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三甲復審 院感科工作總結報告

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三甲復審 院感科工作總結報告

201*年度浙江省中醫(yī)院院感科工作總結報告

201*年對于院感科來說是難忘的一年。第一,人員的新老交替,兩名新員工入職。今年是完成任務交接、工作磨合、平穩(wěn)過渡的關鍵一年。第二,我院以優(yōu)異的成績順利通過三級甲等醫(yī)院評審,院感科的工作也得到了評審專家的一致認可。今年是充滿挑戰(zhàn)、催人奮進的一年。第三、我院迎來80周年華誕,全院上下無不歡欣鼓舞。今年是承前啟后、繼往開來的一年。

我科根據(jù)浙江省中醫(yī)院201*年全年工作部署安排,在院領導的正確領導和大力支持下,在相關臨床和職能部門的積極配合下,今年院感科緊緊圍繞“精誠仁和”的院訓精神,以病人為中心,堅持常規(guī)工作不放松,堅持改革創(chuàng)新無終點,采用多種形式,開展了以下一些工作,現(xiàn)簡要總結如下。

一、加強組織領導,完善管理制度

(一)加強組織領導,確保醫(yī)院感染管理工作順利開展

認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》,隨人員更新調整醫(yī)院感染管理委員會成員。完善醫(yī)院感染管理組織三級體系,三級體系由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理質控小組組成。院感科受分管院長直接領導,制定各階層工作制度,各司其職。落實三級會議制度,包括①醫(yī)院感染管理委員會會議,針對醫(yī)院實際情況以及存在的問題制定切實可行的管理方案;②臨床科室醫(yī)院感染管理質控小組會議,討論相關方案的實施方法,信息反饋及相關感控知識培訓;③醫(yī)院感染管理科周例會,布置本周工作任務并總結上周工作完成情況。

(二)完善管理制度,促進各項工作有效落實

以三甲等級醫(yī)院評審為契機,院感科對原有制度進行不斷改進和完善,于201*年2月修訂完成《浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度(第二版)》,并下發(fā)每個臨床科室供全院醫(yī)務人員參閱。本《制度》包含全部涉及院感的規(guī)章制度,包括消毒隔離制度,職業(yè)暴露防護制度,重點部門、重點科室管理制度,醫(yī)療廢棄物管理制度,抗菌藥物臨床使用規(guī)范和突發(fā)事件的應急預案等制度。我科定期檢查制度落實情況,充分發(fā)揮制度的制約作用,使各項工作落到實處。

二、醫(yī)療安全警鐘長鳴,堅持常規(guī)工作不放松(一)加強日常監(jiān)測力度,提高數(shù)據(jù)分析準確性1醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)測

(1)上半年:1~6月份采用前瞻性監(jiān)測

1~6月份出院患者共16759例,院內感染701例,感染率為4.18%,與去年相比(去年共監(jiān)測出院病人27987例,醫(yī)院感染發(fā)生率為4.68%)差異有統(tǒng)計學意義,P

0.05。(2)下半年:11月份開展橫斷面調查

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范》及浙江省醫(yī)院感染管理質控中心的要求,我科于11月30日在全院范圍內開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查,目前數(shù)據(jù)正在錄入和統(tǒng)計過程中。2目標性監(jiān)測

(1)ICU導管相關性感染監(jiān)測

1~10月,ICU患者日醫(yī)院感染(例次)發(fā)病率為22.74‰,其中與尿道插管相關的泌尿道感染發(fā)病率(CRSUTI)為3.07‰,與動靜脈插管相關的血液感染發(fā)病率為(CRBSI)13.17‰,與呼吸機相關的肺部感染發(fā)病率(VAP)為26.20‰。201*年CRSUTI為2.15‰,CRBSI為13.60‰,VAP為30.41‰。因導管相關性血流感染發(fā)病率和呼吸機相關的肺部感染發(fā)病率仍較高,將和ICU商討了預防措施,進行持續(xù)質量改進。(2)Ⅰ類切口感染率監(jiān)測

1~10月共監(jiān)測Ⅰ類切口手術215例,發(fā)生手術切口部位感染一例,Ⅰ類切口感染率為0.47%。

3消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關規(guī)范要求,加強對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每周對壓力蒸汽滅菌器進行生物監(jiān)測,每月對手術室、口腔科和內鏡室等重點科室的空氣、物體表面、無菌物品、滅菌劑等進行監(jiān)測,每季度對重點科室醫(yī)務人員手以及消毒物品和消毒劑進行監(jiān)測。共取樣201*份,合格率100%。4不斷完善消毒隔離措施

與護理部、后勤保障部合作,在等級醫(yī)院評審前對針灸科、口腔科、血透室、重癥監(jiān)護室、發(fā)熱門診和腸道門診等重點部門和科室的消毒隔離措施進行整改(如針灸科施行消毒棉球一部位一用,取消目前碘酒瓶不經(jīng)消毒,反復利用,建議領取一次性復合碘溶液(50ml)等措施)成效顯著,并在后續(xù)實際操作中得到不斷改進。在等級醫(yī)院自查和專家的檢查中發(fā)現(xiàn),主要存在問題的是內腔和器械的清洗、消毒。為此,6月份開始我科組織相關醫(yī)護人員成立了內鏡和器械的清洗和消毒小組,每季度檢查、培訓,進行持續(xù)質量改進。7月中旬,邀請我院消化內鏡中心護士長朱亞紅對相關醫(yī)護人員開展題為《內鏡清洗消毒規(guī)范化操作流程》的培訓講座。

(二)加強醫(yī)療廢棄物管理,杜絕交叉感染

我科今年不斷完善醫(yī)療廢棄物處置的各項規(guī)章制度,明確各類人員職責,落實責任制。加強醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查,發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。并對工勤人員進行培訓,使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理,嚴防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

針對201*年11月1日由省衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)檢查中存在的①從事醫(yī)療廢棄物專職人員未體檢或培訓;②醫(yī)療廢棄物收集的流程、交接制度欠缺等問題,我科迅速采取如下整改措施:健全相關的管理文件;加強對收集醫(yī)療廢棄物工人的個人防護,提供所需的防護工具;督促其參加體檢,建立健康檔案;建立醫(yī)療廢棄物的交接登記本,做到護士、工人交接時有量的描述和雙簽名,每月按時上交院感科存檔備查;每月有信息科或供應室上報科室領用的輸液器、注射器、引流袋等相關物品的明細表,做到進出平衡。(三)加強職業(yè)暴露管理,為個人防護保駕護航

制定醫(yī)務人員職業(yè)防護制度并有相關措施,基本措施包括:手部衛(wèi)生、標準預防、著裝防護等等;在日常醫(yī)療活動中,根據(jù)各科室工作特點提供相應的防護用品,如口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服等,以保證醫(yī)務人員的職業(yè)安全。10月份,我科根據(jù)8-9月我院護理實習生頻發(fā)針刺傷這一情況進行了專項調查,查明原因并制定了解決方案。一般我院針刺傷的發(fā)生頻率在≤1.5例/月,而8-9月針刺傷發(fā)生頻率為5例/月,增加了3倍多。經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)存在以下原因:①病區(qū)拔針患者多,來不及跑到處置間將針頭剪掉,于是順手回套;②工作幾年以上的護士已有自己的回套經(jīng)驗,一般操作熟練,很少發(fā)生針刺傷,新來的實習生由于不熟練,于是頻發(fā)針刺傷現(xiàn)象,將問題暴露。為節(jié)約從病房到處置間來回跑動時間,在后勤保障部門配合下,在治療車上新增了一個10L的醫(yī)療垃圾桶和小型利器盒。此治療車10月底在22病區(qū)試用,要求所有收回的針頭在走廊的治療車上及時處理,不準回插,不準滯留。目前據(jù)22病區(qū)護士長反應,改造后的治療車操作方便,使用情況良好,無一針刺傷事故。我科將在近期選擇外科病區(qū)進行試用,若亦反應良好,此治療車從明年起在全院推廣使用。

(四)加強建筑衛(wèi)生學監(jiān)管,保證重點部門合理布局

5月中旬我院消毒供應室進行改造,消毒、滅菌物品統(tǒng)一送至浙大醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院消毒供應中心進行消毒、滅菌。配合基建部門,在人流室、輸血科、門診手術室、血管造影(DSA)室的改建過程中對建筑流程提出感控方面意見和建議,并進行監(jiān)督。門診樓改建后統(tǒng)一安裝了紫外線燈管。在日常督查過程中發(fā)現(xiàn)病區(qū)治療室天花板霉斑問題,及時報告總務科備案。

三、院感控制任重道遠,堅持改革創(chuàng)新無終點

(一)開展“手衛(wèi)生宣傳月”活動,院感控制行勝于言

為貫徹落實《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》,我科于201*年2月至3月在全院開展了以“感染控制,‘手’當其沖”為主題的手衛(wèi)生宣傳月活動,評出了3個集體獎項和6個“手衛(wèi)生之星”。本次活動內容主要包括手衛(wèi)生宣傳月啟動儀式、手衛(wèi)生專題講座、現(xiàn)場培訓考核、暗訪、手衛(wèi)生形象代言人照片展示等。在活動啟動儀式上,醫(yī)院院長呂賓率領醫(yī)院黨政領導班子和全體中層干部鄭重地在“我承諾,在診療過程中遵守手衛(wèi)生規(guī)范”承諾書上簽字。通過宣傳月活動,逐漸使“手衛(wèi)生”成為醫(yī)務人員的一種自覺行為,從而斷提高手衛(wèi)生依從性,減少醫(yī)院感染的發(fā)生,保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

(二)開展感染病例演講比賽,感染無處不在,感控就無處不在

8月份,在80周年院慶之際,為進一步加強我院抗生素臨床應用規(guī)范管理,促進抗菌藥物合理使用,有效控制細菌耐藥,我科組織了以“抗生素的應用正確而及時”為主題的感染病例演講比賽。

開展感染病例演講比賽在我院實屬首次,本次比賽得到了院領導和各科室的大力支持。全院共有32位初、中級醫(yī)師報名參加本次比賽。本次比賽賽程分為初賽,半決賽和決賽。8月15日至19日進行了初賽,共分五組,32位選手中有17為選手進入了半決賽。9月5日至6日進行了半決賽,共分兩組,經(jīng)過激烈角逐,共有7位優(yōu)勝者進入了最后的決賽。決賽于9月26日在多功能廳隆重舉行。通過本次比賽,不但有利于在全院范圍內形成良好的學術氛圍,不斷提高醫(yī)療質量,而且通過這種比賽的形式可以加強團隊合作,提高團隊凝聚力和競爭力。呂院長對本次比賽給予了高度肯定。他指出,本次感染病例演講比賽調動了全院所有科室的參與熱情,對在全院普及合理使用抗菌藥物相關知識和形成抗生素規(guī)范管理制度具有積極地推進作用。(三)開展抗菌藥物專項整治,臨床使用初顯成效為認真貫徹《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》,進一步落實我院《201*年浙江省中醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》(浙中院字〔201*〕96號)文件精神,加強我院抗菌藥物管理,促進抗菌藥物合理使用,我科制定了《關于抗菌藥物臨床應用專項整治的考核方案(草案)》,成立抗菌藥物臨床應用評價考核小組成員,明確獎罰措施,切實保證抗生素專項整治有效有序進行。1清潔、清潔-污染手術切口圍術期抗菌藥物預防使用監(jiān)測

為了解我院圍術期預防應用抗菌藥物現(xiàn)狀,開展骨科、乳腺、婦科、甲狀腺、腹外疝手術圍手術期預防應用抗菌藥物調查,為抗菌藥物合理使用提供了依據(jù)。201*年清潔、清潔-污染手術切口圍手術期抗菌藥物預防用藥使用率為100%,品規(guī)選擇合格率25.4%,用藥時機合理率84.3%,術后用藥療程≤24h的占10.9%,≤48h的占25%,≤72h的占45%。9月份經(jīng)過檢測數(shù)據(jù)反饋,加強專業(yè)培訓后,圍術期用藥品規(guī)選擇正確率有所升高,9月前品規(guī)選擇正確率僅為16.5%,10月份的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示品規(guī)選擇合格率為35.4%,差異具有統(tǒng)計學意義。2培訓及專題講座

10月26日,我科邀請ICU江榮林主任、大外科李寧主任分別進行題為《抗菌藥物臨床應用原則》和《圍術期抗菌藥物使用規(guī)范》的培訓講座,全院各醫(yī)療組均派人參加了培訓。11月16日下午,1正值我院八十周年慶典之際,醫(yī)院第三屆仁和學術月活動也掀起了高潮,上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院倪語星教授分別受邀來院開展題為《細菌耐藥與抗菌藥物專項整治》學術講座。這對提高我院醫(yī)生感控知識,掌握最近抗菌藥物規(guī)范使用信息很有幫助,并對我院進一步深入開展抗菌藥物專項整治具有重要意義。(四)創(chuàng)新宣教模式,加強宣教力度今年的培訓涉及以下幾方面內容:①抗菌藥物臨床使用規(guī)范培訓,包括每月一次藥師查房和仁和學術月系列講座;②手衛(wèi)生宣教,深入科室,共講課25次,參與率達95%;③微生物標本送檢宣教,深入科室,共講課20次;④住院醫(yī)師規(guī)范化培訓,培訓內容涉及微生物樣本的采集和結果的分析、醫(yī)院感染診斷標準、手衛(wèi)生、個人防護、抗生素合理使用、耐藥菌的管理等;⑤醫(yī)院感染預防和控制培訓,授課對象一次為全體科主任、護士長,另一次為全體工勤人員。培訓成果:①抗菌藥物的臨床應用更加規(guī)范(見上頁);②手衛(wèi)生依從性有所提高,(手衛(wèi)生耗材消耗量正在統(tǒng)計中);③微生物標本送檢率提高,尤其是血標本送檢率升高,201*(1-9月份)年血標本占總標本數(shù)的14.0%,比201*年(12.3%)增高13.8個百分點(P<0.01);④住院醫(yī)師培訓內容很受歡迎。今年的宣教特色:1宣教形式轉變

本著服務臨床的理念,為有效配合臨床工作安排,節(jié)約臨床醫(yī)生和護士的培訓時間,我科創(chuàng)新宣教方式,深入各科室內部,以小講課形式,利用早會或午休時間進行宣教。這種深入科室的講課方式不僅靈活多變,有效提高培訓效率,而且可以掌握培訓的主動權,實時了解臨床實際需求。2宣教對象轉移

今年我科將宣教對象從傳統(tǒng)的醫(yī)生和護士轉移到規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師、目標科室(如ICU)、保潔工人和家政保姆等。宣教對象的轉移,代表著我科的宣教向多元化發(fā)展,不斷滿足實際工作需要。同時也顯示出醫(yī)院感染無處不在,醫(yī)院感染控制不是一人能完成的事,它涉及到醫(yī)院內活動的每一人,每一物,只有人人都做好才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。3宣教媒介多樣

圖文結合:制作手衛(wèi)生宣傳易拉寶三張、抗菌藥物使用規(guī)范易拉寶四張,各病區(qū)張貼“手衛(wèi)生形象大使”照片。制作各類通知、喜報海報,加強宣傳力度。音頻結合:在手衛(wèi)生宣教過程中播放手衛(wèi)生舞蹈視頻,強大的視覺效果給人留下深刻印象,達到事半功倍的效果,牢記“拯救生命,從清潔雙手做起”?诖鼤ǎ壕幇l(fā)《微生物標本運輸和送檢》、《抗菌藥物臨床使用規(guī)范》口袋書和“圍手術期抗菌藥物預防使用規(guī)范”口袋卡,便于醫(yī)生攜帶,方便隨時參閱,受到臨床科室的一致好評。4宣教注重實效

加大與臨床科室溝通,及時反饋培訓、檢查結果,給出整改意見,再督查再反饋,如此循環(huán),不斷將工作做細做實,有效保護每次宣教成果。深入臨床科室分發(fā)通知,確保人員落實,提高重視程度。

浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理科201*年11月29日2

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