兒科急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

兒科急診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。

考核方法改進措施：

（1）急診專業(yè)設(shè)小兒急診內(nèi)科、小兒急診外科專業(yè)，滿足工作需要。

（2）專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，監(jiān)護床位大于核定

床位的1%，固定人員按核定床位的1%設(shè)置，副高以上人員2名的標準。

（3）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。（4）每（月）季度召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總

結(jié)、講評、改進并備案。

檢查標準2：急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。

考核方法：科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。

改進措施：

（1）堅持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗；

（2）值班醫(yī)師勝任急診搶救工作，急診搶救工作做到由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）

主持或指導(dǎo)下進行，加強三級查房制度的落實，加強急危重病人的知情告知制度的落實。

檢查標準3：急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。

考核方法：實地查看急救設(shè)備是否定位放置；查看急救設(shè)備、藥品的交接班記錄；查看維修保養(yǎng)記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；查看醫(yī)護人員技能培訓(xùn)計劃和記錄；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，

保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。嚴格執(zhí)行急救藥品的交接班制度。

（2）醫(yī)用搶救車滿足需要，車內(nèi)搶救藥品、氣管插管、喉鏡等，完好率100%））（3）每季度組織醫(yī)護人員進行急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，

熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)，不斷提高急救技能。檢查標準4：加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責(zé)制、急診交接班制度和會診制度的落實，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診“綠色通道”，科間緊密協(xié)作。建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點病種（危重多發(fā)傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

考核方法：檢查急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；查看重點病種（危重多發(fā)傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務(wù)流程與規(guī)范文件的建立情況，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）按照要求急診科設(shè)置為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙，

通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)，不斷完善急救工作流程。

（2）加強核心制度落實，尤其是首診負責(zé)制、急診交接班和會診制度的落實，任何

科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。

（3）急診科每天必須保證三級醫(yī)師查房，對于新來的急危重病人，必須及時請上級

醫(yī)師查房，指導(dǎo)診治，確保急危重病人搶救成功率≥80%。

（4）建立（危重多發(fā)傷、休克、呼吸心搏停止等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診

搶救工作及時，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時間≤72小時、院內(nèi)急會診到位時間≤１０分鐘的各項質(zhì)量指標

（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術(shù)、

住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實規(guī)范。

檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。

考核方法：質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

改進措施：

（1）嚴格按照標準做好留觀病歷病程記錄，首次記錄由首診醫(yī)師完成，病志中必須

記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每24小時不少于2次，急、危、重癥隨時記錄；24小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。

質(zhì)控標準6：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。

考核方法：質(zhì)控小組定期對急診搶救醫(yī)療文書的書寫是否規(guī)范、及時、完整進行抽查，并記錄抽查情況。改進措施：

（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性

的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責(zé)組織就地搶救；凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負責(zé)。

（2）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，履行患者的知情權(quán)、選擇權(quán)，必要時

簽字。急診門診病人的轉(zhuǎn)歸要記錄到急診病歷上。

（3）急診門診處方嚴格按照規(guī)范書寫：每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液

體）。

質(zhì)控標準7：落實醫(yī)患溝通制度，進行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言，應(yīng)當保護尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。

考核方法與改進措施：

（1）加強急診醫(yī)護人員醫(yī)患溝通制度的學(xué)習(xí)和落實，提高溝通質(zhì)量。

（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預(yù)期的效果、

潛在的不適和風(fēng)險等信息，有醫(yī)患雙方簽字。

（3）在手術(shù)、麻醉、使用血制品、特殊檢查、特殊治療、特殊材料及其他高危治療

和操作前，應(yīng)履行告知義務(wù)。

（4）要告知患者他們的情況、治療計劃、治療效果（潛在的好處）和缺點，恢復(fù)期

可能產(chǎn)生的問題和不治療可能的結(jié)果。

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急診科醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進方案

檢查標準1：急診科設(shè)置

急診科獨立設(shè)置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求�？己朔椒�及改進措施：

（1）按照要求急診科設(shè)置應(yīng)為獨立的醫(yī)療區(qū)域，有急診“綠色通道”，標志醒目，無障礙，通道銜接通暢，設(shè)置了急診導(dǎo)醫(yī)。

（2）急診醫(yī)療專業(yè)設(shè)內(nèi)、外科兩大系列，護理工作由急診科護士擔(dān)任。（3）專業(yè)隊伍相對固定，確保急診觀察床位大于核定床位的2%，監(jiān)護床位大于核定床位的1%，固定人員按核定床位的1%設(shè)置，副高以上人員大于1/3的標準。（4）根據(jù)急診工作的要求，不斷優(yōu)化工作流程，不斷滿足急診病人的需要。檢查標準2：急救技能掌握（附件1：急診醫(yī)生必須掌握的急癥診治及操作技能）（1）急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過醫(yī)院和科室的培訓(xùn)和考核，能夠熟練掌握急診醫(yī)生必須掌握的急癥的診治及相關(guān)技能（考核辦法見附件2急診急救培訓(xùn)與考核制度、考核內(nèi)容見附件3）

（2）熟悉院前急救程序（見附件4：院外急、往診接待流程）；（3）熟練使用搶救設(shè)備�？己朔椒�及改進措施：

（1）堅持崗前培訓(xùn)制度，急診醫(yī)師須經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)后上崗（抽查附件1、2內(nèi)容）；

（2）科室質(zhì)控小組每月檢查急診醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執(zhí)行情況。

（3）每月進行急診業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，及時查找不足，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

（4）及時組織新員工進行院前、院內(nèi)急救技能培訓(xùn)和考核，保障正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)及喉罩管技術(shù)，不斷提高急救技能。檢查標準3：急救設(shè)備、藥品的配備及完好率考核方法：

（1）設(shè)備設(shè)施：實地查看急救設(shè)備設(shè)施是否定位放置，是否能夠正常使用，完好率能否達到100%，對于臨時故障設(shè)備是否加以標識及有無應(yīng)急措施。查看急救設(shè)備維修保養(yǎng)記錄、交接班記錄及設(shè)備的調(diào)配方案；（2）急救藥品及急救物品：查看藥品、急救物品的準備是否齊全足量，有無過期藥品和消毒物品。現(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況；查看質(zhì)控小組抽查情況記錄，查看藥品、物品的交接班記錄；

（3）現(xiàn)場查看救護車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況；改進措施：

（1）急診搶救設(shè)備每天有專人負責(zé)，做到定期檢查、保養(yǎng)、維修并記錄交接班記錄，保障設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。按照要求建立各類設(shè)備的應(yīng)急調(diào)配預(yù)案，以備應(yīng)急使用。對于發(fā)生故障的急診搶救設(shè)備，應(yīng)立即報告科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院設(shè)備管理員，并進行設(shè)備故障報告登記，同時啟動應(yīng)急調(diào)配預(yù)案。

（2）嚴格執(zhí)行急救藥品、物品管理制度：每天進行急救藥品、物品交接班清點登記，所消耗藥品、物品應(yīng)及時補充，過期藥品及物品應(yīng)及時淘汰。

（3）醫(yī)用救護車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）檢查標準4：急診管理

（1）查看急診制度（見附件5急診工作制度）、首診負責(zé)制、急診交接班制度和會診制度等核心制度的落實情況。

（2）急診環(huán)節(jié)管理（見附件6危急重癥搶救制度、附件7危急重癥患者管理制度、附件8急診綠色通道的有關(guān)規(guī)定）：急診辨識及分診處理能力；急診“綠色通道”（高效、安全、便捷）情況；科間緊密協(xié)作情況，患者轉(zhuǎn)歸處理等；（3）建立重點病種（急性心力衰竭、急性冠脈綜合癥、休克、創(chuàng)傷等）急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。

（4）每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結(jié)、講評、改進并備案�？己朔椒ǎ�

（1）模擬現(xiàn)場檢查急診制度及核心制度落實情況；

（2）模擬現(xiàn)場檢查急診搶救，查看5分鐘內(nèi)搶救措施到位情況；

（3）查看重點病種（急性心力衰竭、急性冠脈綜合癥、休克、創(chuàng)傷等）急診搶

救記錄；

（4）查看質(zhì)控小組檢查情況記錄、查看質(zhì)量管理會議記錄情況。改進措施：

（1）加強急診工作制度和醫(yī)療核心制度落實，尤其是首診負責(zé)制、急診交接班和會診制度的落實，任何科室不得拒絕和推諉病人，跨科病人由首診科室負責(zé)或協(xié)商解決，科質(zhì)控小組定期檢查執(zhí)行情況。

（2）對急診科留觀病人應(yīng)做好交接班工作，對于留觀時間達8小時以上者，應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，作出進一步處置意見。

（4）建立創(chuàng)傷、急性心力衰竭、急性冠脈綜合癥、休克等急診服務(wù)流程與規(guī)范，保證急診搶救工作及時有效，確保完成5分鐘內(nèi)搶救措施到位、急診留觀時間≤12小時、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘等各項質(zhì)量指標。

（5）急診檢驗、放射、輸血、藥房、B超按照要求24小時接診，會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實規(guī)范。檢查標準5：急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整考核方法：

（1）質(zhì)控小組定期抽查留觀病歷，檢查留觀病歷病程記錄情況，首次記錄由首診醫(yī)師完成。病志中必須記錄生命體征及重要陽性體征，記錄每8小時不應(yīng)少于2次，急、危、重癥隨時記錄；8小時內(nèi)要有上級醫(yī)師查房意見；交接班、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等應(yīng)有病程記錄、有詳細的會診記錄和急診留觀醫(yī)師執(zhí)行記錄；留觀72小時應(yīng)有病情小結(jié)；病人離開時應(yīng)記錄去向；每月組織死亡病例討論。對留觀登記本定期進行抽查、統(tǒng)計，達到急診留觀時間平均不超過12小時的標準，查看質(zhì)控小組抽查情況記錄。

（2）檢查急診搶救記錄書寫情況：急診搶救記錄應(yīng)按格式要求記載全面完整，接診時間、病情經(jīng)過、生命體征、體格檢查、輔助檢查、印象診斷、搶救經(jīng)過、轉(zhuǎn)歸等均應(yīng)加以記錄。

（3）急診門診處方藥嚴格按照規(guī)范書寫，姓名，性別，時間，科室，診斷要寫清晰，無漏項；每張?zhí)幏讲荒芏嘤?種藥品（包括液體）；處方上不能寫化學(xué)符號和代碼；診斷處嚴禁寫“取藥”。

（4）檢查醫(yī)患溝通制度落實情況，做好醫(yī)患溝通記錄。改進措施：

（1）經(jīng)常性開展急診搶救醫(yī)療文書書寫的規(guī)范性、及時性、完整性的重要性的教育。要求首診醫(yī)師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應(yīng)祥細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診；遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理；危重患者首診醫(yī)師負責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責(zé)組織就地搶救；凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕；首診醫(yī)師有事離崗時，應(yīng)將所負責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負責(zé)。

（2）及時進行充分、有效的醫(yī)患溝通，要告知患者病情情況、診療計劃、治療方法、治療效果（潛在的好處）及藥物不良反應(yīng)等。

（3）對于患者不配合診療的情況應(yīng)及時詳細告知可能導(dǎo)致的后果，將告知內(nèi)容及時記錄在“告知登記本”上，并請患者或家屬簽字。

（4）對需要進行的有一定風(fēng)險或特殊的診療項目，醫(yī)生應(yīng)詳細向患者及家屬講解診療項目的必要性和風(fēng)險點及針對風(fēng)險點采取的防范措施，在患者及家屬知情、同意、簽字的情況下，方可實施診療行為。

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