上海市在職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃

上海市在職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃*

上海市職工保障互助會

為配合市政府(上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法)的實施，發(fā)揚工人階級團結(jié)友爰互助互濟的光榮傳統(tǒng)，有效地幫助患病住院的在職職工減輕個人自負部分醫(yī)療費的經(jīng)濟負擔(dān)，使他們能安心治療早口康復(fù)。作為本市職工醫(yī)療保險制度改革的配套辦法，特制訂《上海市在職職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃》(以下簡稱本計劃)。

保障對象

第一條凡已參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的本市城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(包括中央及外省市在滬單位)，均可作為投保人為本單位全體在職職工參保本計劃(參保人數(shù)不少于單位職工總數(shù)的80％，職工總數(shù)小于等于十人的，必須100％參加)。

第二條單位參保時需提供以下材料：

1、本月或上月的《上海市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費繳納結(jié)算表》復(fù)印件；2、填寫“上海市在職職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃投保單”；3、參保職工名單的電腦盤片和兩份打印名冊(盤片要求有參保職工的工號、姓名、身份證號；以EXCEL或FOXPRO數(shù)據(jù)格式制作)。保障期限第三條本計劃保障期限為一年，于繳納保障費并交齊符合要求的投保單、名單清冊電腦盤片(工號、姓名、身份證號)的次日零時

起到保障期滿日的二十四時止。保障費第四條保障費繳納標準為每人35元。第五條被保障人在保障期限內(nèi)只能參保一份，超出的份數(shù)視作無效。保障責(zé)任第六條本計劃的保障責(zé)任范圍為在市醫(yī)保局認定的醫(yī)院進行以下四種情況的治療：1、住院治療：2、按住院醫(yī)保標準結(jié)算醫(yī)療費用的急診觀察室留院觀察治療(下同)：3、門診大病治療(具體定義見“附則”，下同)；4、家庭病床治療。第七條首次參保執(zhí)行30天免責(zé)期。免責(zé)期后屬醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金(以下簡稱統(tǒng)籌基金)和地方附加醫(yī)療保險基金(以下簡稱附加基金)結(jié)算支付后，本會對個人自負部分的醫(yī)療費用分別按一定比例給付補充醫(yī)療保障金。第八條住院、急診觀察室留院觀察、家庭病床治療補充醫(yī)療保障金的給付標準：1、統(tǒng)籌基金支付范圍之內(nèi)(起付標準以上至最高支付限額以下)后于個人自負部分的醫(yī)療費用，本會按該費用的60％給付補充醫(yī)療保障金．2、統(tǒng)籌基金最高支付限額以上由附加基金支付范圍之內(nèi)屬于個人自負部分的醫(yī)療費用，本會按該費用的70％給付補充醫(yī)療保障金．第九條門診大病治療補充醫(yī)療保障金的給付標準：統(tǒng)籌基金和附加基金支付范圍之內(nèi)屬于個人自負部分的門診大病醫(yī)療費用，本會按該費用的50％給付補充醫(yī)療保障金．第十條補充醫(yī)療保障金的最高給付限額：在保障期內(nèi)被保障人的補充醫(yī)療保障金累計最高給付限額為四萬元．當達到最高給付限額時，保障責(zé)任終止。第十一條被保障人在免責(zé)期內(nèi)或保障期滿時若該次治療還未結(jié)束(即醫(yī)院還未結(jié)算醫(yī)療費用)，則在治療結(jié)束時醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用后，本會按該次治療期間的免貴期后并在保障期內(nèi)的天數(shù)占治療期總天數(shù)的比例乘以個人自負部分的醫(yī)療費用，按第八條、第九條和第十條的規(guī)定給付相應(yīng)的補充醫(yī)療保障金．被保障人若在保障期滿時該次治療尚未結(jié)束，但在保障期滿10天內(nèi)復(fù)保，則分別按各自的保障期計付補充醫(yī)療保障金。第十二條保障期滿保障責(zé)任即告終止。第十三條被保障人在保障期滿后十天內(nèi)復(fù)保，取消30天的免責(zé)期。保障期滿十天后復(fù)保仍須執(zhí)行30天免責(zé)

期。除外責(zé)任第十四條以下所列情況，本會不負給付補充醫(yī)療保障金的責(zé)任：1、被保障人在參保前或在參保后30天免責(zé)期內(nèi)進行治療的醫(yī)療費用：2、保障期滿一次治療期還未結(jié)束且未復(fù)保，超出保障期治療天數(shù)占治療期總天數(shù)比例的醫(yī)療費用；3、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療費用；4、不屬于醫(yī)保報銷范圍的個人自費醫(yī)療費用；5、投保人或被保障人的各種欺騙、作弊行為。第十五條投保人或被保障人有第十四條第款所指的行為，本會即終止對其的保障責(zé)任。補充醫(yī)療保障金的申請和給付第十六條補充醫(yī)療保障金的申請應(yīng)提供以下材料：1、經(jīng)參保單位蓋章的“在職職工住院補充醫(yī)療保障金給付申請表”：2、被保障人的身份證復(fù)印件；3、憑醫(yī)保憑證就醫(yī)的醫(yī)療費專用收據(jù)原件和復(fù)印件或區(qū)縣醫(yī)保辦的有關(guān)醫(yī)療費用證明的原件和醫(yī)療費專用收據(jù)復(fù)印件；4、醫(yī)院的出院小結(jié)或門診大病登記單、家庭病床建床證明以及本會認為必須提供的其它證明材。5、首次申請給付時須提供上海銀行醫(yī)保專戶活期存折“戶名”頁復(fù)印件。無上海銀行醫(yī)保專戶活期存折的，則在申請給付時補辦上海銀行活期存折。第十七條被保障人應(yīng)在醫(yī)院開具醫(yī)療費寧用收據(jù)或區(qū)縣醫(yī)保辦出具醫(yī)療費用證明之日起的3個月內(nèi)向本會提出申請。第十八條本會收到有關(guān)被保障人手續(xù)齊備的中請，在30天內(nèi)核實后給付補充醫(yī)療保障金。其它第十九條本會對參保保障費實行專項核算，保障費的運作、結(jié)算和管理受理事會領(lǐng)導(dǎo)，井接受監(jiān)事會監(jiān)督．本會根據(jù)上年的實際給付情況和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及地方附加醫(yī)療保險基金實施辦法的變化，相應(yīng)決定下一年保障費的收費標準。附則第二十條本計劃保障責(zé)任范圍的門診大病治療是指納入醫(yī)保門診大病范圍的：l、尿毒癥透析和腎移植后的抗排異治療：2、屬于精神分裂癥、抑郁癥(中、重度)、躁狂癥、強迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病七種病種的精神病泊療；3、在享受醫(yī)保門診大病醫(yī)療待遇期限內(nèi)進行的惡性腫瘤化學(xué)治療(含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療)、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查．第二十一條參保單位在參保后的保障有效期內(nèi)增加的被保障人，自參保之日起執(zhí)行30天免責(zé)期，但其保障期滿日與該單位該期的保障期滿日一致。

第二十二條本“計劃”自二OO一年十二月一日起實施．

上海市職工保障互助會

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上海市退休職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃(201*年4月版)投保單

（代保障單）

聯(lián)系地址郵編聯(lián)系人聯(lián)系電話

單位性質(zhì)機關(guān)□事業(yè)□國有□集體□三資□民營□社團□

退休職工參保人數(shù)

總數(shù)

每人繳費額繳費總額(小寫)第第

二一

繳費總金額(大寫)聯(lián)聯(lián)

1.已參加“在職職工住院保障計劃”并仍在保障期內(nèi)的單位須在辦理參保手續(xù)時帶交職

上該計劃的投保單原件。投工重2.如提前繳費辦理本次續(xù)保手續(xù)，且要求起保日期相應(yīng)提前，請注明：本單位要求保保起保日期為年月日(注明的起保日期不能早于繳費日期，也不單障要能晚于上期起保日期)。未寫明起保日期要求的，則起保日期與上期相同。位互

告3.本投保單“參保人數(shù)”欄中所填人數(shù)均應(yīng)為本單位退休職工，如有不符，本會不助會予給付保障金。知留4.“鎮(zhèn)�！�、“個保”人員不能參保本計劃，誤參保者不予給付。存

5.在辦理參保手續(xù)前請務(wù)必了解條款規(guī)定的各項具體內(nèi)容。

起保日期：年月日單位全稱參保編碼

信息操作員：

本會地址：上海西藏中路120號二樓(市工人文化宮內(nèi))郵編：201*01咨詢電話：63503375監(jiān)督電話：63601651網(wǎng)址：

參保單位蓋章：審核員：職工保障互助會蓋章：經(jīng)辦人：年月日承保員：年月日說明：1、保費必須單獨開支票或劃賬，不能與參保本會其他保障計劃的保費開同一張支票。

帳號：上海市職工保障互助會退休職工醫(yī)保專戶316023-00008023554上海銀行人民廣場支行。2、本投保單一式二聯(lián)，第二聯(lián)代“保障單”。

2－4201*年2月印刷7，000份總17，000份上海市退休職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃

（201*年4月版）

為配合市政府《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的實施，發(fā)揚工人階級團結(jié)友愛互助互濟的光榮傳統(tǒng)，有效地幫助患病住院的退休職工減輕個人自負部分醫(yī)療費的經(jīng)濟負擔(dān)，使他們能安心治療早日康復(fù)。作為本市職工醫(yī)療保險制度改革的配套辦法，特制訂《上海市退休職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃》（以下簡稱本計劃）。

保障對象

第一條凡屬于上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障范圍的本市退休職工，均可按自愿的原則通過本人原單位的退管會組織，團體參保本計劃。參保人數(shù)不少于本單位退休職工總數(shù)的75%（以社保中心打印的《各基數(shù)和變更情況匯總表》中退休人數(shù)為準）。本單位退休職工總數(shù)少于10人（包括10人），必須100%參保。喪勞比照享受退休醫(yī)保待遇的在在職職工應(yīng)參加本計劃。

參保手續(xù)

第二條參保時應(yīng)提供以下材料：

1、最近一期社保中心打印的《各基數(shù)和變更情況匯總表》；2、填寫完整并加蓋公章的《投保單》；

3、用EXCEL或FOXPRO格式制作的，參保人員名單的電腦光盤(序號、姓名、身份證號和干保四個字段，不需要附打印名單)或電腦盤片（必須附2份打印名冊，享受“干保”待遇的參保人員應(yīng)在“干�！弊侄螌憽笆恰保�。為減少參保單位的工作量和提高參保人員信息的準確率，參保單位在滿期續(xù)保時，可從本會網(wǎng)站上下載上期參保名單（網(wǎng)址：ww.shzbh.org.cn），并在該名單上作本期參保名單的增減后制成電腦光盤或盤片；

4、上年參保的《投保單》；5、“在職職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃投保單”或“綜合補充醫(yī)療互助保障計劃（A類或B類）投保單”。第三條參保單位在起保日10天后，不能再為未參保的退休職工辦理參保手續(xù)（新退休職工除外，但應(yīng)提供能反映新退休職工名單的“養(yǎng)老金預(yù)審匯總核定表”，并必須在辦妥退休手續(xù)后2個月內(nèi)參保）。

保障費

第四條保障費繳納標準:

每人實際繳納135元保障費，其余由政府及有關(guān)部門補貼(未參加“在職職工住院補充醫(yī)療互助保障計劃”的單位每人繳納160元）。第五條被保障人在保障期限內(nèi)只能參保1份。超出的份數(shù)視作無效。

保障期限

第六條保障期限為1年，首次參保于繳納保障費并交齊符合要求的參保材料次日零時起到保障期滿日的24時止。期滿后另辦續(xù)保手續(xù)（見本計劃第十五條）。

保障責(zé)任

第七條本計劃的保障責(zé)任范圍為在市醫(yī)保局認定的醫(yī)院進行以下四種情況的治療：1、住院治療；

2、按住院標準結(jié)算醫(yī)療費用的急診觀察室留院觀察治療（以下簡稱急診觀察室留院觀察治療）；3、門診大�。ň唧w定義見附則，下同）治療；4、家庭病床治療。

第八條參保后執(zhí)行30天免責(zé)期。免責(zé)期后屬醫(yī)保報銷范圍的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）和地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱附加基金）結(jié)算支付醫(yī)療費用之后，本會對個人自負部分的醫(yī)療費用（不包括本人起付標準之內(nèi)的醫(yī)療費用，下同）分別按一定比例給付補充醫(yī)療保障金。

第九條住院、急診觀察室留院觀察、家庭病床治療補充醫(yī)療保障金的給付標準：

1、統(tǒng)籌基金支付范圍之內(nèi)(起付標準以上至最高支付限額以下）屬于個人自負部分的醫(yī)療費用，本會按該費用的60%給付補充醫(yī)療保障金。2、統(tǒng)籌基金最高支付限額以上附加基金支付范圍之內(nèi)屬于個人自負部分的醫(yī)療費用，本會按該費用的70%給付補充醫(yī)療保險金。第十條門診大病治療補充醫(yī)療保障金的給付標準：

統(tǒng)籌基金和附加基金支付范圍之內(nèi)屬于個人自負部分的門診大病醫(yī)療費用，本會按該費用的50%給付補充醫(yī)療保障金。第十一條補充醫(yī)療保障金的累計最高給付額：

在保障期內(nèi)被保障人的補充醫(yī)療保障金，累計最高給付額為4萬元。當達到累計最高給付額時，保障責(zé)任終止。

第十二條申請補充醫(yī)療保障金給付次數(shù)的限定：1、住院和急診觀察室留院觀察治療

待醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用5天后可申請給付；2、家庭病床治療

撤床后待醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用5天后申請給付；3、門診大病治療

待醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用5天后申請給付一次；

第十三條被保障人在免責(zé)期內(nèi)或保障期滿時若該次治療還未結(jié)束（即醫(yī)院還未結(jié)算醫(yī)療費用），則治療結(jié)束醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用后，本會按該次治療期間的免責(zé)期后并在保障期內(nèi)的天數(shù)占治療期總天數(shù)的比例乘以個人自負部分的醫(yī)療費用，按第九條、第十條和第十一條的規(guī)定給付相應(yīng)的補充醫(yī)療保障金。被保障人若在保障期滿時該次治療尚未結(jié)束，但在保障期滿10天內(nèi)續(xù)保，則分別按各自的保障期計算，給付補充醫(yī)療保障金。

第十四條保障期滿保障責(zé)任即告終止。

第十五條被保障人在保障期滿之日起10天內(nèi)續(xù)保，起保日與上期相同，并取消30天的免責(zé)期（續(xù)保時新參保人員除外）。保障期滿10天后續(xù)保視作首次參保，仍須執(zhí)行30天免責(zé)期。

除外責(zé)任

第十六條以下所列情況，本會不負給付補充醫(yī)療保障金的責(zé)任：1、非參保單位的退休職工；

2、被保障人在參保前或在參保后30天免責(zé)期內(nèi)開始治療的屬免責(zé)期內(nèi)的醫(yī)療費用；

3、保障期滿該次治療還未結(jié)算醫(yī)療費用且未續(xù)保，而超出保障期治療天數(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用；4、工傷、職業(yè)病的醫(yī)療費用；

5、不屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金和附加基金支付范圍的個人自費醫(yī)療費用；6、參保單位或被保障人的各種欺騙、作弊行為。

第十七條參保單位或被保障人有第十六條第6款所指的行為，本會即終止對其的保障責(zé)任。

補充醫(yī)療保障金的申請和給付

第十八條申請補充醫(yī)療保障金時應(yīng)提供以下材料：

1、經(jīng)參保單位蓋章的“退休職工住院補充醫(yī)療保障金給付申請表”（首次申請給付必須在表中填寫被保障人養(yǎng)老金存折開戶號和帳號，并附該存折“戶名”頁復(fù)印件）；

2、憑醫(yī)保憑證就醫(yī)的住院醫(yī)藥費專用收據(jù)原件（“門診大病”和“家庭病床”不用提供專用收據(jù)原件），零星報銷必須提供區(qū)縣醫(yī)保辦的有關(guān)醫(yī)療費用證明原件和醫(yī)療費專用收據(jù)復(fù)印件；

3、尿毒癥患者因各種原因住院都需要提供出院小結(jié)。（其他患者不需要提供）

第十九條被保障人應(yīng)在醫(yī)院開具醫(yī)藥費專用收據(jù)或區(qū)縣醫(yī)保辦出具醫(yī)療費用證明之日起的5天后向市總工會職保會各街道（社區(qū)）服務(wù)點或本會提出申請。第二十條本會收到有關(guān)被保障人手續(xù)齊備的申請，在30天內(nèi)核實后把補充醫(yī)療保障金劃入被保障人在上海銀行、農(nóng)業(yè)銀行或郵政儲匯局養(yǎng)老金活期儲蓄存折帳戶內(nèi)。

第二十一條參保單位或被保障人向本會申請給付補充醫(yī)療保障金的權(quán)利，在醫(yī)療費專用收據(jù)出具之日起兩年內(nèi)不行使即告喪失。

聯(lián)系人和聯(lián)系地址變更

第二十二條參保單位在參保后，若發(fā)生單位基本信息（單位名稱、地址、郵編、聯(lián)系人和聯(lián)系電話等）變更時，應(yīng)在變更后15天內(nèi)書面通知本會客戶服務(wù)部。未以書面形式通知的，本會按原聯(lián)系人或聯(lián)系地址寄發(fā)有關(guān)通知，并視為已送達參保單位。

其他

第二十三條本會對保障費實行專項核算，保障費的運作、結(jié)算和管理受理事會領(lǐng)導(dǎo)，并接受監(jiān)事會監(jiān)督。本會根據(jù)上年的實際給付情況和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及地方附加醫(yī)療保險基金實施辦法的變化，以及政府和有關(guān)部門補貼情況的變化，相應(yīng)決定下一年保障費的收費標準及補充醫(yī)療保障金的給付比例。

附則

第二十四條本計劃保障責(zé)任范圍的門診大病治療是指納入醫(yī)保門診大病范圍的：1、尿毒癥透析和腎移植后的抗排異治療；2、享受醫(yī)保門診大病待遇的精神病治療；

3、在享受醫(yī)保門診大病醫(yī)療待遇期限內(nèi)進行的惡性腫瘤化學(xué)治療（含內(nèi)分泌特異抗腫瘤治療）、放射治療、同位素抗腫瘤治療、介入抗腫瘤治療、中醫(yī)藥抗腫瘤治療以及必要的相關(guān)檢查。

第二十五條本“計劃”于201*年4月1日修訂。自201*年4月1日起，參、續(xù)保按本次修訂后條款執(zhí)行。本會地址：上海西藏中路120號二樓(市工人文化宮內(nèi))郵編：201*01咨詢電話：63503375監(jiān)督電話：63601651網(wǎng)址：

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