醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)報(bào)告

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)報(bào)告

單位法人/負(fù)責(zé)人：聯(lián)系方式：地址：?jiǎn)挝还�章：（本單位�?duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)由此造成的一切后果及法律責(zé)任。）提交報(bào)告所包括目錄（各目錄內(nèi)容另附文字材料附后）：⑴本校驗(yàn)期執(zhí)業(yè)總結(jié)；包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、執(zhí)業(yè)人員聘用、變動(dòng)及考核情況、醫(yī)療廣告發(fā)布、醫(yī)療服務(wù)信息公開(kāi)、業(yè)務(wù)開(kāi)展情況及按核定的經(jīng)營(yíng)性質(zhì)執(zhí)業(yè)運(yùn)營(yíng)（含財(cái)稅審計(jì)報(bào)告）情況；⑵衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目開(kāi)展情況及大型醫(yī)療設(shè)備配置許可情況；⑶醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員受到衛(wèi)生等行政部門(mén)獎(jiǎng)勵(lì)、處罰及整改情況；⑷醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的上報(bào)及處理情況；⑸依法履行法定義務(wù)、開(kāi)展衛(wèi)生行政部門(mén)布置的各項(xiàng)活動(dòng)以及完成政府指令性任務(wù)等情況；⑹屬地衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為積分記錄。申請(qǐng)單位（人）：（章）

年月日

擴(kuò)展閱讀：□醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)〖村衛(wèi)生室〗(1)

附表14

醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)

〖村衛(wèi)生室〗

申請(qǐng)單位：（章）

法定代表人

（主要負(fù)責(zé)人）（章）

登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)

申請(qǐng)日期年月日

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表14－1

填表說(shuō)明

1．此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專(zhuān)用。

2．附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱(chēng)代碼及數(shù)據(jù)庫(kù)存管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫(xiě)。

3．附表14-2隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4．附表14-2所有制形式在后面的括號(hào)中填寫(xiě)應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5．附表14-2服務(wù)對(duì)象填寫(xiě)要求同4。

6．附表14-2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法人單位的，填寫(xiě)其法定代表人的姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不屬于法人單位的，填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人情況。

7．附表14-3在每項(xiàng)空格中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。

8．附表14-3管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。9．附表14-3康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。

10.附表14-4普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。11.附表14-5出院者平均住院日計(jì)算公式：

出院者占用總床日數(shù)

出院人數(shù)

12.附表14－5平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù)

門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。

13.附表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）

上一年全年出院總?cè)藬?shù)

住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。14.附表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日附表14-2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)開(kāi)業(yè)日期年月登記號(hào)(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資⑸其它（）隸屬關(guān)系

⑼其它

主管單位名稱(chēng)

服務(wù)對(duì)象⑴社會(huì)⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話

傳真

郵政編碼□□□□□□

姓名性別□男□女出生年月專(zhuān)業(yè)省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣(旗)屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬⑻村屬

（）

⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬⑷

法定代姓名性別□男□女出生年月專(zhuān)業(yè)主要負(fù)表職務(wù)職稱(chēng)人最高學(xué)歷占地建筑責(zé)職務(wù)職稱(chēng)人最高學(xué)歷建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2流動(dòng)資金萬(wàn)元面積m2面積m2資金總計(jì)萬(wàn)元固定資金萬(wàn)元服務(wù)方式□門(mén)診□急診□住院□家庭病床□出診□其他床位數(shù)備注

牙科診椅數(shù)附表14-3人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)主治西醫(yī)師主治中醫(yī)師主管西藥師主管中藥師主管檢驗(yàn)師主管護(hù)師主管技師主管技師其他技師其中醫(yī)學(xué)徒中工程師副研究員副教授其中營(yíng)養(yǎng)士技術(shù)員實(shí)習(xí)研究員助教行政后勤人員數(shù)住院西醫(yī)師住院中醫(yī)師西藥劑師中藥劑師檢驗(yàn)師護(hù)師技師技師營(yíng)養(yǎng)師助產(chǎn)士西醫(yī)士中醫(yī)士西藥劑士中藥劑士檢驗(yàn)士護(hù)士技士技士其他：其他技士護(hù)理員西醫(yī)主任西醫(yī)師副主任西醫(yī)師醫(yī)生中醫(yī)主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師醫(yī)生西藥主任西藥師副主任西藥師人員中藥主任中藥師副主任中藥師人員檢驗(yàn)主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師人員護(hù)理人員放射技術(shù)人員口腔技術(shù)人員主任護(hù)師主任技師主任技師副主任護(hù)師副主任技師副主任技師中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師其他衛(wèi)技人員其他初級(jí)衛(wèi)技人員工程技術(shù)人員研究人員教學(xué)人員高級(jí)工程師研究員教授助理工程師助理研究員講師財(cái)會(huì)高級(jí)會(huì)計(jì)師人員管理人員√鄉(xiāng)村醫(yī)生康復(fù)治療人員

會(huì)計(jì)師［］人助理會(huì)計(jì)師工人會(huì)計(jì)員村衛(wèi)生員其他人員附表14-4儀器設(shè)備情況名稱(chēng)1、伽馬刀2、核磁共振成像儀（MRI）大型4、頭部CT儀5、鈷-60治療儀器6、加速器設(shè)7、500mAX光機(jī)備8、800mAX光機(jī)9、1000mA以上X光機(jī)診查床［］聽(tīng)診器［體溫計(jì)［］血壓計(jì)［身高體重計(jì)［］接種包［］出診箱［普各種規(guī)格注射器［］藥品柜［］污物桶［有蓋方盤(pán)［］消毒缸［］資料柜［通高壓滅菌設(shè)備［］健康宣傳版［］］］］］］數(shù)量名稱(chēng)10、γ-照相機(jī)11、體外循環(huán)機(jī)12、腹腔鏡（手術(shù)用）13、碎石機(jī)14、彩色多普勒成像儀15、自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）16、血液透析機(jī)17、環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備數(shù)量3、全身CT設(shè)備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。有與開(kāi)展的診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備：附表14-5上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門(mén)診診療人次急診診入院病療人次人人次床位周轉(zhuǎn)次數(shù)出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次國(guó)家撥款收入來(lái)源（萬(wàn)元）經(jīng)常性撥款專(zhuān)款業(yè)務(wù)收入專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助集資捐款貸款其它門(mén)診收入分類(lèi)（萬(wàn)元）藥品費(fèi)藥品費(fèi)檢查費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)床位費(fèi)診療費(fèi)診療費(fèi)其他其他大型儀器折舊住院收入分類(lèi)（萬(wàn)元）人員開(kāi)支支出（萬(wàn)元）基本工資補(bǔ)助工資離退休人員經(jīng)費(fèi)藥品購(gòu)置設(shè)備購(gòu)置消耗品購(gòu)置維修其它平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□門(mén)診病人管理□住院病人管理□病案首頁(yè)管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)計(jì)算機(jī)應(yīng)用□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營(yíng)養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理□后勤管理□財(cái)務(wù)管理□人事管理□其它附表14-6提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書(shū)》［］《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本［］年度工作總結(jié)［］申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書(shū)》復(fù)印件［］《醫(yī)師資格證書(shū)》復(fù)印件［］《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》復(fù)印件［］《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》復(fù)印件［］上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)年月日（章）附表14－7審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批現(xiàn)場(chǎng)審查人員意見(jiàn)：簽字：年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：審查意見(jiàn)簽字：年月日中心衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)：簽字：年月日簽字：年月日

簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)局長(zhǎng)審批附表14-8核準(zhǔn)校驗(yàn)事項(xiàng)

執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別名稱(chēng)地址：郵編：□□□□□□

法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：2服務(wù)方式：2占地面積：m診療科目：

床位數(shù)：其他項(xiàng)目：核準(zhǔn)藥品種類(lèi)：

建筑面積：m牙椅數(shù)：附表14-9校驗(yàn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況

校驗(yàn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期：發(fā)證人簽字：發(fā)證日期：校驗(yàn)文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日備注

友情提示：本文中關(guān)于《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)報(bào)告》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)報(bào)告：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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