愛嬰醫(yī)院評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

江蘇省愛嬰醫(yī)院（衛(wèi)生院）評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

機(jī)構(gòu)名稱：年月日檢查內(nèi)容一、行政管理：301、有愛嬰醫(yī)院管理組織，規(guī)章制度健全，定期檢查、評(píng)估、分析。2、院內(nèi)整潔衛(wèi)生，環(huán)境美化綠化，道路平坦硬化。3、污水、污物、毒氣排放、放射性物質(zhì)處理符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。4、院內(nèi)各相關(guān)科室布局合理，室內(nèi)采光通風(fēng)和色彩符合衛(wèi)生學(xué)要求。5、病房整潔,陳設(shè)規(guī)范；有防暑保暖設(shè)施。6、母嬰同室有控制院內(nèi)感染的措施。7、孕婦宣教室和宣教資料符合要求。新生兒病房設(shè)有哺乳室和貯奶冰箱。8、產(chǎn)前檢查必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師承擔(dān)。9、開展新生兒疾病篩查和管理出生醫(yī)學(xué)證明。二、母乳喂養(yǎng)管理201、有書面的母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并常規(guī)傳達(dá)到全體醫(yī)務(wù)人員。2①醫(yī)院有貫徹母乳喂養(yǎng)規(guī)定的領(lǐng)導(dǎo)小組，有年度工作計(jì)劃并實(shí)施。②有切實(shí)可行的母乳喂養(yǎng)管理措施，并把母乳喂養(yǎng)的規(guī)定發(fā)給醫(yī)務(wù)人員。2、對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，使其能實(shí)施有關(guān)規(guī)定。2①80%的產(chǎn)兒科醫(yī)務(wù)人員掌握80%以上的母乳喂養(yǎng)知識(shí)，并能正確指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。②將促進(jìn)母乳喂養(yǎng)寫進(jìn)崗位責(zé)任制，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員將母乳喂養(yǎng)情況納入查房?jī)?nèi)容。3、把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕產(chǎn)婦。2①宣教室應(yīng)有宣教設(shè)備，并向孕產(chǎn)婦發(fā)放宣傳母乳喂養(yǎng)的資料。②80%以上的產(chǎn)婦接受過母乳喂養(yǎng)的宣教并能回答以下七個(gè)問題中的五個(gè)：a、母乳喂養(yǎng)的好處；b、早開奶的重要性；c、母嬰同室的重要性；d、喂奶的姿勢(shì)或者含接姿勢(shì)；e、按需哺乳的重要性；f、如何保證母親有充足的乳汁；g純母乳喂養(yǎng)的重要性。③產(chǎn)科門診及病房有乳房模型和示教用娃娃。4、幫助母親在產(chǎn)后半小時(shí)內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)。2①至少80%的新生兒在生后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母嬰皮膚接觸和早吸吮，方法正確且時(shí)間不少于半小時(shí)。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在產(chǎn)房未做完全可回病房后半小時(shí)內(nèi)補(bǔ)做。②留產(chǎn)房觀察期間要盡可能保證母嬰在一起。5、指導(dǎo)母親如何喂奶，以及在需與其嬰兒分開的情況下如何保持泌乳。2①醫(yī)務(wù)人員掌握正確指導(dǎo)促進(jìn)泌乳的方法、喂奶的體位、含接姿勢(shì)及擠奶方法。②母親掌握正確的抱奶體位、新生兒的含接姿勢(shì)以及擠奶的方法；有必要的母乳喂養(yǎng)知識(shí)。標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分方法查閱資料、與有關(guān)人員座談，做不到不得分。實(shí)地察看，有一項(xiàng)做不到扣1分。實(shí)地察看,查閱有關(guān)資料,一項(xiàng)做不到扣1分。實(shí)地察看，有一項(xiàng)做不到扣1分。實(shí)地察看,病房面積、設(shè)施達(dá)不到要求的不得分。實(shí)地察看，詢問有關(guān)人員，做不到不得分。實(shí)地察看，詢問有關(guān)人員，有一項(xiàng)做不到扣1分。實(shí)地察看，詢問有關(guān)人員，做不到不得分。查閱資料，實(shí)地察看，做不到不得分。查閱資料，詢問有關(guān)人員做不到不得分。查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)察看規(guī)定的張貼情況，隨機(jī)抽考10名醫(yī)務(wù)人員，達(dá)不到要求不得分。隨機(jī)抽查10名產(chǎn)兒科醫(yī)務(wù)人員，有1人做不到扣0.1分。察看各類人員崗位責(zé)任制，隨機(jī)抽查10份病歷或護(hù)理記錄。無崗位責(zé)任制扣0.5，有一份病歷或護(hù)理記錄不合格扣0.1分。無設(shè)備或不能正常運(yùn)行不得分，無資料扣0.2分。隨機(jī)詢問10名孕產(chǎn)婦，有一人做不到扣0.1分。缺一種不得分。隨機(jī)詢問正常產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)婦各5名，有1人做不到扣0.1分。現(xiàn)場(chǎng)觀察、詢問5名產(chǎn)婦。有1人未做到扣0.2分。實(shí)際觀看、考核兩名產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員，有1人做不到扣0.2分。觀看5名產(chǎn)婦喂奶情況并檢查奶頭，向特護(hù)嬰兒母親了解情況。有1位產(chǎn)婦做得不好扣0.2分。33334333511110.510.5110.5③教會(huì)母嬰分開的母親在產(chǎn)后6小時(shí)開始擠奶，每3小時(shí)1次并注意夜間擠奶。擠奶時(shí)間持續(xù)20-30分鐘。6、產(chǎn)婦有母乳喂養(yǎng)條件的，無醫(yī)學(xué)指征禁止給新生兒吃任何食物或飲料。2①除有醫(yī)學(xué)指征新生兒外,80%新生兒未吃過母乳以外的任何食品或飲料,做到純母乳喂養(yǎng)。②加奶、加水的新生兒要有醫(yī)囑；并且所添加的奶粉由醫(yī)院通過正規(guī)途徑購(gòu)買。③工作人員禁止向母親推薦代乳品。7、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室。2①至少80%母親和新生兒24小時(shí)在一起，每天分離的時(shí)間不超過1小時(shí)。②母嬰分離時(shí)，病歷中應(yīng)有醫(yī)學(xué)指征記錄。8、鼓勵(lì)按需哺乳。2①做好宣教使母親了解按需哺乳的重要性。②鼓勵(lì)按需哺乳，喂奶時(shí)間沒有限制。9、不要給母乳喂養(yǎng)的嬰兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物。2①在母嬰同室內(nèi)，100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過奶瓶奶頭。②人工喂養(yǎng)的新生兒，其奶瓶、奶頭及奶粉由病房提供并管理。10、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，并將出院的母親轉(zhuǎn)給這些組織。2有家庭訪視小組或熱線電話或地段保健系統(tǒng)。三、產(chǎn)科質(zhì)量501、人員配備合理。2、產(chǎn)房設(shè)置科學(xué)規(guī)范，常規(guī)設(shè)備配套，設(shè)施完好。3、病歷質(zhì)量?jī)?yōu)良。4、正確使用產(chǎn)程圖、正確使用催產(chǎn)素、有切實(shí)可行的產(chǎn)后出血防治措施，測(cè)量產(chǎn)后出血方法科學(xué)，符合要求。5、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。6、產(chǎn)科基礎(chǔ)護(hù)理符合要求；提供必備的生活服務(wù)，產(chǎn)婦綜合滿意度≥90％。7、具備與本院功能任務(wù)相適應(yīng)母嬰急救能力。8、減少產(chǎn)科并發(fā)癥，降低孕產(chǎn)婦死亡率。9、降低新生兒死亡率。10、無醫(yī)療事故發(fā)生。0.50.510.511111125558554544隨機(jī)詢問5名母嬰分開的產(chǎn)婦，有1人不掌握扣0.1分。隨機(jī)詢問10名產(chǎn)婦，做不到不得分。檢查醫(yī)囑、病歷，到病房實(shí)地察看。無醫(yī)囑不得分，病程記錄中未寫明醫(yī)學(xué)指征或奶粉無發(fā)票各扣0.5分。隨機(jī)詢問10名產(chǎn)婦，做不到不得分。察看病房并隨機(jī)調(diào)查5名出院產(chǎn)婦及產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)，有嬰兒室扣0.5分，有兩名以上產(chǎn)婦做不到不得分。詢問5名攙扶，有1人不掌握扣0.1分。觀察新生兒紀(jì)錄，詢問5名產(chǎn)婦，了解新生兒體重及生長(zhǎng)發(fā)育情況。有1人做不到扣0.2分。詢問5名產(chǎn)婦，察看病房。有1人未做到扣0.2分。實(shí)地察看，詢問兩名人工喂養(yǎng)的新生兒。有1人做不到不得分。詢問5位產(chǎn)婦及產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)，有1位不知道出院后有關(guān)母乳喂養(yǎng)問題尋求幫助的方法扣0.5分。人員配備符合基本現(xiàn)代化醫(yī)院（等級(jí)婦幼保健院）規(guī)定的要求，做不到不得分。產(chǎn)房設(shè)置符合我省助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，單室產(chǎn)床占總產(chǎn)床數(shù)的比例不低于50%，每下降5%扣1分。查50份病歷，甲級(jí)病歷≥90%，每下降1%扣1分；有一份丙級(jí)病歷扣3分。現(xiàn)場(chǎng)考察，查病歷50份，抽考醫(yī)護(hù)人員測(cè)量產(chǎn)后出血的操作，有一項(xiàng)做不到扣2分。查病歷50份。農(nóng)村衛(wèi)生院開展剖宮產(chǎn)術(shù)須經(jīng)縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門認(rèn)可，剖宮產(chǎn)率≤10%；縣級(jí)以上醫(yī)院剖宮產(chǎn)率≤25%，每上升1%扣1分。抽查10名產(chǎn)婦，有一名不符合要求扣2分；綜合滿意度每下降5%扣2分。搶救設(shè)備完好、藥品齊全、有常規(guī)急救方案，搶救成功率≥85%。院內(nèi)子癇發(fā)生率為0，Ⅲ°會(huì)陰裂傷發(fā)生率為0，會(huì)陰側(cè)切傷口感染率≤3%，杜絕產(chǎn)后出血所致孕產(chǎn)婦死亡。有一項(xiàng)做不到扣2分。年度新生兒死亡率≤5‰，每上升1‰扣1分。年度無醫(yī)療事故發(fā)生；發(fā)生醫(yī)療事故不得分。100合計(jì)備注：1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員未取得母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可的，不得評(píng)為愛嬰醫(yī)院（衛(wèi)生院）。

2、愛嬰醫(yī)院（衛(wèi)生院）判定標(biāo)準(zhǔn)：總分100分�？h級(jí)以上醫(yī)院80分合格，其中行政管理25分，產(chǎn)科質(zhì)量40分；衛(wèi)生院70分合格，其中行政管理20分，產(chǎn)科質(zhì)量35分。

評(píng)估人員：

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附件2

愛嬰醫(yī)院自評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）

被評(píng)估機(jī)構(gòu)：評(píng)估時(shí)間：總評(píng)分：

評(píng)估內(nèi)容評(píng)估指標(biāo)評(píng)估方法1．查看相關(guān)資料及記錄：“規(guī)定”是否與“國(guó)際雙十條”、最新的循證依據(jù)相一致；（3分）傳達(dá)并貫徹落實(shí)“規(guī)定”。（3分）2．現(xiàn)場(chǎng)查看：是否在產(chǎn)科門診、兒科（兒保）門診、產(chǎn)科病房等處展示國(guó)際雙十條和本院的“規(guī)定”。（4分）查看相關(guān)文件：1．愛嬰工作領(lǐng)導(dǎo)小組文件及其明確的工作職責(zé)；（5分）2．愛嬰工作技術(shù)指導(dǎo)小組文件及其明確的工作職責(zé)。（5分）查看相關(guān)文件：1．有負(fù)責(zé)愛嬰工作管理的職能部門（看醫(yī)院文件）。（5分）2．有愛嬰工作的年度計(jì)劃與總結(jié)。（3分）3．有愛嬰工作的管理資料，并按自然年度歸檔。（2分）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣得總分1000分原因分分10分10（一）有本院制定的母乳喂養(yǎng)管理規(guī)定（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)定”）。（二）有愛嬰工作領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組。10分10分未把母乳喂養(yǎng)規(guī)定納入入院告知書、護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)、環(huán)節(jié)質(zhì)控等1010一、有書面的（三）有具體負(fù)責(zé)愛嬰工作的職能部門。母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并常規(guī)地傳達(dá)到全體產(chǎn)兒科工作人員。（總分50分）（四）建立了對(duì)“規(guī)定”實(shí)施情況的監(jiān)督和檢查機(jī)制。55查看相關(guān)資料：1．不定期組織對(duì)“規(guī)定”的執(zhí)行情況進(jìn)行督查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。（5分）2．查看產(chǎn)科、兒科及新生兒科是否將母乳喂養(yǎng)的有關(guān)規(guī)定納入入院告知書、護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)、環(huán)節(jié)質(zhì)控、健康宣教等內(nèi)容。（5分）10分1

評(píng)估內(nèi)容評(píng)估指標(biāo)（五）80％產(chǎn)、兒科的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握相關(guān)規(guī)定。評(píng)估方法詢問：隨機(jī)抽查10名產(chǎn)科、兒科及新生兒科醫(yī)護(hù)人員，并考查其“規(guī)定”掌握情況。（每名1分）查看與詢問1．詢問新上崗的醫(yī)護(hù)人員是否接受母乳喂養(yǎng)的崗前培訓(xùn)，在職人員是否每年進(jìn)行復(fù)訓(xùn)。（產(chǎn)兒科各5名）（每人1分）2．查看培訓(xùn)資料。（10分）查看母乳喂養(yǎng)的培訓(xùn)方案，（包括復(fù)訓(xùn)方案和對(duì)新上崗人員三個(gè)月內(nèi)的培訓(xùn)方案）；查看培訓(xùn)教材，課時(shí)、課程安排（初訓(xùn)18學(xué)時(shí)，復(fù)訓(xùn)不少于3學(xué)時(shí)）授課人，簽到簿等；查看培訓(xùn)考試卷及成績(jī)單。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣得總分1000分原因分分10分1020（一）對(duì)產(chǎn)兒科等相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。20分二、對(duì)相關(guān)醫(yī)隨機(jī)詢問10名產(chǎn)兒科醫(yī)生、護(hù)士回答有關(guān)母乳喂養(yǎng)的問題。（每護(hù)人員進(jìn)行（二）80％的產(chǎn)、兒科醫(yī)護(hù)人員能正確的回詢問：答有關(guān)母乳喂養(yǎng)的問題。人3分）必要的培訓(xùn)，使其能實(shí)施有關(guān)規(guī)定。觀察、詢問（總分100分）（三）醫(yī)護(hù)人員能夠正確指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)�，F(xiàn)場(chǎng)考察5名產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的情況。其考察要點(diǎn)：（每人4分）醫(yī)護(hù)人員與產(chǎn)婦溝通與交流的技巧；指導(dǎo)產(chǎn)婦掌握正確的抱奶體位和嬰兒含接姿勢(shì)。醫(yī)護(hù)人員能否隨時(shí)向產(chǎn)婦提供母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)和幫助。查看：相應(yīng)的培訓(xùn)資料。詢問：5名產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員是否接受了對(duì)HIV陽性等傳染病的母親，如何做出喂養(yǎng)知情選擇等內(nèi)容的培訓(xùn)。（每人4分）實(shí)地查看孕婦學(xué)校等宣教場(chǎng)所：看授課設(shè)施、設(shè)備及場(chǎng)所；（10分）2

30分部分醫(yī)務(wù)人員知識(shí)掌握不透5252020分（四）對(duì)母乳喂養(yǎng)社區(qū)支持組織的人員提供相應(yīng)培訓(xùn)。（五）產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員接受“HIV”陽性等傳染病母乳喂養(yǎng)知識(shí)的培訓(xùn)。10分近年來未培訓(xùn)1002020分30分設(shè)施欠佳25三、把有關(guān)母（一）以多種形式向孕婦宣教、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的知識(shí)及技巧。評(píng)估內(nèi)容乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕婦。（總分60分）評(píng)估指標(biāo)評(píng)估方法看培訓(xùn)資料：培訓(xùn)教材及課程安排等。（10分）母乳喂養(yǎng)健康教育的內(nèi)容應(yīng)包括：（10分）①母乳喂養(yǎng)的好處；②分娩后皮膚接觸及早開奶的重要性；③母嬰同室的重要性；④母親喂奶的姿勢(shì)及嬰兒含接的姿勢(shì)；⑤按需哺乳；⑥如何保證母親有充足的乳汁；⑦純母乳喂養(yǎng)的重要性；⑧6個(gè)月內(nèi)給嬰兒母乳代用品的可能的風(fēng)險(xiǎn)；⑨6個(gè)月后增加輔食，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的必要性；⑩患艾滋病、結(jié)核病等母親的嬰兒喂養(yǎng)方法。詢問5位孕婦：（每人6分）孕婦能回答上述①～⑦母乳喂養(yǎng)問題中的5個(gè)。查看、詢問1．隨機(jī)抽5名產(chǎn)婦（正常產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）詢問其皮膚早接觸和早吸吮的情況。（每人5分）2．詢問5名助產(chǎn)士或母嬰同室的護(hù)士“皮膚早接觸和早吸吮”的實(shí)施情況。（每人5分）要點(diǎn)：（1）正常產(chǎn)：新生兒出生后，經(jīng)清理呼吸道、揩干全身羊水和血跡、斷臍、稱體重后，即將新生兒裸體抱放在產(chǎn)婦胸前進(jìn)行完全皮膚接觸和早吸吮，全過程不少于30分鐘；（2）剖宮產(chǎn)：新生兒娩出經(jīng)常規(guī)處置后，進(jìn)行局部皮膚接觸，返回母嬰同室后，產(chǎn)婦能作出應(yīng)答反應(yīng)時(shí)，即開始皮膚早接觸和早吸吮，全過程不少于30分鐘。查看病歷：抽查“自然分娩、剖宮產(chǎn)”病歷各2份（每份病歷2.5分）看分娩記錄單、新生兒出生記錄單、護(hù)理記錄單，是否記錄皮膚早接觸和早吸吮內(nèi)容。未能進(jìn)行皮膚早接觸和早吸吮的新生兒有說明原因的記錄。詢問、查看隨機(jī)抽查5名產(chǎn)婦，了解第四產(chǎn)程產(chǎn)婦是否與新生兒同室，并注意嬰3

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣得總分1000分原因分分（二）80％以上的孕婦能答出母乳喂養(yǎng)的相關(guān)問題。30分3050四、幫助母親在產(chǎn)后1小時(shí)內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)。（總分90分）（一）出生一小時(shí)內(nèi)，阿氏評(píng)分≥8分的新生兒均應(yīng)與其母親進(jìn)行皮膚早接觸，并進(jìn)行早吸吮，時(shí)間不少于半小時(shí)。50分10分10（二）皮膚早接觸和早吸吮情況應(yīng)有書面記錄。（三）產(chǎn)后觀察。10分評(píng)估內(nèi)容評(píng)估指標(biāo)評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣得總分1000分原因分分20分20兒保暖與常規(guī)觀察。（每人2分）詢問、查看：詢問5名產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員如何為產(chǎn)婦提供“母親友愛”服務(wù)。（每人4分）（四）為孕、產(chǎn)婦提供“母親友愛”服務(wù)。要點(diǎn)：產(chǎn)程中給予全面支持，開展丈夫陪產(chǎn)、導(dǎo)樂陪伴分娩、分娩鎮(zhèn)痛、鼓勵(lì)自由體位、適量進(jìn)食飲水等。（一）產(chǎn)科、新生兒科醫(yī)護(hù)人員能指導(dǎo)產(chǎn)婦觀察、詢問正確抱奶體位、嬰兒含接姿勢(shì)、擠奶手法，現(xiàn)場(chǎng)考察產(chǎn)兒科醫(yī)護(hù)人員各5名，實(shí)地指導(dǎo)或示范：正確的抱奶體位、及促進(jìn)并保持泌乳的方法。嬰兒含接姿勢(shì)、擠奶手法及促進(jìn)并保持泌乳方法。（每人4分）五、指導(dǎo)母親觀察、詢問如何喂奶，以隨機(jī)觀察10名產(chǎn)婦（自然分娩、剖宮產(chǎn)、母嬰分離）喂奶及泌乳情況。及保持良好（二）產(chǎn)婦掌握正確的抱奶體位、嬰兒含接觀察產(chǎn)婦抱奶體位、嬰兒含接姿勢(shì)，并掌握其要點(diǎn)：（每人4分）1．查看產(chǎn)婦的乳房與乳頭是否有乳頭皸裂、乳房腫脹等情況。的泌乳。姿勢(shì)，、乳房護(hù)理方法、擠奶的手法和保持2．母嬰分離的產(chǎn)婦產(chǎn)后6小時(shí)內(nèi)開始擠奶，每3小時(shí)擠一次，夜間不（總分80分）泌乳的知識(shí)。間斷。3．隨機(jī)抽查產(chǎn)婦擠奶操作手法。4．隨機(jī)詢問母嬰分離產(chǎn)婦是怎樣保持泌乳的。詢問、查看（一）除有醫(yī)學(xué)指征外，至少80％的新生兒隨機(jī)抽查10名產(chǎn)婦(每名4分)出生后純母乳喂養(yǎng)。1．詢問是否給新生兒吃母乳以外的食物和飲料。六、除非有醫(yī)2．查看病例有無記錄。學(xué)指征，禁止詢問、查看1．新生兒科與NICU設(shè)置配奶間。（10分）給新生嬰兒2．配奶間配置要求：室內(nèi)安裝紗窗，設(shè)有冷、熱水系統(tǒng)、空調(diào)及空氣吃任何食物消毒設(shè)施；清洗池（分洗奶具池、洗滌池）及衛(wèi)生處置池；配有冰箱、或飲料。（二）配奶間設(shè)置合理、管理規(guī)范。食具消毒柜或食品柜、操作臺(tái)、暖水瓶或電開水器、配奶粉容器、盛（總分80分）奶瓶、奶頭容器，不銹鋼小杯與小湯勺等。（10分）3．配制配方奶必須在配奶間完成，并做到現(xiàn)配現(xiàn)食用。（10分）4．觀察、詢問乳品、奶具管理符合清洗消毒要求。（10分）（一）除非有醫(yī)學(xué)指征，至少80％產(chǎn)婦和新詢問、查看七、實(shí)行24生兒24小時(shí)母嬰同室，每天分離時(shí)間不超1．實(shí)地觀察和詢問責(zé)任護(hù)士，母嬰分離是否超過一小時(shí)。4

40分404040分40分無40040分60分評(píng)估內(nèi)容小時(shí)母嬰同過1小時(shí)。室。評(píng)估指標(biāo)評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣得總分1000分原因分分2．隨機(jī)詢問10位產(chǎn)婦，新生兒是否24小時(shí)在身邊，因治療或護(hù)理，母嬰分離的時(shí)間有多久？（每位6分）（總分100分）（二）母嬰分離的新生兒是否有醫(yī)學(xué)指征。查看：5-10分新生兒病歷的醫(yī)囑和病程記錄。詢問、查看1．隨機(jī)詢問10名產(chǎn)婦按需哺乳的含義和重要性，及識(shí)別新生兒饑餓和吃飽的指征要點(diǎn)（至少2點(diǎn)）。（每位4分）八、鼓勵(lì)按需只要新生兒饑餓或母親奶脹就可喂哺2．查看新生兒護(hù)理記錄，了解每日喂養(yǎng)、新生兒大小便的情況，以評(píng)新生兒，喂奶間隔時(shí)間和持續(xù)時(shí)間沒有限哺乳。估是否按需哺乳和母乳量是否充足。（總分80分）制。3．隨機(jī)詢問10名醫(yī)護(hù)人員：（每位4分）是如何指導(dǎo)與鼓勵(lì)母親按需哺乳的；日評(píng)價(jià)母乳量是否足夠的依據(jù)是什么？40分408080分九、不要給母乳喂養(yǎng)的嬰100%母乳喂養(yǎng)的新生兒未使用過奶瓶?jī)何�人工奶頭，或使用奶奶頭，不使用安慰奶嘴。頭作安慰物。（總分100分）詢問、查看1．實(shí)地查看：母嬰同室內(nèi)是否有母乳喂養(yǎng)的新生兒使用母乳代用品。（50分）2．隨機(jī)詢問10名產(chǎn)婦是否用過奶瓶、奶頭（醫(yī)學(xué)指征除外）。3．是否知曉嬰兒6月內(nèi)使用母乳代用品的危害性。（50分）訪問1．隨機(jī)詢問10名產(chǎn)婦是否知道該院的母乳喂養(yǎng)咨詢電話，如遇母乳喂養(yǎng)問題如何尋求幫助。（20分）2．母乳喂養(yǎng)咨詢電話應(yīng)24小時(shí)服務(wù)（檢查電話咨詢記錄）。（20分）3．查看相關(guān)部門有關(guān)產(chǎn)婦出院后母乳喂養(yǎng)隨訪資料，或支持組織為嬰兒喂養(yǎng)支持提供社區(qū)服務(wù)的資料。（20分）4．有專人或?qū)ｉT的部門負(fù)責(zé)隨訪工作。（20分）實(shí)地查看1．否有母乳代用品生產(chǎn)廠家、銷售商提供的廣告或資料。2．不允許生產(chǎn)、銷售商向孕產(chǎn)婦發(fā)放有關(guān)母乳代用品的產(chǎn)品和宣傳品。3．給醫(yī)院贊助的健康教育宣傳材料，不含有推銷六個(gè)月以內(nèi)的母乳代用品的內(nèi)容，只允許在宣傳資料最下方落其商標(biāo)。詢問5

100分100十、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)支持組（一）有熱線電話�？椀慕�立，并（二）基層保健系統(tǒng)進(jìn)行產(chǎn)后訪視或跟蹤指提供后續(xù)服導(dǎo)。務(wù)。（總分80分）404080分十一、遵守（一）醫(yī)院沒有母乳代用品銷售的廣告及資《母乳代用料。品銷售管理辦法》。（總分100分）（二）醫(yī)院禁止向母親推薦母乳代用品，并

20分2040分評(píng)估內(nèi)容評(píng)估指標(biāo)拒絕接受免費(fèi)或低價(jià)的母乳代用品。評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣得總分1000分原因分分十二、產(chǎn)兒科服務(wù)質(zhì)量和管理（總分80分）1．詢問10名產(chǎn)婦是否有工作人員向她推薦過母乳代用品。（20分）2．詢問10名產(chǎn)科或新生兒科工作人員，科室是否接受過免費(fèi)的母乳代用品、免費(fèi)樣品或促銷資料等。（20分）詢問、查看1．詢問10名孕、產(chǎn)婦在產(chǎn)科門診、孕婦學(xué)校、住院期間是否收到過母乳代用品銷售資料、樣品、優(yōu)惠券、禮品等。（10分）（三）醫(yī)院禁止向孕婦、產(chǎn)婦及其家庭成員2．實(shí)地查看產(chǎn)、兒科、兒保門診、孕婦學(xué)校、產(chǎn)、兒科住院部是否有提供母乳代用品銷售資料、樣品、優(yōu)惠券、母乳代用品銷售資料及樣品等。（10分）禮品等。3．醫(yī)院商品部是否出售6個(gè)月內(nèi)的嬰兒產(chǎn)品。（10分）4．詢問人工喂養(yǎng)母親，奶粉及使用的奶瓶和奶頭是否由院方提供。（10分）（一）產(chǎn)科（40分）1．產(chǎn)房與病區(qū)布局合理，設(shè)置符合相應(yīng)醫(yī)院與等級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。2．促進(jìn)自然分娩，降低無醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)和減少醫(yī)療干預(yù)。1．隨機(jī)抽查病歷10份，了解分娩方式及醫(yī)療干預(yù)的情況。（20分）3．有危重病人搶救條件、綠色通道和轉(zhuǎn)診2．提供產(chǎn)兒科危重病人搶救小組名單、轉(zhuǎn)診制度。（20分）制度。3．查看綠色通道及危重病人搶救流程。（20分）4．病例書寫規(guī)范。4．查看新生兒窒息復(fù)蘇的操作技術(shù)。（20分）（二）兒科（40分）1．兒科、新生兒科、NICU布局合理，設(shè)置符合相應(yīng)醫(yī)院與等級(jí)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。2．具備新生兒窒息復(fù)蘇的條件和良好操作能力。3．病例書寫規(guī)范。4040分8080分

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附件3

愛嬰醫(yī)院復(fù)核標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）

核心指標(biāo)一、母乳喂養(yǎng)的管理（總分30分）（一）組織機(jī)構(gòu)職責(zé)與監(jiān)督評(píng)估機(jī)制支持性指標(biāo)1．醫(yī)院有愛嬰工作領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組。2．有負(fù)責(zé)愛嬰工作的主要領(lǐng)導(dǎo)和職能部門。3．醫(yī)院對(duì)實(shí)施促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的規(guī)定（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)定”）建立了監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制。4．領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組對(duì)“規(guī)定”的實(shí)施情況進(jìn)行督查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改。1．有醫(yī)院制定的母乳喂養(yǎng)的規(guī)定。（1）“規(guī)定”和“國(guó)際雙十條”以及我國(guó)制定的“母乳代用品銷售管理辦法”內(nèi)容相一致；（2）“規(guī)定”與最新的循證依據(jù)相一致。2．醫(yī)院將“規(guī)定”和“國(guó)際雙十條”展示在產(chǎn)科門診、兒科（兒保）門診、產(chǎn)科病房、兒科病房、新生兒病房等處。將母乳喂養(yǎng)的有關(guān)規(guī)定納入產(chǎn)科、兒科、新生兒科的入院告知書、護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)、環(huán)節(jié)質(zhì)控、健康宣教等內(nèi)容之中。1．院內(nèi)沒有母乳代用品銷售的宣傳材料（包括展板、海報(bào)、視頻、折頁以及其他類似載體）。2．不允許生產(chǎn)廠家、銷售商向孕產(chǎn)婦發(fā)放有關(guān)母乳代用品的產(chǎn)品和宣傳品。3．給醫(yī)院贊助的健康教育宣傳材料，不含有推銷六個(gè)月以內(nèi)的母乳代用品的內(nèi)容，只允許在宣傳資料最下方落其商標(biāo)。4．院內(nèi)商品部不銷售六個(gè)月以內(nèi)的嬰兒奶粉。7

復(fù)核方法1．聽匯報(bào)。2．查看相關(guān)文件及整改資料。如年度工作計(jì)劃、總結(jié)及整改記錄等。1．查看相關(guān)資料。2．現(xiàn)場(chǎng)觀察。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分總分100分4分（二）有本單位促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的規(guī)定4分（三）院內(nèi)無母乳代用品的宣傳和銷售1．實(shí)地查看。2．問卷（母乳喂養(yǎng)、非母乳喂養(yǎng)孕產(chǎn)婦的問卷）。3．抽查住院病歷（產(chǎn)科、新生兒科病歷）：（1）了解母乳喂養(yǎng)情況；（2）了解非母乳喂養(yǎng)記錄。10分核心指標(biāo)支持性指標(biāo)5．產(chǎn)科、新生兒科病房中不允許有奶粉、奶瓶、奶嘴，不給母乳喂養(yǎng)的新生兒使用母乳代用品，有醫(yī)學(xué)指征者除外。6．住院期間至少80％足月正常新生兒是純母乳喂養(yǎng)（有醫(yī)學(xué)指征除外）；7．使用配方奶的新生兒有醫(yī)囑及相關(guān)記錄。8．醫(yī)院提供的母乳代用品是通過正規(guī)途徑購(gòu)買的。9．規(guī)范科室配奶間管理，確保嬰兒食品衛(wèi)生與安全。（1）配奶間位置與設(shè)施符合管理要求；（2）配制配方奶必須在配奶間完成，并做到現(xiàn)配現(xiàn)食用；（3）乳品、奶具管理符合消毒保潔要求。1．正常產(chǎn)婦和新生兒應(yīng)24小時(shí)母嬰同室，每天分離時(shí)間不超過1小時(shí)。2．產(chǎn)科不設(shè)正常嬰兒室。3．母嬰分離的新生兒有醫(yī)學(xué)指征并有記錄。復(fù)核方法4．查看相關(guān)憑證：（1）有從市場(chǎng)購(gòu)買母乳代用品的憑證；（2）取母乳代用品的登記。5．查看院內(nèi)商品部6．查看配奶間評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分總分100分1．實(shí)地查看、詢問負(fù)責(zé)護(hù)士與產(chǎn)婦。（四）實(shí)行24小時(shí)母2．查看相關(guān)新生兒病歷的醫(yī)囑和嬰同室相關(guān)記錄。3．問卷。（五）母乳喂養(yǎng)的宣教1．張貼、發(fā)放有關(guān)母乳喂養(yǎng)的宣傳材料。1．實(shí)地查看。2．在孕婦學(xué)校開展母乳喂養(yǎng)的健康教育。2．問卷。1．80％的產(chǎn)、兒科醫(yī)務(wù)人員能夠正確回答80％以上的有關(guān)母乳喂養(yǎng)“規(guī)1．實(shí)地查看。定”的內(nèi)容。2．工作人員問卷：隨機(jī)抽查10二、產(chǎn)兒科工作人員2．對(duì)新上崗的醫(yī)務(wù)人員必須有母乳喂養(yǎng)的崗前培訓(xùn)，在職人員堅(jiān)持每名產(chǎn)、兒科醫(yī)護(hù)人員。年復(fù)訓(xùn)。3．查看培訓(xùn)記錄及考卷。掌握母乳喂養(yǎng)規(guī)定、3．至少80%的新生兒生后一小時(shí)內(nèi)實(shí)行母嬰皮膚接觸及早吸吮。4．現(xiàn)場(chǎng)觀看母乳喂養(yǎng)的操作指知識(shí)和技能情況（總4．醫(yī)護(hù)人員能正確指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)和指導(dǎo)母嬰分離的母親保持泌乳；導(dǎo)。分25分）5．醫(yī)護(hù)人員正確掌握非母乳喂養(yǎng)指征，并能進(jìn)行指導(dǎo)和幫助。病歷中有人工喂養(yǎng)或母嬰分離的醫(yī)囑和記錄。1．掌握母乳喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)（母乳喂養(yǎng)好處、早接觸早開奶早吸吮的1．隨機(jī)抽查10名孕產(chǎn)婦答卷（包三、孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)重要性、按需哺乳等）。括孕婦問卷、母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦問卷、非母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦問卷）。知信行的情況（總分2．掌握正確的抱奶體位和含接姿勢(shì)。3．非母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦掌握正確的人工喂養(yǎng)知識(shí)和方法。2．觀看母乳喂養(yǎng)體位及含接姿25分）4．知道出院后求幫助的方法及熱線電話。勢(shì)。8

10分2分25分25分核心指標(biāo)四、產(chǎn)兒科服務(wù)質(zhì)量和管理（總分20分）（一）產(chǎn)科支持性指標(biāo)復(fù)核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分總分100分（二）兒科

1．產(chǎn)房與病區(qū)布局合理，設(shè)置符合相應(yīng)醫(yī)院與等級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。2．促進(jìn)自然分娩，降低無醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)和減少醫(yī)療干預(yù)。3．有危重病人搶救條件、綠色通道和轉(zhuǎn)診制度。4．病例書寫規(guī)范。1．兒科、新生兒科、NICU布局合理，設(shè)置符合相應(yīng)醫(yī)院與等級(jí)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。2．具備新生兒窒息復(fù)蘇的條件和良好操作能力。3．病例書寫規(guī)范。1．隨機(jī)抽查病歷10份，了解分娩方式及醫(yī)療干預(yù)的情況。2．提供產(chǎn)兒科危重病人搶救小組名單、轉(zhuǎn)診制度。3．查看綠色通道及危重病人搶救流程。4．查看新生兒窒息復(fù)蘇的操作技術(shù)。10分10分復(fù)核日期：

被復(fù)核的單位名稱：參與復(fù)核的人員簽字：復(fù)核結(jié)果：

9

附件4

愛嬰醫(yī)院名單

省份：機(jī)構(gòu)所在地市（地）市（地）市（地）

機(jī)構(gòu)第一注冊(cè)名稱獲得稱號(hào)時(shí)間

10

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