鐵路機(jī)車司機(jī)職業(yè)健康檢查表

TB/T3091－201*

鐵路機(jī)車司機(jī)職業(yè)健康檢查表

編號

單位名稱姓名性別：男女出生年月：年月婚姻：已否民族籍貫文化程度：小學(xué)初中高中中專大專大學(xué)工種總工齡本職工齡職業(yè)史精神病、癲癇、眩暈、復(fù)視、高血壓、心臟病、結(jié)核病、糖尿病、肝炎、既往病史腎病、骨折、關(guān)節(jié)畸形、手術(shù)史其它：吸煙史有無數(shù)量：支/日初始年月：累計(jì)吸煙：年戒煙年月：飲酒史有無偶爾經(jīng)常種類：白酒黃酒啤酒數(shù)量：ml/日時間：年自覺癥狀以上由機(jī)車乘務(wù)員填寫檢查日期：年月日化驗(yàn)單及其他報告粘貼處：

職業(yè)性健康檢查結(jié)果

體檢項(xiàng)目和檢查結(jié)果身高：cm兩眼遠(yuǎn)視力視野眼底動脈辨色力燈型色覺檢查立體視力動視力夜視力深視力復(fù)雜反應(yīng)誤反應(yīng)次數(shù)操縱機(jī)能誤操作次數(shù)速度估計(jì)選擇反應(yīng)時48個數(shù)識別注意分配值（s）（mm）（次）（次）（ms）160km/h以上鐵路機(jī)車司機(jī)（s）160km/h以上鐵路機(jī)車司機(jī)（s）頻率（Hz）：5001000201*3000聽力（dB）左：右：咽鼓管通氣檢查心肺肝脾心率：次/min心律：雜音：收縮期舒張期呼吸音：正常增強(qiáng)減弱羅音：干羅音濕羅音哮鳴音未觸及；肋下：cm；劍下：cm；質(zhì)地：壓叩痛未觸及：肋下：cm質(zhì)地：壓叩痛體重：kg血壓：mmHg簽名（s）裸眼：左右矯正：左右正常色弱色盲（紅綠紅綠藍(lán)）160km/h以上鐵路機(jī)車司機(jī)

體檢項(xiàng)目和檢查結(jié)果運(yùn)動系統(tǒng)血型及常規(guī)尿常規(guī)胸透心電圖四肢：關(guān)節(jié)：脊椎：簽名以下為從事高原運(yùn)行的機(jī)車乘務(wù)員增加檢查的項(xiàng)目：肺活量超聲心動圖其他FVC：健康檢查結(jié)果合格不合格（理由）：復(fù)查（項(xiàng)目）：復(fù)查評定：合格不合格（理由）：

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單位名稱姓名性別：男女出生年月：年月婚姻：已否民族籍貫文化程度：小學(xué)初中高中中專大專大學(xué)工種總工齡本職工齡相片職業(yè)史精神病、癲癇、眩暈、復(fù)視、高血壓、心臟病、結(jié)核病、糖尿病、肝炎、腎病、骨折、關(guān)節(jié)畸形、既往病史手術(shù)史其它：吸煙史有無數(shù)量：支／日初始年月：累計(jì)吸煙：年戒煙：年月飲酒史有無偶爾經(jīng)常種類：白酒黃酒啤酒數(shù)量：ml／日時間：年自覺癥狀以上由機(jī)車乘務(wù)員填寫檢查日期：年月日化驗(yàn)單及其他報告粘貼處：

體檢項(xiàng)目和檢查結(jié)果簽名身高：cm體重：kg血壓：mmHg兩眼遠(yuǎn)視力裸眼：左右矯正：左右l米中距離兩眼視力視野色覺正常色弱色盲(紅綠紅綠紫)立體視力(s)動視力夜視力(s)深視力(mm)復(fù)雜反(次)應(yīng)判斷速度估計(jì)ms頻率(Hz)：5001000300040006000正常聽力左：結(jié)(dB)右：論異常心心率：次／min心律：聽診：肺聽診：肝未觸及：肋下：cm；劍下：cm；質(zhì)地：壓痛：叩痛：脾未觸及：肋下：cm質(zhì)地：壓痛：運(yùn)動系統(tǒng)骨骼：關(guān)節(jié)：脊椎：血常規(guī)尿常規(guī)心電圖胸透其它健康檢查結(jié)果合格不合格(理由)復(fù)查(項(xiàng)目)：復(fù)查結(jié)果：結(jié)論意見：

主檢醫(yī)師：印醫(yī)療單位印年月日

注：1．本表由鐵道部(201*)鐵運(yùn)57號文公實(shí)行；

2．本表適用于鐵路機(jī)車乘務(wù)員健康檢查；

3．單位人事填寫姓名、性別、年齡、職名、醫(yī)療單位填寫主要既往病史；4．各科檢查結(jié)果應(yīng)寫“正�！被蜿栃泽w征，不得用“+”“-”或其它符號代替；5．像片要求近期一寸免冠正面像并加蓋訖縫章；

6．此表由單位人事存檔。

編號___________________

鐵路機(jī)車乘務(wù)員職業(yè)健康檢查表

單位_____________________

姓名____________________________

鐵道部沈陽鐵路局

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