亳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)稽核辦法

亳醫(yī)保201*6號(hào)

亳州市市直基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

管理稽核辦法

市直各參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店：

為切實(shí)維護(hù)廣大參保職工的利益，進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理，保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行，杜絕欺詐、惡意騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等違規(guī)行為的發(fā)生，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)199844號(hào)）、《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》（勞動(dòng)保障部第16號(hào)）和省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、衛(wèi)生廳、監(jiān)察廳《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)問題的意見》（勞社201*58號(hào)）等文件精神，制定本辦法。

一、對(duì)參保人員的稽核

（一）參保職工因病需住院治療，必須持有醫(yī)保卡和醫(yī)保手冊(cè)到定點(diǎn)醫(yī)院辦理登記手續(xù)，凡未進(jìn)行住院登記的參保患者，醫(yī)療費(fèi)用不予審核報(bào)銷。

（二）所有因外傷住院的參保職工辦理住院手續(xù)時(shí)需先按自費(fèi)辦理，治療科室向患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)需告知參保職工：48小時(shí)內(nèi)與市醫(yī)保中心聯(lián)系，稽核后，確認(rèn)屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的憑有關(guān)手續(xù)向所住醫(yī)院收費(fèi)室辦理可進(jìn)入醫(yī)保住院事宜。

（三）住院醫(yī)�；颊咭虿∏樾枰�進(jìn)行特殊檢查治療的，必須事先由床位醫(yī)生填寫特殊檢查治療申請(qǐng)單、科主任嚴(yán)格把關(guān)，院分管領(lǐng)導(dǎo)簽字，交醫(yī)保中心審批方可報(bào)銷。

（四）住院醫(yī)�；颊叽_需用血液制品（蛋白制品）時(shí)，要嚴(yán)格按照省勞動(dòng)保障廳文件執(zhí)行，使用時(shí)需自費(fèi)處理，出院后拿病歷、化驗(yàn)單等相關(guān)證明到醫(yī)保中心二次報(bào)銷審批。

（五）參保人員有下列行為的，暫停三年參保資格，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用不予支付并處1－3倍罰款，對(duì)違規(guī)金額較大或情節(jié)較為嚴(yán)重的，移交有關(guān)部門處理。

１、將醫(yī)�？ā⑨t(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就診住院的；

２、偽造、涂改或提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、處方及費(fèi)用單據(jù)、憑證的；

３、囤積藥品和虛開檢查治療項(xiàng)目、以藥換藥（物）、轉(zhuǎn)賣藥品等騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

４、本應(yīng)在門診治療的辦理了住院手續(xù)，且不住院接受治

療掛床住院行為的。

二、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽核

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保職工住院后應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)保中心報(bào)告病人基本住院信息（包括：姓名、單位、住院科室、病種、床位等），以便醫(yī)保中心稽核人員稽核，如未及時(shí)報(bào)告，醫(yī)療費(fèi)用不予審核結(jié)算。

參保職工辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)后，按照所批轉(zhuǎn)診醫(yī)院就醫(yī)，檢查、用藥必須與病情相符，報(bào)銷時(shí)所提供的票據(jù)、清單、門診（住院）病歷等就醫(yī)資料必須真實(shí)完整。

（二）市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診醫(yī)護(hù)人員必須對(duì)就診參保人員是否人、證相符進(jìn)行核對(duì)，確保無“冒名”住院，無“掛床”住院，無“疊床”住院，無“空床”住院。

（三）市醫(yī)保中心定期不定期到各科室對(duì)醫(yī)保住院病人的用藥、檢查、治療等進(jìn)行稽核，并隨時(shí)調(diào)閱住院病人病歷、病程記錄及費(fèi)用清單等,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合。

（四）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員偽造病歷、醫(yī)患串通等騙取醫(yī)保資金的，對(duì)造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，建議有關(guān)部門按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等規(guī)定向社會(huì)公布并暫停其半年醫(yī)師資格。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)、用藥管理上有下列行為之一的，稽核后不予支付相關(guān)費(fèi)用，并對(duì)造成違規(guī)行為的有關(guān)責(zé)任人，視其違規(guī)情節(jié)會(huì)同有關(guān)部門給予責(zé)令檢查、暫停執(zhí)業(yè)、直至吊銷執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格等處罰：

１、參保人員在住院期間，超病情范圍的特殊檢查治療、用藥、收費(fèi)等未經(jīng)審批的；

２、未按要求提供相關(guān)醫(yī)療文書或提供的醫(yī)療文書不準(zhǔn)確、不完整的；

３、采取換項(xiàng)目、換藥品等手段，將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品、診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料等惡意列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍、弄虛作假、套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

４、醫(yī)生對(duì)患者出院帶藥，一般病情超過7日用量，大病重病超過15日用量的；

５、出院帶與住院疾病無關(guān)藥品，誘導(dǎo)病人使用高檔、昂貴藥品的；

６、用比較昂貴的診療項(xiàng)目取代基本常規(guī)的診療項(xiàng)目、不合理重復(fù)診療、無針對(duì)性的組合檢查等濫檢查、濫治療的；

７、使用昂貴特殊醫(yī)用材料、誘導(dǎo)強(qiáng)制患者使用進(jìn)口昂貴的醫(yī)用材料取代基本醫(yī)用材料的。

三、對(duì)定點(diǎn)藥房的稽核

（一）嚴(yán)把藥品采購關(guān)，保證藥品的質(zhì)量和參保人員的用藥安全，做到病情與用藥、病情與用量相符。出售藥品時(shí)應(yīng)介紹藥品的性能、用途、用量，對(duì)處方藥不得擅自更改、依據(jù)處方正確調(diào)配、出售，配備處方必須留存兩年以上。

（二）定點(diǎn)藥房應(yīng)嚴(yán)格遵守國家和省有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，認(rèn)真執(zhí)行物價(jià)部門收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)建立健全內(nèi)部管理機(jī)制，嚴(yán)格遵守定點(diǎn)藥店醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的相關(guān)條款。

（三）非處方藥調(diào)配應(yīng)當(dāng)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格控制用藥量，原則上一次購藥不超過100元，特殊情況者需經(jīng)醫(yī)保中心審批。三天內(nèi)在同一藥房連續(xù)購藥視為違規(guī)。

（四）醫(yī)保中心將會(huì)不定期對(duì)定點(diǎn)藥房實(shí)行監(jiān)督、檢查、管理，對(duì)違反協(xié)議規(guī)定，銷售非藥品商品、假劣商品、過期藥品等現(xiàn)象所發(fā)生的違規(guī)費(fèi)用一律按照定點(diǎn)零售藥房醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的相關(guān)條款進(jìn)行處罰，扣去相應(yīng)分值，并視情節(jié)給予責(zé)令整改、暫停刷卡記賬、直至取消定點(diǎn)資格等處罰。

二九年四月二十三日

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城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)稽核工作探索

李輝琴

隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入,為了把有限的社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療統(tǒng)籌基金科學(xué)、合理地用到參保人員無限的醫(yī)療服務(wù)需求之中，更好的體現(xiàn)“公平與效率相結(jié)合，權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等”的原則，解決好“看病難、看病貴、看不起病”的問題，防止出現(xiàn)各種騙保行為和費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁現(xiàn)象，近幾年來，我們開展了積極的醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)稽核工作，并且在工作中不斷探索，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行與合理使用。

201*年4月，我?guī)煂?shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)師級(jí)統(tǒng)籌，將全師參保職工納入統(tǒng)籌，由兼職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作。201*年成立了稽核部，設(shè)置了專職稽核人員，采用以事后稽核為主的工作方式，由于稽核部門無處罰權(quán)，對(duì)于稽核中發(fā)現(xiàn)的問題，只能令其改正，難以起到作用。201*年，我?guī)煾鶕?jù)以往的工作經(jīng)驗(yàn)，制定出了一套科學(xué)且符合實(shí)際的審核、稽核醫(yī)療費(fèi)的工作流程，定期或不定期的，采取事前、事中、事后相結(jié)合的方式對(duì)本地與異地參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行專項(xiàng)稽核，取得了一定的效果。

一、針對(duì)本地參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)的專項(xiàng)稽核方法：當(dāng)前我?guī)熒绫Ｖ行囊雅c21家醫(yī)院簽訂了定點(diǎn)協(xié)議并實(shí)行了計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，居住在本地的參保病人出院時(shí)只需支付自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)，其余由統(tǒng)籌金支付的醫(yī)療費(fèi)先由定點(diǎn)醫(yī)院墊付，在師社保中心對(duì)醫(yī)院進(jìn)行了稽核后，再定期與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。

201*年201*年之間，我?guī)煵扇〉幕�核方式為事后稽核。稽核人員往往在醫(yī)保部門與醫(yī)院結(jié)算后，才定期與不定期地對(duì)醫(yī)院進(jìn)行稽核，因此在查出問題后不利于醫(yī)院的及時(shí)改正。另外，由于師社保中心按期與各定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，根據(jù)與定點(diǎn)醫(yī)院簽定的協(xié)議，要先預(yù)留一定比例的抵押金，在統(tǒng)籌年度結(jié)束后才根據(jù)稽核的結(jié)果與對(duì)醫(yī)院的考評(píng)結(jié)果來決定是否支付預(yù)留的抵押金，也加聚了與醫(yī)院的矛盾，對(duì)合理控制醫(yī)療費(fèi)方面收效也不大。

201*年，為了完善醫(yī)療費(fèi)的支付管理工作、加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控力度，規(guī)范本地參保住院病人的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算程序，我?guī)熁�核人員與醫(yī)保部有關(guān)人員經(jīng)過討論、研究，針對(duì)本地病人住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算，制定了如下經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程：

醫(yī)院結(jié)算員醫(yī)院結(jié)算員將住師社保與病人進(jìn)行院、醫(yī)療費(fèi)用、出中心結(jié)算院信息上傳醫(yī)院結(jié)算員按月打印《住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷匯總表》

報(bào)送本單位社保所單位經(jīng)辦人員將《住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷匯總表》交醫(yī)保部進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)初步審核發(fā)現(xiàn)問題無問題交稽核部稽核無問題發(fā)現(xiàn)問題稽核部填寫通知單（稽核部、醫(yī)保部、單位社保所各存一份），并在修改臺(tái)帳上登記基金部撥款醫(yī)保部做好差錯(cuò)登記（醫(yī)保部、稽核部、單位社保所各留存一份）醫(yī)保部打印匯總表、報(bào)銷單據(jù)稽核部審核無誤后，在報(bào)銷單據(jù)上蓋審核章根據(jù)以上業(yè)務(wù)流程，我們?cè)谶M(jìn)行稽核時(shí)，一種方法是采用事前稽核，即通過醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)系統(tǒng)中醫(yī)院上傳的參保住院病人的全部住院信息按病種及金額進(jìn)行分析匯總后，有針對(duì)性的確定抽查病歷，特別是重點(diǎn)抽查高額費(fèi)用或高頻住院的病歷;對(duì)正在住院的病人進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，主要對(duì)就醫(yī)參保人員的身份（有無冒名住院、掛名住院）、住院病種、出入院標(biāo)準(zhǔn)、因病施治、合理用藥、出院帶藥、串換藥品等方面進(jìn)行稽核。

另一種方法是事中稽核，即師社保中心支付醫(yī)院墊付的醫(yī)療費(fèi)時(shí)，單位經(jīng)辦人員先將《住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷匯總表》交醫(yī)保部進(jìn)行初步審核，再由稽核人員進(jìn)行稽核后，然后才將符合報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定予以支付。通過醫(yī)保部與稽核部的雙重把關(guān)，控制了不合理醫(yī)療費(fèi)用的支付。

第三種方法是事后稽核，即按照50％的抽查率對(duì)各家醫(yī)院進(jìn)行定期或不定期的病歷抽查，對(duì)超出協(xié)議中規(guī)定的人均住院費(fèi)用的醫(yī)院進(jìn)行重點(diǎn)抽查，并幫助醫(yī)院找出醫(yī)療費(fèi)居高的原因。被舉報(bào)的住院病人的病歷也做為重點(diǎn)稽核的對(duì)象。對(duì)有違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策行為的醫(yī)院，下發(fā)《整改意見書》限期整改，

二、對(duì)易地參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)的稽核方法：由于易地參保人員居住地分散，情況復(fù)雜，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有聯(lián)網(wǎng)，無法進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，增加了稽核工作的難度。201*年以前，對(duì)這部分人員的醫(yī)療費(fèi)我們采取的是二級(jí)審核與事后稽核的辦法。即易地人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)后，將醫(yī)療費(fèi)先寄回單位進(jìn)行初審，再由單位送師社保中心醫(yī)保部進(jìn)行復(fù)審，然后由基金部支付，稽核人員只是通過抽查支付憑證，查明經(jīng)辦人員是否執(zhí)行按醫(yī)保政策進(jìn)行審核、支付。201*年以后，異地參保人員住院醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算制定了如下業(yè)務(wù)流程：

基層社保所錄入住院登記、費(fèi)用明細(xì)信息

無問題師稽核部審核師醫(yī)保部進(jìn)行初步審核師醫(yī)保部修改錯(cuò)誤數(shù)據(jù)師醫(yī)保部在錯(cuò)誤修改數(shù)據(jù)臺(tái)帳上登記師醫(yī)保部打印結(jié)算、報(bào)銷據(jù)稽核部審核無誤后，在報(bào)銷基金部撥款單據(jù)上蓋審核章有問題師稽核部發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后，下發(fā)更改通知單至醫(yī)保部師醫(yī)保部接到通知單后修改數(shù)據(jù)201*年前我們稽核人員并不直接參與醫(yī)療的支付工作，稽核工作具有滯后性，201*年以后，按照業(yè)務(wù)流程，稽核工作變被動(dòng)為主動(dòng)，在稽核中，還可通過異地參保人員寄回的《定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議書》中的地址與電話與異地定點(diǎn)醫(yī)院取得聯(lián)系，對(duì)易地參保人員的住院信息進(jìn)行核實(shí)、求證，以減少冒名頂替、造假套取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等現(xiàn)象的發(fā)生。

三、隨著醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)稽核工作的開展，醫(yī)療保險(xiǎn)稽核辦法在不斷完善，稽核工作取得了顯著的效果。

一是控制了不合理的醫(yī)療費(fèi)用的支出。

當(dāng)前，社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療基金稽核已成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要手段，它既能控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的支出，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量和水平，又能遏制違規(guī)行為的發(fā)生，防范社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療基金的支付風(fēng)險(xiǎn)。

201*年11月，我們通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控到某醫(yī)院住院人次251人次，醫(yī)療費(fèi)總額766064.17元，其中74人次使用環(huán)孢素，金額為126166.5元，部分人的病種并不屬此藥的治療范圍。帶著疑問，我們到醫(yī)院抽查了這74人的病歷，與醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)結(jié)算員將肌氨泰苷（自費(fèi)藥）輸入為環(huán)孢素（甲類藥）。我們按照《稽核辦法》的有關(guān)規(guī)定，拒付了不合理費(fèi)用126166.5元，下發(fā)了《稽核整改意見書》，并向全師醫(yī)院進(jìn)行通報(bào)。

201*年12月，我們到某醫(yī)院進(jìn)行病歷抽查，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中此醫(yī)院一名醫(yī)生的住院費(fèi)用總額為4149.29元，和病歷核對(duì)后，發(fā)現(xiàn)多錄入的藥費(fèi)與治療費(fèi)金額為2323.69元。在查看病歷時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)，幾乎一半的人在出院時(shí)都帶丹參顆粒，有的甚至帶的丹參顆粒在出院后可服用130多天，按照我?guī)熱t(yī)療保險(xiǎn)政策的有關(guān)規(guī)定，出院帶藥時(shí)間為3-7天，我們按規(guī)定拒付了21218.87元，并下發(fā)了整改意見書，特別是那名套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的醫(yī)生，醫(yī)院先進(jìn)行了處理，并將處理結(jié)果報(bào)送給了師社保中心。

201*年5月我們?cè)诨�核單位異地居住的退休人員醫(yī)療費(fèi)時(shí)，發(fā)現(xiàn)其中一人在老年病醫(yī)院住院，多次出現(xiàn)出院的當(dāng)日又因同病種入院的情況，經(jīng)查此人因年老家中無人照顧從201*年12月住院至今一直在老年病醫(yī)院療養(yǎng)，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)100537.30元，給予了拒付處理。

二是提高了基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金的支付能力。

在醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)稽核工作中，我們采取了各種有利的監(jiān)管手段，控制了不合理醫(yī)療費(fèi)的支出。根據(jù)201*年醫(yī)療保險(xiǎn)基金的節(jié)余額情況，按照“以收定支，收支平衡”的原則，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付進(jìn)行了調(diào)整。將乙類用藥的個(gè)人自負(fù)比例由15%下調(diào)為10%，統(tǒng)籌基金的支付比例也有所提高（見下表）。從而緩解了廣大參保人員因“看病貴、看不起病”而引發(fā)的種種社會(huì)矛盾，減少了“因病到貧、因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。

調(diào)整前后醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金的支付比例一覽表

調(diào)整前進(jìn)入報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用（元）醫(yī)院級(jí)別參保職工年齡35歲以下三級(jí)35-49歲50歲以上35歲以下地區(qū)二級(jí)35-49歲50歲以上35歲以下縣級(jí)二甲以下35-49歲50歲以上7000＞7000且＞14000且≤＞21000且≤2100028000以下≤1400073%76%79%76%79%82%79%82%85%76%79%82%79%82%85%82%85%88%79%82%85%82%85%88%85%88%91%82%85%88%85%88%91%88%91%94%調(diào)整后醫(yī)院級(jí)別參保職工年齡49歲以下三級(jí)50歲以上49歲以下二級(jí)縣級(jí)二甲以下50歲以上49歲以下50歲以上進(jìn)入報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用（元）15000以下80%858590%90%95%＞15000且≤4000085%90%90%95%95%100%

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