中醫(yī)院新農(nóng)合辦工作人員職責

中醫(yī)醫(yī)院新農(nóng)合辦工作人員職責

1、認真履行辦公室職責，執(zhí)行合作醫(yī)療的各項方針政策，努力學習業(yè)務(wù)知識。

2、愛崗敬業(yè)，工作踏實、認真、嚴謹，按時按質(zhì)完成本職工作,做到忠于職守、通曉業(yè)務(wù)、秉公辦事、熱情服務(wù)。

3、嚴禁以職謀私，優(yōu)親厚友。

4、認真遵守作息時間和考勤制度，堅守工作崗位，提高辦事效率。工作人員的請、銷假制度與醫(yī)院一致。

5、對工作認真負責，嚴格按照規(guī)定時限完成醫(yī)藥費用的審核、上報工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“門難進、臉難看、事難辦”現(xiàn)象的發(fā)生。

6、工作時間嚴禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂活動。

7、加強網(wǎng)絡(luò)管理，不準私自更改程序。凡人為或過失造成系統(tǒng)癱瘓者，追究當事人的責任。

8、關(guān)心集體，愛護公共財物，勵行節(jié)約，反對浪費，凡破壞公共財物者，必須照價賠償。

9、維護團結(jié)和睦的人際關(guān)系，同事之間互相尊重、互相愛護、互相幫助。

10、工作中因不負責任或故意違反上述規(guī)定，造成責任事故的，視其情節(jié)輕重，給予相應(yīng)處分。

11、本制度由合作醫(yī)療管理中心負責監(jiān)督、檢查、落實。

中醫(yī)醫(yī)院新農(nóng)合辦系統(tǒng)管理員職責

1、在合作醫(yī)療信息化軟件的開發(fā)階段，負責協(xié)調(diào)軟件開發(fā)者與使用

者之間的關(guān)系，根據(jù)軟件評審要求，做好相應(yīng)的準備工作。

2、在合作醫(yī)療信息化軟件的運行階段，負責日常的維護和管理，幫助系統(tǒng)操作員熟練掌握操作技能。

3、檢查督促系統(tǒng)操作員對數(shù)據(jù)的備份情況。

4、檢查各操作員操作的日志記載情況，對計算機開機、關(guān)機和運行情況進行檢查，防止非法調(diào)用和操作。

5、為保證合作醫(yī)療信息系統(tǒng)的正常運行和數(shù)據(jù)的安全，不得進入數(shù)據(jù)庫直接對數(shù)據(jù)進行修改。

6、運用信息化系統(tǒng)中的信息資源和分析模塊，緊密結(jié)合我市合作醫(yī)療運行情況，對合作醫(yī)療各種信息資料的采集、結(jié)算、考核、公示等工作進行總結(jié)分析，及時、準確地為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。

7、對于系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生計算機病毒等情況須運用殺毒軟件消除病毒，并向負責計算機安全的公安機關(guān)反映。

8、保證合作醫(yī)療基金和相關(guān)數(shù)據(jù)的安全，不得將合作醫(yī)療的有關(guān)數(shù)據(jù)以任何形式帶出本單位或?qū)ν馓峁��?/p>

中醫(yī)醫(yī)院新農(nóng)合辦出納職責

1、遵守合作醫(yī)療管理中心工作制度、財務(wù)制度。

2、負責合作醫(yī)療基金支付工作，及時登記銀行存款日記賬和財政專戶存款日記賬，做到日清月結(jié)。

3、市內(nèi)和域外住院人員醫(yī)藥費用的復(fù)核、款項劃撥。4、各種信息的統(tǒng)計工作。5、做好各種憑證的傳遞工作。

6、及時主動與銀行核對銀行存款。認真核實對賬單以及顛寫銀行存款余額調(diào)節(jié)表。

7、保管好合作醫(yī)療使用的各種單據(jù)及收據(jù)的的領(lǐng)用、核銷、存根保管。

8、做好其他臨時交辦事宜。

中醫(yī)醫(yī)院新農(nóng)合辦會計職責

1、認真執(zhí)行《中華人民共和國會計法》和財經(jīng)政策及合作醫(yī)療管理中心各項工作制度。

2、負責合作醫(yī)療的會計賬務(wù)處理工作，做到賬、證、表三相符，會計科目準確、數(shù)字真實、內(nèi)容真實、記載清析。

3、按月編制財務(wù)報表，并做好各種資料、信息的匯總上報工作。4、做好資金年度預(yù)算與決算工作，保證基金安全、合理使用。5、做好合作醫(yī)療會計檔案保管工作。

6、做好其他臨時交辦的事宜。

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高唐縣中醫(yī)院院訓：厚德精術(shù)繼承創(chuàng)新

目錄

第一部分醫(yī)院概念..............................................6一、現(xiàn)代中醫(yī)院概念二、現(xiàn)代中醫(yī)院性質(zhì)

三、現(xiàn)代中醫(yī)院任務(wù)四、高唐縣中醫(yī)院簡介第二部分醫(yī)療核心制度（十六項）

一、首診負責制度8二、三級醫(yī)師查房制度8三、疑難病例討論制度9四、會診制度10五、危重患者搶救制度11六、手術(shù)分級管理制度13七、術(shù)前討論制度15八、查對制度16九、死亡病例討論制度17十、醫(yī)生交接班制度18十一、護理分級制度19十二、新技術(shù)準入制度21十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度21十四、臨床用血審核制度23十五、醫(yī)患溝通制度25十六、手術(shù)安全核查制度............................................29十七、抗生素分級應(yīng)用管理制度...........................................31第三部分醫(yī)院管理機構(gòu)

一、黨委二、院務(wù)委員會

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三、醫(yī)療技術(shù)管理委員會四、醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會五、醫(yī)療器械臨床使用安全管理委員會六、病案管理委員會七、臨床用血管理委員會八、醫(yī)院感染管理委員會九、藥物與治療學委員會十、安全管理委員會十一、學術(shù)委員會

十二、醫(yī)學倫理管理委員會十三、工會

十四、廢棄物管理委員會第四部分工作制度一、行政管理制度

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度2、會議制度3、請示報告制度

4、院總值班制度5、行政查房制度6、業(yè)務(wù)查房制度7、社會監(jiān)督制度8、院務(wù)公開制度

9、衛(wèi)生工作制度10、計劃生育管理工作制度11、學習制度12、信訪工作制度13、醫(yī)院應(yīng)急管理制度14、黨委“三會一課”制度15、“三重一大”工作制度

16、消防與安全管理制度17、投訴處理管理制度18、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度二、醫(yī)療管理

1、門診部工作制度2、門診工作制度3、處方制度4、急診工作制度5、搶救室工作制度

6、急診觀察室制度7、醫(yī)囑制度

8、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度9、雙向轉(zhuǎn)診制度

10、死亡病例報告制度11、分娩室工作制度12、處方權(quán)審批制度

13、差錯事故管理制度14、毒麻、精神藥品管理制度15、藥品不良反應(yīng)報告制度16、手術(shù)室管理工作制度17、麻醉科工作制度18、功能科工作制度19、理療科工作制度20、檢驗科工作制度21、藥劑科工作制度22、藥房工作制度23、藥庫工作制度24、藥品采購制度25、放射科工作制度26、危急值報告登記制度

三、護理管理

1、護士分級管理制度2、急診室護理工作制度3、交接班制度4、搶救工作制度5、探視、陪伴制度6、差錯事故管理制度7、消毒隔離制度8、病區(qū)醫(yī)療文件管理制度9、物品、藥品、器材管理制度10、病房管理工作制度

11、臨床帶教工作制度12、治療室工作制度13、換藥室工作制度14、執(zhí)行醫(yī)囑制度15、患者入院、出院制度16、衛(wèi)生宣教制度17、手術(shù)室工作制度18、供應(yīng)室工作制度四、感染管理

1、醫(yī)院感染管理制度2、醫(yī)院感染病例登記報告制度3、醫(yī)院感染控制在職教育制度4、病室消毒隔離制度5、消毒供應(yīng)室消毒隔離制度6、手術(shù)室消毒隔離制度7、急診室消毒隔離制度8、檢驗科消毒隔離制度9、放射科保潔消毒隔離制度10、治療室消毒隔離制度11、門診各科室消毒隔離制度12、傳染病日常隔離消毒制度13、救護車保潔消毒管理制度

14、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、傳染病疫情報告制度15、傳染病例登記報告制度16、腸道傳染病消毒、隔離制度五、科室管理

1、辦公室工作制度2、車輛管理使用制度3、公章使用管理規(guī)定4、人事管理制度5、請銷假制度6、公文管理制度7、醫(yī)務(wù)科工作制度8、醫(yī)德醫(yī)風教育制度9、護理部工作制度

10、護理人員業(yè)務(wù)學習制度11、護理部會議制度12、護理業(yè)務(wù)查房制度13、安全管理制度14、護理人員考核制度15、護理質(zhì)量考核制度16、護士培訓制度17、質(zhì)控科工作制度18、科教科工作制度

19、崗前教育制度20、外出進修學習管理制度21、繼續(xù)教育工作制度22、技術(shù)檔案管理制度23、實習進修人員制度

24、預(yù)防保健科工作制度25、新生兒預(yù)防接種管理制度26、衛(wèi)生、健康教育制度27、感染科工作制度28、腸道門診工作制度29、信息科工作制度30、信息管理制度31、病案管理制度32、財務(wù)科工作制度33、住院部工作制度34、門診收費室工作制度35、掛號室工作制度36、醫(yī)保科工作制度37、審計科工作制度38、財會審計制度39、總務(wù)科工作制度40、職工食堂管理制度41、門衛(wèi)工作制度42、洗衣房工作制度43、安全防火制度44、車輛停放管理規(guī)定45、設(shè)備科工作制度

46、醫(yī)療設(shè)備采購制度47、醫(yī)療設(shè)備使用管理制度48、醫(yī)療器械驗收制度第五部分工作人員職責一、行政人員職責

1、黨委書記、副書記職責2、院長職責3、行政后勤副院長職責4、業(yè)務(wù)副院長職責5、辦公室職責6、辦公室主任職責7、人事科職責8、人事科長職責

9、醫(yī)務(wù)科職責10、醫(yī)務(wù)科科長職責11、質(zhì)控科職責12、質(zhì)控科科長職責13、科教科科長職責

14、感染科科長職責15、感染科（專職人員）職責16、預(yù)防保健科科長職責17、醫(yī)�？浦魅温氊�

18、醫(yī)療專職管理員職責19、信息科主任職責20、病案管理員職責21、醫(yī)療統(tǒng)計人員職責22、設(shè)備科主任職責二、醫(yī)療人員職責

1、門診部主任職責2、臨床科主任職責3、臨床主任醫(yī)師職責

4、臨床主治醫(yī)師職責5、臨床住院醫(yī)師（士）職責

6、急診科主任職責7、手術(shù)麻醉科主任職責三、護理人員職責

1、護理部主任（總護士長）職責2、科護士長職責3、主管護師職責

4、護師職責5、急診科護士長職責6、急診科護士職責7、衛(wèi)生員職責8、病房護士長職責9、病房護士職責10、手術(shù)室護士長職責11、手術(shù)室護士職責12、助產(chǎn)師（士）職責13、供應(yīng)室護士長職責

14、供應(yīng)室護士職責四、醫(yī)技人員職責

1、檢驗科主任職責2、主管檢驗師職責3、檢驗師職責4、檢驗士職責5、檢驗員職責6、放射科主任職責7、放射科主治醫(yī)師職責

8、放射科醫(yī)師職責9、放射科技師職責10、放射科技士、技術(shù)員職責11、藥劑科主任職責12、主管（中、西）藥劑師職責13、藥劑師（中藥師）職責14、藥劑士（中藥劑士）職責15、藥劑員（中藥劑員）職責16、藥劑科藥品保管員職責17、B超室主任職責18、B超室醫(yī)師（士）職責19、心、腦電圖醫(yī)師職責五、后勤人員職責

1、保衛(wèi)科科長職責2、財務(wù)科科長職責3、會計職責4、出納職責

5、掛號員職責6、收費人員職責7、住院部人員職責8、審計科科長職責

9、總務(wù)科科長職責10、采購員職責11、保管員職責12、電工職責13、汽車司機職責14、保衛(wèi)人員職責15、傳達門衛(wèi)人員職責

16、洗衣房工作人員職責

第六部分相關(guān)法律、法規(guī)

一、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》二、《醫(yī)療事故處理條例》三、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》四、《中華人民共和國護士管理辦法》五、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》六、《醫(yī)療廢物管理條例》七、《中華人民共和國傳染病防治法》

八、《醫(yī)院感染管理辦法》九、《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》

十、《衛(wèi)生部關(guān)于改進公立醫(yī)院服務(wù)管理方便群眾看病就醫(yī)的若干意見》電子十一、醫(yī)務(wù)人員守則

十二、醫(yī)務(wù)人員廉潔行醫(yī)守則

第一部分醫(yī)院概念

一、現(xiàn)代中醫(yī)院概念：現(xiàn)代中醫(yī)院，就是由現(xiàn)代設(shè)備裝備的、具有現(xiàn)代化建筑、能體現(xiàn)代中醫(yī)學發(fā)展的特點，以一支開拓型和智力型的醫(yī)學科學技術(shù)隊伍，為病人提供及時的、安全的、經(jīng)濟的、正確的、有效的醫(yī)學服務(wù)以及舒適的生活服務(wù)的機構(gòu)。

二、現(xiàn)代中醫(yī)院性質(zhì)：中醫(yī)院的基本性質(zhì)是中醫(yī)藥為特色的治病防病和保障人民健康的社會主義衛(wèi)生事業(yè)單位，必須遵照黨和國家的衛(wèi)生工作方針、政策和法規(guī)，為人民健康服務(wù)，為社會主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)。

三、現(xiàn)代中醫(yī)院任務(wù)：中醫(yī)院的任務(wù)是：“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，完成各種救治任務(wù)，同時做好中醫(yī)藥預(yù)防保健、指導(dǎo)基層等工作”。主要有以下各項工作：①以醫(yī)療為中心②做好中醫(yī)藥人員的培訓③開展以提高中醫(yī)藥臨床療效為重點的科研工作④宣傳、發(fā)揮中醫(yī)藥預(yù)防疾病的作用⑤做好中

醫(yī)藥學的發(fā)揚整理繼承工作

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四、高唐縣中醫(yī)院簡介

高唐縣中醫(yī)院建院于1983年，位于高唐縣東興南路54號，占地面積40000平方米，建筑面積22500平方米，業(yè)務(wù)用房面積22500平方米。醫(yī)院設(shè)有內(nèi)一、內(nèi)二、內(nèi)三、骨一、骨二、骨三、婦產(chǎn)科、針灸推拿科、急診科、肛腸科、皮膚科等11個臨床科室。輔助科室有：檢驗科、放射科、ct室、彩色、黑白B超室、心電圖室、乳透等。醫(yī)院現(xiàn)有職工人數(shù)135人，其中管理人員2人，專業(yè)技術(shù)人員121人（高級職稱9人，中級51人，初級44人），工勤人員28人。

第二部分醫(yī)療核心制度

一、首診負責制度

（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對

患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。（二）首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)

師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。

（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需

注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

（四）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責實施搶救。

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如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首

診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何

個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫(yī)師查房制度

（一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任

醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行

早晚查房。

（三）病危、病重患者入院當日必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。（四）對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢

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查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情

況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

（六）查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求

患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療

效果。

3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重�；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意

見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度

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（一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情

嚴重等均應(yīng)組織會診討論。

（二）會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員

參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘

要，做好發(fā)言準備。

（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)

論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

（一）醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、

院外會診等。

（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注

明時間（具體到分鐘）。

（三）科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組

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織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。（四）科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他�？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽

取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

（五）全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)

師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室

人員。

（六）院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按

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照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)

定執(zhí)行。

五、危重患者搶救制度

（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶

救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。

（二）對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)

科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行

溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)

務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。（五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

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六、手術(shù)分級管理制度（一）手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的難度，把手術(shù)分為四級：1、一級手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。2、二級手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)3、三級手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。4、四級手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師

（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握二、三級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

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3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握一、二、三級手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成一、二、三級手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、開展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。（四）手術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；（3）高風險手術(shù)；（4）本單位新開展的手術(shù)；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

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（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)附錄：高唐縣中醫(yī)院手術(shù)分級目錄

普通外科（一）三級手術(shù)1、胃部及十二指腸手術(shù)2、肝、脾損傷的處理3、結(jié)腸癌根治術(shù)4、改良根治性乳癌切除術(shù)5、胸、腹聯(lián)合損傷的救治手術(shù)6、復(fù)雜環(huán)狀痔切除術(shù)7、復(fù)雜高位肛瘺切除術(shù)8、簡單的腹腔鏡診療手術(shù)（二）二級手術(shù)1、肝膿腫切開引流術(shù)2、小腸切除術(shù)3、腹部損傷剖腹探查術(shù)4、胃腸造瘺術(shù)、吻合術(shù)

5、胃腸穿孔修補術(shù)

6、大隱靜脈結(jié)扎轉(zhuǎn)流術(shù)及剔除術(shù)7、單純膽囊切除術(shù)8、單純?nèi)榉磕[塊切除術(shù)9、PTC及PTCD技術(shù)（三）一級手術(shù)1、闌尾切除術(shù)2、疝修補術(shù)

3、體表腫瘤、異物摘除術(shù)4、痔核切除、肛旁膿腫切開引流5、體表膿腫切開引流術(shù)6、清創(chuàng)縫合術(shù)7、靜脈切開術(shù)二、泌尿外科三級手術(shù)

1、體外震波碎石療法2、陰囊陰莖手術(shù)二級手術(shù)

1、精索靜脈高位結(jié)扎2、膀胱部分切除、修補術(shù)

3、交通性鞘膜積液高位結(jié)扎術(shù)4、睪丸下降固定術(shù)5、輸尿管鏡檢查術(shù)一級手術(shù)

1、單純包皮環(huán)切及外傷縫合2、膀胱穿刺造瘺術(shù)3、睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)4、睪丸一付睪切除術(shù)5、尿道擴張術(shù)三、骨科四級手術(shù)

1、關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)換術(shù)及返修術(shù)(膝、髖、肩、踝2、帶血管指趾再造術(shù)

3、特殊部位骨關(guān)節(jié)巨大腫瘤切除術(shù)4、骶骨腫瘤切除術(shù)5、臂叢神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)6、脊椎前路手術(shù)(頸、胸、腰)7、頸肋切除術(shù)8、脊柱側(cè)彎矯形術(shù)9、疑難復(fù)雜手術(shù)，科研手術(shù)

)

10、駝背矯正術(shù)11、上頸椎后路手術(shù)12、新開展的各種手術(shù)三級手術(shù)

1、脊柱側(cè)彎矯形術(shù)2、先天性髖脫位手術(shù)3、半骨盆切除術(shù)

4、骨盆骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定5、髖臼骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)6、人工全髖關(guān)節(jié)換術(shù)7、骨關(guān)節(jié)腫瘤切除術(shù)8、斷肢(指、趾)再植

9、脊柱后路椎板減壓及椎弓根內(nèi)固定的應(yīng)用

10、腰椎間盤脫出髓核摘除術(shù)(包括常規(guī)手術(shù)及椎間盤鏡)11、脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)12、胸椎管狹窄減壓術(shù)13、B超引導(dǎo)下的穿刺活檢14、四肢骨折交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)15、周圍神經(jīng)損傷(缺損)的修復(fù)術(shù)16、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

二級手術(shù)

1、肌腱移位術(shù)、跟腱延長術(shù)2、腱鞘囊腫切除術(shù)3、拇指外翻矯形術(shù)

4、四肢閉合性骨折復(fù)位固定術(shù)5、四肢骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)6、低毒性骨膿腫病灶清除術(shù)7、截肢(指、趾)術(shù)8、關(guān)節(jié)融合術(shù)9、三翼釘固定、拔釘術(shù)10、骨疣切除術(shù)

11、良性骨腫瘤刮除植骨術(shù)12、月國窩囊腫切除術(shù)一級手術(shù)

1、關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位2、關(guān)節(jié)腔切開引流術(shù)3、骨牽引術(shù)

4、常見骨折手法復(fù)位術(shù)5、植皮術(shù)

6、筋膜間隙綜合癥切開減壓術(shù)

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7、截指(趾)術(shù)顱腦外科四級手術(shù)

1、經(jīng)幕上、下入路各種腫瘤切除術(shù)；2、經(jīng)幕上、下入路各類動脈瘤夾閉術(shù)；3、經(jīng)幕上、下入路畸形血管切除術(shù)；4、自體(異體)腎上腺髓質(zhì)或黑質(zhì)腦內(nèi)移植術(shù)；5、新開展的各種手術(shù)。三級手術(shù)

1、除甲類以外各種顱內(nèi)手術(shù)；2、椎管內(nèi)外各種手術(shù)；3、各種神經(jīng)吻合術(shù)；4、開放性顱腦損傷清除術(shù)；5、各類顱骨手術(shù)；

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6、各類經(jīng)顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術(shù)；7、經(jīng)股動脈插管全腦血管造影術(shù)；8、經(jīng)顱動脈穿刺腦血管造影術(shù)。二級手術(shù).

1、各種復(fù)雜頭皮外傷清創(chuàng)縫合術(shù)；2、各種頭皮腫瘤切除術(shù)；3、各種外生骨疣切除術(shù)；4、經(jīng)動脈穿刺化療術(shù)。一級手術(shù)

1、各種輕度頭皮外傷縫合術(shù)。婦產(chǎn)科三級手術(shù)

1、異位妊娠手術(shù)治療（伴有休克或保守手術(shù)者）2、會陰三度裂傷修補術(shù)3、疑難人流取環(huán)術(shù)4、急性子宮內(nèi)翻復(fù)位術(shù)5、陰式子宮切除術(shù)

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6、診斷性宮腔鏡檢治療手術(shù)7、簡單生殖道瘺修補術(shù)8、宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)9、子宮畸形矯正術(shù)10、產(chǎn)科子宮切除術(shù)11、畸形子宮吸宮取環(huán)術(shù)

12、子宮脫垂矯治術(shù)及陰道前后壁修補術(shù)13、卵巢移位術(shù)14、雙胎難產(chǎn)接生15、子宮破裂的手術(shù)治療16、盆腔異位病灶清除術(shù)二級手術(shù)

1、經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)2、經(jīng)腹輸卵管造口術(shù)、整形術(shù)

3、經(jīng)腹單純附件切除術(shù)或單純輸卵管切除術(shù)4、經(jīng)腹卵巢囊腫剝除術(shù)5、經(jīng)腹輸卵管吻合術(shù)6、粘膜下肌瘤經(jīng)陰道切除術(shù)

7、葡萄胎吸宮術(shù)（子宮＜孕3月大�。�

8、重度宮頸裂傷修補、陰道中上段裂傷修補及血腫挖除術(shù)9、異位妊娠及卵巢囊腫破裂的手術(shù)治療（保守性手術(shù)除外）10、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)及破裂的手術(shù)治療11、子宮穿孔修補術(shù)12、臀位助產(chǎn)術(shù)13、低位產(chǎn)鉗

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14、剖宮產(chǎn)

15、無孔處女膜切開術(shù)16、后穹隆切開引流術(shù)17、宮腔粘連分離術(shù)18、處女膜修補術(shù)19、產(chǎn)后清宮術(shù)20、宮頸內(nèi)水囊引產(chǎn)術(shù)

21、重度宮頸裂修補（延及穹隆者）22、葡萄胎吸刮術(shù)（子宮≥孕3月大小）

23、經(jīng)腹子宮次全或全子宮切除術(shù)：擴大（筋膜外）全子宮切除術(shù)24、子宮肌瘤剔除術(shù)25、宮腔填塞術(shù)26、宮頸錐切術(shù)

27、中孕引產(chǎn)術(shù)（有合并癥者）28、毀胎術(shù)29、臀牽引術(shù)30、軟產(chǎn)道畸形接生31、宮角契形切除術(shù)一級手術(shù)

1、IUD放術(shù)及取出術(shù)2、人工流產(chǎn)術(shù)3、清宮術(shù)、診刮術(shù)

4、腹腔穿刺術(shù)（經(jīng)后穹隆或經(jīng)腹壁）5、輸卵管通液術(shù)

6、前庭大腺囊腫造口或切除術(shù)7、前庭大腺膿腫切開引流術(shù)

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8、宮頸活檢及頸管搔刮術(shù)9、平產(chǎn)接生10、人工剝離胎盤術(shù)11、輕度宮頸裂傷修補術(shù)12、宮頸息肉摘除術(shù)

13、外陰陰道下段裂傷修補及血腫挖除術(shù)14、中孕引產(chǎn)術(shù)15、胎頭吸引助產(chǎn)術(shù)16、雙胎平產(chǎn)接生17、子宮輸卵管碘油造影術(shù)18、內(nèi)腔檢查

七、術(shù)前討論制度

（一）對所有手術(shù)進行術(shù)前討論，尤其重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，更要進行術(shù)前討論。

（二）術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。

（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；是否需要特殊器械器材；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。并簡要記錄于病歷討論登記本。

（四）對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準備。

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八、查對制度

一、臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處前查；服藥、注射、處后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術(shù)室病人查對制度

（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標志、術(shù)前用藥等情況。

（2）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

（3）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。

（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏體腔內(nèi)。三、藥房查對制度

（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

（2）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。

安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項。四、輸血科查對制度

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（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、年齡、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。五、檢驗科查對制度

（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。

（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復(fù)核結(jié)果。

（5）發(fā)報告，查對科別、病房。六、放射（CT）科查對制度

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對制度

（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

八、供應(yīng)室查對制度

（1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度

（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（3）發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。

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其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。九、死亡病例討論制度

1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內(nèi)進行討論；特殊病例應(yīng)及時組織討論。

2、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。3、主要討論內(nèi)容：

（1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；（2）檢查及治療是否及時和適當；（3）死亡原因或性質(zhì)；

（4）從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應(yīng)注意的問題；（5）總結(jié)意見。

4、主管醫(yī)師做好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

十、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時必須在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交

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待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。

五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十一、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護理等級標記。

一、分級護理原則

（一）確定患者的護理級別，應(yīng)當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；

3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

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3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。

（五）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二、分級護理要點

（一）護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。

（三）對一級護理患者的護理包括以下要點：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和�？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）對二級護理患者的護理包括以下要點：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（五）對三級護理患者的護理包括以下要點：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

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（六）護士在工作中應(yīng)當關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通。

三、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應(yīng)當建立健全各項護理規(guī)章制度、護士崗位職責和行為規(guī)范，嚴格遵守執(zhí)行護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)，保證護理服務(wù)質(zhì)量。

（二）醫(yī)院應(yīng)當及時調(diào)查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

（三）醫(yī)院應(yīng)當加強對護理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。

十二、新技術(shù)準入制度

一、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：

1、三類：探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

2、二類：限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。3、一類：一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

二、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

審核準入部門：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)實行三類管理，二類新技術(shù)、三類新技術(shù)（具體目錄附后）必須按照相關(guān)規(guī)定經(jīng)過衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關(guān)部門審核準入，一類新技術(shù)由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織審核準入。

三、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務(wù)科。

四、醫(yī)務(wù)科組織學術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)務(wù)科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技

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術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

七、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責及時總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提交總結(jié)報告，醫(yī)務(wù)科召開學術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)是否在臨床全面開展。八、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。附錄：我院可申請的部分新技術(shù)目錄：（衛(wèi)生部第二類醫(yī)療技術(shù)目錄）1、髖、膝關(guān)節(jié)換術(shù)2、口腔種植診療技術(shù)3、血液透析技術(shù)4、醫(yī)療高壓氧治療技術(shù)

十三、病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度

病歷書寫：按照201*《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

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2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別要重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)盡快查看患者、詢問病史、書寫醫(yī)囑、處理病人，6小時內(nèi)完成首次病程記錄。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)

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查看并處理患者，住院記錄24小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明。3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)至少有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，1天記錄一次病程記錄，病情變化時隨時記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，不超3天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由病案室專人復(fù)印。

六、醫(yī)院建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。七、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封

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存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。

八、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。九、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

十、住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。

十四、臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴格執(zhí)行臨床用血審核制度確�；颊甙踩�規(guī)范用血。

二、輸血科（血庫）必須由當?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)供給血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥，制定用血計劃。嚴禁濫用血源。

四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項認真填寫《輸血申請單》，主治醫(yī)師審核后簽字；護士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采集血樣；試管上應(yīng)貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫(急癥例外)。

五、輸血科（血庫）工作人員接收標本時，與輸血申請單逐項進行認真核對，無誤后雙方登記簽字，將標本收下備血。

六、輸血科（血庫）工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

七、凡輸血科（血庫）所備各型血液，應(yīng)有明顯的標志，分格保存在儲血專用冰箱內(nèi)，并定時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

八、輸血科（血庫）工作人員應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程進行試驗，復(fù)查血型，并觀察血液。應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封。準確無誤，方可發(fā)出。

九、護士在取血時，應(yīng)認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及

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試驗結(jié)果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫）。十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（血庫）說明情況，并與血站一并查明原因。

十一、輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。十五、醫(yī)患溝通制度

為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，把對病人的尊重、理解和人文關(guān)懷體現(xiàn)在從患者入院到出院的醫(yī)療服務(wù)全過程中，進一步保障患者的知情同意權(quán)，與患者建立相互尊重、理解、信任的新型醫(yī)患關(guān)系，維護患者切身利益，增強醫(yī)護人員的責任意識和法律意識，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，醫(yī)院要建立健全醫(yī)患溝通制，加

強醫(yī)患溝通工作。

一、醫(yī)患溝通的涵義

醫(yī)患溝通是醫(yī)患雙向的互動，是一種交流，是一種默契。醫(yī)患溝通制是指為改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員同病人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)中的主動合作，構(gòu)筑相互尊重、理解、信任、平等的新型醫(yī)患關(guān)系，而總結(jié)出的比較系統(tǒng)的醫(yī)患交流方法，并形成制度在醫(yī)院實行。溝通是無限的，可以不限時間、不拘形式。要根據(jù)患者的文化背景、知識層次、年齡結(jié)構(gòu)、心理特征、性格脾氣、疾病狀況等因人而異。溝通的內(nèi)涵探索也永無止境，要持續(xù)改進，不斷完善。二、醫(yī)患溝通的時間1、門診接診溝通

門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治療，對符合入院指征的可收入院治療。在此期間門診醫(yī)師應(yīng)與患者溝通，征求患者的意見，爭取患者對各項醫(yī)療處的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志及門診病歷上履行簽字互認。2、入院時溝通

病房醫(yī)務(wù)人員在接收新患者入院時，應(yīng)首先向患者作自我介紹，在完成病史采集及入院體檢后，應(yīng)按醫(yī)院《就醫(yī)須知》內(nèi)容及要求與患者或其親屬進行必要的溝通交流，并適當?shù)剡M行衛(wèi)生宣教。接診（主管）醫(yī)生在做出初步診斷、制定治療方案后，應(yīng)將患者目前病情、擬采取的治療方案、醫(yī)學界目前對此病的認識及診療現(xiàn)狀、本院對此病的診治水平向患者或其親屬做詳細講解及充分的告知，并

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記錄在首次病程記錄中，對于病情危重的患者，應(yīng)履行告知簽字手續(xù)。3、住院期間溝通

醫(yī)護人員在診療過程中，對所采取的各項診療措施及其相應(yīng)風險與副作用均應(yīng)向患者或其親屬進行解釋說明；患者病情變化或變更治療方案時應(yīng)讓患者充分了解相關(guān)原因及理由，病情惡化至病重、病危者應(yīng)有書面告知及簽字手續(xù)；對于欲實施手術(shù)、麻醉、輸血、化療、放療、植入醫(yī)用器材、有創(chuàng)診查、試驗性檢查和治療、會造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療等高風險診療活動者，應(yīng)征求患者（原則上為患者本人，特殊情況下為其親屬或授權(quán)代理人）同意并履行簽字手續(xù)；對特殊情況下變更診療措施（如術(shù)中改變術(shù)式）、患方拒絕、放棄診療者，務(wù)必告知其原因及可能的后果，爭取患方簽字，同時做好記錄。4、出院時溝通

患者出院時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者或親屬說明患者在院期間的總體治療情況及疾病恢復(fù)、治愈狀況，并詳細交待出院醫(yī)囑及出院后注意事項。

以下幾種病人在出院時必須向患方充分告知相關(guān)情況，并履行簽字手續(xù)：（1）對于臨床治療尚在進行，而因各種原因患者自動要求出院者；（2）本次住院實施了各種醫(yī)療器械植入（）入性手術(shù)治療者；（3）患者出院后必須進行后續(xù)治療或定期監(jiān)測復(fù)查，否則可能出現(xiàn)嚴重后果者；

（4）出院后需嚴格按規(guī)范要求進行活動及功能鍛煉者。5、出院回訪溝通

對已出院的患者，醫(yī)護人員應(yīng)采取電話回訪或登門拜訪的方式進行回訪溝通，對病人出院后病情恢復(fù)、用藥、生活情況等方面進行詳細了解和康復(fù)指導(dǎo)，并在出院患者登記本中做好必要登記。三、醫(yī)患溝通的內(nèi)容１、診療方案的溝通

(1)、既往史、現(xiàn)病史；(2)體格檢查；(3)輔助檢查；(4)初步診斷、確定診斷；(5)診斷依據(jù)；(6)鑒別診斷；

(7)擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；(8)初期預(yù)后判斷等。2、診療過程的溝通

醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起

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的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見和建議，回答患者或家屬提出的問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術(shù)局限性、風險性的了解，有的放矢的介紹給患者或家屬，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行�；颊咦≡浩陂g，責任醫(yī)師必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防治措施、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄單上。

護士在患者入院時，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者，并把溝通內(nèi)容記錄在護理記錄單上。3、分級溝通

溝通時要注意溝通內(nèi)容的層次性。要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后情況，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。同時要根據(jù)患者或家屬的文化程度及要求不同，采取不同溝通方式。如已經(jīng)發(fā)生或出現(xiàn)糾紛的苗頭，要重點溝通，并及時上報主管部門及院領(lǐng)導(dǎo)。

對于普通疾病患者，應(yīng)由責任醫(yī)師在查房時，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、住院醫(yī)師和責任護士）共同與家屬進行正式溝通；對醫(yī)療風險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任主持召開全科會診，科主任、主管醫(yī)師共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，必要時請患者或家屬簽字確認。在必要時可將患者病情上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通。對惡性腫瘤及涉及個人隱私性的疾病，在溝通時要注意保護性醫(yī)療制度與告知義務(wù)的結(jié)合與統(tǒng)一。4、出院訪視溝通

對已出院的患者，醫(yī)護人員在出院患者登記本中做好記錄，對病人出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況寫在出院證上。延伸的關(guān)懷服務(wù)，有利于增進患者與醫(yī)護人員情感的交流，也有利于培養(yǎng)醫(yī)院的忠誠顧客。四、醫(yī)患溝通的方法1、溝通方法

（1）預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題

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苗頭的病人應(yīng)立即將其作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。還應(yīng)在早、晚交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。

（2）交換溝通者：如責任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其他醫(yī)護人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。

（3）書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術(shù)的患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)當采用書面形式進行溝通。

（4）集體溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。

（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)醫(yī)之間，醫(yī)護之間，護護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免使病人或家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

2、溝通技巧

與患者或家屬溝通時應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻愛心的姿態(tài)，并本著誠信的原則，堅持做到以下幾點：

（1）一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準確解釋。

（2）二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。

（3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學會自我控制。

（4）四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調(diào)、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。五、溝通記錄及要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細的溝通記錄，溝通記錄作為查房記錄或病程記錄的內(nèi)容，要包括實際內(nèi)容及溝通結(jié)果。六、評價

1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項目，納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核體系。

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2、因沒有按要求進行醫(yī)患溝通，或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛，按照或參照醫(yī)療質(zhì)量獎懲規(guī)定，從重處罰。十六、手術(shù)安全核查制度

1、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。手術(shù)安全核查制度為醫(yī)院核心醫(yī)療制度。

2、本制度適用于各級各類手術(shù)以及其他有創(chuàng)操作。

3、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標示有患者身份識別信息的標識，以便核查；手術(shù)部位標記需在進入手術(shù)室前由臨床科室完成，否則，麻醉科可以拒接手術(shù)病人，其責任由臨床科室承擔。

4、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)安全核查表》。

5、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

(1)麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

(2)手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備

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情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。

(3)患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物；確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。

(4)三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

6、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

8、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負責保存一年。

9、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負責人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責任人。

10、醫(yī)院職能部門應(yīng)加強對本機構(gòu)手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加強監(jiān)督。

十七、抗菌藥物分級應(yīng)用管理方法

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，《抗菌藥物臨床使用原則》，為加強我院抗菌藥物臨床使用安全，結(jié)合我院實際，制定本制度。一.抗菌藥物臨床應(yīng)用根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，

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將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分見附表。

二.醫(yī)院加強涉及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的作用。

三.具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。醫(yī)院定期對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓并考核合格的，方可授予相應(yīng)的抗菌藥物調(diào)劑資格。搶救急危重癥患者可越級使用抗菌藥，但不得超過一天用量且必須與24小時

內(nèi)補辦審批手續(xù)否則按相關(guān)規(guī)定嚴肅處理。四.醫(yī)院對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理：

（一）使用量異常增長的抗菌藥物；

（二）半年內(nèi)使用量始終居于前列的抗菌藥物；（三）經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；

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（四）企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；（五）頻繁發(fā)生嚴重不良事件的抗菌藥物。

醫(yī)院加強對抗菌藥物生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)在本院銷售行為的管理，對存在不正當銷售行為的企業(yè)，及時采取暫停進藥、清退等措施。五.醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)院取消其處方權(quán)：（一）抗菌藥物考核不合格的；

（二）限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的；（三）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；（四）未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；（五）開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。

藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預(yù)且無正當理由的，醫(yī)院取消其藥物調(diào)劑資格。

醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在六個月內(nèi)不得恢復(fù)處方權(quán)和藥物調(diào)劑資格。

六.醫(yī)師有下列情形之一的，報縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；

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（二）使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準的抗菌藥物的；（三）使用本院抗菌藥物供應(yīng)目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴重后果的；

（四）違反其他規(guī)定，造成嚴重后果的。

藥師有下列情形之一的，報縣級以上衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給予警告；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未按照規(guī)定審核、調(diào)劑抗菌藥物處方，情節(jié)嚴重的；（二）未按照規(guī)定私自增加抗菌藥物品種或者品規(guī)的；

（三）違反本辦法其他規(guī)定的。

高唐縣中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄

（201*年版）

分類氯霉素類非限制使用級限制使用級特殊使用級廣譜青霉素阿莫西林對青霉素酶不穩(wěn)定的青霉素類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

青霉素

青霉素類復(fù)方制劑（β-內(nèi)酰胺酶抑制劑）青霉素類復(fù)哌拉西林/舒巴坦方制劑（β-內(nèi)酰胺酶抑制劑）第一代阿莫西林/舒巴坦美洛西林/舒巴坦頭孢硫脒（五水）頭孢唑林頭孢菌素類頭孢拉定第二代頭孢菌素類頭孢曲松第三（四）代頭孢菌素類頭孢哌酮/舒巴坦頭孢泊肟酯頭孢西丁頭孢米諾46

磺胺類和甲氧芐啶紅霉素大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素（口服）琥乙紅霉素林可酰胺類林可霉素慶大霉素阿米卡星氨基糖苷類左氧氟沙星吡哌酸多粘菌素類咪唑衍生物甲硝唑硝基呋喃衍呋喃妥因生物其它抗菌藥物抗真菌藥抗真菌藥特比萘芬

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制霉菌素

第三部分醫(yī)院各大管理委員會

一、黨委職責

1、結(jié)合醫(yī)院的實際，認真貫徹執(zhí)行黨的路線、方針、政策。2、實行黨的民主集中原則，認真抓好黨的組織、思想作風建設(shè)，充分發(fā)揮黨委的戰(zhàn)斗堡壘作用，充分發(fā)揮全體共產(chǎn)黨員的先鋒模范作用。團結(jié)和組織全院黨內(nèi)外干部、職工努力完成醫(yī)療、教學和科研任務(wù)。

3、組織全院職工學習科學發(fā)展觀，加強愛國主義、集體主義、遵紀守法教育，做好經(jīng)常性的思想政治工作，為構(gòu)建和諧社會、和諧醫(yī)院努力工作。

4、密切聯(lián)系群眾，經(jīng)常了解群眾對黨的工作的意見和建議，尊重群眾的首創(chuàng)精神，維護黨員、群眾的正當利益。

5、審議院長的工作報告，討論和決定醫(yī)院發(fā)展的長遠規(guī)劃和重要工作的部署，對醫(yī)院的管理工作實施監(jiān)督。

6、討論和決定黨、群干部的任免，推薦行政管理干部，建立對醫(yī)院各級干部的考核制度。

7、加強對工會、共青團的領(lǐng)導(dǎo)，充分發(fā)揮群眾團體的作用。8、討論和辦理上級黨委交辦的有關(guān)事項。

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二、院務(wù)委員會職責：

1、討論制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃建設(shè)、規(guī)章制度業(yè)務(wù)建設(shè)，定期檢查、總結(jié)工作。

2、負責檢查、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)院各項工作。

3、研究審查財務(wù)預(yù)決算和資金的分配使用、大型設(shè)備購等其他重大事項。

4、負責一定范圍以上的人事變動、獎懲和人員培養(yǎng)安排。工作制度

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，體現(xiàn)民主，圍繞職責范圍進行集體決策；委員會的每個成員都要緊緊圍繞社會效益、經(jīng)濟效益開展醫(yī)療業(yè)務(wù)這個中心工作，深入實際、調(diào)查研究、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，以“求真務(wù)實”的精神，認真搞好各自分管的工作。

2、院務(wù)委員會要貫徹執(zhí)行黨和政府的有關(guān)方針、路線和政策的指示精神，并結(jié)合醫(yī)院的實際情況，研究制定出可具體供操作執(zhí)行的辦法。

3、每月召開一次院務(wù)委員會全體成員會議，根據(jù)需要可臨時變更。凡因公事不能參加會議者，應(yīng)提前請假，經(jīng)同意方可缺席，出席會議者非特殊情況不得遲到、早退，不能因私請假。

4、院長主持全面工作，直接對縣衛(wèi)生局、黨委、政府負責；副院長在院長領(lǐng)導(dǎo)下進行各自分管的工作，對縣衛(wèi)生局相關(guān)股室負責，

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指導(dǎo)組長和相關(guān)科室開展工作，對院長負責。

5、組長在院長或副院長的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，要求能相對獨立的開展工作，將醫(yī)院管理制度、規(guī)則細化和具體化。

6、研究、決定干部職工人事工作，研究、審議重要事項的資金使用等。

三、愛國衛(wèi)生運動委員會管理制度

1、在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，認真貫徹政府關(guān)于加強愛國衛(wèi)生方針、政策，組織開展愛國衛(wèi)生運動。

2、領(lǐng)導(dǎo)和布、檢查全院的衛(wèi)生工作，制定搞好衛(wèi)生工作的制度和措施，并組織實施。

3、組織領(lǐng)導(dǎo)除害滅病活動，制定以滅鼠滅蠅為中心的除害滅病規(guī)劃，有計劃有步驟地付諸實施。

4、增添必要的衛(wèi)生設(shè)施，劃分衛(wèi)生區(qū)域，組織醫(yī)院各科室，治理好醫(yī)院環(huán)境，進一步改善醫(yī)院衛(wèi)生面貌。

5、對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生，堅持每月小檢查，每季大檢查，并評出表彰和批評的部門和個人。

（一）總務(wù)科在愛委會中的職責

為各科提供衛(wèi)生保潔員，劃分衛(wèi)生區(qū)域，組織、檢查衛(wèi)生工作；花草樹木要裝點合理、美觀；對各種垃圾分類管理，定時收集，及時運送，焚燒處理；加強食堂的管理，做到餐具消毒，生熟隔離、餐廳、

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