三甲復(fù)審整改措施

院感管理整改方案

針對(duì)三甲復(fù)審專家組在檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我科高度重視，認(rèn)真進(jìn)行了梳理，并結(jié)合我院實(shí)際情況制定整改方案。一、完善規(guī)章制度，確保措施落實(shí)

1、我科將根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》等六項(xiàng)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等三個(gè)技術(shù)指南，及時(shí)更新完善我院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，制定并下發(fā)我院201*版的《醫(yī)院感染管理制度與措施》，力爭(zhēng)使我院感染管理工作與時(shí)俱進(jìn)。（5月31日前完成）

2、針對(duì)部分臨床科室“有制度不遵守、有措施不落實(shí)”的情況，我科將重新制定并細(xì)化201*年我院感染管理質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)、檢查辦法及配套的獎(jiǎng)懲方案（試行），呈報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批通過(guò)后，即投入使用，對(duì)院感質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題科室及個(gè)人將不再采取單一的通報(bào)批評(píng)方式，做到真正與績(jī)效掛鉤，從而確保各項(xiàng)措施的落實(shí)。（5月31日前完成）

二、重點(diǎn)部門布局流程

我院麻醉科、新生兒病房、導(dǎo)管室、產(chǎn)房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門均存在程度不等的布局流程缺陷。

整改方案：

1、我院正在新建住院部大樓，預(yù)計(jì)于201*年初即可投入使用。上述醫(yī)院感染重點(diǎn)部門均在新建大樓中，其布局流程、設(shè)計(jì)方案均經(jīng)過(guò)感控專家審核，并上報(bào)四川省衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法總隊(duì)審批備案，新大樓

投入使用后，此項(xiàng)問(wèn)題即可徹底解決。

2、在新大樓正式投入使用前，因舊樓改建十分困難，對(duì)于這些重點(diǎn)部門的布局流程問(wèn)題，我科將從加強(qiáng)監(jiān)督檢查及培訓(xùn)、確保感控措施落實(shí)等方面著手，盡力彌補(bǔ)布局流程的缺陷，保障醫(yī)療安全。如：在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存時(shí)，統(tǒng)一要求使用雙層垃圾袋密閉轉(zhuǎn)運(yùn)。

三、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)及臨床指導(dǎo)

臨床科室對(duì)院感科下發(fā)的各項(xiàng)規(guī)章制度、操作流程重視程度不足，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)近兩年衛(wèi)生部新的出臺(tái)的感染管理指南、法律法規(guī)的知曉度及手衛(wèi)生依從性差，部分制度措施落實(shí)不到位或欠缺相應(yīng)記錄。

整改方案：

1、我科將根據(jù)近兩年衛(wèi)生部新的出臺(tái)的感染管理指南、法律法規(guī)及操作流程，重新修訂我院院感知識(shí)培訓(xùn)、考核計(jì)劃，重點(diǎn)加強(qiáng)手衛(wèi)生的宣傳、培訓(xùn)和督查，并將培訓(xùn)、考核情況納入績(jī)效考核獎(jiǎng)懲方案，確保全員過(guò)關(guān)。（5月31日前完成計(jì)劃修訂及方案制定）

2、加強(qiáng)三級(jí)管理，堅(jiān)持每年至少召開(kāi)2次院感管理委員會(huì)會(huì)議，每季度召開(kāi)1次醫(yī)院感染管理小組會(huì)議，督導(dǎo)感控小組成員切實(shí)履行職責(zé)，確保各項(xiàng)規(guī)章制度措施落實(shí)到位。

四、加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心管理，確保醫(yī)療安全

消毒供應(yīng)中心基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不足，需進(jìn)一步提高器械清洗質(zhì)量。整改方案：

1、我院歷經(jīng)近1年整改工作，通過(guò)多部門協(xié)作、分階段進(jìn)行，

現(xiàn)已基本實(shí)現(xiàn)了分散式消毒供應(yīng)向集中式消毒供應(yīng)模式的轉(zhuǎn)變。下一步我院將重新規(guī)劃新建消毒供應(yīng)中心，屆時(shí)在布局流程、硬件設(shè)施上將能完全達(dá)到要求。

2、在重建之前，我科將進(jìn)一步加大對(duì)消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管，確保清洗、消毒質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

⑴消毒供應(yīng)中心根據(jù)建設(shè)指南要求，結(jié)合實(shí)際工作需要，提交申購(gòu)設(shè)施設(shè)備的申請(qǐng)，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審核通過(guò)后立即購(gòu)買，確保日常清洗消毒工作的順利開(kāi)展。

⑵我科已根據(jù)此次檢查中存在的問(wèn)題向消毒供應(yīng)中心下發(fā)了情況反饋表，并給予一個(gè)月整改期。整改期間，院感科工作人員將每天到消毒供應(yīng)中心針對(duì)回收、分類、清洗、消毒、干燥、包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放等十個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督把關(guān)。

整改期后，我科將持續(xù)加強(qiáng)對(duì)消毒供應(yīng)中心的監(jiān)管力度，對(duì)違規(guī)的行為將嚴(yán)格按照獎(jiǎng)懲方案進(jìn)行處理。

⑶我科將從院內(nèi)、院外多渠道加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心工作人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，要求相關(guān)工作人員每年必須達(dá)到規(guī)定培訓(xùn)學(xué)時(shí)，同時(shí)將培訓(xùn)考核情況納入績(jī)效獎(jiǎng)懲方案。

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唐山市人民醫(yī)院

三甲評(píng)審存在問(wèn)題整改方案

為保證我院創(chuàng)“三甲”醫(yī)院工作科學(xué)、規(guī)范、有序進(jìn)行，根據(jù)三甲標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本整改方案。

一、指導(dǎo)思想

深入貫徹十七大精神，全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，繼續(xù)深化落實(shí)三甲標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真對(duì)待衛(wèi)生廳評(píng)審評(píng)價(jià)反饋的存在問(wèn)題，以提高醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)質(zhì)量為核心，加強(qiáng)醫(yī)院能力建設(shè)和醫(yī)院管理，逐步健全完善醫(yī)院管理制度，強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，從而走上可持續(xù)發(fā)展道路。

二、整改目標(biāo)

通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，引導(dǎo)我院科學(xué)發(fā)展，重視內(nèi)涵建設(shè)，嚴(yán)格依法準(zhǔn)入，重視規(guī)范落實(shí)、堅(jiān)持日常監(jiān)管，重視動(dòng)態(tài)考核，建立長(zhǎng)效機(jī)制，按照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，積極創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院，確�！叭�甲”復(fù)審成功。

三、方法步驟（一）組織領(lǐng)導(dǎo)

1.“三級(jí)”復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：胡萬(wàn)寧

副組長(zhǎng)：幺文博、王希柱、張景華、韓瑞清

責(zé)任：負(fù)責(zé)全面協(xié)調(diào)三甲復(fù)審各項(xiàng)工作，研究解決復(fù)審工作中的問(wèn)題，落實(shí)獎(jiǎng)懲。2.“三級(jí)”復(fù)審辦公室主任：陳淑媛

成員：周清寶、王敬、汪洪江、孫桂玲、李金豐、周會(huì)云、韓素桂、王小革、董桂蘭、戴玉良、宋月霞、李瑞國(guó)、趙亞婷、閻立君、張冰、馬躍原、張翔

職責(zé)：1、分解并組織學(xué)習(xí)三甲反饋意見(jiàn)2、編寫整改文件（必查病歷、必查文字資料3、整理應(yīng)知應(yīng)會(huì)的材料4、營(yíng)造創(chuàng)建氣氛5、督促、檢查、指導(dǎo)6、準(zhǔn)備檢查資料7、安排檢查接待。

（二）動(dòng)員部署

1.三甲辦召開(kāi)整改專題會(huì)議，由院長(zhǎng)部署“三甲”復(fù)審工作，提出部署三甲工作，加大管理力度，提高整體水平。

2.召開(kāi)“三甲”復(fù)審動(dòng)員大會(huì)，使全院干部職工深刻認(rèn)識(shí)到，反饋存在問(wèn)題的整改對(duì)提高醫(yī)院管理水平、確保醫(yī)療安全具有重要意義。

3.“三甲辦”將評(píng)審存在問(wèn)題分類，針對(duì)衛(wèi)生廳評(píng)審評(píng)價(jià)反饋的存在問(wèn)題共132項(xiàng)，逐項(xiàng)梳理，分類匯總為六大類：一是記錄方面涉及37項(xiàng)；二是應(yīng)熟悉知曉的內(nèi)容涉及到16項(xiàng)；三是操作不到位涉及5項(xiàng)；四是需要整改的文件18項(xiàng)；五是制度、措施、職責(zé)落實(shí)不到位23項(xiàng)；六是硬件不達(dá)標(biāo)34項(xiàng)。按照河北省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)審評(píng)價(jià)路徑的要求進(jìn)行整改，相關(guān)科室制定整改方案和措施，必須認(rèn)真對(duì)待，集中精力，扎扎實(shí)實(shí)地投入到整改各項(xiàng)工作之中，醫(yī)院統(tǒng)一進(jìn)行督導(dǎo)檢查整改效果，各位主管院長(zhǎng)關(guān)注整改落實(shí)情況。

4.9月15日前，涉及到的相關(guān)部門將本科室整改情況以整改報(bào)告的形式匯總到三甲辦。做好充分準(zhǔn)備，迎接省衛(wèi)生廳對(duì)整改情況的督導(dǎo)檢查。

四、工作計(jì)劃

各科室對(duì)照問(wèn)題自查自糾、并提出整改方案，職能科室督促相關(guān)科室完成整改，三甲辦不定期抽查整改情況。各職能科室和三甲辦對(duì)照問(wèn)題，全面督查并限期整改，務(wù)必在月底前達(dá)到檢查要求。

（一）記錄方面涉及37項(xiàng)

1、抽查院長(zhǎng)行政查房及專題研究記錄不全。2、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案評(píng)估記錄不完善。

3、醫(yī)院信息系統(tǒng)不完善，如重癥監(jiān)護(hù)室跟蹤、回顧、檢索記錄不齊全，門診未全面啟用電子病歷。

4、預(yù)約診療服務(wù)無(wú)短信預(yù)約記錄。

5、會(huì)計(jì)報(bào)表內(nèi)容欠缺，如無(wú)制表人、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、單位負(fù)責(zé)人簽章。

6、后勤下修記錄不完善。

7、儀器設(shè)備檢測(cè)記錄不齊全，如16排CT定期檢測(cè)記錄不全。8、院務(wù)公開(kāi)監(jiān)督小組活動(dòng)記錄內(nèi)容不全。

9、醫(yī)院質(zhì)控部門對(duì)相關(guān)部門實(shí)施監(jiān)控記錄不完善，落實(shí)整改記錄不全面。

10、多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)制度落實(shí)不到位，如聯(lián)合檢查記錄不完善。11、個(gè)別新技術(shù)、新項(xiàng)目操作規(guī)程不完善，評(píng)估程序和終止使用評(píng)估記錄不全。

12、需建立本院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)目錄和醫(yī)療技術(shù)檔案。13、病歷書(shū)寫質(zhì)量有待于進(jìn)一步提高，如主訴描述專業(yè)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范。

14、醫(yī)師交接班記錄簡(jiǎn)單。15、疑難病例討論重點(diǎn)不突出。16、死亡病例討論經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)過(guò)于籠統(tǒng)。

17、有的患者無(wú)急診留觀病歷或留觀病歷書(shū)寫內(nèi)容不全面、項(xiàng)目填寫不完整。

18、急診就診登記不規(guī)范，如轉(zhuǎn)院原因及家屬溝通內(nèi)容記錄不詳細(xì)。19、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫不規(guī)范，如個(gè)別病例搶救記錄書(shū)寫不完善，疑難病例、死亡病例討論中缺乏討論總結(jié)。

20、醫(yī)務(wù)科對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量控制反饋結(jié)果及整改記錄不全面。21、血?dú)鈭?bào)告單書(shū)寫不規(guī)范。

22、核醫(yī)學(xué)科儀器設(shè)備保養(yǎng)記錄不齊全，如I131甲狀腺測(cè)定儀、放射性免疫測(cè)定儀保養(yǎng)記錄不全。

23、功能科儀器設(shè)備保養(yǎng)記錄不齊全，如肺功能儀、肌電圖保養(yǎng)、維修記錄不齊全。

24、介入病例的隨訪及處理意見(jiàn)記錄不全面。25、個(gè)別臨床科室感控小組工作內(nèi)容不全。26、患者血源性傳染病篩查登記記錄不完整。27、透析液內(nèi)毒素檢測(cè)無(wú)檢測(cè)單位蓋章。

28、麻醉記錄不規(guī)范，未使用全省統(tǒng)一的麻醉記錄單。29、高壓氧個(gè)別病例知情同意書(shū)簽字不規(guī)范。

30、護(hù)理部、個(gè)別科室護(hù)理不良事件原因分析與改進(jìn)措施內(nèi)容不具體。

31、教學(xué)工作制度不落實(shí)，記錄內(nèi)容不全。

32、建筑、設(shè)備、設(shè)施安全方面，部分檢查記錄不詳細(xì)，個(gè)別記錄無(wú)簽名。

33、醫(yī)療服務(wù)安全活動(dòng)記錄不全。

34、醫(yī)療安全不良事件分析未以文字形式通報(bào)全院。35、醫(yī)療糾紛投訴分析會(huì)議記錄不完善。36、繼續(xù)教育內(nèi)容不全。37、教案不達(dá)標(biāo)。

有的問(wèn)題比較直接就是記錄不全，有的是通過(guò)查記錄發(fā)現(xiàn)此項(xiàng)工作不到位，如疑難病例討論重點(diǎn)不突出，死亡病例討論經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)過(guò)于籠統(tǒng)等。

（二）應(yīng)熟悉知曉的內(nèi)容涉及到16項(xiàng)

1、醫(yī)務(wù)人員法律、法規(guī)、規(guī)章、制度培訓(xùn)不到位，如個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)、“三重一大”內(nèi)容不熟悉。

2、崗前培訓(xùn)制度執(zhí)行不到位，如個(gè)別新上崗人員對(duì)崗前培訓(xùn)內(nèi)容不知曉。

3、個(gè)別職工對(duì)薪酬方案不知曉。

4、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)不到位，如個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)突發(fā)事件應(yīng)急處理、報(bào)告程序不知曉。

5、個(gè)別人員對(duì)醫(yī)院向社會(huì)和患者公開(kāi)的內(nèi)容不熟知。6、質(zhì)控方案全員培訓(xùn)內(nèi)容不全面。

7、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量核心制度需要進(jìn)一步落實(shí)，如個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房制度不知曉。

8、門診突發(fā)事件應(yīng)急處理培訓(xùn)不到位，如個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)應(yīng)急處理、報(bào)告程序不熟悉。

9、個(gè)別臨床科室標(biāo)本采集人員對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目采集要求不熟悉。10、功能科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科規(guī)章制度和崗位職責(zé)學(xué)習(xí)培訓(xùn)不到位，如個(gè)別人員對(duì)制度、崗位職責(zé)不熟悉。

11、所查一名護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行飲食健康教育指導(dǎo)不全面。12、個(gè)別護(hù)士專科疾病護(hù)理常規(guī)掌握不全面，護(hù)理措施不到位。13、相關(guān)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)能力和水平低，個(gè)別人員手術(shù)安全核查制度掌握不全面。

14、醫(yī)務(wù)人員臨床用血知識(shí)培訓(xùn)不到位，如個(gè)別醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床用血相關(guān)知識(shí)不了解。

15、醫(yī)院文化建設(shè)需要進(jìn)一步加強(qiáng)，個(gè)別職工對(duì)醫(yī)院文化建設(shè)情況不知曉。

16、病歷書(shū)寫質(zhì)量培訓(xùn)措施可操作性差。

要求以上內(nèi)容需要培訓(xùn)的培訓(xùn)，范圍可分為全院職工、全科職工，要有培訓(xùn)講義、簽到、考試等材料，所培訓(xùn)內(nèi)容達(dá)到人人知曉，爭(zhēng)取一個(gè)半月時(shí)間以上16項(xiàng)全部整改完畢。

（三）操作不到位涉及到5項(xiàng)

1、突發(fā)事件模擬檢查一個(gè)環(huán)節(jié)不符合要求。

2、醫(yī)務(wù)人員“三基”訓(xùn)練力度不夠，如個(gè)別人員心肺復(fù)蘇操作不規(guī)范，“胸，腹、腰、骨穿”操作不熟練。

3、個(gè)別急診人員對(duì)急救設(shè)備使用不熟練。4、內(nèi)鏡清洗操作欠規(guī)范，抽查有關(guān)人員內(nèi)鏡清洗操作，不符合規(guī)范要求。

5、個(gè)別護(hù)士為患者進(jìn)行暴露性操作時(shí)無(wú)隔簾，�？萍膊∽o(hù)理措施不到位。

要求相關(guān)人員嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)范，集中利用一個(gè)月的時(shí)間強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，達(dá)到人人熟練掌握各項(xiàng)操作。

（四）需要整改的文件涉及到18項(xiàng)1、醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任追究資料不完善。

2、后勤保障工作計(jì)劃內(nèi)容不具體，缺乏可操作性。3、打擊醫(yī)托措施不具體。4、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理措施不完善。

5、手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)檢查知情同意書(shū)內(nèi)容有待于完善。6、部分實(shí)驗(yàn)室管理制度與實(shí)際工作不相符，如實(shí)驗(yàn)室人員準(zhǔn)入制度、菌(毒)種或樣本等感染性材料管理制度、意外事故防范與處理制度等。

7、生物風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)控制制度未通過(guò)生物安全委員會(huì)批準(zhǔn)，有待于進(jìn)一步完善。

8、個(gè)別外送檢驗(yàn)項(xiàng)目無(wú)質(zhì)量保證措施，如AMLI／ET0融合基因?qū)崟r(shí)總量PCR檢測(cè)．血液腫瘤分型．染色體核型分析等。

9、床旁檢測(cè)項(xiàng)目管理不規(guī)范，無(wú)替代比對(duì)方案。10、儀器設(shè)備操作規(guī)程不齊全，如無(wú)PET操作規(guī)程。

11、內(nèi)鏡室電子胃鏡檢查知情同意書(shū)內(nèi)容不全面，如缺乏活檢等特殊檢查的風(fēng)險(xiǎn)及必要性說(shuō)明。12、一外科護(hù)理查對(duì)制度內(nèi)容不全面。13、多臟器功能衰竭護(hù)理常規(guī)內(nèi)容不全。14、護(hù)理質(zhì)量管理制度不完善。

15、科研年度工作計(jì)劃不完善，未結(jié)合本院實(shí)際制定年度工作計(jì)劃。16、個(gè)別突發(fā)事件預(yù)案不詳細(xì)。17、核醫(yī)學(xué)科突發(fā)事件處理預(yù)案不具體。18、口頭醫(yī)囑制度需要進(jìn)一步修訂完善。

19、護(hù)理部職責(zé)中缺少對(duì)全院護(hù)理人員獎(jiǎng)懲、任免、晉升內(nèi)容。以上預(yù)案、制度、工作計(jì)劃、護(hù)理常規(guī)、知情同意書(shū)、措施需要修改完善。

（五）制度、措施、職責(zé)落實(shí)不到位涉及到23項(xiàng)，需要強(qiáng)化落實(shí)。1、崗前培訓(xùn)制度執(zhí)行不到位，如個(gè)別新上崗人員對(duì)崗前培訓(xùn)內(nèi)容不知曉。

2、原始憑證審批不規(guī)范，如部分無(wú)總會(huì)計(jì)師簽批。

3、收費(fèi)不規(guī)范，存在無(wú)醫(yī)囑收費(fèi)現(xiàn)象，如個(gè)別患者超聲3次結(jié)果，而收費(fèi)4次。住院病歷中收取主任醫(yī)師診查費(fèi)用。

4、職工對(duì)后勤保障滿意度調(diào)查未做到一季度一次。5、醫(yī)院質(zhì)控部門對(duì)相關(guān)部門實(shí)施監(jiān)控記錄不完善。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理組織職責(zé)落實(shí)不到位，如輸血質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)合理用血檢查及專項(xiàng)研究次數(shù)達(dá)不到要求。

7、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量核心制度需要進(jìn)一步落實(shí)。8、會(huì)診制度執(zhí)行不到位。9、“三基”培訓(xùn)率低于90％。10、醫(yī)療安全不良事件通報(bào)不及時(shí)。11、疑難病例討論重點(diǎn)不突出。12、死亡病例討論經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)過(guò)于籠統(tǒng)。13、單病種質(zhì)控、臨床路徑開(kāi)展不規(guī)范。14、存在抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象。

15、抗菌藥物分級(jí)使用管理不到位，存在越級(jí)使用抗菌藥物現(xiàn)象，如住院醫(yī)師越級(jí)使用。

16、用藥不規(guī)范，如超劑量使用藥品、用藥選擇不正確。17、處方書(shū)寫合格率94％，低于95％要求。18、營(yíng)養(yǎng)科未開(kāi)展教學(xué)科研工作。19、所查二個(gè)病區(qū)分級(jí)護(hù)理落實(shí)不到位。20、教學(xué)工作制度不落實(shí)。

21、患者隱私保護(hù)措施不到位，個(gè)別醫(yī)學(xué)影像檢查室無(wú)患者更衣場(chǎng)所。

22、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)制度落實(shí)不到位，未定期開(kāi)展遵紀(jì)守法教育。23、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員首診負(fù)責(zé)制執(zhí)行不到位。

（六）硬件不達(dá)標(biāo)涉及到34項(xiàng)，相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)要求比較高，能解決的醫(yī)院一定積極投入，盡最大努力整改以符合要求。

1、醫(yī)院信息系統(tǒng)不完善，門診未全面啟用電子病歷。2、兒科門診設(shè)置不合理。

3、急診科布局不合理，搶救室太小，僅有1張床；無(wú)獨(dú)立的急診ICU。

4、急診科標(biāo)識(shí)不醒目，與手術(shù)室、ICU、門診連接急救通道無(wú)明顯標(biāo)識(shí)，有關(guān)窗口無(wú)搶救優(yōu)先標(biāo)識(shí)。

5、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)備配備不足，如每床輸液泵、微量泵配備數(shù)目達(dá)不到要求。

6、LIS系統(tǒng)不完善。

7、病理科設(shè)置和設(shè)備達(dá)不到要求，如無(wú)尸檢室和免疫組化染色機(jī)。8、醫(yī)學(xué)影像科儀器設(shè)備配置不齊全，如缺少鉬靶乳腺攝影設(shè)備。9、導(dǎo)管室每床凈使用面積少于15平方米。10、導(dǎo)管室無(wú)空氣層流設(shè)施。

11、門診藥房、中藥房面積不足，環(huán)境差。12、新生兒病房未配備空氣凈化設(shè)備。13、導(dǎo)管室醫(yī)務(wù)人員通道不合理。

14、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)無(wú)低溫存儲(chǔ)設(shè)施、墻壁未按要求貼瓷磚。15、檢驗(yàn)科微生物室高壓滅菌位置不正確。16、麻醉設(shè)備設(shè)施配備不足。17、麻醉恢復(fù)室設(shè)施設(shè)備配備不足。

18、營(yíng)養(yǎng)科膳食配制室不符合要求，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)室與門診共用。19、營(yíng)養(yǎng)科設(shè)施設(shè)備不足，無(wú)人體成分分析儀。20、示教室設(shè)置不全，教學(xué)模具不全。

21、患者隱私保護(hù)措施不到位，個(gè)別醫(yī)學(xué)影像檢查室無(wú)患者更衣場(chǎng)所。

22、發(fā)熱門診流程不合理。23、醫(yī)療服務(wù)流程需要進(jìn)一步改進(jìn)。

24、個(gè)別科室醫(yī)護(hù)配置不符合要求，如檢驗(yàn)、藥學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)科人員不達(dá)標(biāo)。

25、重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士數(shù)不足，護(hù)士與床位比小于3：l。26、病案編碼人員無(wú)資質(zhì)證明。27、麻醉科人員配備不符合要求。28、個(gè)別聘用護(hù)士沒(méi)有實(shí)現(xiàn)同工同酬。29、無(wú)博士研究生教學(xué)。30、無(wú)國(guó)際先進(jìn)技術(shù)項(xiàng)目。31、SCI論文數(shù)量不足，缺少3篇。

32、衛(wèi)生技術(shù)人員高、中、初職稱比例結(jié)構(gòu)不合理。33、醫(yī)院建筑無(wú)規(guī)劃許可證，房產(chǎn)證。

34、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、資產(chǎn)負(fù)債率均不達(dá)標(biāo)。五、工作要求

（一）統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。“三甲”復(fù)審是全面加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效舉措，對(duì)全面提升醫(yī)院整體層次及對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展有著重大而又深遠(yuǎn)的意義。因此，全院各科室必須高度重視，在思想上及行動(dòng)上要與醫(yī)院保持高度一致，將創(chuàng)建工作列為最重要的大事來(lái)做。

（二）人人參與，各負(fù)其責(zé)�！叭�甲”復(fù)審要全員參與、各負(fù)其責(zé)、注重實(shí)效、整體推進(jìn)。同時(shí)要統(tǒng)籌兼顧，將創(chuàng)建工作與開(kāi)展“醫(yī)療質(zhì)量安全”活動(dòng)相結(jié)合，進(jìn)一步提高人民群眾對(duì)醫(yī)院的滿意度，提升醫(yī)院品牌。

（三）精心部署，狠抓落實(shí)�！叭�甲”復(fù)審是我院最重要的一項(xiàng)中心任務(wù)，各科室要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排和部署，有計(jì)劃、有目標(biāo)地狠抓落實(shí)，對(duì)存在的問(wèn)題要進(jìn)行認(rèn)真梳理，有效整改，確保與本科室相關(guān)的指標(biāo)達(dá)標(biāo)。

（四）反復(fù)督察，丟分問(wèn)責(zé)�！叭�甲”復(fù)審時(shí)間緊、任務(wù)重，全院?jiǎn)T工要發(fā)揚(yáng)知難而上，迎難而進(jìn)的精神，爭(zhēng)取項(xiàng)目達(dá)標(biāo)，責(zé)任科室要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，創(chuàng)造條件，努力達(dá)標(biāo)；各科室負(fù)責(zé)人要反復(fù)督促檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)，在復(fù)審除硬件原因以外所致的丟分一律實(shí)行問(wèn)責(zé)。

三甲辦公室201*年7月18日

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