201*年8月份藥劑科質(zhì)量檢查小結(jié)

201*年8月份

藥劑科質(zhì)量檢查情況

檢查依據(jù)：1.《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》（201*年版）藥事

和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

2.黔南州人民醫(yī)院藥劑科201*年《醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)（月考指標(biāo)）》

201*年8月28日藥劑科質(zhì)控小組對(duì)門診西藥房、急診藥房、住院藥房、門診中藥房、西藥庫(kù)房、中藥飲片庫(kù)房進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：

一、總體情況

1．各藥房、庫(kù)房環(huán)境衛(wèi)生清潔，陳列藥品的貨柜（架）整潔、

布局合理，藥品分類合理、定位存放、整齊有序，符合規(guī)定要求；藥品標(biāo)簽規(guī)范、字跡清晰。特殊管理藥品均按有關(guān)規(guī)定存放，如麻醉藥品和一類精神藥品存放于專庫(kù)或?qū)９瘢ūｋU(xiǎn)柜）中、高危藥品集中放置并有醒目的統(tǒng)一標(biāo)識(shí)（黑底白字）。西藥庫(kù)房溫濕度控制設(shè)備、各藥房冷柜運(yùn)行正常、每日有溫濕度記錄，有藥品定期養(yǎng)護(hù)記錄。

2．效期藥品各部門有相關(guān)管理制度與處理流程，按藥品的效期以及藥品批號(hào)先進(jìn)先用、近期先用，對(duì)過期、不適用藥品及時(shí)妥善處理，如西藥庫(kù)房對(duì)近效期藥品預(yù)警通知各部門、各藥房對(duì)近效期藥品分柜（架）專人負(fù)責(zé)（有登記和警示）。

3．隨機(jī)抽查各部門10種藥品賬物相符率，抽查藥架上藥品的實(shí)物數(shù)量再對(duì)電腦賬，除急診藥房硫酸阿托品注射液（1ml/支）賬物不符（少12支）外，其余部門所查藥品均賬物相符。麻醉、精神藥品各部門的管理符合相關(guān)規(guī)定，各賬、冊(cè)、記錄本及時(shí)登記齊全，交接班記錄完整，藥品賬物均相符。

4．查門診藥房、急診藥房、中藥房處方審核制度、發(fā)藥核對(duì)制度：①當(dāng)班工作人員能嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)配相關(guān)工作制度及操作流程，發(fā)出藥品時(shí)向患者進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)并耐心解答患者提出的問題。②隨機(jī)抽查門診藥房、急診藥房、中藥房已發(fā)藥處方各50張，檢查處方的合理性，其結(jié)果急診藥房有1張用藥不適宜處方（為用法、用量不適宜），門診藥房有1張超常處方（為無適應(yīng)癥用藥），中藥房未發(fā)現(xiàn)不合理處方。③查中藥劑量包裝情況：檢查值班人員賈春龍的稱量誤差（1方3劑），符合規(guī)定（每劑重量差異不超過±5%）。

5．工作人員對(duì)相關(guān)制度、操作規(guī)程、崗位職責(zé)等的知曉情況，如提問各部門當(dāng)班工作人員“四查十對(duì)”制度、處方審核制度、處方調(diào)配核對(duì)制度、崗位職責(zé)、藥品貯存制度、處方用藥適宜性審核內(nèi)容等問題，基本能回答。

6．查各部門的拆零藥品：①有集中存放處，保留有拆零藥品原

包裝的標(biāo)簽，無受潮、霉變現(xiàn)象。②門診藥房呋塞米片（有效期：201*年10月）、腎上腺色腙片（有效期：201*年12月）近效期，有登記但無警示標(biāo)志。③急診藥房己烯雌酚片（有效期：201*年8月）即將過期，無登記和警示標(biāo)志。④住院藥房未發(fā)現(xiàn)問題。

二、持續(xù)改進(jìn)

1．6月份門診處方質(zhì)量檢查，處方合格率只有53%，7、8月份門診處方點(diǎn)評(píng)合格率上升到94%，這次檢查處方合格率又有所提高，為98%（1/50），說明藥學(xué)人員加強(qiáng)了處方審核工作，嚴(yán)格執(zhí)行處方“四查十對(duì)”審核制度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師溝通，使得門診處方質(zhì)量有了很大的提高，但還存在很多不足之處。其原因主要是有些醫(yī)師不夠重視處方的書寫規(guī)范問題，如醫(yī)師診斷書寫不規(guī)范或診斷書寫不全，特別是有些患者病因復(fù)雜或同時(shí)患有幾種疾病，有超出診斷的用藥，出現(xiàn)用藥與診斷不符合，藥師對(duì)處方用藥適宜性審核有難度；少數(shù)藥學(xué)人員對(duì)處方審查不嚴(yán)，出現(xiàn)不合格處方時(shí)，藥師叫患者找醫(yī)生修改，患者嫌麻煩，有些醫(yī)師對(duì)退回不合理處方對(duì)藥學(xué)人員有怨言，認(rèn)為多事，造成了醫(yī)、藥、患三者之間的矛盾。因此，要規(guī)范處方管理，提高醫(yī)院合理用藥水平，還需要醫(yī)師、藥師的密切配合和不懈努力。

2．拆零藥品是指根據(jù)醫(yī)療的需要，所使用藥品的最小包裝單元不能明確注明藥品名稱、規(guī)格、用法、用量、有效期等內(nèi)容的藥品。拆零藥品要集中存放于拆零專架（柜），不能與其他藥品混放，并保留拆零藥品原包裝的標(biāo)簽。專人定期進(jìn)行清理，對(duì)近效期藥品及時(shí)登記處理并警示。發(fā)藥時(shí)應(yīng)盡量在藥袋上注明藥品名稱、規(guī)格、用法、用量、有效期等內(nèi)容。

3．門診藥房由于工作時(shí)間變動(dòng)，已根據(jù)需要修訂了麻醉藥品、第一類精神藥品交接班制度，完善了交接班登記管理；急診藥房對(duì)名稱相似、外觀及外包裝相似藥品的擺放位置進(jìn)行了調(diào)整；中藥房的粟殼處方前記日期項(xiàng)已完整填寫；西藥庫(kù)房麻醉藥品、第一類精神藥品驗(yàn)收記錄本、出庫(kù)登記本已及時(shí)登記，記錄完整。

4．中藥飲片庫(kù)中的中藥飲片現(xiàn)大部分為密封包裝（1-2kg/袋），方便貯存和養(yǎng)護(hù)，減少了霉變、蟲蛀、吸潮等現(xiàn)象。

5．各部門要加強(qiáng)藥事管理法律法規(guī)、相關(guān)規(guī)章制度、操作規(guī)程、

本職工作崗位職責(zé)的學(xué)習(xí)，特別是《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等，進(jìn)一步提高知曉率。

被查部門負(fù)責(zé)人：

藥劑科質(zhì)控小組：

201*-8-

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201*年12月份

藥劑科質(zhì)量檢查情況

檢查依據(jù)：藥劑科根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)制定的質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)制度、各項(xiàng)操作規(guī)程。

藥劑科質(zhì)量檢查小組于12月12日對(duì)門診西藥房、12月13日對(duì)門診部和急診藥房進(jìn)行質(zhì)量檢查，具體情況如下：

門診西藥房

1.門診藥房實(shí)行柜臺(tái)式發(fā)藥，有利于和患者進(jìn)行面對(duì)面交流及交待用藥注意事項(xiàng)等；處方調(diào)配流程合理，秩序井然。

2.藥房?jī)?nèi)部干凈、整潔，各排藥架上藥品標(biāo)識(shí)清楚、藥品擺放整齊，各品規(guī)周轉(zhuǎn)數(shù)量合理。

3.溫度、濕度每日兩次記錄完整，各冷藏柜運(yùn)轉(zhuǎn)正常，內(nèi)部?jī)?chǔ)存藥品無受潮、浸漬現(xiàn)象。

4．當(dāng)日麻醉藥品和一類精神藥品處方符合相關(guān)要求，專冊(cè)登記本記錄完整；麻醉藥品和一類精神藥品賬物相符。

5.各效期藥品管理記錄本上，有張紅霞對(duì)各效期藥品的處理、與其它部門溝通、調(diào)濟(jì)使用的記錄。

6.李**管理的藥品區(qū)域李*檢查發(fā)現(xiàn)32瓶地塞米松片中有2瓶到效期。決定扣李**績(jī)效獎(jiǎng)50元，獎(jiǎng)勵(lì)李*100元。

7.拆零藥品腎上腺色腙近效期（有效期：201*年12月），在效期藥品登記本（責(zé)任人許**）上有10月份檢查提示記錄，無11月份的檢查記錄，也無該藥品的近效期警示標(biāo)志。8.考核內(nèi)聘人員李**、李*、石*的處方調(diào)配（包括處方審核、劃價(jià)、配方、復(fù)核、發(fā)藥）情況和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)的知曉情況。存在的問題：⑴三人進(jìn)入醫(yī)院計(jì)算機(jī)藥品管理系統(tǒng)均未使用自己的工號(hào)（使用許*的工號(hào)），從患者手中接到處方未對(duì)處方進(jìn)行規(guī)范性、用藥適宜性審核直接劃價(jià)。⑵李**（配方）所配藥品與處方不符，李*（復(fù)核、發(fā)藥）發(fā)現(xiàn)告知糾正。⑶在發(fā)藥過程中三人對(duì)患者的用藥交待不夠。⑷三人均應(yīng)加強(qiáng)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等的學(xué)習(xí)，如李*不清楚藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核的審核內(nèi)容，李**不清楚如何判定超常處方，石*、李**不清楚抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則等問題。

門診部

檢查特殊管理藥品（麻醉藥品和一類精神藥品）的管理制度，門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品患者的專用病歷管理。

1.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的管理制度齊全，患者用藥流程合理，患者用藥情況登記完整。

2.門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的建立有相應(yīng)的病歷，簽署有《知情同意書》。病歷中留存有二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明、患者身份證復(fù)印件、為患者代辦人員身份證復(fù)印件。有患者用藥審核登記表，從表中可看出患者用藥情況。建議增加代辦人與患者的關(guān)系證明，如子女關(guān)系可提供戶籍簿復(fù)印件，其他親屬人員可由社區(qū)或派出所出據(jù)證明。

3.長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月要求復(fù)診或者隨診一次，審核人員根據(jù)患者用藥情況提醒醫(yī)師復(fù)診或者隨診。

4.急診患者臨時(shí)止痛使用麻醉藥品，門診部審核人員應(yīng)該詳細(xì)登記患者情況。

5.將現(xiàn)有患者目錄提供給門診藥房，以便藥房進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管。急診藥房

1.藥房?jī)?nèi)部環(huán)境衛(wèi)生大有好轉(zhuǎn)，但還需加強(qiáng)；特別要注意藥架上的清潔衛(wèi)生，各班應(yīng)保持干凈、整潔。

2.藥房溫濕度記錄完整；儲(chǔ)存冷藏藥品的一個(gè)冰箱溫度偏低（冰

箱內(nèi)溫度計(jì)顯示為1℃），要注意及時(shí)調(diào)整，要求高黔海每天上午上班時(shí)和下午下班時(shí)觀察溫度變化。

3.效期藥品有登記，有處理記錄；拆零藥品未見過期、受潮、發(fā)霉現(xiàn)象。

藥劑科質(zhì)量檢查小組王雪孔維娜鄭明貴陳妮

201*年12月13日

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