三甲醫(yī)院評審標準

三甲醫(yī)院評審標準：信息管理25分（四）信息管理25分項目評審標準綜合檔案室達到省三檔案管級檔案室標準；乙等理醫(yī)院達到市級檔案室標準；建立了完善的病案管理制度，能做到病案收集及時、整理規(guī)范、保管完好；并能做好病案借閱、歸還、復分值評審辦法評分細則2查達標證書，看是否達無相應證書扣2分標；1.抽查100份連號病歷1.缺1份病歷扣0.5分；中的20份，看有無病案2.病歷歸檔、借閱、復印缺失現(xiàn)象；制度缺1項扣0.5分,1份2.檢查病案借閱登記本借閱病歷不能按時歸還和核對借閱病歷，看借扣0.5分；印和復制工作；病案閱制度是否得到落實；3.1份病歷未按ICD-10病案管按照ICD-10編目，做43.查10份病歷，看是否進行病案編目扣0.5分；理到檢索方便、快捷；按ICD-10編目；4.1項檢索不符合要求扣4.在HIS的病案系統(tǒng)中0.5分；現(xiàn)場檢索，看檢索是否5.病案復印、復制管理無符合要求；登記或手續(xù)不完整扣0.55.看病案復印、復制的分；手續(xù)是否齊全、規(guī)范；館藏圖書期刊基本滿1.檢查期刊種類登記1.缺1個科的期刊扣0.5足醫(yī)療、教學和科研表，看能否涵蓋醫(yī)院所分；需要，國內(nèi)期刊能涵2有臨床學科；圖書資蓋醫(yī)院所有學科，重料點科室有外文期刊；2.檢查外文期刊，看是2.重點科室無外文期刊否涵蓋所有重點�？�；扣0.5分；提供電子閱覽和檢索現(xiàn)場檢查，看有否提供1.電子閱覽扣0.5分；服務2電子閱覽和檢索服務的2.檢索功能扣0.5分；功能和設(shè)施；有信息化管理領(lǐng)導機機構(gòu)，信息技術(shù)人員專資料，看是否成立領(lǐng)導缺領(lǐng)導小組、規(guī)劃、管理機構(gòu)；是否有發(fā)展規(guī)劃、制度各扣0.5分，結(jié)構(gòu)不計算機構(gòu)業(yè)結(jié)構(gòu)合理；制定了是否有管理制度；技術(shù)合理扣0.5分；2制醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃人員結(jié)構(gòu)是否合理度及醫(yī)院網(wǎng)絡和計算機使用管理制度系統(tǒng)功能能夠及時、1.現(xiàn)場測試了解各功能1.功能覆蓋缺1個部門扣信息準確地收集、整理、模塊的應用規(guī)模，看功1分；服務范圍缺1個方系統(tǒng)基分析和反饋有關(guān)醫(yī)療能能否覆蓋醫(yī)療、護理，面扣0.5分；本質(zhì)量、安全、服務、6門診、病房、物資、設(shè)功費用和績效的信息。備（耗材）、院感、藥能滿足醫(yī)院管理和臨床劑等部門，服務范圍能工作需要，覆蓋管理、否包括掛號、收費、取醫(yī)療、護理，門診、病房等部門；服務范圍包括掛號、收費、取藥、住院、病房、統(tǒng)計、醫(yī)囑、病案、醫(yī)技、檢驗等方面；能準確提取數(shù)據(jù)支持績效評價。制定信息系統(tǒng)安全保障措施，確保信息系保統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全；障措施藥、住院、病房、統(tǒng)計、2.不能準確提取數(shù)據(jù)支醫(yī)囑、病案、醫(yī)技、檢持績效評價扣1分；驗等方面；2.看能否準確提取數(shù)據(jù)支持費用及績效評價；31.現(xiàn)場檢查，看醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)生緊急意外（停電、數(shù)據(jù)保存意外丟失、服務器或交換機1.無應急預案扣1分；等主要設(shè)備故障）事件2.無有效替代設(shè)備或措的應急預案；施扣2分；2.替代措施是否建立、有效；按工作職責設(shè)定人員、操作權(quán)限；實行監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限分離，重要數(shù)據(jù)修改保安留操作痕跡等安全措全施；系統(tǒng)具備有效的運物理安全保障措施，行在醫(yī)院各類網(wǎng)絡間設(shè)置防火墻、入侵檢測、防病毒等安全系統(tǒng)并熟練操作；充分利用網(wǎng)絡媒體的宣傳作用，建立獨立網(wǎng)站向社會介紹醫(yī)21.查閱資料，看醫(yī)院是1.人員職責、操作權(quán)限、否實行了按職責設(shè)定人重要數(shù)據(jù)修改保留操作員，限制操作權(quán)限；監(jiān)痕跡無規(guī)定各扣0.5分；管與執(zhí)行的權(quán)限分離，監(jiān)管與執(zhí)行的權(quán)限未分重要數(shù)據(jù)修改保留操作離扣0.5分；痕跡等方面有明確規(guī)定；現(xiàn)場抽查，看是否按照規(guī)定執(zhí)行；2.無防火墻、防病毒措2.現(xiàn)場檢查，看各類網(wǎng)施、入侵檢測措施各扣1絡間是否設(shè)置防火墻、分；入侵檢測、防病毒等安全系統(tǒng)；1.通過醫(yī)院宣傳資料和1.未建立網(wǎng)站扣2分；上網(wǎng)查證，看醫(yī)院是否建立網(wǎng)站；1.網(wǎng)站無合法資質(zhì)扣2網(wǎng)站建院，宣傳健康教育知2.檢查網(wǎng)站批準文件，分；2設(shè)識，方便患者就醫(yī)；看網(wǎng)站設(shè)立是否合法；3.在互聯(lián)網(wǎng)閱覽醫(yī)院網(wǎng)3.未在網(wǎng)站上公示醫(yī)院站，看網(wǎng)站是否公示醫(yī)基本信息扣1分；院基本信息；

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目錄

醫(yī)院評審暫行辦法

第一章總則

第一條為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度，促進醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，制定本辦法。

第二條醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價,持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。

評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下,具體負責醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu)。

第三條各級各類醫(yī)院均應當遵照本辦法參加評審。第四條醫(yī)院評審堅持政府主導、分級負責、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。

第五條各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。

省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并報衛(wèi)生部備案。

第六條醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。

第七條通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。

第二章評審權(quán)限與組織機構(gòu)

第八條衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負責全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導、組織、抽驗、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。

第九條各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導小組，負責本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負責同志兼任。

第十條上級衛(wèi)生行政部門應當對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進行監(jiān)督和指導。

第十一條評審組織負責以下事項：

（一）在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導下，具體負責評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議；

（二）在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導下，參與組建和管理評審專家?guī)欤?/p>

參與組織評審專家的培訓工作；

（三）完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他任務。

第十二條省級以上衛(wèi)生行政部門應當組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)��！夺t(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法》由衛(wèi)生部負責制訂，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)各地實際制訂實施細則。

第十三條評審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評審專家應當按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓、考核�？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。

第十四條衛(wèi)生行政部門應當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。

第三章評審申請與受理

第十五條醫(yī)院評審周期為4年。

第十六條衛(wèi)生行政部門應當按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。評審計劃包括：

（一）本年度參加評審的醫(yī)院名冊；（二）本年度評審工作的時間安排；（三）年度評審重點和組織實施方案；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第十七條醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料：

（一）醫(yī)院評審申請書；（二）醫(yī)院自評報告；

（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導結(jié)果及整改情況；

（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。

第十八條衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：

（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應當在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理。

（二）申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進行補正符合要求的，應當在10個工作日內(nèi)予以受理。

第十九條衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應當在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審通知，明確評審時間和日程安排。

第二十條醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部

門應當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。

第二十一條新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。

醫(yī)院設(shè)級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。

第四章評審的實施

第二十二條衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應當于5個工作日內(nèi)通知評審組織；評審組織接到通知后，應當從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿�專家組建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。

第二十三條評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應當主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生行政部門決定。

第二十四條醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。

第二十五條書面評價的內(nèi)容和項目包括：（一）評審申請材料；

（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；

（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的�？圃u價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；

（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；

（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第二十六條醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項目包括：（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；

（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；

（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第二十七條現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括：（一）醫(yī)院基本標準符合情況；（二）醫(yī)院評審標準符合情況；

（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。第二十八條社會評價的主要內(nèi)容和項目包括：（一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果；

（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；

（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。第二十九條評審小組應當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。

評審工作報告應當包括：（一）評審工作概況；

（二）書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果；

（三）被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；

（四）被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；（五）應當說明的其他問題；

（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

第三十條評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報衛(wèi)生行政部門。

評審組織認為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。具體程序由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第三十一條評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。

第三十二條衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報告后，應當在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。

評審結(jié)論應以適當方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。

第三十三條評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應當組織對醫(yī)院的管理、專科技術(shù)水平等進行不定期重點評價，分值應當不低于下次周期性評審總分的30%。

不定期重點評價的具體內(nèi)容與辦法由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第五章評審結(jié)論

第三十四條各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第三十五條甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。

等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。

第三十六條衛(wèi)生行政部門應當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。

第三十七條醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

第三十八條醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。

第三十九條衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應當告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應當在15個工作日內(nèi)組織聽證。

衛(wèi)生行政部門應當結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。

第四十條衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應當說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

第四十一條衛(wèi)生行政部門應當將醫(yī)院評審結(jié)論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第四十二條醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審：

（一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的；

（二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第六章監(jiān)督管理

第四十三條衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。

第四十四條衛(wèi)生行政部門應當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。

第四十五條衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預正常評審工作的，應當及時糾正；后果嚴重的，應當給予有關(guān)負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

第四十六條評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應當及時糾正；

后果嚴重的，應當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。

第四十七條醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審：

（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；

（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；

（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十八條醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：

（一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；

（二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；

（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；（四）存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第四十九條醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識：

（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；

（二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；（三）拒不配合評審工作的；

（四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的；

（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的；（六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

第五十條醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。

第五十一條衛(wèi)生行政部門應當在每年2月底前將上一年度評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本年度評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。

第七章附則

第五十二條各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門會同中醫(yī)藥管理部門根據(jù)本辦法制訂評審實施細則。第五十三條本辦法由衛(wèi)生部負責解釋。

第五十四條本辦法自發(fā)布之日起施行。1995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)1995第30號）與本辦法不符的，以本辦法為準。

三級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）

為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定本標準。

本標準在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進服務管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實情況。同時，針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構(gòu)改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。

本標準共7章72節(jié)，設(shè)391條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共66節(jié)354條標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。

第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。

本標準適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參

照使用。

特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。

在本標準中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本201*版（劉愛民主編譯）。

第一章堅持醫(yī)院公益性

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

（一）醫(yī)院的功能、任務和定位明確,規(guī)模適宜。（二）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。

（三）臨床科室一、二級診療科目設(shè)、人員梯隊與診療技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省（區(qū)、市）前列。

（四）醫(yī)技科室服務能夠滿足臨床科室需要，項目設(shè)、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國或本�。▍^(qū)、市）前列。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范

（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培訓基地建設(shè)。

（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。

（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。

（五）按照《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確�；�本藥物得到優(yōu)先合理使用。

（六）控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。

三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務

（一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。

（二）承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。

（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務。

（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。

（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。

（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應當建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務流程。

（七）根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)

報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

四、應急管理

（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（二）加強領(lǐng)導，成立醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理機制。

（三）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。

（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。

（五）合理進行應急物資和設(shè)備的儲備。

（六）建立醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進機制。

五、臨床醫(yī)學教育

（一）教學師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求。

（二）承擔本科及以上醫(yī)學生的臨床教學和實習任務。（三）承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務。

（四）開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作情況。

（五）指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。

六、科研及其成果

（一）有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。

（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。

（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的激勵政策，并取得成效。

（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。

第二章醫(yī)院服務

一、預約診療服務

（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。

（二）有預約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。

（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務。二、門診流程管理

（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處的制度與程序。

（二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有

效就診。

（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。

（四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。

（五）有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

三、急診綠色通道管理

（一）合理配急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務人員，配急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務制度。

（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。

（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。

（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理

（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務管理工作制度和標準，

改進服務流程，方便患者。

（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。

（三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。

（四）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。五、基本醫(yī)療保障服務管理

（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預付，方便患者就醫(yī)。

（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參�；颊咧�情同意。六、患者的合法權(quán)益

（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。（二）應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處，并獲得其同意，說明內(nèi)容應當有記錄。

（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。

（四）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面

同意。

（五）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰。七、投訴管理

（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。

（三）根據(jù)患者和醫(yī)務人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。八、就診環(huán)境管理

（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。

（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。

（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（四）有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于201*年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。

第三章患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份

（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。

（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。

（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）。

（六）職能部門要落實其督導職能，并有記錄。

二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟

（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應當以書面方式下達醫(yī)囑。

（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應當對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤

（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。

（二）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。

（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。

（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的貯存與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。

（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。

六、臨床“危急值”報告制度

（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。

（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

（一）評估有跌倒、墜床風險的高�；颊�，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。

（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實施預防壓瘡的護理措施。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。

（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。

（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。十、患者參與醫(yī)療安全

（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織

（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務。

（三）醫(yī)療、護理等管理職能部門組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。

（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。

（五）將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，有相關(guān)的保障組織、部門職責與協(xié)調(diào)機制。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。

（四）建立醫(yī)療風險防范確�；颊甙踩�的體制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。

（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。

（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。

（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)服務，符合

法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有效。

（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法》規(guī)

定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術(shù)按照規(guī)定報批。

（三）有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。（五）不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。（六）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療

質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)機制。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。

（三）醫(yī)院對相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實施教育培訓。（四）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。

（五）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。

（六）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務人員和患者滿意度調(diào)查。總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。

（七）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，作到正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節(jié)）五、住院診療管理與持續(xù)改進

（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護士按照制度、程序與病情

評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。

（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃或方案。

（三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。

（五）運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。

（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管

理團隊，能夠定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素,對住院時間超過30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。

（八）對提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應當按照《新生兒病

室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，

有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。

（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應當記錄在病歷中。

（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。

（五）手術(shù)預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管

理團隊，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對“非

計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進行監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

七、麻醉管理與持續(xù)改進

（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期

能力評價與再授權(quán)的機制。

（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷中。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。

（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。

（五）有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，

記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。

（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范

與程序，能有效地執(zhí)行。

（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應癥，合理、安全輸血。

（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確保患者麻醉安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進

（一）重癥醫(yī)學科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)及醫(yī)院

感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。

（二）重癥醫(yī)學科患者入住、出科符合指征。實行“危重程

度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。

（三）有分級查房制度與執(zhí)行程序，對醫(yī)師與護士實行資格、

技術(shù)能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》，對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責。

（四）設(shè)備、藥品配達到《重癥醫(yī)學科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復蘇三個階段的ABCD四步法技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。

（五）對呼吸機相關(guān)性肺炎、導管所致的血行性感染、留導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

九、感染性疾病管理與持續(xù)改進

（一）執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)

范。承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作，設(shè)立疾病預防

控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

（二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。

（三）根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告工作的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預防傳染病的健康教育工作。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進

（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)應當符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)

臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。

（二）按照中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)特色的康復和健康指導等服務。（三）醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)中藥房與中藥煎藥室，應當符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管

理規(guī)范》等的要求。

（四）科主任、護士長及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團隊，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，應用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。

十一、康復治療管理與持續(xù)改進

（一）進行康復治療必要性的評價，并給予規(guī)范的指導。

（二）向患者及其家屬充分說明康復計劃，鼓勵其主動參與康復治療。

（三）記錄功能康復的過程與訓練的效果。（四）評估康復治療效果。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進

（一）實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務的范圍。

（二）依據(jù)服務的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導疼痛的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。

（四）有疼痛治療常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關(guān)培訓教育。

（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)

量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進

（一）實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務的范圍。（二）依據(jù)服務的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導精神科疾病的診療活動，規(guī)范地評估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。

（三）依據(jù)服務的范圍，為患者提供適當?shù)尼t(yī)療保護措施，向家屬提供醫(yī)療保護措施的知情同意和教育。

（四）向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務，有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范與風險防范程序，有相關(guān)培訓教育。（五）對精神殘障者提供出院康復指導與隨訪。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)

量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設(shè)以及人員配備符合

國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。

（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。

（三）正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。

（四）有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。

（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》

等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。

（六）醫(yī)師、藥師按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國

家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。

（七）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用

藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。

（八）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服

務，促進合理用藥。

（九）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全

管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。

十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進

（一）臨床檢驗部門設(shè)、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)

臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能夠提供24小時急診檢驗服務。

（二）有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。

（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。

（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。

（六）提供合理使用實驗室信息的服務。

（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。十六、病理管理與持續(xù)改進

（一）病理科設(shè)、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管

理指南（試行）》的要求，服務項目滿足臨床診療需要。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。

（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全

管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進

（一）醫(yī)學影像（普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等）

部門設(shè)、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。

（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。

（三）提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。

（四）有醫(yī)學影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。

（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

十八、輸血管理與持續(xù)改進

（一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。設(shè)立臨床輸血管理委員會。

（二）設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

（三）嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，開展自體血回輸?shù)呐R床應用，促進臨床安全、合理、科學用血。

（四）開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

（五）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，

執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

（六）輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風險，并簽

署“輸血治療同意書”。

（七）有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。

（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全

管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全

指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進

（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院

感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。

（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。

（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。

（五）有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，

實施監(jiān)管與改進活動。

（六）應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥

物。

（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

（八）科主任與醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進

行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。二十、介入診療管理與持續(xù)改進

（一）專業(yè)設(shè)、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合《放射診療

管理規(guī)定》的要求和醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床工作需要，提供24小時診療服務。

（二）執(zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

（三）掌握介入診療技術(shù)的適應癥，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價。

（四）有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。

（五）環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。

（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。

二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進

（一）專業(yè)設(shè)、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家

法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（201*版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

（二）有質(zhì)量管理制度與應急處理預案，落實措施，保障安

全。

（三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。

（四）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。

（六）執(zhí)行《血液透析器復用操作規(guī)范》。

（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。

二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進

（一）營養(yǎng)科具備與其功能和任務相適應的場所、設(shè)備、設(shè)

施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》相關(guān)法律法規(guī)。

（二）有“住院患者的各類膳食的適應癥和膳食應用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。

（三）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求進行記錄。（四）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食營

養(yǎng)指導；為臨床醫(yī)護人員提供臨床營養(yǎng)學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。

（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進

（一）依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。

執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標準。

（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。

（三）掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。

（四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓并具備相應資格的醫(yī)師負責，操作

人員、維護人員取得相應資格證書。

（五）按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。

（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。

二十四、放射治療管理與持續(xù)改進

（一）依法取得《放射診療許可證》與《大型醫(yī)用設(shè)備配

許可證》，布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》和相關(guān)國家標準。

（二）人員配符合醫(yī)院功能任務，滿足臨床工作需要。放射治療醫(yī)師及技術(shù)人員按照規(guī)定取得相應資質(zhì)。

（三）有醫(yī)學物理人員參與制定治療計劃，保證放射治療定位精確與計量準確。

（四）實施放射治療，有明確的規(guī)范與流程，定期進行病例討論，開展效果評價。

（五）有放射治療裝操作和維護維修制度、質(zhì)量保證和檢測制度和放射防護制度，并得到執(zhí)行。

（六）有放射治療意外應急預案及處措施，有能夠執(zhí)行的流程。

（七）有專人定期對放療設(shè)備進行檢測、維修并負責設(shè)備質(zhì)量控制，檢測應當有記錄。

（八）科主任、護士長、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。

二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進

（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務項

目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務。

（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動。

（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應當符合《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》（GBZ120-201*）中的要求。

注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。

二十六、病歷（案）管理與持續(xù)改進

（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書

寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫

符合《病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。

（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（五）采用疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3對

出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度。

（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

一、確立護理管理組織體系

（一）院領(lǐng)導履行對護理工作領(lǐng)導責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。

（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。

（三）根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責任制護理措施。

（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

二、護理人力資源管理

（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。

（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。

（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理

等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。

（五）有護士在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。

三、臨床護理質(zhì)量管理與改進

（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。

（二）依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》、《基礎(chǔ)護理服務工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務試點病房按照《住院患者基礎(chǔ)護理服務項目》要求落實到位。

（三）臨床護士護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務。

（四）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。

（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。

（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務的反應。

（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務。（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（九）為患者提供心理與健康指導服務和出院指導。（十）用臨床路徑與6個單病種質(zhì)量的監(jiān)控標準，按照流程提供符合規(guī)范的護理服務。

（十一）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。四、護理安全管理

（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。

（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。

（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。

（四）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。

（五）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。

五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

（一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（二）有消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)

定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。

（四）護理部有介入診療室、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。

第六章醫(yī)院管理

一、依法執(zhí)業(yè)

（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門

核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。

（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)。

（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。

（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制

（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重

大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。（二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。

（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。

（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培訓。

（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯。

三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃

（一）醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。

（二）醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務相一致。

（三）制定中長期發(fā)展規(guī)劃，并組織實施進行定期評價。（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計劃能傳達、落實到全體員工。（五）有科學的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學、環(huán)保節(jié)能、安全運行的要求。四、人力資源管理

（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人

事管理制度，人力資源配符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。

（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、

繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。

（四）加強重點學科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與

激勵機制。

（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。五、信息與圖書管理

（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導小組，有負責

信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。

（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。

（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。

（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應機制，保證業(yè)務的連續(xù)性。

（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應當與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護和管

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