201*年慢病管理工作計(jì)劃

201*年社區(qū)科慢病管理工作計(jì)劃

為了落實(shí)市、區(qū)防病工作會(huì)議精神，扎實(shí)做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)史家營衛(wèi)生院201*年初工作計(jì)劃，聯(lián)系我分管工作實(shí)際情況，特制定本計(jì)劃：

（一）、任務(wù)目標(biāo)

1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。

2.對(duì)新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。3.完成201*年家庭保健員培訓(xùn)24人。對(duì)已完成培訓(xùn)的家庭保健員，每年必須做到1次面對(duì)面溝通。

4.將家庭醫(yī)生式服務(wù)真正利用起來，201*年做到簽約率100%，服務(wù)率100%.

5.加強(qiáng)慢病管理，健康建檔100%，慢病管理80%，電子檔案100%，利用率50%；35歲以上高血壓知曉率達(dá)到80%，治愈率達(dá)到65%，控制率達(dá)到50%。殘疾人隨訪率100%。

6.按上級(jí)要求完成轄區(qū)內(nèi)60歲以上無社會(huì)養(yǎng)老保障的老年人的體檢工作，65歲以上老年人的體檢工作。7..落實(shí)《健康北京人全民健康促進(jìn)十年行動(dòng)規(guī)劃（201*-201*）》，開展健康知識(shí)普及，合理膳食，控?zé)熜袆?dòng)，全民健身，保護(hù)視力，保護(hù)牙齒，知己健康，惡性腫瘤防治，母嬰健康行動(dòng)等9項(xiàng)健康促進(jìn)行動(dòng)。

（二）具體措施（見各項(xiàng)工作實(shí)施方案）1、各小組負(fù)責(zé)社區(qū)各項(xiàng)慢病防治工作。

2、對(duì)戶籍人口實(shí)施35歲以上農(nóng)村居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。

3、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊(cè)登記，規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)100%。年初、年終的評(píng)估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個(gè)案效果評(píng)估，均應(yīng)達(dá)到要求。

4、完成轄區(qū)60歲以上老年人體檢工作，有開展工作記錄及資料。5、按照慢性病防治要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料更新檔案并統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時(shí)上報(bào)。

7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)及健康促進(jìn)工作。年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊(cè)，健康檔案等資料齊全。

8、通過慢病發(fā)藥、以及慢病管理的實(shí)際情況，發(fā)展家庭保健員24人。

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201*年西里衛(wèi)生院慢病工作計(jì)劃

一、工作目標(biāo)

扎實(shí)開展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測報(bào)告率達(dá)95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%。

二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)

一是高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達(dá)95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固201*年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范開展自我管理活動(dòng)轄區(qū)村覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理

活動(dòng)信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對(duì)納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)50%以上，年內(nèi)動(dòng)態(tài)管理達(dá)10%以上。三是加強(qiáng)慢病監(jiān)測報(bào)告工作。認(rèn)真落實(shí)死因監(jiān)測報(bào)告工作，報(bào)告數(shù)達(dá)到粗死亡率的6.3‰以上，加強(qiáng)部門間協(xié)調(diào)，定期開展主動(dòng)搜索工作，死亡證明書（推斷書）四聯(lián)單利用率100%；加強(qiáng)腦卒中和冠心病監(jiān)測報(bào)告，201*年起，各村衛(wèi)生室要落實(shí)門診腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報(bào)告制度，實(shí)行門診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報(bào)告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時(shí)登記報(bào)告。做好腫瘤發(fā)病登記報(bào)告，對(duì)轄區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的腫瘤患者進(jìn)行登記報(bào)告，嚴(yán)格控制漏報(bào)率；要做好慢病監(jiān)測及時(shí)審核、剔重、補(bǔ)充和訂正工作，確保監(jiān)測報(bào)告質(zhì)量。四是認(rèn)真開展示范創(chuàng)建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴(kuò)大示范創(chuàng)建覆蓋面，高質(zhì)量完成201*年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務(wù)，各類功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進(jìn)行

年度統(tǒng)計(jì)分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評(píng)價(jià)報(bào)告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報(bào)告數(shù)據(jù)形成年度分析報(bào)告。隨訪工作必須落到實(shí)處。正確對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

三：方法與步驟1.高血壓

（一）篩查

1.對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。

2.對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。（1）測量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)

（1）對(duì)血壓控制滿意（收縮壓

1.高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

2.隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

3.村衛(wèi)生室可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。

4.發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。

5.加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

6.每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。2.糖尿�。ㄒ唬┖Y查

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。

（二）隨訪評(píng)估

對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。

（1）測量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、

吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預(yù)

（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖值

四、培訓(xùn)

強(qiáng)化基層技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)。201*年，組建鎮(zhèn)級(jí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層責(zé)任指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)技術(shù)培訓(xùn)、定期現(xiàn)場指導(dǎo)和督導(dǎo)評(píng)估。分片包干、責(zé)任到人，負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)村衛(wèi)生室的培訓(xùn)、指導(dǎo)和考核。每年開展常規(guī)技術(shù)培訓(xùn)達(dá)4次以上，督導(dǎo)檢查每季度一次，考核周期為半年和整年，切實(shí)提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對(duì)村衛(wèi)生室（站）的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。情況。我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

西里衛(wèi)生院

201*年1月1日

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