探索兒科護(hù)理病歷缺陷與質(zhì)量控制

探索兒科護(hù)理病歷缺陷與質(zhì)量控制

201*-4-1411:41【大中小】【我要糾錯(cuò)】

【摘要】目的：通過(guò)對(duì)兒科護(hù)理病歷存在的缺陷和問(wèn)題進(jìn)行分析，提出相應(yīng)質(zhì)控措施，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與水平。方法：總結(jié)歸納在架護(hù)理病歷與質(zhì)量檢查中護(hù)理病歷存在的缺陷與間題，從主、客觀因素及法律意識(shí)等多方面分析產(chǎn)生原因，提出具有較強(qiáng)針對(duì)性、可操作的質(zhì)量改進(jìn)與控制措施，評(píng)價(jià)改進(jìn)效果。結(jié)果：合格病歷率顯著提高。結(jié)論：不斷總結(jié)分析護(hù)理病歷的缺陷，建立和落實(shí)各項(xiàng)改進(jìn)、控制措施是保證護(hù)理病歷質(zhì)量的必須方法。

【關(guān)鍵詞】?jī)嚎谱o(hù)理；病歷；缺陷；質(zhì)量

護(hù)理病歷是患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，是醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研工作的重要資料之一，是衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要依據(jù)，也是維護(hù)護(hù)患雙方在護(hù)理活動(dòng)中合法權(quán)益的法律性文件。

兒科護(hù)理病歷是護(hù)士對(duì)住院患兒身心護(hù)理的系統(tǒng)記錄和總結(jié)醫(yī)學(xué)教，

為探討有效控制和提高護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的方法，使護(hù)理病歷成為切實(shí)反映住院患兒病情動(dòng)態(tài)變化和護(hù)理工作質(zhì)量的依據(jù)。

1.護(hù)理病歷存在的缺陷

1.1人院評(píng)估不準(zhǔn)確、不全面。兒童特別是嬰幼兒語(yǔ)言表述能力欠缺，不能清楚描述癥狀與不適，責(zé)任護(hù)士如不能認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行查體，對(duì)有無(wú)皮膚、貓膜破損、功能異常、先天畸形以及臨床表現(xiàn)等做全身檢查而草草評(píng)估一下，則易遺漏現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問(wèn)題。特別是非專科情況，易因忽視而填寫(xiě)不正確，或出現(xiàn)評(píng)估判斷與實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)相矛盾。

1.2護(hù)理記錄不夠具體、詳細(xì)、重點(diǎn)不突出。

1.2.1記錄不具體欠詳細(xì)。如新人院患兒軀干或面部有皮疹，入院記錄未詳細(xì)描述皮疹的形態(tài)、特點(diǎn)、皮疹范圍等，此后記錄“皮疹較前無(wú)明顯變化”，則記錄無(wú)意義，未能反映皮疹情況；對(duì)腹瀉患兒大便的性質(zhì)或準(zhǔn)確次數(shù)或有無(wú)脫水表現(xiàn)記錄不清；還有的同類病人記錄雷同，不能體現(xiàn)個(gè)患特點(diǎn)。

1.2.2記錄重點(diǎn)不突出，缺乏專科護(hù)理特點(diǎn)。有的護(hù)理病歷從記錄中甚至看不出是何�？频牟∪耍悍窝谆純河涗浟司�神、哺乳及面色、睡眠情況以及吸氧情況，而對(duì)須重點(diǎn)觀察的咳嗽、痰液情況卻記錄不詳；普外科病人對(duì)有無(wú)腹痛腹脹及其部位、性質(zhì)等�？魄闆r記錄不具體。有的對(duì)觀察、處理經(jīng)過(guò)流水帳式記錄。

2.原因分析

2.1對(duì)書(shū)寫(xiě)的必要性認(rèn)識(shí)不足。認(rèn)為醫(yī)囑必須執(zhí)行，護(hù)士做的工作則可記可不記，或者多做少記；認(rèn)為治療護(hù)理工作是主要任務(wù)，而病歷記錄是額外負(fù)擔(dān)。

2.2法律意識(shí)淡薄，對(duì)記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足。未認(rèn)識(shí)真實(shí)完整的記錄是我們所做工作的最可靠最有力的證據(jù)；未認(rèn)識(shí)作為病案中重要的信息載體其真實(shí)性是第一位的，原始資料失真，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛難以為證閉。隨意涂改將使記錄的可信度大打折扣，尤其是一些關(guān)鍵字句或數(shù)字的涂改，如體溫38.9～C改為37.9℃、引流量、出血量150d改為250d，而意識(shí)“清醒”改為“模糊”，容易給人以企圖改變或隱瞞信息的印象。

2.3工作量大，無(wú)暇書(shū)寫(xiě)。有資料顯示，81%的護(hù)士表示無(wú)時(shí)間記錄。有的病區(qū)滿負(fù)荷甚至超負(fù)荷的工作使護(hù)士沒(méi)有時(shí)間及時(shí)、詳細(xì)書(shū)寫(xiě)，只能在工作完成后填寫(xiě)，致使責(zé)任護(hù)士為寫(xiě)護(hù)理病歷須延遲下班有的達(dá)一小時(shí)以上。且隨時(shí)記錄難以做到。

2.4勤于動(dòng)手、疏于動(dòng)腦。多年的功能制護(hù)理習(xí)慣使相當(dāng)一部分護(hù)士不愿多思考去主動(dòng)分析：病人存在哪些護(hù)理問(wèn)題，采取何種護(hù)理措施更有利于病人康復(fù)，效果如何？而是滿足于被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑，完成任務(wù)；或以工作忙、沒(méi)時(shí)間為籍口，潦草、簡(jiǎn)單、主觀填寫(xiě)。

3.提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的措施

3.1強(qiáng)化護(hù)理人員的法律意識(shí)、證據(jù)意識(shí)。護(hù)理部與護(hù)士長(zhǎng)要通過(guò)多種形式的培訓(xùn)，使全體護(hù)士充分認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄的重要性，認(rèn)識(shí)其是反映醫(yī)療護(hù)理的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)以及醫(yī)護(hù)人員的高度責(zé)任心的有力書(shū)證，是護(hù)理工作的完整體現(xiàn)，是舉證責(zé)任倒置的重要依據(jù)，未記載的護(hù)理工作可視為沒(méi)有提供，因而一定要“寫(xiě)好我做的、做好我寫(xiě)的”。

3.2加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握正確書(shū)寫(xiě)方法。（1）組織全體護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的有關(guān)內(nèi)容，逐字逐句理解和記憶；熟練掌握和運(yùn)用護(hù)理程序，提高各級(jí)護(hù)理人員觀察、分析、解決問(wèn)題的能力。（2）舉辦護(hù)理病歷展覽，為臨床各科互相觀摩學(xué)習(xí)、取長(zhǎng)補(bǔ)短提供機(jī)會(huì)。同時(shí)通過(guò)在展覽的護(hù)理病歷上直接進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，使護(hù)士們較為直觀的了解自己所寫(xiě)的護(hù)理病歷存在哪些問(wèn)題和缺陷。展覽結(jié)束后再在全院護(hù)理專題講座對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)中應(yīng)注意的問(wèn)題進(jìn)行綜合講解，使護(hù)士們明確應(yīng)如何運(yùn)用護(hù)理程序，真實(shí)、客觀的體現(xiàn)病人的病情動(dòng)態(tài)變化和護(hù)理措施與效果。（3）制定各專科護(hù)理病歷模板，為臨床護(hù)士提供較為直觀的參照借鑒范本。（4）護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)檢查指導(dǎo)，幫助護(hù)士在實(shí)踐中不斷提高書(shū)寫(xiě)水平。

3.3不斷改進(jìn)、完善護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)。我院護(hù)理部根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和兒童醫(yī)院特點(diǎn)，制定了“河北省兒童醫(yī)院護(hù)理病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)要求（暫行）”下發(fā)至各科，針對(duì)執(zhí)行中遇到的問(wèn)題做出具體規(guī)定。

護(hù)理病歷記錄頻次（一般護(hù)理病歷）：根據(jù)兒童病人多為急性病，病情變化快、周轉(zhuǎn)快的特點(diǎn)；內(nèi)科新人、外科手術(shù)、及有病情特殊變化的一級(jí)護(hù)理病人，每班至少記錄1次，連記3d，如病情比較平穩(wěn)改為每日記錄1次，擇期手術(shù)病人手術(shù)前若病情無(wú)特殊變化可23d記錄1次，病情平穩(wěn)處于恢復(fù)期的二、三級(jí)護(hù)理病人可23d記錄一次，直至出院。特殊長(zhǎng)期住院且病情平穩(wěn)病人可一周記錄1次。

3.4建立多重護(hù)理質(zhì)控組織，實(shí)行從基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量到終末質(zhì)量的三層四重質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。部和病案室共同對(duì)出院病歷進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理病歷及各種護(hù)理文件進(jìn)行終末質(zhì)量控制。

通過(guò)上述改進(jìn)與質(zhì)控措施，我院護(hù)理人員的法律意識(shí)和書(shū)寫(xiě)水平均有較大提高，護(hù)理病歷合格率顯著提高。護(hù)理病歷規(guī)范化是一項(xiàng)嚴(yán)肅、重要、艱巨的系統(tǒng)工程，我們需采取多方面措施促進(jìn)其質(zhì)量的提高，運(yùn)用PDCA循環(huán)等科學(xué)管理方法，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)逐漸完善，不斷提高病歷質(zhì)量，使其真正成為護(hù)理質(zhì)量、教學(xué)、科研的有價(jià)值資料及保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益的可靠依據(jù)。

擴(kuò)展閱讀：外科護(hù)理職稱論文題目選題參考

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6.改善外科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的建議和措施7.戰(zhàn)傷外科護(hù)理進(jìn)展

8.外科護(hù)理學(xué)《乳腺癌病人的護(hù)理》說(shuō)課稿9.“心胸外科護(hù)理專題”征文通知

10.護(hù)理評(píng)估評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在外科護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)11.神經(jīng)外科護(hù)理病歷質(zhì)量分析及干預(yù)措施12.外科護(hù)理學(xué)期末考試試卷分析與評(píng)價(jià)13.外科護(hù)理學(xué)項(xiàng)目教學(xué)設(shè)計(jì)與思考

14.外科護(hù)理管理與有效預(yù)防醫(yī)院感染分析15.泌尿外科護(hù)理特點(diǎn)及病人心理特點(diǎn)分析16.腦外科護(hù)理實(shí)習(xí)帶教體會(huì)17.外科護(hù)理交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)

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19.對(duì)普外科護(hù)理實(shí)習(xí)生加強(qiáng)法律法規(guī)教育的作用研究20.綜合性外科病房護(hù)理安全隱患及防范對(duì)策21.整體護(hù)理在普外科病房的實(shí)施方案22.顱腦外科術(shù)后引流的護(hù)理

23.多媒體課件在泌尿外科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用24.以CLEN為導(dǎo)向的外科護(hù)理課程改革效果觀察25.胸心外科護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生帶教體會(huì)

26.人民護(hù)士的凱歌記北京市宣武醫(yī)院神經(jīng)外科護(hù)理小組的先進(jìn)事跡

27.普外科�？谱o(hù)理質(zhì)量提高方法探討

28.寄予仿真醫(yī)院外科護(hù)理模擬情景教學(xué)效果初探29.全科護(hù)理雜志

30.肛腸外科護(hù)士健康教育的培訓(xùn)與實(shí)施

31.護(hù)士分層分組管理模式在外科病房護(hù)理管理中的應(yīng)用32.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表在普外科護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用研究33.泌尿外科管道護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制訂與應(yīng)用

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36.神經(jīng)外科護(hù)士專業(yè)理論知識(shí)繼續(xù)教育途徑探討37.神經(jīng)外科基本護(hù)理的工作效果分析38.骨科護(hù)理常見(jiàn)問(wèn)題分析及對(duì)策

39.基于臨床病案的外科護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)教學(xué)與考核體系研究與實(shí)踐

40.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在兒科護(hù)理工作中的應(yīng)用41.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在精神科護(hù)理中的應(yīng)用42.護(hù)理質(zhì)控小組在科室護(hù)理管理中的作用

43.神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室?guī)Ы套o(hù)理實(shí)習(xí)生面臨的問(wèn)題及對(duì)策44.有關(guān)內(nèi)、外科臨床護(hù)理教學(xué)幾個(gè)問(wèn)題的探討45.管道護(hù)理流程圖在心胸外科住院患者中的應(yīng)用46.質(zhì)控小組在科室護(hù)理工作中的作用47.開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的效果48.兒科護(hù)理

49.科室護(hù)理查房質(zhì)量分析

50.臨床科室護(hù)理管理核心制度執(zhí)行情況分析與討論51.衛(wèi)生棉條在神經(jīng)外科大便失禁護(hù)理中的應(yīng)用52.運(yùn)用TISS

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57.科室護(hù)理質(zhì)控小組的建立和應(yīng)用

58.神經(jīng)外科一級(jí)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化管理模式的探討59.提高精神科護(hù)理業(yè)務(wù)查房質(zhì)量的體會(huì)

60.安全標(biāo)識(shí)降低普外科導(dǎo)管護(hù)理操作不良事件的效果61.消化科護(hù)理記錄存在的問(wèn)題及對(duì)策62.護(hù)理程序在骨科護(hù)理教學(xué)查房中的應(yīng)用

63.心胸外科住院患者導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)度評(píng)估表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用64.提高護(hù)生普外科常用護(hù)理操作技能的實(shí)踐體會(huì)65.兒科護(hù)理知識(shí)問(wèn)答

66.急診科護(hù)理人員分層次專科培訓(xùn)的方法及效果分析67.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在中醫(yī)康復(fù)科護(hù)理中的應(yīng)用68.口腔科護(hù)理學(xué)

69.新生兒科護(hù)理安全因素分析及防范對(duì)策

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73.心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士床邊交接班的規(guī)范化管理74.談健康教育在兒科護(hù)理中的重要性75.泌尿外科管道的護(hù)理

76.淺談科室護(hù)理目標(biāo)層級(jí)管理77.護(hù)理教學(xué)查房的流程與技巧

78.醫(yī)用臭氧熏蒸治療慢性外科感染38例護(hù)理體會(huì)79.胃腸外科病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研制80.急診科護(hù)理文書(shū)存在的問(wèn)題及對(duì)策81.急診科護(hù)理人員配置研究

82.影響神經(jīng)外科臨床護(hù)理教學(xué)的因素及對(duì)策83.淺談如何做好口腔科護(hù)理工作

84.護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)在急診科護(hù)理管理中的應(yīng)用85.循證護(hù)理干預(yù)在精神科護(hù)理工作中的應(yīng)用86.腦外科病房常見(jiàn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素分析及對(duì)策87.骨科護(hù)理的安全隱患及人性化護(hù)理的探討

88.神經(jīng)外科ICU護(hù)士慎獨(dú)精神的重要性和管理對(duì)策89.護(hù)理安全管理在急診科的應(yīng)用90.護(hù)士長(zhǎng)如何做好新入科護(hù)士的培訓(xùn)

91.《時(shí)間管理手冊(cè)》在泌尿外科護(hù)士長(zhǎng)管理工作中的應(yīng)用92.兒科護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練在學(xué)生實(shí)習(xí)前培訓(xùn)中的應(yīng)用93.兒科護(hù)士的溝通技巧

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