病歷質(zhì)控方法與流程管理改進(jìn)措施

病歷質(zhì)控方法與流程管理改進(jìn)措施

一病歷質(zhì)控工作的重要性

病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

（一）病歷的意義

反映患者病情及診治情況反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求

（二）病歷的作用

是臨床實(shí)踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料為科研提供極其寶貴的原始素材為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)

面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響片面追求經(jīng)濟(jì)效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。

病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度：高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院管理層要把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。

（三）病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀

目前過(guò)分強(qiáng)調(diào)（1）付費(fèi)的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù)造成后果（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄（4）重視終末，忽視運(yùn)行從而造成核心制度落實(shí)流于形式

病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：病人眼中的病歷質(zhì)量，醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量，醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量，律師眼中的病歷質(zhì)量，質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量

目前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范，醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范理解有偏差，培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要求掌握不夠，病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想

（四）病歷質(zhì)控的目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

1.保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益

2.保證醫(yī)療行為可追溯性--醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防3.提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)--質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)（五）病歷質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

（1）終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變（2）事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變（3）單一病歷評(píng)價(jià)向類(lèi)別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變（4）由書(shū)寫(xiě)、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”

（六）病歷質(zhì)控機(jī)構(gòu)職能的轉(zhuǎn)變

從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變

（1）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤A、及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成B、病歷資料不完整C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無(wú)記錄，記錄不準(zhǔn)確D、知情同意書(shū)缺失或不規(guī)范

（2）病案質(zhì)控組織進(jìn)行原因分析

A、缺乏認(rèn)識(shí)B、病歷書(shū)寫(xiě)能力不夠C、犯錯(cuò)誤成本低D、科室重視不夠E、質(zhì)控措施不到位

（3）解決問(wèn)題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)

A、重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。B、加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群制度不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書(shū)寫(xiě)人員、科室的相關(guān)檔案。C、完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系D、改變獎(jiǎng)懲機(jī)制

（4）制定實(shí)施方案

A、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；B、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；C、將病案質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。

（5）落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控

A、征求意見(jiàn)和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；B、進(jìn)行整改階段，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；C、實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。

二病歷質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)

機(jī)構(gòu)組織建立四級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(zhǎng)并任命成員。第三級(jí)：病案室設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員。第四級(jí)：醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎(jiǎng)懲。

（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能

科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核�？剖也�歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。

病案室病歷質(zhì)量管理辦公室對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)住院處及科室考核結(jié)果做出匯總。

醫(yī)務(wù)處對(duì)所有運(yùn)行病歷與出院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，在抽查的同時(shí)，也要對(duì)病案室病歷質(zhì)量管理辦公室的考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)務(wù)處將各科室存在的缺陷進(jìn)行反饋，同時(shí)提出整改建議。

（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)

1、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》2、《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》4、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》6、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)1.檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度2.醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況3.各種知情同意書(shū)簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄

立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色

確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。

（四）建立合理的質(zhì)控流程

合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。

醫(yī)務(wù)處、醫(yī)務(wù)處、病歷質(zhì)控辦公室制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案，制定當(dāng)月檢查計(jì)劃

運(yùn)行病歷醫(yī)療制度落實(shí)情況室進(jìn)行評(píng)比匯總案辦公室病歷質(zhì)量管理辦公病歷首頁(yè)填寫(xiě)情況

出院病歷醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療指標(biāo)完成情況病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量病歷完成及時(shí)性病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量（五）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施

1病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)3病歷評(píng)比結(jié)果公示

（六）建立及時(shí)的反饋途徑及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障。

（1）建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。

（2）每月有整改報(bào)告及措施。

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病歷質(zhì)控方法與流程管理

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)處李鋒

一病歷質(zhì)控工作的重要性

病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）

病歷的意義

反映患者病情及診治情況反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求（二）

病歷的作用

是臨床實(shí)踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料為科研提供極其寶貴的原始素材為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)

面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響片面追求經(jīng)濟(jì)效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。

病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度：高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院管理層要把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。

（三）病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀

目前過(guò)分強(qiáng)調(diào)（1）付費(fèi)的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù)造成后果（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄（4）重視終末，忽視運(yùn)行從而造成核心制度落實(shí)流于形式

病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：病人眼中的病歷質(zhì)量醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量律師眼中的病歷質(zhì)量質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量

目前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范，醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范理解有偏差培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想（四）病歷質(zhì)控的目標(biāo)的轉(zhuǎn)變

由單一型向多元化轉(zhuǎn)變1保證醫(yī)療質(zhì)量

--保證核心制度的落實(shí)--保障醫(yī)療流程順暢--體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益

2保證醫(yī)療行為可追溯性--醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防

3提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)--質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)

（五）病歷質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

（1）終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變（2）事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變（3）單一病歷評(píng)價(jià)向類(lèi)別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變（4）由書(shū)寫(xiě)、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”

（六）病歷質(zhì)控機(jī)構(gòu)職能的轉(zhuǎn)變12

從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變

（1）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤A、及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成B、病歷資料不完整C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無(wú)記錄，記錄不準(zhǔn)確D、知情同意書(shū)缺失或不規(guī)范

（2）病案質(zhì)控組織進(jìn)行原因分析

A、缺乏認(rèn)識(shí)B、病歷書(shū)寫(xiě)能力不夠C、犯錯(cuò)誤成本低D、科室重視不夠E、質(zhì)控措施不到位

（3）解決問(wèn)題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)

A、重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科，醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。B、加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群制度不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書(shū)寫(xiě)人員、科室的相關(guān)檔案。C、完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系D、改變獎(jiǎng)懲機(jī)制

（4）制定實(shí)施方案

A、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；B、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；C、將病案質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。

（5）落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控

A、征求意見(jiàn)和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；B、進(jìn)行整改階段，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；C、實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。

二病歷質(zhì)控的流程管理（一）、建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)（二）、明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能（三）、明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)（四）、建立合理的質(zhì)控流程（五）、明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施（六）、建立及時(shí)的反饋途徑

（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)

機(jī)構(gòu)組織建立四級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(zhǎng)并任命成員。第三級(jí)：病案室設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員。第四級(jí)：醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎(jiǎng)懲。

（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能

科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核�？剖也�歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。

病案室病歷質(zhì)量管理辦公室對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)住院處及科室考核結(jié)果做出匯總。

醫(yī)務(wù)處對(duì)所有運(yùn)行病歷與出院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，在抽查的同時(shí)，也要對(duì)病案室病歷質(zhì)量管理辦公室的考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)務(wù)處將各科室存在的缺陷進(jìn)行反饋，同時(shí)提出整改建議。

（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。

明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)

1、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》2、《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》4、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》6、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)

1檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度2醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況3各種知情同意書(shū)簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄

立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色

確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。

項(xiàng)目住院處分值

基本要求打印位置準(zhǔn)確,內(nèi)容屬內(nèi)容屬實(shí)

缺陷內(nèi)容打印位置不準(zhǔn)或字跡不清內(nèi)容不真實(shí)或矛盾有空項(xiàng)入院/出院診斷錯(cuò)誤或未填寫(xiě)入院出院診斷錯(cuò)誤或未填寫(xiě)

扣分標(biāo)準(zhǔn)3

病歷首頁(yè)

無(wú)相關(guān)醫(yī)師簽字手術(shù)信息未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤(術(shù)后手術(shù)信息未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤術(shù)后)術(shù)后臨床科室7準(zhǔn)確填寫(xiě)首頁(yè)各項(xiàng),不頁(yè)各項(xiàng)不能有空項(xiàng)出院情況未填寫(xiě),有空項(xiàng)漏項(xiàng)出院情況未填寫(xiě)有空項(xiàng)/漏項(xiàng)有空項(xiàng)血型書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤或未填寫(xiě)病理診斷未填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤藥物過(guò)敏未填寫(xiě)或填寫(xiě)錯(cuò)誤除單列項(xiàng)目外的某項(xiàng)未填寫(xiě)或填寫(xiě)有缺陷

項(xiàng)目出院記錄分值

基本要求

缺陷內(nèi)容

扣分標(biāo)準(zhǔn)

內(nèi)容完整真實(shí),未在出院24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容完整真實(shí)未在出院小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書(shū)寫(xiě)出院情況及用出院記錄所訴內(nèi)容和病歷不一致藥具體詳細(xì)。藥具體詳細(xì)。自動(dòng)出院病歷無(wú)出院當(dāng)天病程記錄5無(wú)出院后注意事項(xiàng),出院治療的具體用藥無(wú)出院后注意事項(xiàng)出院治療的具體用藥,出院治療的具體用藥病情轉(zhuǎn)歸,隨診等內(nèi)容病情轉(zhuǎn)歸隨診等內(nèi)容死亡病歷有死亡討論記錄,死因記錄明確死亡病歷有死亡討論記錄死因記錄明確,死因記錄明確有搶救過(guò)程

輔助檢查及檢驗(yàn)5

檢查合理及時(shí),檢查合理及時(shí)申請(qǐng)單填寫(xiě)準(zhǔn)確齊全,結(jié)果確齊全結(jié)果在病程中有記錄。

住院48小時(shí)后無(wú)血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果住院小時(shí)后無(wú)血/尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果小時(shí)后無(wú)血缺對(duì)診斷治療起決定作用的檢查報(bào)告缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果缺在醫(yī)囑中有記錄的某項(xiàng)檢查報(bào)告單檢查申請(qǐng)單填寫(xiě)不規(guī)范報(bào)告單、報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范

知情同意書(shū)5

及時(shí)正確填寫(xiě),及時(shí)正確填寫(xiě)履行告知義務(wù),履行告知義務(wù)保證患者或家屬自愿簽字支持。

缺病危、病重、手術(shù)、麻醉、輸血、缺病危、病重、手術(shù)、麻醉、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療知情同意書(shū)使用自費(fèi)藥品、材料、檢查、使用自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)缺有患者或家屬簽字的同意書(shū)使用200元以上的貴重檢查、藥品、耗元以上的貴重檢查、藥品、使用材等缺有患者或家屬簽字的同意書(shū)

（四）建立合理的質(zhì)控流程

合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。

醫(yī)務(wù)處、醫(yī)務(wù)處、病歷質(zhì)控辦公室制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案制定當(dāng)月檢查計(jì)劃

運(yùn)行病歷醫(yī)療制度落實(shí)情況室進(jìn)行評(píng)比匯總案辦公室病歷質(zhì)量管理辦公病歷首頁(yè)填寫(xiě)情況

出院病歷醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療指標(biāo)完成情況

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

病歷完成及時(shí)性

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

醫(yī)務(wù)處公出室出實(shí)施

（五）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施

1病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)3病歷評(píng)比結(jié)果公示

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院201*年月病歷質(zhì)量考評(píng)情況匯總(非手術(shù)科室)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院201*年6月病歷質(zhì)量考評(píng)情況匯總(非手術(shù)科室)201*

名次123456789無(wú)合計(jì)科室病歷份數(shù)甲級(jí)病歷份數(shù)甲級(jí)病歷率份數(shù)乙級(jí)病歷扣分總數(shù)扣金額數(shù)份數(shù)丙級(jí)病歷扣分總數(shù)扣金額數(shù)合計(jì)金額平均分

（六）建立及時(shí)的反饋途徑

及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障。

（1）建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。（2）每月有整改報(bào)告及措施。

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院**科河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院科201*年6月病歷質(zhì)量考評(píng)情況年月病歷質(zhì)量考評(píng)情況科室名次

病歷平均分?jǐn)?shù)95.63

甲級(jí)病歷率75.00%

乙級(jí)病歷匯總病歷號(hào)得分90扣金額數(shù)50扣分項(xiàng)目首頁(yè)缺陷扣2分遺漏主要的陽(yáng)性體征扣分首程診斷依據(jù)缺陷扣1分首頁(yè)缺陷扣分，遺漏主要的陽(yáng)性體征扣1分，首程診斷依據(jù)缺陷扣分，小時(shí)尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果扣1分知情同意書(shū)缺陷扣5分缺48小時(shí)尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果扣分，知情同意書(shū)缺陷扣分。小時(shí)尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果扣缺初步診斷扣2分首程診斷依據(jù)缺陷扣分缺初步診斷扣分，首程診斷依據(jù)缺陷扣1分，缺對(duì)檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)的處理意見(jiàn)扣1分未反映特殊檢查的情況扣1分及相應(yīng)的處理意見(jiàn)扣分，未反映特殊檢查的情況扣分，未反映更改重要醫(yī)囑的理由扣1分簽字字跡潦草不能確認(rèn)扣1分要醫(yī)囑的理由扣分，簽字字跡潦草不能確認(rèn)扣分。首程診斷依據(jù)缺陷扣1分無(wú)術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論扣分首程診斷依據(jù)缺陷扣分，無(wú)術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論扣2分，非本院醫(yī)師把關(guān)簽字扣1分手術(shù)知情同意書(shū)不規(guī)范扣5分關(guān)簽字扣分，手術(shù)知情同意書(shū)不規(guī)范扣分。丙級(jí)病歷匯總6月被查病歷中無(wú)丙級(jí)病歷月被查病歷中無(wú)丙級(jí)病歷合計(jì)金額130元元933591

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