醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查活動(dòng)自查報(bào)告

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查活動(dòng)自查報(bào)告

按照豐臺(tái)區(qū)衛(wèi)生局下發(fā)的《關(guān)于印發(fā)〈豐臺(tái)區(qū)201*年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查活動(dòng)方案〉的通知》（豐衛(wèi)發(fā)〔201*〕81號(hào)）文件精神，我中心高度重視，積極部署開(kāi)展此項(xiàng)工作，現(xiàn)對(duì)我中心的監(jiān)督檢查活動(dòng)進(jìn)行自查，形成報(bào)告如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任

我中心根據(jù)《豐臺(tái)區(qū)201*年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查活動(dòng)方案》，成立了監(jiān)督檢查工作小組，由中心主任***任組長(zhǎng)、副主任***任副組長(zhǎng)，小組成員由中心辦公室、醫(yī)政科、護(hù)理部、院感等科室負(fù)責(zé)人組成，將任務(wù)層層分解，責(zé)任到人，明確以醫(yī)務(wù)科為具體組織部門，開(kāi)展全面的監(jiān)督與檢查工作。

二、依法執(zhí)業(yè)自查情況

1、規(guī)范執(zhí)業(yè)，依法開(kāi)展醫(yī)療工作。

嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，我院一個(gè)中心五個(gè)站的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證均在有效期內(nèi)，醫(yī)院按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)及其他應(yīng)變更未變更項(xiàng)目、無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱或科室名稱不規(guī)范、無(wú)違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。

2、規(guī)范行醫(yī)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理。

我中心共有職工104人，均在中心人事備案，臨床、醫(yī)技人員90人，均依法取得執(zhí)業(yè)證、資格證并在許可的范圍內(nèi)開(kāi)展工作，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)現(xiàn)象，確保醫(yī)療安全；未發(fā)現(xiàn)無(wú)資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)、無(wú)本機(jī)構(gòu)注冊(cè)證書、實(shí)習(xí)或進(jìn)修醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)的情況；加強(qiáng)工作人員個(gè)人防護(hù)措施，每?jī)赡赀M(jìn)行一次健康檢查；并且定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范培訓(xùn)，以及醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德教育。我中心根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)要求，認(rèn)真貫徹各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)，組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度》及《各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員職責(zé)》、《院內(nèi)感染管理》等醫(yī)療法規(guī)，進(jìn)一步完善各科室崗位職責(zé)和規(guī)章制度。各科室也完善了相關(guān)規(guī)章制度，如醫(yī)療質(zhì)量檢查制度、病例討論制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還進(jìn)行了全院醫(yī)療人員醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療管理制度的考試，全院醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)療法規(guī)要求做到了及時(shí)注冊(cè)持證上崗。

三、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實(shí)情況1、我中心已成立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會(huì)，制定了工作制度與工作方案，每月以檢查組的形式統(tǒng)一對(duì)中心醫(yī)療、護(hù)理、院感、影像、檢驗(yàn)、藥房等工作質(zhì)量、技術(shù)操作質(zhì)量進(jìn)行大檢查，質(zhì)控小組認(rèn)真分析檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題和糾紛隱患，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出有針對(duì)性的改進(jìn)措施，實(shí)行責(zé)任追究制，納入中心績(jī)效考核。

2、嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范；嚴(yán)格執(zhí)行門診病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范、藥品管理規(guī)范。堅(jiān)持每月一次的處方點(diǎn)評(píng)制度，加大獎(jiǎng)懲力度。加強(qiáng)三基三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初制定的工作計(jì)劃，由醫(yī)政科、護(hù)理部定期對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，參培率、合格率務(wù)必達(dá)到95％以上。

3、加強(qiáng)醫(yī)技科管理，嚴(yán)格按照有關(guān)管理規(guī)范開(kāi)展工作。規(guī)范檢查工作流程，端正職業(yè)服務(wù)理念；提高服務(wù)質(zhì)量；檢查流程規(guī)范化，對(duì)急，重病人，優(yōu)先檢查，檢查報(bào)告按時(shí)發(fā)出；杜絕生、冷、硬、頂、推委現(xiàn)象；建立改善醫(yī)患溝通和諧關(guān)系，學(xué)講文明規(guī)范言語(yǔ)，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流；傾聽(tīng)病人與家屬合理意見(jiàn)，及時(shí)改進(jìn)。“以病人為中心”的服務(wù)理念落實(shí)在工作崗位上，堅(jiān)持為病人服務(wù)滿意度方向發(fā)展。規(guī)范執(zhí)業(yè)正當(dāng)行為。把好醫(yī)療質(zhì)量管理，精心細(xì)致做好檢查，確保醫(yī)療服務(wù)安全性，檢查診斷準(zhǔn)確性。

三、醫(yī)院感染管理自查情況

貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，我中心成立了“醫(yī)院感染管理委員會(huì)”，制定了醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急控制制度和相關(guān)措施，設(shè)立了醫(yī)院感染控制專職管理人員，制度和崗位職責(zé)明確。

嚴(yán)格制定并落實(shí)消毒隔離制度，對(duì)職工定期培訓(xùn)、對(duì)科室定期檢查。嚴(yán)格區(qū)域劃分，有標(biāo)識(shí)，人員做好防護(hù)工作，工作人員進(jìn)行操作時(shí)嚴(yán)格遵照規(guī)范流程和無(wú)菌操作制度，做好手衛(wèi)生工作。

使用消毒劑時(shí)，遵照消毒劑使用的原則，現(xiàn)用現(xiàn)配，濃度配制及監(jiān)測(cè)符合要求，做好物品消毒記錄。

高壓蒸汽滅菌：建立健全消毒隔離制度，嚴(yán)格分區(qū)，布局合理，消毒滅菌物品嚴(yán)格按照規(guī)范流程處置，消毒物品嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，符合要求。每月做好生物監(jiān)測(cè)，以及空氣培養(yǎng)、物體表面培養(yǎng)監(jiān)測(cè)工作。

中心治療室、換藥室以及社區(qū)站治療室日常做好清潔衛(wèi)生及空氣、物表消毒工作，并做好記錄。工作中嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作流程。每月做好空氣培養(yǎng)、物表培養(yǎng)監(jiān)測(cè)工作。

我中心口腔科于4月下旬開(kāi)始營(yíng)業(yè)，嚴(yán)格制定科室規(guī)章制度、工作流程、崗位職責(zé)，現(xiàn)配備口腔科專用小型高壓蒸汽滅菌器一臺(tái)，超聲波清洗器一臺(tái)，以及口腔科專用設(shè)備與器械，能夠滿足業(yè)務(wù)工作的需求。工作中嚴(yán)格遵守和口腔科消毒規(guī)范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機(jī)，進(jìn)入口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到一人一用一消毒或滅菌的要求，并做好消毒記錄，工作人員做好個(gè)人防護(hù)，每日做好口腔科終末消毒工作，要求有記錄。

污水處理：我中心污水處理，由專人負(fù)責(zé)，持證上崗，建立相應(yīng)的規(guī)章制度、操作流程、崗位職責(zé)。每日有專人監(jiān)測(cè)2次，監(jiān)測(cè)結(jié)果合格。經(jīng)豐臺(tái)區(qū)水務(wù)部門檢測(cè)結(jié)果合格。

醫(yī)療廢物管理：我中心對(duì)本單位產(chǎn)生醫(yī)療廢物的科室、社區(qū)站，健立健全醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，做好醫(yī)療廢物三級(jí)管理。成立醫(yī)療廢物管理委員會(huì)，主任由中心主任（法人）擔(dān)任，和中心各科室及社區(qū)站職工簽訂醫(yī)療廢物管理責(zé)任書，做到嚴(yán)格管理，職責(zé)明確；院感部門專人負(fù)責(zé)，對(duì)職工進(jìn)行醫(yī)療廢物管理的全員培訓(xùn)，對(duì)科室和社區(qū)站定期檢查；醫(yī)療廢物產(chǎn)生地的科室及社區(qū)站的負(fù)責(zé)人作為直接責(zé)任人負(fù)責(zé)本科室、社區(qū)站的醫(yī)療廢物管理工作。中心及下屬四個(gè)社區(qū)站分別和北京二清集團(tuán)簽訂醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議，按照規(guī)范流程收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物，并做好交接記錄。每月做好醫(yī)療廢物自查和消毒工作，要求有記錄。每月院感部門人員對(duì)科室和社區(qū)站進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果納入績(jī)效考核管理。醫(yī)療廢物專用包裝袋、及各種容器質(zhì)檢報(bào)告合格。

一次性物品管理：采購(gòu)部門對(duì)一次性醫(yī)療無(wú)菌物品和消毒物品的購(gòu)置流程符合院感管理要求，索取三證及質(zhì)檢合格證，存放符合規(guī)范要求，并有一次性無(wú)菌物品和消毒物品登記記錄，對(duì)進(jìn)貨做好質(zhì)檢工作，院感部門人員每月進(jìn)行抽樣檢查，并做好相關(guān)記錄。

傳染病疫情報(bào)告：由保健科專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格遵照《傳染病防治法》，對(duì)傳染病例及時(shí)上報(bào)，201*年1-5月共報(bào)告?zhèn)魅静?79例，無(wú)瞞報(bào)、漏報(bào)、遲報(bào)，訪視傳染病1049例。針對(duì)近期學(xué)校、幼兒園手足口等傳染病聚集，與豐臺(tái)區(qū)疾控中心緊密配合，反復(fù)到現(xiàn)場(chǎng)消毒、指導(dǎo)、跟蹤報(bào)告，對(duì)于咽拭子采集，對(duì)照病例及時(shí)準(zhǔn)確，對(duì)于學(xué)校傳染病的應(yīng)急接種不超過(guò)3天，有效控制傳染病的流行。

以上為我中心的自查報(bào)告，有不足之處請(qǐng)上級(jí)部門批評(píng)指正。我們將在后續(xù)工作中積極改進(jìn)，落實(shí)醫(yī)療管理安全職責(zé)，爭(zhēng)取更好地為患者服務(wù)。

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金寨縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理自查報(bào)告

(衛(wèi)生監(jiān)督部分)

根據(jù)省市衛(wèi)生部門轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作的通知》精神，我們結(jié)合實(shí)際情況，認(rèn)真開(kāi)展了全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查。并逐步形成我縣監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)常性監(jiān)督管理模型，現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下：

一、嚴(yán)格實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可登記和校驗(yàn)

我縣將醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可登記和校驗(yàn)的現(xiàn)場(chǎng)審查任務(wù)交給縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)承擔(dān)，今年3月份我所印發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展201*年醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可校驗(yàn)工作的通知》，縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)還專門召開(kāi)了由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)參加的醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)專題培訓(xùn)會(huì)，對(duì)全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)工作進(jìn)行了細(xì)致安排和布，3月12日至4月18日，縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)深入到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，逐一進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查，審查的重點(diǎn)內(nèi)容是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目、人員執(zhí)業(yè)資格及消毒隔離、醫(yī)療廢物處等傳染病管理方面的內(nèi)容，在校難中發(fā)現(xiàn)一般問(wèn)題，均以《衛(wèi)生監(jiān)督意見(jiàn)書》形式予以指導(dǎo)并限期整改。現(xiàn)場(chǎng)審查結(jié)合，我們召集由衛(wèi)生監(jiān)督、醫(yī)政管理兩方面人員參加的醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)評(píng)審會(huì)，形成校驗(yàn)，并印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)通報(bào)，通過(guò)文件、網(wǎng)絡(luò)等形式向社會(huì)公告各醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)情況。通過(guò)一系列校驗(yàn)程序，我縣29所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(門診部)、348所村衛(wèi)生室(站)、10所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，9所衛(wèi)生服務(wù)站及4所社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)，大大促進(jìn)了全縣醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范。

二、全面推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理

我縣自201*年起，即在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院度行了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理制度。我們將省衛(wèi)生廳制訂的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)情況記分標(biāo)準(zhǔn)(試行)》印發(fā)給各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)每年村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展二次不良執(zhí)業(yè)行為記分檢查，每年印發(fā)一次不良執(zhí)業(yè)行為記分通報(bào)，并將不良執(zhí)業(yè)行為記分列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)的內(nèi)容。今年8月份，市衛(wèi)生局印發(fā)《關(guān)于在全市開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作的通知》以后，我們即時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)至縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并進(jìn)一步明確規(guī)定縣衛(wèi)生監(jiān)督夢(mèng)見(jiàn)承擔(dān)為全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理工作任務(wù)。縣衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)已建立了全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理分戶檔案，并著手全面開(kāi)展鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分的管理。

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