201*年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃及實(shí)施方案

河池市第三人民醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃及實(shí)施方案

（201*年度）

201*年是醫(yī)院迎接等級醫(yī)院復(fù)審的關(guān)鍵一年，在進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全更顯為重要，為此，結(jié)合我院的實(shí)際情況制定201*年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃及實(shí)施方案如下。

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的“十八大精神”，深化醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。

二、目標(biāo)

進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理按照PDCA環(huán)在不斷持續(xù)改進(jìn)中提升，促進(jìn)醫(yī)療安全。

三、質(zhì)量管理組織及考核組織機(jī)構(gòu)

為從組織上確保醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的推進(jìn)，健全和完善院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的組織體系，保正醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作的正常運(yùn)行。（圖：醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖）

四、分級管理及考核

1、分管院長組織職能部門和相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期（每季度）對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染等進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度和核心制度執(zhí)行情況，評價(jià)檢查考核結(jié)果，提出改進(jìn)意見及措施。

2、職能部門和醫(yī)院質(zhì)控科對全院質(zhì)量執(zhí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，即定期或不定期深入臨床科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，對查出的質(zhì)量問題直接向相關(guān)科室反饋，要求科室作出整改措施，對整改效果給予評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題做好記錄并反饋到當(dāng)事人，每月組織科內(nèi)討論質(zhì)量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全。

4、各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)每年召開一次質(zhì)量研討會(huì)，解決質(zhì)量管理過程中遇到的新問題，為增補(bǔ)質(zhì)量管理相關(guān)制度、職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)作決策；總結(jié)季度質(zhì)量情況，提出改進(jìn)意見和建議，促進(jìn)質(zhì)量提升。

五、考核內(nèi)容及具體實(shí)施方案

1、醫(yī)療核心制度落實(shí)每季度檢查核心制度落實(shí)情況，要求醫(yī)務(wù)人員在日常診療過程中認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療核心制度，即：首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救報(bào)告制度、會(huì)診制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級管理制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血審核制度。

2、醫(yī)療安全教育與防范年內(nèi)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)及各項(xiàng)條例，舉辦醫(yī)療糾紛防范與處理講座、培訓(xùn)2次，提高醫(yī)務(wù)人員安全防范意識；認(rèn)真落實(shí)“患者安全十大目標(biāo)”、手術(shù)患者安全核查制度、完善危重患者病情評估制度、落實(shí)醫(yī)療告知及危急值報(bào)告制度，確保病人安全。

3、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核醫(yī)務(wù)人員的“三基”能力及“三嚴(yán)”作風(fēng)與醫(yī)療安全密切相關(guān)，協(xié)同醫(yī)務(wù)部開展醫(yī)、技、護(hù)人員診療技能、急救技能操作基本功的訓(xùn)練和考核，利用多渠道開展醫(yī)學(xué)新知

識和新技術(shù)學(xué)習(xí)與交流，不斷提高醫(yī)務(wù)人員“三基”理論知識和技能操作水平。

4、加強(qiáng)臨床合理用藥管理

（1）認(rèn)真落實(shí)處方、醫(yī)囑用藥點(diǎn)評制度藥劑科臨床藥學(xué)開展處方用藥、醫(yī)囑用藥分析、點(diǎn)評和評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在問題及時(shí)與臨床溝通改正，每月通報(bào)點(diǎn)評結(jié)果，重大問題在《醫(yī)院藥訊》上通報(bào)，促進(jìn)合理用藥。

（2）鞏固和加強(qiáng)抗菌藥物專項(xiàng)整治成效根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201*32號。在認(rèn)真總結(jié)我院201*年專項(xiàng)整治工作的基礎(chǔ)上，按照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201*32號及《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，今年我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)中達(dá)到以下指標(biāo)值：

①住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，②門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，③急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，

④抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下；⑤I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。

⑥接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；

⑦接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。

質(zhì)控部門每季度運(yùn)用醫(yī)院信息化系統(tǒng)對門診、住院和I類切口抗

菌藥物臨床應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測、評估和預(yù)警，對超標(biāo)科室按專項(xiàng)整治活動(dòng)方案予處罰通報(bào)，并限期整改。

5、加強(qiáng)臨床路徑單病種質(zhì)量管理根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑病種、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》及河池市衛(wèi)生局《十五個(gè)單病種付費(fèi)》要求，各臨床科室根據(jù)現(xiàn)在本科病種診療范圍遴選出1-2個(gè)病種開展臨床路徑。符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者要求入組率≥50%，入組完成率≥70%。

科室臨床路徑單病種實(shí)施小組每月收集本科入路徑病例數(shù)、住院天數(shù)、各項(xiàng)費(fèi)用、變異例數(shù)、路徑執(zhí)行率等相關(guān)資料，于每月10日前將上月入路病例數(shù)的相關(guān)資料上報(bào)醫(yī)務(wù)部；醫(yī)務(wù)部每季度組織臨床路徑單病種評價(jià)小組對全院臨床路徑單病種質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，分析、討論變異原因，并提出處理措施，不斷持續(xù)改進(jìn)和提高臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。（具體方案詳見臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案）

6、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理根據(jù)衛(wèi)生部及廣西壯族自治區(qū)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》第三版要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。充分利用醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)對住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)抓三級查房制度落實(shí)，督促上級醫(yī)師及時(shí)審簽病歷。

科主任、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查本科室病歷完成情況，指導(dǎo)住院醫(yī)師、試用期、實(shí)習(xí)期醫(yī)師書寫病歷。質(zhì)控部門每月定期或不定期抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋到相應(yīng)科室并督促整改，及時(shí)糾正病歷運(yùn)行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量管理認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，要求接診醫(yī)師詳細(xì)詢問病史，及時(shí)、規(guī)范書寫門診病歷。門診部主任每月監(jiān)控門診病歷質(zhì)量，有督查結(jié)果記錄；質(zhì)控部門每季度不定期抽查門診病歷質(zhì)

量，對不合格門診病歷按《河池市第三人民醫(yī)院住院門診病歷管理規(guī)定》（河市三醫(yī)[201*]25號）予處罰通報(bào)。

7、重點(diǎn)科室質(zhì)量監(jiān)控

（1）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）質(zhì)量監(jiān)控按照重癥醫(yī)學(xué)科�？平ㄔO(shè)和管理指南的要求，指導(dǎo)協(xié)助科室完善各項(xiàng)制度、職責(zé)和操作流程，完善各種資料臺帳登記本。督促核心制度落實(shí)，重點(diǎn)抓危重病人的病歷書寫及值班、交接班記錄，各種監(jiān)護(hù)儀運(yùn)行情況，醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)診療技術(shù)和急救技能操作的規(guī)范和熟練程度。

（2）急診科質(zhì)量監(jiān)控保持急診綠色通道暢通，認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，準(zhǔn)確填寫接診病人相關(guān)信息資料和現(xiàn)場接診情況，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療糾紛。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員急救知識、技能操作培訓(xùn)與考核，要求達(dá)標(biāo)率100%；保證各種急救設(shè)備、交通工具、通信設(shè)備正常運(yùn)行。

六、質(zhì)量管理效果評價(jià)及反饋

醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、院感科、保健科、護(hù)理部等職能部門每月、季將考核結(jié)果進(jìn)行分析、提出整改意見，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)部門。質(zhì)控科負(fù)責(zé)匯總資料，并以月報(bào)、季報(bào)形式向臨床、醫(yī)技科室反饋，各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與中層干部選拔及留用掛鉤；實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決，對不遵守診療規(guī)范而造成重大醫(yī)療責(zé)任事故的要追究當(dāng)事人責(zé)任。

河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部201*年1月30日

醫(yī)療指標(biāo)值

1、法定傳染病報(bào)告率100％。

2、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。3、手術(shù)安全核查率100%。

4、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。

5、入出院診斷符合率≥95％。6、手術(shù)前后診斷符合率≥95％。7、急危重癥搶救成功率≥80％。8、治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。

9、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。10、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5％。11、醫(yī)院感染率≤10％。

12、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘。13、急救物品完好率100％。

14、CT、MRI、大型X光機(jī)（CR、DR）檢查陽性率≥70%15、甲級（合格）病歷率≥90％。16、處方合格率≥95％。17、成分輸血比例≥85％。18、輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。19、平均住院日≤15。

20、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。21、病床使用率8593%。

22、藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。23、基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。24、危重患者護(hù)理合格率≥90％。25、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。26、已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。

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……醫(yī)院201*年醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作計(jì)劃

201*年醫(yī)院工作的重點(diǎn)是繼續(xù)銜接上一年度的醫(yī)療質(zhì)量管理的勢頭，加大對診療規(guī)范、病歷書寫、知情告知、急救技能和服務(wù)態(tài)度的培訓(xùn)、監(jiān)督和檢查，按照以上的計(jì)劃，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將制定一系列的實(shí)施方案。

1、檢查和指導(dǎo)各科室質(zhì)控小組制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案及工作制度。落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評價(jià)方案及獎(jiǎng)懲措施。繼續(xù)實(shí)施《住院病歷獎(jiǎng)懲細(xì)則》，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制。醫(yī)療質(zhì)量檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。針對今年門診病歷檢查中，特別是五官科的門診病歷、處方、知情告知制度的明顯缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)計(jì)劃今年制定門診病歷書寫?yīng)剳娃k法、知情告知制定等進(jìn)行強(qiáng)制管理；聯(lián)合藥事管理委員會(huì)對門診處方加強(qiáng)質(zhì)控，特別是抗菌素應(yīng)用和輔助用藥的規(guī)范化管理。

2、按時(shí)完成每季度一次的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核與評價(jià)，考核與評價(jià)結(jié)果由醫(yī)療質(zhì)量管理職能組織以書面形式提交醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)季度例會(huì)。

3、修訂全院“三基”培訓(xùn)計(jì)劃，定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”的培訓(xùn)，今年計(jì)劃集中組織一次全院性的“三基”考試。4、組織全院學(xué)習(xí)醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防與手衛(wèi)生規(guī)范、傳染病防控、醫(yī)院感染防控和診斷標(biāo)準(zhǔn)等。5、全年對科室質(zhì)控小組組長進(jìn)行考核。（年末進(jìn)行）6、根據(jù)醫(yī)院人員變動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥劑組的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督考核工作。7、每季度由業(yè)務(wù)院長主持召開一次委員會(huì)全體會(huì)議，評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。遇有特殊情況隨時(shí)召開，研討問題，總結(jié)工作。8、根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》和醫(yī)院評審的要求，結(jié)合我院實(shí)際，修訂本院《病歷書寫規(guī)范》各科《管理質(zhì)量檢評標(biāo)準(zhǔn)》和《質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》、并組織實(shí)施和督促落實(shí)。計(jì)劃實(shí)行電子病歷，制定《電子病歷書寫暫行規(guī)定》，按規(guī)定組織落實(shí)。具體設(shè)想：時(shí)間1-3月1-6月3-6月內(nèi)容抗菌藥物、輔助藥物使用整治加大住院病歷質(zhì)控加大門診病歷、處方、知情告知制度的管理時(shí)間7-8月8-9月10月內(nèi)容三基訓(xùn)練急救技能訓(xùn)練急救技能考試，盡量組織技能比賽5-6月

制定門診病歷、處方、知情告知的獎(jiǎng)懲細(xì)則11-12月院感培訓(xùn)……醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

……醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)201*年10月30日

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