201*年護理不良事件總結(jié)分析

201*年護理不良事件事件總結(jié)分析

未進一步增強護理人員安全意識，消除安全隱患，提高服務質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風險，確保醫(yī)療安全�，F(xiàn)就將本年度不良事件原因進行分析，提出持續(xù)改進措施，使廣大護理人員認識到落實護理規(guī)范、制度的重要性，增強防范意識，確�；颊甙踩�，使我院護理質(zhì)量持續(xù)改進。要求全院護理人員從不良事件中汲取深刻的教訓，做到舉一反三，避免類似事件的再次發(fā)生。具體總結(jié)工作如下：一、總體不良事件發(fā)生情況：

（一）本季度共有護理不良事件40例，其中壓瘡3例、跌倒1例、

漏用藥3例、投訴3例、輸液反應1例、輸血反應4例、銳器傷1例、管道脫落6例、錯用藥5例、其他12例。具體統(tǒng)計如下：

1、本年度護理不良事件分析圖表：

一季度二季度三季度四季度壓瘡跌倒投訴管道銳器輸液輸血漏用錯用其他脫落傷反應反應藥藥合計與占比2、

本年度護理不良事件季分析圖表：

201*年1-12月不良事件統(tǒng)計

90807060504030201*0一季度二季度三季度四季度第一季度第二季度第三季度第四季度3、本年度護理不良事件類型分析圖表：

201*年1-12月護理不良事件類型統(tǒng)計

100806040200第一季度第三季度東部西部北部

（二）、201*年各科室護理不良事件上報情況：

內(nèi)一科：內(nèi)二科：內(nèi)三科：外一科：外二科：外三科：婦產(chǎn)科：兒科：急診兒科：手術(shù)室：供應室：ICU：血透室：如圖：

100806040200第一季度第三季度東部西部北部

二、護理不良事件原因分析：

1、護士健康教育宣教欠全面，患者或家屬文化層次參差不齊，對護理人員健康教育內(nèi)容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重視健康教育內(nèi)容，抱著僥幸心理。2、護理人員巡視不到位，未嚴格執(zhí)行交接班。

3、環(huán)節(jié)因素：地面凹凸不平（地板膠與地板膠銜接處）。

4、病人及陪護家屬缺乏引流管護理常識，對留置管道的目的及重要性不重視。病人的依從性缺乏、情緒不穩(wěn)定，劇烈咳嗽導致胃管和十二指腸營養(yǎng)管咳出部分后，患者自覺不適后拔出。

5、輸血反應詳見輸血科分析報告（附后）。

6、輸液反應詳見藥事管理委員會分析報告（附后）。

7、護理人員職業(yè)暴露詳見醫(yī)院感染管理科分析報告（附后）。三、改進措施：

1、加強�？浦�識健康宣教，告知病人插管胃管和十二指腸營養(yǎng)管有一定不適，讓病人及家屬認識到留置管道的目的及重要性，爭取其主動配合，當出現(xiàn)意外情況及時報告醫(yī)務人員。

2、護理人員加強巡視，嚴格交接班。評估留置胃管和十二指腸營養(yǎng)管存在和潛在的安全風險，當患者出現(xiàn)咳嗽不止、煩躁不按時，及時看護，適當約束，耐心解釋。

3、科室護士長定期檢查病房內(nèi)安全設施，對存在的隱患及時反饋，及時維護。4、護理人員在患者入院時詳細交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出等注意事項，及時簽訂《住院病人梨園責任書》，以免耽誤治療、突發(fā)病情變化等嚴重后果。

5、加強安全護理學習：從思想和法律教育入手，讓每位護士重視安全護理，提高責任心。對每例護理不良事件認真分析可能的原因和存在、潛在的隱患，找出改正對策，不斷改進護理服務。

護理部

201*年月

附表：安岳縣第三人民醫(yī)院護理不良事件統(tǒng)計表

安岳縣第三人民醫(yī)院護理不良事件統(tǒng)計表

201*年1-12月

序號科室事件名稱112345678910111213內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科婦產(chǎn)科兒科急診科手術(shù)室ICU供應室血透室合計

月份23456789101112合計

安岳縣第三人民醫(yī)院護理不良事件明細報表（201*年1月-12月）

編號12345678910111213科室內(nèi)一科患者姓名性別年齡住院號診斷內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科婦產(chǎn)科兒科急診科手術(shù)室ICU供應室血透室不良事件類型發(fā)生時間報告時間報告人

安岳縣第三人民醫(yī)院不良事件統(tǒng)計表

科室201*年月壓瘡墜床燙傷自殺靜脈錯發(fā)漏用護理管道輸液輸血錯用藥藥投訴脫落反應反應院外難免跌倒藥帶入壓瘡銳器其他傷科室病員數(shù)外一科外二科外三科內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科婦產(chǎn)科兒科手術(shù)室急診科供應室ICU全院合計

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201*年護理不良事件分析總結(jié)

201*年護理工作在全院護理同仁共同努力下，圓滿完成今年護理工作計劃及方針目標，全年無護理事故、無糾紛、無投訴。今年共計收到科室主動上報的不良事件45例，較上年降低16%。一、不良事件統(tǒng)計

（一）病人安全管理方面：1、管道異常脫出7例，增長50%；

2、病人跌倒8例，降低75%；墜床4例，增長300%。；3、病人自殺2例，增長100%；4、病人走失2例；

5、藥物不良反應1例，降低50%；輸血反應1例；（二）規(guī)章制度落實方面：

1、給藥錯誤5例，與201*年發(fā)生率持平；2、病人識別錯誤致標本采集錯誤1例；（三）護理服務方面：1、病人投訴0例；

（四）護士職業(yè)暴露安全防范意識方面：1、各類穿刺針刺傷12例，增長率71%。二、原因分析

1、201*年護理不良事件的發(fā)生有降低趨勢，較201*年降低16%。2、發(fā)生的種類和嚴重程度較201*有下降趨勢，說明在不良事件的管理上，科室重視、培訓加強，收到了一定效果。3、分析各種不良事件發(fā)生的原因，護理人員主觀原因造成的不良后果大幅下降，流程設計存在的缺陷和病房硬件設施造成的不良后果加大。

4、核心制度落實不力和違反操作常規(guī)仍然是發(fā)生不良事件的主要原因，比如查對制度執(zhí)行不嚴格，查對流于形式，憑記憶核查而不是用眼睛督查，護理操作中憑經(jīng)驗處置，違反操作常規(guī)等。

5、病人安全管理方面的不良反應，集中在老齡病人身上的問題比較突出，究其原因分析后發(fā)現(xiàn)，社會因素是至老齡病人發(fā)生此類事件的主要原因，比如怕拖累家人、懼怕孤獨、經(jīng)濟負擔加重等。三：改進方法

1、繼續(xù)鼓勵不良事件主動上報，發(fā)生不良事件后，及時積極與相關(guān)部門和人員合作，將病人的損害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。在護理安全會議上討論，將個別經(jīng)驗教訓作為間接經(jīng)驗教訓在全院引起重視。

2、加強核心制度及護理工作流程的培訓和督查，通過多培訓、多督查，提高大家的思想意識和執(zhí)行力。針刺傷增長率71%，達到12例一年，主要集中在實習生和血透室護士身上，說明在職業(yè)防護和自我安全保護方面第年資和特護崗位的護士應有針對性地加強培訓。

3、護理安全委員會應根據(jù)發(fā)生的問題從源頭上、從流程、制度的制定上給臨床護士提供安全保障，優(yōu)化操作流程，與設備科溝通提供符合安全標準的器具、材料或耗材。4、對住院老年病人，要加強和社會支持系統(tǒng)的溝通，從人文關(guān)懷的角度，為老年人多爭取一些保障和關(guān)愛，比如：家庭的探望、恰當?shù)闹�行器具、適當?shù)慕?jīng)濟支持、單位的關(guān)心慰問等，讓老年病人的心情保持較為愉快和健康。5、加強各種告知制度的落實并簽字確認。入院宣教制度、跌倒、壓瘡高危預警制度、走失高危預警制度、約束帶使用告知制度、創(chuàng)傷性操作告知制度等，經(jīng)常不斷為重點病人及家屬進行安全指導，能及時有效的傳達醫(yī)院對家屬、病人自己的重視和相關(guān)責任義務等內(nèi)容，引起相關(guān)人員的重視。6、加強有管道病人的護理和防范措施落實，主動采取防范措施，減少或杜絕問題的發(fā)生。護理流程和應急預案更進一步培訓，使其人人熟知，遇緊急情況時能熟練應對。7、加強重點人員管理，對年輕、低資歷護士各類能力培訓。合理安排班次、人力資源配置。強化護理人員自我保護意識，強化職業(yè)防護意識。規(guī)范執(zhí)行各項操作規(guī)程，工作時做到井然有序，減少職業(yè)損傷。

護理部201*年12月30日

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