院感自查總結(jié)

都江堰市石羊鎮(zhèn)公立衛(wèi)生院關(guān)于災(zāi)后院感控制管理工作自查總結(jié)

根據(jù)都江堰市衛(wèi)生局都衛(wèi)發(fā)【201*】71號文件《關(guān)于開展災(zāi)后醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感控制管理督查工作的通知》精神，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，立即成立災(zāi)后院感管理督查小組，對我院院感控制管理工作進(jìn)行了認(rèn)真自查整改，現(xiàn)將情況總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，分工明確，責(zé)任到人我院及時成立了院感管理領(lǐng)導(dǎo)督查小組。組長：程建兵（院長）負(fù)責(zé)全局工作副組長：馬天云（副院長）負(fù)責(zé)院感管理督查工作楊鴻（副院長）負(fù)責(zé)院感管理督查工作龔子霞（副院長）負(fù)責(zé)院感管理督查工作龔伶伶（靜安區(qū)衛(wèi)生隊隊長）負(fù)責(zé)院感管理督查工

作

鄭文韜（靜安區(qū)衛(wèi)生隊副隊長）負(fù)責(zé)院感管理督查

工作

成員：楊紹熙（院長顧問）協(xié)助副組長工作王斬（辦公室主任）負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各科室工作高應(yīng)輝（防�？崎L）負(fù)責(zé)協(xié)助副組長工作鐘群芳（門診部主任）負(fù)責(zé)門診醫(yī)院感染管理工作楊建英（護(hù)士長）負(fù)責(zé)住院部醫(yī)院感染管理工作萬學(xué)（檢驗士）負(fù)責(zé)檢驗科醫(yī)院感染管理工作

二、嚴(yán)格督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改

我院從201*年4月16日----21日，認(rèn)真對全院各科室的院感工作進(jìn)行了督查，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)程》、《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)的要求和《都江堰市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》，采取聽匯報、看資料、查現(xiàn)場、詢問等方法，認(rèn)真開展督查工作，督查情況如下：

（一）對醫(yī)院感染控制組織、方案、措施及效果評價方面1、健全了院感控制管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了控制方案和措施，建立了效果評價機(jī)制，有會議制度，有計劃和總結(jié)，僅在管理文件更新方面，缺201*年計劃。

2、落實了院感監(jiān)測制度，住院病人監(jiān)控率達(dá)協(xié)助副組長工作。

3、實行了傳染病登記報告制度，傳染病漏報率為0。4、有醫(yī)院感染流行、爆發(fā)的報告與控制制度，院內(nèi)感染漏報率為10%，醫(yī)院感染率5%，一類切口手術(shù)部位感染率為0.5%，全部符合標(biāo)準(zhǔn)。

5、各臨床科室消毒隔離制度健全，有醫(yī)務(wù)人員利器傷、HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露和不明原因肺炎報告及處理制度。

6、抗感染藥物應(yīng)用管理制度健全。

7、醫(yī)療廢物處置、消毒隔離、抗菌素合理使用等在職職工教育知識培訓(xùn)參加率100%。

8、因醫(yī)院無條件對空氣、物表、手表進(jìn)行監(jiān)測故無院感監(jiān)控報告。

（二）消毒滅菌質(zhì)量管理方面：

1、產(chǎn)房、人流室、消毒室、檢驗室、外科換藥室、治療室布局合理、設(shè)施、工作流程、醫(yī)療器械、器具、人員著裝符合《規(guī)范》要求。

2、消毒滅菌效果（三氧機(jī)、含氯試劑消毒液、無菌包）監(jiān)測合格率100%。

3、高�？剖蚁�毒隔離制度、隔離標(biāo)記執(zhí)行及特殊污染醫(yī)療器械無害化處置規(guī)范。

4、定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，結(jié)果達(dá)醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、有記錄。

5、一次性醫(yī)療用品儲存、使用及殘骸去向管理規(guī)范。（三）合理使用抗菌藥物管理辦法方面

1、醫(yī)院有《臨床藥事管理制度》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》。

2、制定有合理使用抗生素的相關(guān)制度和職責(zé)，有培訓(xùn)、指導(dǎo)督查記錄，隨機(jī)抽查病例5份，無抗生素不合理使用情況。

（四）醫(yī)療廢物管理方面

1、符合《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》等規(guī)定，有組織管理、制度健全、職責(zé)明確、流程清晰。2、醫(yī)療廢物產(chǎn)生地分類收集、運送暫儲存地、去向管理規(guī)范，有交接登記。

3、有相關(guān)工作人員職業(yè)衛(wèi)生、安全防護(hù)措施及知識培訓(xùn)，建立了工作人員職業(yè)損傷登記和追蹤制度，有職業(yè)損傷登記本。

4、有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外應(yīng)急預(yù)案。（五）手衛(wèi)生管理方面

1、有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有具體落實措施。

2、抽查5名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識掌握情況，有一名醫(yī)務(wù)人員不熟悉手衛(wèi)生知識。

3、洗手設(shè)施符合要求。

按《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)污水排放標(biāo)準(zhǔn)》安裝了污水處理裝置，但因故未啟用。

通過自查，找出差距，有個別項目未按要求執(zhí)行，當(dāng)場反饋信息，責(zé)令限期整改，進(jìn)一步加強(qiáng)了我院醫(yī)院感染控制管理工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。

二00九年四月三十日

擴(kuò)展閱讀：醫(yī)院院內(nèi)感染自查報告總結(jié)

海門市包場鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染自查報告總結(jié)

我院在傳達(dá)學(xué)習(xí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于遼寧省丹東東港市丙肝感染事件的通報》后，按照上級指示精神，認(rèn)真查找院內(nèi)感染管理，報告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

我院成立了以分管院長為首的院內(nèi)感染管理小組，并對下級科室及社區(qū)服務(wù)站、廠醫(yī)務(wù)室等進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計，并針對存在的問題提出整改。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

二、認(rèn)真開展自查自糾。在這幾天的自查工作中發(fā)現(xiàn)我們還存在諸多問題：1、職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。2、院內(nèi)感染控制制度不全面。3、部分科室消毒硬件配備不全。4、院內(nèi)感染生物監(jiān)測次數(shù)少。5、院內(nèi)感染登記不全。6、醫(yī)療廢物處置不規(guī)范。

針對以上的問題院內(nèi)感染管理小組分析原因，提出整改意見，落實措施，解決存在的實際問題：

1、建立組織，明確職責(zé)，責(zé)任到人。

2、制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計劃，提高職工防范意識，杜絕院內(nèi)感染的發(fā)生3、安裝紫外線燈管并定期監(jiān)測，合理配置消毒液等。4、健全完善院內(nèi)感染制度。

5、定期開展各科室衛(wèi)生清潔工作。

6、做好院內(nèi)感染的登記工作，尤其是醫(yī)療廢物處置、抗生素的合理使用情況等。

7、每月抽查院內(nèi)相關(guān)科室及社區(qū)服務(wù)站等。

8、在我院暫未開展手術(shù)室及婦產(chǎn)科，人員緊缺的情況下，盡量使用一次性耗材，避免不必要的浪費和交叉感染的發(fā)生。三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。我院通過健全院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、污水污物處理等制度；制定院內(nèi)感染工作計劃和培訓(xùn)計劃，并進(jìn)一步貫徹落實；來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為，提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率，防止抗生素濫用，充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。

1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強(qiáng)了對各臨床科室及社區(qū)服務(wù)站的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每月抽查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。

2、加強(qiáng)對全院職工的手衛(wèi)生培訓(xùn)，避免交叉感染。

3、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。五、嚴(yán)格管理一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染。

在今年的一次性用品購進(jìn)中，院領(lǐng)導(dǎo)更加強(qiáng)了這方面的管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。院辦公室主任與庫房保管負(fù)責(zé)對購進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。同時，加強(qiáng)了一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查

對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對使用過的一次性用品，按《醫(yī)療廢物處置條例》處置，防止再次污染。

六、加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。

結(jié)合我院實際，院感兼職人員組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)院內(nèi)感染管理的相關(guān)知識，增強(qiáng)全院職工的預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識，提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。由于我院的院內(nèi)感染控制工作還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染生物監(jiān)測等方面做得不夠，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

201*年4月15日

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