中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識點總結(jié)——風(fēng)濕性疾病

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識點總結(jié)風(fēng)濕性疾病

一、風(fēng)濕熱（痹癥）

——A組乙型溶血性鏈球菌感染

診斷表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。（一）病因病理病因：鏈球菌咽部感染；病理：以侵犯心臟、關(guān)節(jié)為主；分期：變性滲出期；

增殖期——特征：風(fēng)濕小體形成——風(fēng)濕活動標(biāo)志；硬化期

風(fēng)濕性心臟炎最常見的心律失�！�—一度房室傳導(dǎo)阻滯。（二）檢查

1、咽拭子培養(yǎng)：鏈球菌感染+；2、血象：WBC↑，RBC沉降率↑；3、透明質(zhì)酸酶+；

4、活動期：C反應(yīng)蛋白↑，血沉↑，血清糖蛋白、粘蛋白↑。（三）治療

1、抗生素——首選青霉素；

2、抗風(fēng)濕藥物——首選非甾體類，常用乙酰水楊酸；3、心臟炎——激素（常用潑尼松）；4、舞蹈病——加鎮(zhèn)靜藥。二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（痹癥、痛痹）（一）病理：滑膜炎——最基本病理改變，血管炎——類風(fēng)濕性結(jié)節(jié)；

（二）表現(xiàn)：晨僵；痛與壓痛；關(guān)節(jié)腫；關(guān)節(jié)畸形；（三）藥物治療：

1、非甾體抗炎藥——改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥

（布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，雙氯芬酸）；2、慢作用抗風(fēng)濕藥：首選甲氨蝶呤；

3、激素——用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者；（四）中醫(yī)辨治

活動期：濕熱痹阻——四妙就；陰虛內(nèi)熱——丁氏清絡(luò)飲；寒熱錯雜——桂枝芍藥知母湯；緩解期：痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻——身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸；肝腎虧損，邪痹筋骨——獨活寄生湯。

三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）（蝶瘡流注）

（一）發(fā)病機制：免疫復(fù)合物的形成和沉積——發(fā)病主要機制；病理：炎癥反應(yīng)和血管異常；

受損器官的特征性改變：蘇木紫小體；“洋蔥皮樣”病變；（二）中醫(yī)病機：病位在經(jīng)絡(luò)、血脈，與心脾腎密切相關(guān)；（三）診斷：

顴部紅斑；盤狀紅斑；光過敏；口腔潰瘍；非侵蝕性關(guān)節(jié)炎；漿膜炎；蛋白尿或細(xì)胞管型；溶血性貧血或白細(xì)胞減少（四）檢查

抗核抗體（ANA）——SLE陽性率最高的抗體，抗Sm抗體——SLE特異性最高的抗體；（五）治療1、輕型：對癥治療；

2、重型：激素；細(xì)胞毒藥（環(huán)磷酰胺）；環(huán)孢素；丙球；（六）中醫(yī)治療

氣營熱盛——清瘟敗毒飲；陰虛內(nèi)熱——玉女煎合增液湯；熱郁積飲——葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散；瘀熱痹阻——犀角地黃湯；脾腎兩虛——濟生腎氣丸；氣血兩虧——八珍湯；腦虛瘀熱——清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹；瘀熱傷肝——茵陳蒿湯合柴胡疏肝散。

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中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識點總結(jié)風(fēng)濕性疾病一、風(fēng)濕熱(痹癥)

——A組乙型溶血性鏈球菌感染

診斷表現(xiàn)：關(guān)節(jié)炎、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑、舞蹈病。(一)病因病理

病因：鏈球菌咽部感染;病理：以侵犯心臟、關(guān)節(jié)為主;分期：變性滲出期;

增殖期——特征：風(fēng)濕小體形成——風(fēng)濕活動標(biāo)志;硬化期

風(fēng)濕性心臟炎最常見的心律失常——一度房室傳導(dǎo)阻滯。(二)檢查

1、咽拭子培養(yǎng)：鏈球菌感染+;2、血象：WBC↑，RBC沉降率↑;3、透明質(zhì)酸酶+;

4、活動期：C反應(yīng)蛋白↑，血沉↑，血清糖蛋白、粘蛋白↑。(三)治療

1、抗生素——首選青霉素;

2、抗風(fēng)濕藥物——首選非甾體類，常用乙酰水楊酸;3、心臟炎——激素(常用潑尼松);

4、舞蹈病——加鎮(zhèn)靜藥。

二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(痹癥、痛痹)

(一)病理：滑膜炎——最基本病理改變，血管炎——類風(fēng)濕性結(jié)節(jié);

(二)表現(xiàn)：晨僵;痛與壓痛;關(guān)節(jié)腫;關(guān)節(jié)畸形;(三)藥物治療：

1、非甾體抗炎藥——改善關(guān)節(jié)炎癥狀的常用藥

(布洛芬，萘普生，吲哚美辛，舒林酸，阿西美辛，雙氯芬酸);2、慢作用抗風(fēng)濕藥：首選甲氨蝶呤;

3、激素——用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者;(四)中醫(yī)辨治

活動期：濕熱痹阻——四妙就;陰虛內(nèi)熱——丁氏清絡(luò)飲;寒熱錯雜——桂枝芍藥知母湯;緩解期：痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈痹阻——身痛逐瘀湯合指迷茯苓丸;肝腎虧損，邪痹筋骨——獨活寄生湯。

三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)(蝶瘡流注)

(一)發(fā)病機制：免疫復(fù)合物的形成和沉積——發(fā)病主要機制;病理：炎癥反應(yīng)和血管異常;

受損器官的特征性改變：蘇木紫小體;“洋蔥皮樣”病變;(二)中醫(yī)病機：病位在經(jīng)絡(luò)、血脈，與心脾腎密切相關(guān);(三)診斷：

顴部紅斑;盤狀紅斑;光過敏;口腔潰瘍;非侵蝕性關(guān)節(jié)炎;漿膜炎;蛋白尿或細(xì)胞管型;溶血性貧血或白細(xì)胞減少

(四)檢查

抗核抗體(ANA)——SLE陽性率最高的抗體，抗Sm抗體——SLE特異性最高的抗體;(五)治療

1、輕型：對癥治療;

2、重型：激素;細(xì)胞毒藥(環(huán)磷酰胺);環(huán)孢素;丙球;(六)中醫(yī)治療

氣營熱盛——清瘟敗毒飲;陰虛內(nèi)熱——玉女煎合增液湯;熱郁積飲——葶藶大棗瀉肺湯合瀉白散;瘀熱痹阻——犀角地黃湯;脾腎兩虛——濟生腎氣丸;氣血兩虧——八珍湯;腦虛瘀熱——清宮湯送服安宮牛黃丸或至寶丹;瘀熱傷肝——茵陳蒿湯合柴胡疏肝散。中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識點總結(jié)內(nèi)分泌與代謝疾病一、甲狀腺功能亢進癥(癭氣)(一)病因

1、彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)——最常見;2、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫;3、甲狀腺自主高功能腺瘤;4、碘致甲狀腺功能亢進癥;5、濾泡狀甲狀腺癌。

(二)診斷要點

——怕熱、多汗、易激動、易饑多食、消瘦、手顫、腹瀉、心動過速及眼征、甲狀腺腫大。

甲狀腺部位聽到血管雜音和觸到震顫;甲亢性心臟病——表現(xiàn)為房顫和心衰。(三)治療

治療甲狀腺危象——首選丙硫氧嘧啶，既往有哮喘病史的——不宜用心得安。二、糖尿病(消渴)(一)病因

1、1型：以胰島B細(xì)胞破壞、胰島素分泌缺乏為特征;2、2型：胰島素抵抗和胰島素分泌的相對性缺乏。病理：胰島素分泌絕對或相對不足。

(二)并發(fā)癥

1、急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒，高滲性非酮癥糖尿病昏迷，低血糖反應(yīng)及昏迷，感染;2、慢性并發(fā)癥：

大血管病變——糖尿病性冠心病、腦血管病、下肢動脈硬化閉塞征;微血管病變：糖尿病腎病，糖尿病性視網(wǎng)膜病變;神經(jīng)病變：多發(fā)性周圍神經(jīng)病變，動眼神經(jīng)、展神經(jīng)麻痹及自主神經(jīng)病變;糖尿病足;(三)檢查

判斷糖尿病控制程度的指標(biāo)——糖基化血紅蛋白;鑒別1型與2型最好的檢測是——胰島素釋放試驗;三、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)(一)失水

1、高滲性失水早期主要表現(xiàn)——口渴;2、等滲性失水多發(fā)生于胃腸液急性喪失;3、低滲性失水特征：無口渴感。補液：輕度1200，中度1800-3600，重度>3600。

(二)水過多和水中毒

——血漿滲透壓和血鈉明顯降低;(三)低鈉血癥150

特發(fā)性高鈉血癥——給予氫氯噻嗪可使癥狀改善;(五)低鉀血癥5.5心電圖：高尖T濾;(七)代謝性酸中毒呼吸深快

pH↓，HCO3-↓，PaCO2正常，AB、SB↓，BE負(fù)值增加;(八)代謝性堿中毒

呼吸淺性

pH↑，HCO3-↑，PaCO2正常，AB、SB↑，BE正值增加;(九)呼吸性酸中毒

呼吸常不規(guī)則或呈潮式呼吸

pH↓，HCO3-↑，PaCO2↑，AB、SB↑，AB>SB;(十)呼吸性堿中毒

呼吸加快，換氣過度，伴呼吸困難和意識改變

pH↑，HCO3-↓，PaCO2↓，SB↓，AB>SB。

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識點總結(jié)血液及造血系統(tǒng)疾病一、缺鐵性貧血(血勞)(一)鐵的代謝

1、主要來源于食物;

2、吸收部位主要在十二指腸和空腸上段;

3、不能被利用的鐵貯存于肝、脾、骨髓的單核-巨噬細(xì)胞內(nèi);4、鐵與血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白在小腸粘膜細(xì)胞內(nèi)結(jié)合;

5、分布：成人體內(nèi)存在的鐵為3-5g。67%組成血紅蛋白;29.2%為貯存鐵;3.5%存在肌紅蛋白中;0.2%存在于參加細(xì)胞代謝的血色素酶類;0.12%在血液中運轉(zhuǎn)。(二)病因：慢性失血占缺鐵的首位

(三)中醫(yī)病機：病位在脾、胃，與肝、腎相關(guān)(四)診斷：

1、小細(xì)胞低色素性貧血：Hb男(三)診斷的最佳方法：骨髓活檢

(四)再障的骨髓表現(xiàn)：紅有髓總量減少，脂肪組織增多(五)治療

首選藥物——雄激素;最佳方法——骨髓移植。三、白細(xì)胞減少癥與粒細(xì)胞缺乏癥(虛勞)

——白細(xì)胞減少癥：外周血WBC數(shù)持續(xù)急性型——多見于兒童;慢性型——好發(fā)于40歲以下女性。

(二)診斷

1、廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟;2、多次檢查PLT減少;3、脾不大或輕度大;

4、骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙。(三)治療

激素——首選藥物;脾切除——治療本病的有效方法之一。中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識點總結(jié)泌尿系統(tǒng)疾病一、急性腎小球腎炎(皮水、水腫)(一)病因：以鏈球菌感染最常見;

病理：彌漫性毛細(xì)血管樣及系膜區(qū)細(xì)胞增生及WBC浸潤;電鏡特點：上皮下駝峰狀電子沉積;

(二)中醫(yī)病機：初期病變主要在肺脾;恢復(fù)期主要在脾腎;(三)表現(xiàn)：前驅(qū)感染→水腫，血尿，高血壓，少尿;(四)治療——不宜用激素及細(xì)胞毒藥藥

——首選青霉素(過敏者用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)。(五)中醫(yī)辨治

急性期：風(fēng)寒束肺，風(fēng)水相搏——麻黃湯合五苓散;風(fēng)熱犯肺，水邪內(nèi)�！�—越婢加湯;

熱毒內(nèi)歸，溫?zé)崽N結(jié)—麻黃連翹赤小豆合五味消毒;

脾腎虧虛，水氣泛溢——五皮飲合五苓散;肺腎不足，水溫停滯——改已黃芪湯;恢復(fù)期：脾氣虛弱——參苓白散;肺腎氣陰兩虛——參芪地黃湯。

二、慢性腎小球腎炎(石水)

(一)病因：少數(shù)由急性發(fā)展而來，多數(shù)為免疫介導(dǎo)性疾病;病理：雙腎一致性腎小球改變;

類型：系膜產(chǎn)生性;膜增生性;膜性腎病;局灶性。

(二)表現(xiàn)：蛋白尿，血尿，水腫，高血壓，伴腎功能損害，以中青年為主，男性多見;水腫、高血壓病史1年以上。(三)治療：低蛋白低磷;控制血壓;PLT解聚藥;避免腎損害。三、腎病綜合征(NS)(腎水)(一)病理：

類型：微小病變型腎病——兒童高發(fā);系膜增生性腎小球腎炎

系膜毛細(xì)胞血管性腎小球腎炎——好發(fā)于青少年;膜性能病——好發(fā)于中老年;

局灶性節(jié)段性腎小球硬化——好發(fā)于青少年男性;(二)表現(xiàn)與并發(fā)癥

1、特點：大量蛋白尿;低蛋白血癥;高脂血癥;水腫大量蛋白尿(>3.5g/d)——最基本的特征;

2、并發(fā)癥：感染、血栓栓塞性并發(fā)癥、急性腎衰、脂肪代謝紊亂、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良;(三)治療

——首選激素(潑尼松)1、消腫：利尿劑;

2、減少尿蛋白：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;血管緊張素II受體拮抗劑;長效二氫吡啶類鈣拮抗藥;

3、激素抵抗型——環(huán)磷酰胺、氮芥四、尿路感染(熱淋、勞淋)

(一)病因：革蘭陰性菌以大腸桿菌最常見革蘭陽性菌以葡萄球菌最常見;

病理：病灶有腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落;間質(zhì)內(nèi)有白細(xì)胞浸潤和小膿腫形成。(二)中醫(yī)病機：以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，與肝脾密切;(三)表現(xiàn)

1、急性腎盂腎炎：高熱寒戰(zhàn)，尿頻急痛，排尿困難，腎叩擊痛;2、膀胱炎：多見于青年婦女，尿頻急痛，尿混濁;3、尿道炎。(四)檢查

1、尿常規(guī)：尿WBC>5個/高倍視野;

2、尿細(xì)菌培養(yǎng)：清潔中段尿培養(yǎng)，菌落計數(shù)>105/ml。(五)治療

1、初發(fā)者——選用復(fù)方磺胺甲惡唑，氟哌酸，氧氟沙星;

2、全身感染中毒癥狀明顯——頭孢曲松鈉+氨基糖苷類抗生素;

3、大腸桿菌感染且腎功正�！�—慶大霉素。五、慢性腎功能不全(癃閉，關(guān)格，溺毒，腎勞)(一)病因：腎小球腎炎，糖尿病腎病，高血壓腎病主要特征：脂代謝異常;

血管緊張素II在慢性腎衰進行性惡性中起重要作用蛋白尿是腎衰進行性惡化的一個重要因素;

(二)中醫(yī)病機：病位在腎，涉及肺、脾(胃)、肝(三)診斷：Ccr133umol/l

1、腎貯備功能下降期：腎小球濾過率減少至正常的50-80%，血肌酐正常，無癥狀;2、痰質(zhì)血癥期：GFR減少至正常的25-50%，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，血肌酐高于正常不平，有出血點;

組織學(xué)：粘膜或粘膜下層有淋巴細(xì)胞浸潤;

2、萎縮性胃炎：粘膜色淡彌散變薄，有上皮細(xì)胞增生或腸化生;組織學(xué)：粘膜萎縮伴有假幽門腺化生。

二、消化性潰瘍(胃潰瘍GU;十二指腸潰瘍DU)命名：因潰瘍的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用參與;(一)病因

胃、十二指腸粘膜損傷因子與其自身防御因素失去平衡;(二)病理

GU可發(fā)于胃的任何部位，以胃角和胃竇小彎常見，DU多發(fā)生于十二指腸球部。(三)表現(xiàn)

——上腹疼痛，慢性病程發(fā)作，呈周期性、節(jié)律性，GU——餐后1小時內(nèi)發(fā)生疼痛;DU——兩餐之間，持續(xù)不減，直至下次是食后緩解，午夜痛。

并發(fā)癥：上消化道出血——最常見，穿孔;幽門梗阻——主要為十二指腸潰瘍引起，癌發(fā);影像：龕影——直接征象;痙攣性切跡——間接征象;化驗：胃潰瘍——胃液酸度↑↑;DU——胃酸↑，胃泌素↑;胃泌素瘤(卓-艾綜合征)——胃酸↑↑，胃泌素↑↑。(四)治療

三聯(lián)療法：劑+克拉霉素+甲硝唑;

四聯(lián)療法：質(zhì)子泵抑制劑+劑+克拉霉素+甲硝唑。三、胃癌

——居消化道腫瘤死亡原因第一位(一)病因

幽門螺桿菌感染——胃癌發(fā)病的危險因素

癌前病變：慢性萎縮性胃炎;惡性貧血;胃息肉;殘胃炎;

胃潰瘍;巨大粘膜皺襞癥(二)病理

1、部位：好發(fā)于幽門區(qū)(胃竇、胃小彎及前后壁)，次賁門部;2、形態(tài)分型;

(1)早期胃癌：粘膜及粘膜上層;

(2)中晚期胃癌：侵及肌層或全層;(蕈傘型;潰瘍型;潰瘍浸潤型;彌漫浸潤型)3、組織分型

根據(jù)腺體：管狀腺癌;粘液腺癌;髓樣癌;彌散型癌;根據(jù)分化分：高分化癌;中分化癌;低分化癌;根據(jù)生長方式分：膨脹型;浸潤型;根據(jù)腫瘤起源分：腸型胃癌;彌漫型胃癌;(三)轉(zhuǎn)移途徑：直接蔓延;淋巴結(jié);血行播散;腹腔內(nèi)種植;(四)中醫(yī)病機：病位胃，與肝脾腎關(guān)系密切;(五)表現(xiàn)

上腹痛-最常見的癥狀;并發(fā)癥：出血;梗阻;穿孔;伴癌綜合征：血栓性靜脈炎。四、肝硬化

(一)病因：病毒性肝炎;慢性酒精中毒;血吸蟲病;(二)表現(xiàn)

1、代償期：乏力，食欲減退;2、失代償期：(1)肝功能減退癥狀;(2)門靜脈高壓癥：脾大，側(cè)支循環(huán)的建立和開放，腹水——代償功能減退最突出體征;(三)并發(fā)癥：上消化道出血——最常見

肝性腦病——最嚴(yán)重的并發(fā)癥;自發(fā)性腹膜炎;原發(fā)性肝癌;肝腎綜合征;電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

五、原發(fā)性肝癌

(一)病因：病毒性肝炎;肝硬化;黃曲霉素;飲用水污染;(二)病理：肝細(xì)胞型;膽管細(xì)胞型;混合型;

(三)轉(zhuǎn)移途徑：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移;血行轉(zhuǎn)移;淋巴轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移;(四)表現(xiàn)：

肝區(qū)疼痛(呈持續(xù)性脹痛或鈍痛);肝大;黃疸;肝硬化;全身表現(xiàn);并發(fā)癥：肝性腦病;上消化道出血;肝癌結(jié)節(jié)破裂出血。(五)診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP>400

異常凝血酶原——對亞臨床肝癌早期診斷有價值;六、急性胰腺炎

(一)病因：膽道疾病——是最常見的病因;(二)表現(xiàn)：

腹痛——主要和首發(fā)癥狀;多位于上腹中部，飯后1-3小時發(fā)病漸加重;疼痛劇烈而持續(xù)，向腰背放射;惡心、嘔吐及腹脹;發(fā)熱——中度以上發(fā)熱;脅腹皮膚可見呈暗灰藍(lán)色斑(Crey-Turner征);臍周皮膚青紫(Cullen征);并發(fā)癥：胰腺膿腫和假性囊腫;敗血癥，腎衰，心衰，DIC。(三)檢查

1、淀粉酶：血>500U，6-12小時開始升高12-24小時達(dá)高峰，尿>256U;2、脂肪酶：>1.5U，48-72小時開始升高;

3、C反應(yīng)蛋白(CRP)>250mg/L——提示廣泛的胰腺壞死。七、上消化道出血

(一)病因：消化性潰瘍——主要原因

(二)中醫(yī)病機：病位在胃與大腸，與肝脾關(guān)系密切(三)出血量的估計>5ml糞便隱血+;50-100ml黑便;

250-300ml嘔血;

400-500ml出現(xiàn)全身癥狀;

>1000ml出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。(四)治療

大量出血伴休克——首選積極補充血容量。

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識點總結(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病一、心功能不全

(一)病因——心排出量下降，周圍器官供血不足

1、心肌收縮力降低——缺血性心肌損害(如冠心病的心絞痛);

2、前負(fù)荷增加——心臟瓣膜關(guān)閉不全(如主動脈瓣關(guān)閉不全);

3、后負(fù)荷增加——如高血壓、主動脈瓣狹窄;右心后負(fù)荷增加——阻塞性肺氣腫，左心后負(fù)荷增加——回心血量增加;

4、嚴(yán)重心律失�！�—如快速性心律失常;(二)左心衰——以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主。

1、癥狀：勞力性呼吸困難——最早癥狀，心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血;

2、體征：兩肺底濕音;心臟擴大，心率加快，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，交替脈;(三)右心衰

——以體循環(huán)靜脈瘀血表現(xiàn)為主

1、癥狀：腹脹，食欲不振，惡心嘔吐，肝區(qū)脹痛，少尿及呼吸困難;

2、體征：右心室擴大，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈反流征+，水腫;胸水和(或)腹水，肝腫大。晚期可有黃疸、腹水;

鑒別右心衰與肝硬化的要點——腔靜脈壓升高。(四)治療

1、利尿劑——小劑量，逐漸加量，急性肺水腫——首選速尿;充血性心衰時不宜用——甘露醇;

2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI);

3、洋地黃——心衰伴快速心室率的房顫;禁忌：竇房阻滯，二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;不良反應(yīng)：心律失常，以室性期前收縮最常見;中毒處理：停藥;

快速性心律失常：鉀不低——苯妥英鈉;低鉀——補鉀;

緩慢性心律失�！�—阿托品。二、心律失常

(一)快速性心律失常1、室上性心動過速

——頸動脈按摩能使心率突然減慢

表現(xiàn)：心率快規(guī)則，P波出現(xiàn)QRS之后，ST段與T波可無變化。

2、早搏

(1)房早：提早出現(xiàn)的P’;P’R>0.12;QRS正常;代償期間歇多不完全;

(2)房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS，其前無相關(guān)P波;QRS形態(tài)正常;代償間歇多完全;

(3)室性期前收縮：QRS提早出現(xiàn)，畸形、寬大，其前無相關(guān)P波;T波亦異常寬大;代償間歇完全;3、室性心動過速(室顫)：QRS畸形，T波方向與QRS主波方向相反;沒有P波;頻率150-220次/分。

——是電復(fù)律的絕對適應(yīng)證

4、房顫：房顫心室率快而不規(guī)則;QRS波和T波形狀變異。——最容易引起房顫是：風(fēng)心病二尖瓣狹窄

5、房撲：P波消失，代之以F波;QRS波和T波形態(tài)正常。

(二)緩慢性心律失常

1、竇緩：心率40-60次/分;常伴竇性心律不齊，治療：0.2;(2)II度房阻;

I型：P-R期延長，R-R縮短，直到P波后無QRS出現(xiàn);II型：P-R間期固定;P波突然不能下傳而QRS波脫漏;治療：異丙腎;阿托品。

(3)III度房阻：竇性P波，P-P間隔規(guī)則;P波與QRS無固定關(guān)系;心房率>心室率;心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。

3、病竇綜合征：持續(xù)、嚴(yán)重，有時突發(fā)的竇緩;發(fā)作時竇房阻滯或竇性停搏;動過緩與心動過速交替出現(xiàn);

治療：阿托品，麻黃素，異丙腎。三、心臟驟停

(一)病因：最常見的是冠心病及其并發(fā)癥，左室射血分?jǐn)?shù)低于30%是猝死的最強預(yù)測因素;

(二)治療：

首先捶擊復(fù)律，其次是清理呼吸道，保持氣道通暢;1、除顫和復(fù)律

室顫的首選治療措施——非同步直流電擊除顫;2、藥物

利多卡因——利于心臟保持電的穩(wěn)定性;難治性室速和室顫電擊后仍沒有好轉(zhuǎn)，首選——胺碘酮;急性高鉀引起的頑固性室顫——給予鈣劑;緩慢性心律失常心無脈搏——常用腎上腺素，阿托品;腎上腺素——維持穩(wěn)定心電與血流動力學(xué)的首選藥;異丙腎——治療原發(fā)性或民除顫后心動過緩。3、復(fù)蘇

能否成功的關(guān)鍵——恢復(fù)有效心律;基礎(chǔ)復(fù)蘇的目的——建立人工循環(huán);心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵——腦復(fù)蘇。

四、原發(fā)性高血壓(風(fēng)眩、眩暈)血壓調(diào)節(jié)機制：

急性調(diào)節(jié)：通過壓務(wù)感受器及交感神經(jīng)活動來實現(xiàn);

慢性調(diào)節(jié)：通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對體液容量的調(diào)節(jié)來完成。

(一)病理

早期主要變化——周身小動脈痙攣;

持續(xù)多年后，病變最顯著的是——腎細(xì)小動脈硬化。(二)表現(xiàn)

1、原發(fā)性醛固酮增多癥，主要臨床特征：長期的血壓增高和頑固的低鉀血癥;2、皮質(zhì)醇增多癥可見：尿中17-羥類固醇17-酮類固醇增高。(三)并發(fā)癥

我國高血壓最常見的死亡原因——腦血管意外，急進型高血壓最常見的死亡原因——尿毒癥。

(四)治療

1、急癥——首選硝普鈉;

2、常用藥：利尿劑;β-受體阻滯劑;CCB;ACEI;ARB;3、應(yīng)用：

1)合并心衰——不宜用β受體阻滯劑;

2)輕中度腎功能不全——用ACEI;

3)老年人收縮期高血壓——選利尿劑，長效二氫吡啶;4)糖尿病——用ACEI和α受體阻滯劑;

5)心梗后和冠心病——先β受體阻滯劑和利尿劑;6)高脂血癥——不用β受體阻滯劑和利尿劑;7)妊娠——甲基多巴、β受體阻滯劑，不用ACEI、ARB;

8)腦動脈硬化——用ACEI、CB;

9)中年舒張期高血壓——長效CCB、ACEI、α受體阻滯劑;10)合并支哮、抑郁癥、糖尿病——不用β受體阻滯劑;11)痛風(fēng)——不用利尿劑;

12)心臟傳導(dǎo)阻滯——不用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB。五、冠心病六、心絞痛(胸痹)(一)表現(xiàn)

1、勞力型心絞痛典型心電圖改變：

ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，發(fā)作緩解后恢復(fù)。2、典型心絞痛發(fā)作的癥狀：

勞力時胸骨后壓榨性疼痛，休息后3分鐘內(nèi)緩解。3、變異性心絞痛的主要特征：

心絞痛發(fā)作時ST段抬高。

4、心肌損傷的心電圖特征：ST段弓背型抬高。

(二)治療

1、硝酸甘油——降低心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧量;

2、心得安——減慢心率，減弱心肌收縮力，減少心肌耗氧量;3、地爾硫?——擴張冠狀動脈，增加心肌供氧;4、鈣通道阻滯劑——變異型心絞痛的首選藥。七、心肌梗死(真心痛、胸痹)

(一)病因：主要是冠狀動脈粥樣硬化(二)表現(xiàn)

急性心梗早期(24小時)死因主要是——心律失常，

心梗最常見心律失常是——室性期前收縮和室性心動過速;

1、心電圖：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置;I、aVL、V5-7出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→前壁心梗;V1-5出現(xiàn)異常Q波，ST段抬高→急性間隔心梗;室速、室顫多見于——廣泛前壁心梗;III度房室傳導(dǎo)阻滯多見于——下壁心梗。2、血清檢查

AST變化：6-10小時開始升高，24-48小時達(dá)高峰，持續(xù)3-5天;LDH變化：6-10小時開始↑，36-48小時達(dá)高峰，持續(xù)7-14天。(三)溶栓適應(yīng)證;禁忌證八、風(fēng)濕性心臟瓣膜病(心痹)

(一)病因

單純性二尖瓣狹窄最常見，咽部鏈球菌感染是風(fēng)濕熱發(fā)病的必要條件。(二)表現(xiàn)

1、二尖瓣狹窄

癥狀：呼吸困難，咯血(粉紅色泡沫樣痰)，咳咳嗽，右心衰;體征：二尖瓣面容;梨形心;心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音;左心房增大。2、二尖瓣關(guān)閉不全

癥狀：乏力勞力性呼吸困難，端坐呼吸。后期體循環(huán)淤血;體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性;心尖部第一心音減弱;心尖部III級以上粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音;左房左室增大。3、主動脈瓣狹窄

癥狀：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯(lián)征;

體征：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性，主動脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期震顫中;主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。4、主動脈瓣關(guān)閉不全

癥狀：多無癥狀;體征：頸動脈搏動明顯，有周圍血管征，左室增大;心尖搏動向左下移位并呈抬舉性，水沖脈，靴形心;心尖第一心音減弱，主動脈瓣第二心音減弱或消失;主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張早期遞減型嘆氣樣雜音;可有動脈槍擊音及杜氏雙重雜音。5、聯(lián)合瓣膜病

6、并發(fā)癥：心衰——風(fēng)心病最常見的并發(fā)癥和致死原因;心律失常——以房顫最常見;栓塞——最常見于二尖瓣狹窄伴房顫;感染性心內(nèi)膜炎——多見于風(fēng)心病早期;肺部感染——常見，并誘發(fā)或加重心衰。

脈壓增大可出現(xiàn)——水沖脈;左室功能不全可出現(xiàn)——交替脈;引起左室前負(fù)荷增加——主動脈瓣關(guān)閉不全;引起右室后負(fù)荷增加——二尖瓣狹窄;動脈導(dǎo)管未閉→胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機器樣雜音;風(fēng)心病二尖瓣狹窄→Graham-Stell雜音。中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試知識點總結(jié)呼吸系統(tǒng)疾病

一、慢性支氣管炎(咳嗽、喘證)

1、中醫(yī)病機：外邪侵襲，肺臟虛弱，脾虛生痰，腎氣虛衰;

2、表現(xiàn)：咳嗽、咯痰、喘息或氣促。發(fā)作時有廣泛濕音和哮鳴音。長期發(fā)復(fù)→肺氣腫;每年發(fā)病累計3個月并連續(xù)2年或以上。

3、分期：頒發(fā)發(fā)作期，慢性遷延期，臨床緩解期;

4、西醫(yī)治療，急性發(fā)作期首要治療是——控制感染→β內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類，喹諾酮類;

5、中醫(yī)治療

風(fēng)寒犯肺——三拗湯加減;風(fēng)熱犯肺——麻杏石甘湯加減;痰濁阻肺——二陳湯合三子養(yǎng)親湯;痰熱郁肺——桑白皮湯;寒飲伏肺——小青龍湯;肺氣虛——補肺湯;肺脾氣虛——玉屏風(fēng)散合六君子湯;肺腎陰虛——沙參麥冬湯合六味地黃丸。二、支氣管哮喘(哮病)1、發(fā)病機制：

(1)體液和細(xì)胞免疫共同介導(dǎo);

(2)氣道慢性炎癥——哮喘的本質(zhì);

(3)氣道高反應(yīng)性——共同病理生理特征;(4)膽堿能神經(jīng)功能亢進。2、中醫(yī)病機

宿根——宿痰伏肺;

病變臟腑：病位在肺，與脾、腎、肝、心密切相關(guān)。3、表現(xiàn)

特征：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難;持續(xù)狀態(tài)：哮喘持續(xù)24小時;發(fā)作時X線：可見兩肺透光度增加;4、西醫(yī)治療

(1)β2受體激動劑——首選，沙丁胺醇，特布他林;丙卡特羅，沙美特羅，福莫特羅;(2)茶堿類(氨茶堿)——抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cAMP濃度，具有氣道纖毛清除功能、抗炎和免疫調(diào)節(jié);(3)抗膽堿藥——阻斷氣道平滑肌上M膽堿受體;

(4)激素——抑制炎癥細(xì)胞趨化、細(xì)胞因子的生成、炎生介質(zhì)的釋放，減少組胺的形成。5、中醫(yī)治療

寒哮——射干麻黃湯;熱哮——定喘湯;肺虛——玉屏風(fēng)散;脾虛——六君子湯;腎虛-腎氣丸或七味都?xì)馔琛?/p>

三、肺炎(咳嗽、喘證、肺炎喘嗽)(一)病因病理

1、病因

(1)細(xì)菌性肺炎：鏈球菌;葡萄球菌;克雷伯桿菌;軍團菌�？死撞畻U菌肺炎——是醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌;(2)病毒性肺炎——在呼吸道感染性疾病中比例高90%;(3)支原體肺炎;(4)真菌性肺炎;

(5)肺炎衣原體肺炎;

(6)非感染性肺炎：放射性肺炎;吸入性肺炎;2、病理

肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：

充血期;紅色肝變期;灰色肝變期;消散期;

(二)中醫(yī)病機：病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切(三)表現(xiàn)：1、細(xì)菌性肺炎

(1)肺炎球菌肺炎

起病急，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰;呼吸困難→休克肺中毒肺;肺實變時有叩濁、語顫增強支氣管呼吸音;并發(fā)癥少見。(2)葡萄球菌肺炎

高熱，咳嗽，粉紅色乳狀痰，伴全身毒血癥→循環(huán)衰竭;兩肺散在濕音;并發(fā)癥：單個或多發(fā)性肺膿腫→氣胸或膿胸。

(3)克雷伯桿菌肺炎

起病急，高熱，痰呈灰綠色或磚紅色膠凍狀，呼吸困難紫紺;可有典型的肺實變體征;并發(fā)癥：單個或多發(fā)性膿腫;敗血癥，甚休克。

(4)軍團菌肺炎

輕者流感癥狀，早期可有消化道癥狀;急性病容，呼吸急促，重者發(fā)紺。體溫上升與脈搏不成比例;并發(fā)癥：早期多系統(tǒng)受累是本病的特點。2、病毒性肺炎

陣發(fā)性干咳。(老幼)呼吸困難，紫紺，嗜睡，精神萎靡;嚴(yán)重：呼吸淺速，肺部叩診過清音，喘鳴音，三凹征;并發(fā)癥：少見。3、支原體肺炎

持久的陣發(fā)性刺激性嗆咳為本病的突出癥狀;咽、耳鼓膜充血，頸淋巴結(jié)腫大。4、真菌性肺炎

(1)肺放線菌病

起病緩慢，低熱或不規(guī)則發(fā)熱，粘液或膿性痰;痰中有時可找到由菌絲纏結(jié)成的“硫黃顆�！�;貧血、消瘦、杵狀指;并發(fā)癥：膿胸和胸壁瘺管。(2)肺念珠菌病

支氣管炎型：陣發(fā)性刺激性咳嗽，點狀白膜;;肺炎型：咯白色粥樣痰，痰有酵母臭味或甜酒樣芳香味;并發(fā)病多發(fā)性膿腫。5、肺炎衣原體肺炎

表現(xiàn)輕，咽痛，干咳，可持續(xù)數(shù)月。6、非感染性肺炎(1)放射性肺炎

刺激性干咳，氣急和胸痛，呈進行性加重;放射部位皮膚萎縮和硬結(jié)，出現(xiàn)色素沉著;并發(fā)癥：肺動脈高壓和肺源性心臟病。

(2)吸入性肺炎

咳淡紅色漿液性泡沫狀痰。痙攣性咳嗽、氣急;急性期雙肺有較多濕音，伴哮鳴音;(四)治療——盡早應(yīng)用抗生素是治療感染性肺炎的首選。1、細(xì)菌性肺炎

(1)肺炎球菌肺炎——首選青霉素G;

(2)葡萄球菌肺炎——耐青霉素酶的合成青霉素或頭孢菌素;(3)克雷伯桿菌肺炎——三、三代頭孢菌素+氨基糖苷類;(4)軍團菌肺炎——首選紅霉素;2、病毒性肺炎——抗病毒;

3、肺炎支原體——首選大環(huán)內(nèi)酯類，次為氟喹諾酮類;4、真菌性肺炎——抗真菌;

5、肺炎支原體肺炎——首選紅霉素;6、非感染性肺炎。(五)中醫(yī)治療

邪犯肺衛(wèi)——三拗湯或桑菊飲;

痰熱壅肺——麻杏石甘湯合葦莖湯;熱閉心神——清營湯;

陰竭陽脫——生脈散合四逆湯;

正虛邪戀——竹葉石膏湯。

四、肺結(jié)核(肺癆，勞瘵，急癆，勞嗽，尸疰，蟲疰)

(一)病理——炎性滲出、增生和干酪樣壞死;三種病理變化多同時存在;病理過程：表現(xiàn)為破壞與修復(fù)同時進行。

(二)中醫(yī)病機：病位在肺，與脾腎關(guān)系密切，也可涉及心肝;(三)治療

具有獨特的殺菌作用，能殺滅酸性環(huán)境中的結(jié)核菌：吡嗪酰胺;最常用的抗結(jié)核藥——異煙肼;

主要不良反應(yīng)為第VIII對顱N損害的氨基酸苷類：鏈霉素。(四)中醫(yī)治療

肺陰虧損——月華丸;

陰虛火旺——百合固金湯事秦艽鱉甲散;氣陰耗傷——保真湯;

陰陽兩虛——補天大造丸。

五、原發(fā)性支氣管肺癌(肺癌，肺積，息賁)

——多起源于支氣管粘膜或腺體，有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移(一)病理

1、解剖學(xué)分類：

中央型肺癌：發(fā)在段至主支氣管，以鱗癌多見。占肺癌3/4;周圍型肺癌

2、組織學(xué)分類

(1)小細(xì)胞肺癌(小細(xì)胞未分化癌)——惡性程度最高;(2)鱗癌(鱗狀上皮細(xì)胞癌)——最常見的類型;(3)腺癌;

(4)細(xì)支氣管-肺泡癌;

(5)大細(xì)胞癌(大細(xì)胞未分化癌);(6)鱗腺癌。(二)診斷

早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中帶血;

中期，胸痛，呼吸困難，聲音嘶啞，上腔靜脈阻塞綜合征;晚期，惡病質(zhì);

診斷的最可靠手段——痰細(xì)胞學(xué)、組織病理學(xué)檢查。六、慢性肺源性心臟病(心悸，肺脹，喘證，水腫)(一)病因

最常見的病因——慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫

(二)表現(xiàn)

1、代償期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍動感心悸氣短乏力

2、失代償期：急性呼吸道感染為最常見的誘因，缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀;體征：肺動脈高壓和右室增厚的客觀征象;主要并發(fā)癥：肺性腦病、上消化道出血;酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂、休克、DIC.

七、慢性呼吸衰竭(喘證，喘脫，閉證，厥證)(一)病因

最常見的——慢性阻塞性肺疾病。(二)中醫(yī)病機

病位在肺，與脾、腎、心關(guān)系密切;

本虛標(biāo)實：本虛：肺脾腎心虛;標(biāo)實：痰濁，瘀血，水飲。(三)血氣分析

I型呼衰：PaO250和(或)PaO2

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