“三甲”創(chuàng)建工作模擬評審小結(jié)

“三甲”創(chuàng)建工作模擬評審小結(jié)

護理部

201*年3月21日，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院護理部湯雪英主任和市衛(wèi)生局醫(yī)政科副科長陳志榮對我院創(chuàng)建“三甲”護理相關(guān)工作進行了模擬評審。其參照《中醫(yī)醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合《廣東省三級醫(yī)院管理督查評價細(xì)則》和《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色評價細(xì)則》對我院的護理工作進行了抽查。

其抽查了骨二區(qū)、內(nèi)二區(qū)、骨一區(qū)、急診科、供應(yīng)室等科室。隨機抽查了骨二、內(nèi)二、骨一等病區(qū)病人的基礎(chǔ)護理和專科護理情況，抽考了骨二區(qū)護士長的管理知識，檢查了其病區(qū)的各類資料，對急診科、骨一區(qū)等科室的3名護士的臨床操作技能進行了考核，查閱了近3年的護理文件書寫情況和辨證施護病歷。

主要存在問題及護理部擬定的改進措施見表格：《“三甲”模擬評審存在問題及改進措施》(此頁背面)。

“三甲”模擬評審存在問題及改進措施

存在問題1.各病區(qū)護理人力資源未達到1：0.42.內(nèi)二區(qū)一級護理病人31人，護士8人。①醫(yī)生未嚴(yán)格掌握護理級別；②護士現(xiàn)有人手不可能將工作做到位。3.辨證施護病歷書寫質(zhì)量缺陷：入院評估表缺項、病位病性不準(zhǔn)確；內(nèi)二區(qū)護理病情記錄中重點內(nèi)容不夠突出。4扣分情況2.54改進措施申請醫(yī)院登報招聘執(zhí)業(yè)護士14人，同時在我院實習(xí)生中挑選7人以上留用于我院。招聘護士到位后，將內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、急診科等科室適當(dāng)增加1-3名護士；請醫(yī)務(wù)科干預(yù)臨床科室醫(yī)生對病人的護理分級，嚴(yán)格把關(guān)。1.召開護士長會議，要求各科室認(rèn)真整改近3年的辨證施護病歷和歸檔病歷；護理部組織護士長對各科室病歷進行交叉檢查，在此基礎(chǔ)上，護理質(zhì)控組對各科室病歷進行抽查。2.就“護理病情記錄中重點內(nèi)容缺如問題”在護士長會議上反饋，并舉一反三，以便改進3.要求新上崗的護士長(內(nèi)二、急診、骨一)盡快熟悉專科護理業(yè)務(wù)，提高對病歷質(zhì)量的識別能力。4.院感問題：醫(yī)療廢物盛裝過多，超過容器的3/4；注射針頭與注射器分離；各科室醫(yī)療廢物無登記；各種外包裝紙放入醫(yī)療廢物容器中分類不合理。5.急救車存在問題：急救車結(jié)構(gòu)布局不合理，標(biāo)簽貼放在車凹里，不便查對；急救藥基數(shù)未寫入標(biāo)簽；急救藥使用塑料袋區(qū)別不同批號藥物，不便爭取時間搶救；6.急診科輸液病人多，室內(nèi)無固定護士巡視。7.股骨頸骨折病人骨牽引后，無防足下垂措施。8.手術(shù)室器械未集中到供應(yīng)室處理。9.急診科運用處置單作輸液卡，頁面小，無加藥和注射護士簽字的地方。護理部申請下周帶領(lǐng)護士長到廣州中醫(yī)藥大學(xué)附院參觀學(xué)習(xí)。261.將專家意見反饋給院感辦，請其擬出相關(guān)管理指南；2.要求生產(chǎn)醫(yī)療廢物過多的科室增加廢物存放箱，在各科室建立醫(yī)療廢物登記本，規(guī)定將外包裝紙列入生活垃圾管理；1.想辦法調(diào)整急救車結(jié)構(gòu)，請總務(wù)科幫忙改裝。2.全院統(tǒng)一將藥物基數(shù)寫入標(biāo)簽上。3.取消塑料袋，采用印碼紙標(biāo)注的方法區(qū)別不同批號急救藥。招收執(zhí)業(yè)護士，調(diào)整2名老護士，將注射室與急診分開，固定1-2位護士巡視。督促骨科護士制作防足下垂的工具。樹立防“患”意識。請總務(wù)科盡快協(xié)調(diào)物業(yè)公司，接手布類敷料的折疊工作，以便供應(yīng)室集中處理手術(shù)室器械。設(shè)計、排版印刷新的注射單。

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重癥醫(yī)學(xué)科創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作總結(jié)

20**年*月*日是載入*****醫(yī)院史冊的重大日子，是****醫(yī)院開拓進取、騰飛發(fā)展的又一個里程碑，在這一天****醫(yī)院通過了省衛(wèi)生廳專家組的三級甲等醫(yī)院評審驗收，晉級為三級甲等醫(yī)院。省衛(wèi)生廳領(lǐng)導(dǎo)宣布結(jié)果后全院職工一片歡騰，在***院長為首的院領(lǐng)導(dǎo)班子的領(lǐng)導(dǎo)下，****醫(yī)院實現(xiàn)了*年*個大跨越，實現(xiàn)了****醫(yī)院幾代人的夢想！回顧創(chuàng)建歷程，灑下了全院職工的辛勤汗水，涌現(xiàn)出許多感人事跡。

在我院晉升三級甲等醫(yī)院的過程中，我們重癥醫(yī)學(xué)科全體醫(yī)護人員發(fā)揚了不怕苦、不怕累的精神，團結(jié)協(xié)作，堅守工作崗位，以實際行動圓滿完成了醫(yī)院交給的各項創(chuàng)建任務(wù)，為我院順利晉升三級甲等醫(yī)院做出了自己的貢獻！

首先是思想上重視，我科室成立了創(chuàng)建小組，對創(chuàng)建活動的意義及院領(lǐng)導(dǎo)的精神進行積極宣傳，使科室每個人都明白創(chuàng)建三甲醫(yī)院的重要性，創(chuàng)建成功就會迎來我院一個偉大的新的時代，創(chuàng)建失敗我們就是醫(yī)院的罪人。由于我院ICU建設(shè)較早，當(dāng)時新標(biāo)準(zhǔn)尚未出臺，建成后有些不符合新標(biāo)準(zhǔn)的布局已難以改動，加之我院因財力等多種因素ICU的設(shè)備尚未完全配齊，硬件上可能會失分，科室的創(chuàng)建工作小組認(rèn)真組織實施創(chuàng)建工作計劃，認(rèn)真學(xué)習(xí)《評審標(biāo)準(zhǔn)》，對照《評審標(biāo)準(zhǔn)》，緊密結(jié)合醫(yī)療、護理工作實際，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實，責(zé)任到人，力爭做到軟件上不失分�？剖覄�(chuàng)建小組按照《評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，首先進一步規(guī)范、完善各類資料，針對每條標(biāo)準(zhǔn)都有原始資料做支撐，做好創(chuàng)建匯報材料的準(zhǔn)備。尤其是護理小組，護理文件近年來更新快，文件量大，在護士長***的帶領(lǐng)下，護理小組加班加點，犧牲了很多休息時間，將文件整理工作高質(zhì)量按時完成。醫(yī)療組對照相關(guān)醫(yī)院創(chuàng)建經(jīng)驗，重點將14項專科工作制度健全。通過努力，在評審時專家認(rèn)為ICU資料、醫(yī)療文獻、各項醫(yī)療管理制度及�？葡嚓P(guān)工作制度健全，對此提出了表揚�？剖覄�(chuàng)建小組按照《評審標(biāo)準(zhǔn)》要求，做好醫(yī)療質(zhì)量、安全及科室管理工作。我們把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)，保證醫(yī)療質(zhì)量。對我科室運行病歷及評審要求考核的已在病案室病歷進行嚴(yán)格管理，對醫(yī)療文書書寫質(zhì)量缺陷進行監(jiān)控，不斷提高病歷質(zhì)量。認(rèn)真執(zhí)行與病人及其家屬談話制度，病情及時與患者及其家屬溝通，避免醫(yī)療糾紛。創(chuàng)建階段嚴(yán)格執(zhí)行勞動紀(jì)律，取消所有的公休假及不必要的事假，各項規(guī)章制度一旦違反有相應(yīng)的處罰措施，使科室創(chuàng)建三甲工作緊張有序、保證質(zhì)量。

院內(nèi)感染控制是ICU檢查的重點，因目前ICU布局已難以改變，我們將重點放在院內(nèi)感染控制制度上，我們要求所有醫(yī)護人員對ICU院內(nèi)感染控制制度做到基本掌握，知道院內(nèi)感染控制流程及注意事項，熟練掌握七步洗手法，對可能涉及的多重耐藥菌感染知識反復(fù)培訓(xùn)，對院內(nèi)感染控制知識經(jīng)常提問考核，隨時抽查，最終做到了在評審時院內(nèi)感染控制方面軟件上未失分。

對于評審時可能會考核的基本知識及操作技能，我們科室作了認(rèn)真細(xì)致的準(zhǔn)備。醫(yī)療組分別有人重點掌握基礎(chǔ)知識、操作技能，經(jīng)常進行自我考核。護理組護士長***將護士們分為幾個小組，在每人都對基本知識和操作技能進行掌握的同時，各個小組都有重點掌握內(nèi)容以備評審時考核，每日對護士進行培訓(xùn)考核，使大家始終保持良好的迎檢狀態(tài)，在評審時表現(xiàn)讓評審專家十分滿意，對護理部***主任說道：“你們護士表現(xiàn)太好了！”

經(jīng)過*天緊張的評審工作，我院順利通過了三級甲等醫(yī)院的評審，光榮晉級三級甲等醫(yī)院行列，我們重癥醫(yī)學(xué)科也順利通過了專家的審核，在對我科室的評價反饋中，專家提出如下意見：值得肯定的亮點：

1、ICU資料、醫(yī)療文獻、各項醫(yī)療管理制度及�？葡嚓P(guān)工作制度健全。

2、ICU總體布局、流程、設(shè)置基本符合評審標(biāo)準(zhǔn)。3、ICU人員資質(zhì)、梯隊建設(shè)基本合理。4、ICU醫(yī)療操作技能及設(shè)備配置基本達標(biāo)。尚需進一步加強有以下幾點：1、ICU布局需要進一步規(guī)范，********。2、ICU護士及醫(yī)生配置欠少。3、********。4、********。

尚需進一步加強的幾點其中****需要需要我們科室不斷地提高自身水平，更加積極的收治病人，使****。其他幾條尚需醫(yī)院根據(jù)實際情況逐漸幫助我們解決，以使我們真正符合三級甲等醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科條件，進一步提高技術(shù)水平，更好的為廣大患者服務(wù)，去創(chuàng)造****醫(yī)院更加輝煌燦爛的明天！

重癥醫(yī)學(xué)科20**年*月**日

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