本溪市工傷醫(yī)療管理情況匯報(bào)
本溪市工傷醫(yī)療管理情況匯報(bào)
本溪市工傷醫(yī)療管理工作在省局的正確領(lǐng)導(dǎo)下,在我市各定點(diǎn)醫(yī)療單位的配合下,以貫徹落實(shí)《本溪市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》為重點(diǎn),以完善工傷醫(yī)療管理為手段,以規(guī)范醫(yī)療結(jié)算辦法,切實(shí)保障工傷職工合法權(quán)益為目標(biāo),全面加強(qiáng)工傷醫(yī)療管理工作。工傷醫(yī)療在現(xiàn)場(chǎng)工傷康復(fù)治療上實(shí)現(xiàn)了突破,對(duì)醫(yī)療結(jié)算辦法進(jìn)行了新的探索和完善,F(xiàn)對(duì)我市工傷醫(yī)療管理工作情況簡(jiǎn)要匯報(bào)如下:
一、工傷醫(yī)療管理基本情況:
我市工傷醫(yī)療管理遵循“以支定收、收支平衡”的基本原則,
保障工傷職工的醫(yī)療需求,維護(hù)工傷職工的合法權(quán)益,科學(xué)合理地確定工傷醫(yī)療結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。
(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理及醫(yī)療費(fèi)償付情況
自201*年6月我市開始執(zhí)行《本溪市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》以來,市社保局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)償付結(jié)算辦法一直采用合理的醫(yī)療費(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算的償付辦法和對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工傷的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行以單病種定額為上限、超額不付的償付辦法。經(jīng)過三年的實(shí)際運(yùn)行,基本掌握了每年工傷醫(yī)療費(fèi)發(fā)生的基本數(shù)據(jù)。針對(duì)工傷人數(shù)未明顯增加、工傷醫(yī)療費(fèi)用明顯遞增的問題,為切實(shí)加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基金管理,規(guī)范醫(yī)療行為,維護(hù)參保職工權(quán)益,201*年4月,我們研究制定了“定額管理、質(zhì)量考核、結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支按比例承擔(dān)”的工傷醫(yī)療費(fèi)償付結(jié)算新辦法。根據(jù)以支定收、收支平衡的原則,以近三年來醫(yī)療費(fèi)實(shí)際發(fā)生額為測(cè)算依據(jù),制定出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診及住院人次標(biāo)準(zhǔn),新增4項(xiàng)單
病種定額標(biāo)準(zhǔn),使單病種定額標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到44項(xiàng)。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療人群情況,對(duì)工傷定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用分別采取了綜合性醫(yī)院按人次定額、?漆t(yī)院按人均定額、現(xiàn)場(chǎng)工傷按單病種定額的多種管理辦法。同時(shí),增加了非藥品占醫(yī)療費(fèi)比例的控制指標(biāo),在對(duì)各醫(yī)院實(shí)行年度內(nèi)總額控制的基礎(chǔ)上,基金支付按月?lián)芨,按年度決算。目前,新償付結(jié)算辦法運(yùn)行平穩(wěn)。其標(biāo)志:一是目前我市企業(yè)工傷保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)收支平衡,略有節(jié)余;二是工傷醫(yī)療得到了基本保障;三是工傷醫(yī)療費(fèi)控制在合理的范圍之內(nèi)。
(二)工傷轉(zhuǎn)診、異地醫(yī)療管理及外轉(zhuǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷
嚴(yán)格執(zhí)行《本溪市工傷醫(yī)療管理暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定,明確轉(zhuǎn)診條件,規(guī)定各定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診權(quán)限、規(guī)范轉(zhuǎn)診程序、確定轉(zhuǎn)診期和醫(yī)療費(fèi)限額。對(duì)退休的工傷職工、退出工作崗位的1-4級(jí)傷殘職工,符合異地安置條件的,根據(jù)相關(guān)規(guī)定為其辦理異地醫(yī)療手續(xù)。
外轉(zhuǎn)醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷嚴(yán)格按照《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《遼寧省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄》執(zhí)行,每月中旬報(bào)銷一次,異地安置醫(yī)療費(fèi)原則上每年報(bào)銷一次。
二、采用多種措施,推進(jìn)工傷醫(yī)療規(guī)范化管理。在工傷醫(yī)療過程中,我們側(cè)重在以下幾個(gè)方面加強(qiáng)管理:1、工傷部位:要求在工傷醫(yī)療過程中,根據(jù)工傷就診證和門診病歷上的傷殘部位確定工傷醫(yī)療范圍,嚴(yán)格按照工傷部位享受工傷醫(yī)療待遇。定點(diǎn)醫(yī)院要求其涉及工傷保險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員,主動(dòng)向工傷職工宣傳工傷醫(yī)療部位就醫(yī)的特殊政策,遇到疑難并發(fā)癥及舊傷
復(fù)發(fā)的爭(zhēng)議問題經(jīng)常主動(dòng)和工傷處取得聯(lián)系,既能較好地協(xié)調(diào)處理工傷醫(yī)療中的一些難點(diǎn)問題,又有效緩解了矛盾,及時(shí)糾正了醫(yī)療行為上的偏差,呈現(xiàn)出較好的、比較規(guī)范的工作局面。
2、現(xiàn)場(chǎng)工傷:經(jīng)社保工傷處確認(rèn)屬于現(xiàn)場(chǎng)工傷必須住院治療的工傷職工,可以在向社保局事故申報(bào)時(shí)直接辦理工傷醫(yī)療證卡,用于進(jìn)行工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算,并要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《本溪市工傷職工單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)》統(tǒng)一管理;對(duì)不能準(zhǔn)確確認(rèn)屬于現(xiàn)場(chǎng)工傷的,由于不能及時(shí)辦理工傷醫(yī)療就診證件,各醫(yī)療單位要正常收取住院押金,并在接到社保工傷處告知之日起,負(fù)責(zé)按工傷單病種定額進(jìn)行管理,出院時(shí)仍不能提供工傷有效證卡結(jié)算的須用現(xiàn)金結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。如果在出院前提供工傷醫(yī)療證卡,那么在辦理工傷醫(yī)療證卡前企業(yè)或個(gè)人墊付的工傷住院醫(yī)療費(fèi)應(yīng)納入工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算范圍,應(yīng)該在出院結(jié)算前,扣除自費(fèi)項(xiàng)目和非工傷部位費(fèi)用后返還給企業(yè)或個(gè)人,符合工傷保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用統(tǒng)一用工傷卡結(jié)算。近幾年按照這種方式運(yùn)行,效果很好,既減輕了企業(yè)發(fā)生工傷事故后墊付醫(yī)療費(fèi)的負(fù)擔(dān),又在很大程度上避免了工傷醫(yī)療費(fèi)的巨大浪費(fèi)。
3、舊傷復(fù)發(fā):對(duì)工傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療嚴(yán)格確認(rèn)把關(guān),工傷職工舊傷復(fù)發(fā)均需由社保局工傷處統(tǒng)一組織醫(yī)療專家進(jìn)行確認(rèn),屬于舊傷復(fù)發(fā)的,為工傷職工辦理工傷就診證件,限定醫(yī)療時(shí)限,享受工傷部位免費(fèi)醫(yī)療,否則不能辦理。這項(xiàng)舉措,在一定程度上避免了由于工傷醫(yī)療的免費(fèi)待遇而造成的一卡多人使用,或無病開藥等情況的發(fā)生,幾年下來,由此而節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用是相當(dāng)可觀的。
因此,在以后的管理工作中我們還將繼續(xù)實(shí)行舊傷復(fù)發(fā)的醫(yī)療確認(rèn)制度。
4、門診管理:利用限定工傷門診處方的數(shù)量控制工傷醫(yī)療的就診次數(shù),從而有效降低了不合理醫(yī)療費(fèi)支出。工傷職工門診病歷的復(fù)式處方,年限定數(shù)量分別為50份、30份和15份,由工傷處負(fù)責(zé)根據(jù)工傷職工1-4級(jí)、5-7級(jí)和8-10級(jí)等傷殘級(jí)別和對(duì)醫(yī)療的依賴程度不同分別辦理。工傷門診病歷每年更換一次,要求在定點(diǎn)醫(yī)療單位發(fā)生的各項(xiàng)門診費(fèi)用必須留存有工傷職工門診復(fù)式處方統(tǒng)一保管備查,這樣既有利于規(guī)范管理,又便于監(jiān)督檢查。
5、住院標(biāo)準(zhǔn)和用藥標(biāo)準(zhǔn):工傷部位全額免費(fèi)的醫(yī)療待遇和住院期間的補(bǔ)助費(fèi)待遇決定了定點(diǎn)醫(yī)療單位要想嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn)是有一定的難度的,特別是用藥標(biāo)準(zhǔn),同一種病有多種治療方案、同一種藥可以治療多種疾病,工傷醫(yī)療費(fèi)對(duì)職工個(gè)人來說沒有固定的標(biāo)準(zhǔn),在工傷保險(xiǎn)保障范圍內(nèi),個(gè)人不需要支付費(fèi)用,從這點(diǎn)來看它必須是靠強(qiáng)化管理的手段來進(jìn)行控制的一種醫(yī)療待遇。從201*年開始我們專門下發(fā)了矽肺職工入、出院標(biāo)準(zhǔn),并且在醫(yī)療監(jiān)督檢查中把是否嚴(yán)格掌握矽肺職工的入、出院標(biāo)準(zhǔn)和用藥標(biāo)準(zhǔn)做為重點(diǎn)內(nèi)容,有效控制了工傷醫(yī)療費(fèi)的不合理支出。
三、在現(xiàn)場(chǎng)工傷康復(fù)治療上實(shí)現(xiàn)了突破。
在工傷醫(yī)療啟動(dòng)之初,我們?cè)谑?nèi)其他城市還沒有開展工傷康復(fù)的情況下,就依靠著本溪得天獨(dú)厚的溫泉水資源率先把本溪市職工療養(yǎng)院和本鋼療養(yǎng)院定為本溪市工傷康復(fù)療養(yǎng)定點(diǎn)醫(yī)療單位。
但是溫泉水療的適應(yīng)病種比較少,對(duì)那些現(xiàn)場(chǎng)工傷臨床治療結(jié)束后的功能性康復(fù),本溪還沒有比較成型的康復(fù)醫(yī)院。為方便工傷職工特別是現(xiàn)場(chǎng)工傷臨床治療結(jié)束后的功能性康復(fù)治療,201*年,我們把康復(fù)設(shè)備較全,康復(fù)條件較好的本溪市中心醫(yī)院、本溪鐵路醫(yī)院的康復(fù)科暫設(shè)定為工傷康復(fù)病房,重點(diǎn)收治那些現(xiàn)場(chǎng)工傷臨床治療結(jié)束后需要進(jìn)行功能恢復(fù)的患者,實(shí)現(xiàn)了我市現(xiàn)場(chǎng)工傷功能性康復(fù)零的突破。
四、存在問題:
1、工傷職工入、出院標(biāo)準(zhǔn)還有待于進(jìn)一步嚴(yán)格掌握。針對(duì)去年下發(fā)的矽肺病入、出院標(biāo)準(zhǔn)病種比較單一難以滿足工傷醫(yī)療管理需要的問題,201*年4月,在有關(guān)醫(yī)療專家的協(xié)助下,研究制定了涉及工傷醫(yī)療的多個(gè)病種的《本溪市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)入、出院標(biāo)準(zhǔn)》和《本溪市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)管理制度》,下發(fā)到定點(diǎn)醫(yī)療單位。在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督檢查中,我們以此標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù),把是否達(dá)到入、出院標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)療監(jiān)督檢查的重點(diǎn)。
2、現(xiàn)場(chǎng)工傷臨床治療結(jié)束滯留不出院?jiǎn)栴}。由于企業(yè)工傷保險(xiǎn)待遇爭(zhēng)議未得到解決引發(fā)的,工傷職工對(duì)繼續(xù)治療心存僥幸而拒絕出院的,這一點(diǎn)我們得到了各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力支持,及時(shí)疏導(dǎo)工傷職工臨床治療結(jié)束后進(jìn)入康復(fù)治療階段,確保下步康復(fù)的進(jìn)度和減少醫(yī)療費(fèi)的浪費(fèi)。
3、患者住院在床情況不達(dá)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療檢查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)療單位有工傷掛床住院的情況,特別是一些?漆t(yī)院,由于患者住院時(shí)
間較長(zhǎng),病情較穩(wěn)定,可能是在院期間對(duì)病人疏于管理,也有醫(yī)療單位條件有限的因素,造成有掛床住院的情況存在。
4、不合理費(fèi)用情況:
①、用藥檔次偏高,無指癥用藥、藥理作用相同的藥物重復(fù)使用的現(xiàn)象存在;
②、出院帶藥沒有醫(yī)囑記錄,帶藥與病情無關(guān),個(gè)別病歷只是在出院當(dāng)天記錄記載出現(xiàn)了某些癥狀,帶多種藥物。
③、單個(gè)處方用藥及檢查量大、費(fèi)用高;④、非工傷部位用藥與工傷費(fèi)用一起結(jié)算;⑤、大型檢查項(xiàng)目重復(fù)檢查、無檢查回報(bào)單;
⑥、將工傷保險(xiǎn)不予支付的各類費(fèi)用變通納入工傷保險(xiǎn)支付范圍的。
通過對(duì)以上各個(gè)環(huán)節(jié)上的加強(qiáng)管理,我們把保證工傷職工的醫(yī)療救治放在首位,既按照工傷保險(xiǎn)政策規(guī)定辦事,又實(shí)事求是地處理各種疑難問題,在確保工傷醫(yī)療基本保障的前提下,合理有效地控制醫(yī)療費(fèi)用,同時(shí),也使各類工傷職工的合理訴求得到了妥善解決,幾年來幾乎沒有因?yàn)獒t(yī)療管理問題而造成上訪的事件發(fā)生。
本溪市社保局二0一0年九月二十日
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**市工傷保險(xiǎn)協(xié)議管理情況匯報(bào)
**市工傷保險(xiǎn)工作受到市委市政府的高度重視,工傷保險(xiǎn)實(shí)行了市級(jí)統(tǒng)籌,并按照《工傷保險(xiǎn)條例》和相關(guān)政策規(guī)定,統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程,對(duì)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)、輔助器具配機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理,F(xiàn)將服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理情況匯報(bào)如下:
一、服務(wù)機(jī)構(gòu)基本情況1、工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)
**市目前有定點(diǎn)工傷醫(yī)療醫(yī)院**家,包括一級(jí)醫(yī)院*家,二級(jí)醫(yī)院*家,三級(jí)醫(yī)院2家,并根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)確立了精神病、燒傷、塵肺三家?漆t(yī)定點(diǎn)院。由于**區(qū)域面積大,用工單位分散,特別是煤礦企業(yè)地處偏僻,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理布局,在全市五區(qū)一縣均設(shè)立定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu),最大程度地保證了工傷職工的醫(yī)療服務(wù)。
2、工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)
目前經(jīng)省人力資源與社會(huì)保障廳審批的市級(jí)工傷康復(fù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)1家,協(xié)議承擔(dān)康復(fù)工作。與兩家省級(jí)工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議正在協(xié)商中,將于近期簽訂服務(wù)協(xié)議。
3、輔助器具配機(jī)構(gòu)
從200*年起,與省人社廳公布的定點(diǎn)配機(jī)構(gòu)*****分公司及**省民政廳假肢廠進(jìn)行協(xié)議合作。
二、服務(wù)協(xié)議管理情況1、工傷醫(yī)療協(xié)議管理
依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的要求分別與16家醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定了《工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》!秴f(xié)議》內(nèi)容共六章四十條,包含總則三條、定點(diǎn)醫(yī)院組織管理八條、工傷醫(yī)療管理十五條、工傷醫(yī)療費(fèi)結(jié)算三條、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任四條、附則七條。協(xié)議主要內(nèi)容包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度、工傷保險(xiǎn)政策宣傳、服務(wù)管理及處罰措施、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為、保證工傷職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算的時(shí)間、程序、違約責(zé)任等方面。
2、工傷康復(fù)協(xié)議管理
在省廳的《工傷康復(fù)協(xié)議范本》的基礎(chǔ)上,結(jié)合《**省工傷康復(fù)結(jié)算辦法》,與**市定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)****醫(yī)院簽訂了《工傷康復(fù)服務(wù)協(xié)議》。工傷康復(fù)服務(wù)協(xié)議共5章二十五條,從康復(fù)管理、檔案管理、費(fèi)用結(jié)算等方面對(duì)工傷康復(fù)工作進(jìn)行規(guī)范。
3、輔助器具協(xié)議管理
按照省廳《**省工傷職工輔助器具配管理辦法(試行)》,與輔助器具定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議,協(xié)議總共23條,從輔助器具配機(jī)構(gòu)服務(wù)制度建設(shè),到工傷職工配器具過程中的技術(shù)服務(wù)、安全培訓(xùn)、售后服務(wù),費(fèi)用結(jié)算,違約責(zé)
任等進(jìn)行約定,規(guī)范管理。
三、服務(wù)協(xié)議的監(jiān)督考核
為了科學(xué)地考核定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的工服務(wù)和管理質(zhì)量,根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定,制定了《**市工傷保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)工傷服務(wù)與管理質(zhì)量考核辦法》。
《辦法》規(guī)定工傷協(xié)議服務(wù)考核實(shí)行百分制。工傷職工評(píng)分占40%,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)服務(wù)滿意度問卷調(diào)查表》及其評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。調(diào)查表主要涉及服務(wù)態(tài)度、目錄外藥品、醫(yī)療費(fèi)用清單、醫(yī)療收費(fèi)五個(gè)方面內(nèi)容。
管理機(jī)構(gòu)評(píng)分占60%,依據(jù)《定點(diǎn)機(jī)構(gòu)工傷協(xié)議服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分,其內(nèi)容主要為工傷醫(yī)療、康復(fù)、器具配組織管理工作、執(zhí)行工傷保險(xiǎn)政策情況、工傷基金費(fèi)用使用三大塊19小項(xiàng)內(nèi)容。
在年度考核之前因嚴(yán)重違反工傷保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定的,將被暫;蛉∠kU(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)資格的,不參加當(dāng)年度的工傷保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量考核,協(xié)議終止。
根據(jù)工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的經(jīng)驗(yàn),又制定了《**市工傷康復(fù)服務(wù)和管理質(zhì)量考核辦法》、《**市工傷康復(fù)服務(wù)滿意度問卷調(diào)查表》、《**市工傷康復(fù)服務(wù)滿意度問卷調(diào)查表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》、《**市工傷康復(fù)機(jī)構(gòu)服務(wù)和管理質(zhì)量考核指標(biāo)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》,對(duì)工傷康復(fù)服務(wù)管理工作進(jìn)一步細(xì)化。通過對(duì)康復(fù)人員康復(fù)藥品費(fèi)用比例藥品費(fèi)用比例、目錄外藥品費(fèi)
用比例、大型檢查治療項(xiàng)目費(fèi)用比例、年度康復(fù)自費(fèi)率等指標(biāo)的控制,有效地維護(hù)了基金安全。
四、工傷保險(xiǎn)協(xié)議管理存在問題和建議1、工傷認(rèn)定前工傷醫(yī)療管理薄弱
由于工傷認(rèn)定前參保單位墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用,而參保單位與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無約束機(jī)制,加之醫(yī)務(wù)人員的傳統(tǒng)工傷治療觀念,在參保單位報(bào)銷墊付的費(fèi)用時(shí),在定點(diǎn)醫(yī)院出具的費(fèi)用清單和病歷資料中出現(xiàn)很多違規(guī)情況,例如超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、搭車開藥、搭車檢查、掛床治療以及工傷醫(yī)療“三個(gè)目錄”以外的費(fèi)用。在費(fèi)用審核時(shí)按照工傷保險(xiǎn)的規(guī)定這些費(fèi)用不能支付,造成參保單位墊付的醫(yī)療費(fèi)用有相當(dāng)部分不能報(bào)銷,甚至有個(gè)別不能支付比例高達(dá)50%。這種情況造成參保單位有很大不滿,他們認(rèn)為既然已經(jīng)參加工傷保險(xiǎn),且按規(guī)定到工傷定點(diǎn)醫(yī)院治療,結(jié)果仍有很多醫(yī)療費(fèi)用由單位承擔(dān),導(dǎo)致參保單位與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工傷保險(xiǎn)管理部門之間產(chǎn)生矛盾,影響了用人單位參加工傷保險(xiǎn)的積極性。
建議在協(xié)議中明確在參保單位墊付費(fèi)用的工傷醫(yī)療期間,加強(qiáng)特殊藥品、貴重材料、大型檢查項(xiàng)目的審批監(jiān)管,對(duì)事實(shí)清楚的生產(chǎn)性事故中的工傷職工先期實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院掛賬治療,待工傷認(rèn)定后進(jìn)入信息系統(tǒng)結(jié)算,減少參保單位墊付資金。
2、工傷醫(yī)療(康復(fù))中醫(yī)患雙方存在互利行為長(zhǎng)期以來,工傷事故的工傷職工存在優(yōu)待心理,工傷職工的需求較高,總希望用最好的藥,享受最好待遇,要求超標(biāo)準(zhǔn)治療。另外醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)為了創(chuàng)收,在工傷醫(yī)療的過程中最大程度的滿足工傷職工的要求,將可以在門診治療的,安排住院;延長(zhǎng)工傷職工的住院時(shí)間;使用價(jià)格昂貴的藥品作為首選;采用大型檢查和多次重復(fù)檢查等現(xiàn)象屢見不鮮,以滿足各自的利益需求。
建議加強(qiáng)協(xié)議管理,開展對(duì)醫(yī)療(康復(fù))機(jī)構(gòu)的醫(yī)療過程的實(shí)時(shí)監(jiān)控;建立巡查制度,現(xiàn)場(chǎng)核查工傷人員數(shù)量、治療進(jìn)展、服務(wù)管理,對(duì)存在的問題及時(shí)制止;加大宣傳力度,向醫(yī)務(wù)人員及工傷職工宣傳工傷保險(xiǎn)相關(guān)政策。
3、工傷保險(xiǎn)配套政策不完善
國(guó)家尚未出臺(tái)《工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》,醫(yī)療機(jī)構(gòu)在搶救治療工傷職工過程中無法掌握尺度,而且《工傷保險(xiǎn)條例》對(duì)工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷沒有具體規(guī)定,導(dǎo)致管理部門審核報(bào)銷時(shí)難以把握。
建議盡快完善工傷保險(xiǎn)相關(guān)配套政策,規(guī)范工傷保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理。
4、輔助器具配項(xiàng)目需要優(yōu)化
工傷職工因傷致殘后需要配的輔助器具項(xiàng)目,目前存在兩大類,長(zhǎng)期必須使用的和康復(fù)過程中一次性使用的。對(duì)
于一次性使用的器具往往工傷職工在前期治療過程中就要使用,由于工傷認(rèn)定的滯后及申報(bào)程序的限制會(huì)影響到工傷職工對(duì)輔助器具的及時(shí)使用。
建議對(duì)配項(xiàng)目進(jìn)行優(yōu)化,對(duì)康復(fù)過程中使用的一次性器具作為醫(yī)用耗材進(jìn)行管理,將長(zhǎng)期協(xié)助傷殘職工改善功能的器具作為輔助器具管理項(xiàng)目。
**市工傷生育保險(xiǎn)管理中心
二0一二年七月十七日
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