病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)用表

病案（質(zhì)量）管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)用表

醫(yī)院評(píng)分年月日

評(píng)審項(xiàng)目（一）科室管理和設(shè)置（30分）基本要點(diǎn)1.建立科室質(zhì)量管理小組，開(kāi)展質(zhì)量管理工作，有質(zhì)量評(píng)價(jià)和分析記錄（每季度1次）。2.制定科室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)。3.負(fù)責(zé)病案委員會(huì)秘書(shū)工作，定期組織會(huì)議，有工作記錄。4.病案科（室）的設(shè)施、設(shè)備與人員配備符合醫(yī)院功能任務(wù)要求。5.定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育（每年至少1次）。6.職能科室定期對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，有記錄。檢查內(nèi)容查文件：（1）各項(xiàng)規(guī)章制度(包括病案管理、統(tǒng)計(jì)管理、病案借閱、病案復(fù)印、安全防護(hù)、網(wǎng)絡(luò)直報(bào))（2）崗位設(shè)置、崗位職責(zé)（包括病案管理、統(tǒng)計(jì)管理、病案借閱、病案復(fù)印、安全防護(hù)、網(wǎng)絡(luò)直報(bào)）現(xiàn)場(chǎng)檢查：（1）科室年度計(jì)劃、年終總結(jié)。（2）科室質(zhì)量管理小組的質(zhì)量評(píng)價(jià)和分析記錄(每季度1次)。（3）病案科（室）設(shè)置、設(shè)施與人員配置。（4）病案委員會(huì)工作記錄（每年2次）。（5）病案書(shū)寫(xiě)相關(guān)培訓(xùn)教育記錄(每年包括對(duì)進(jìn)修、在職各級(jí)醫(yī)師培訓(xùn)至少一次)。（6）相關(guān)職能部門(mén)定期開(kāi)展病案檢查和質(zhì)量評(píng)價(jià)的資料�，F(xiàn)場(chǎng)檢查：（1）住院患者姓名索引系統(tǒng)使用情況。（2）住院病案標(biāo)號(hào)檢索系統(tǒng)使用情況。（3）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目，復(fù)合查詢住院的病案信息，驗(yàn)證出院病案信息的查詢系統(tǒng)是否完整。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)12分（2分\/項(xiàng)）6分（1分\/項(xiàng)）12分（2分\/項(xiàng)）扣分及原因（二）病案信息管理和查詢（10分）1.建立就診患者姓名索引系統(tǒng)，盡可能使用二代身份證。2.住院病案有編號(hào)體系，包括聯(lián)系人、電話、住院科室等信息。根據(jù)病案號(hào)可檢索歷史診療記錄。3.建立出院病案信息查詢系統(tǒng)，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)。3分3分4分項(xiàng)目與分值（四）病案及信息安全管理（15分）基本要點(diǎn)1.病案科（室）應(yīng)制定安全防護(hù)制度并配備相應(yīng)設(shè)備，專人負(fù)責(zé)管理，保護(hù)病案及信息安全。2.病案存放室環(huán)境能保障病歷資料的安全。3.病案科（室）有病案登記本，病案去向可追溯。檢查內(nèi)容現(xiàn)場(chǎng)檢查：（1）病案科（室）安全防護(hù)設(shè)備（包括警報(bào)系統(tǒng)、殺毒軟件等）和專人管理情況。（2）病案室消防、通風(fēng)、防潮、防霉、防蛀、防濕、防曬等措施。（3）病案科（室）登記記錄情況，抽查5份住院病案的可追溯性。5分5分5分分值扣分及原因（五）病案分類編碼和查詢（30分）1.采用國(guó)際疾病分類ICD-10第二版與手現(xiàn)場(chǎng)檢查：術(shù)操作分類ICD-9-CM-3（201*版）對(duì)出（1）抽查50份出院病案首頁(yè)主要診斷及主要操作編碼的30分(0.4分\/項(xiàng))院病案進(jìn)行分類編碼。主要診斷與主要手正確性（抽查手術(shù)、非手術(shù)病案各25份）。(注：錯(cuò)誤1項(xiàng)不術(shù)操作編碼應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分扣分)類規(guī)定，編碼正確率≥98%。1.為臨床及管理人員提供病案服務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病案資料制度。除特殊情況外，病案應(yīng)在病案科內(nèi)閱覽。2.每份病案借閱應(yīng)記錄借閱人、時(shí)間、目的（借閱時(shí)間原則上不超過(guò)一個(gè)月）。3.按規(guī)定為患方提供病案復(fù)印服務(wù)、為公、檢、法和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供病案信息查詢與復(fù)印服務(wù)�，F(xiàn)場(chǎng)檢查：（1）病案科（室）閱覽室管理。借閱臺(tái)賬（記錄借閱人、時(shí)間、目的、經(jīng)辦人）與時(shí)限（借閱期小于一個(gè)月）。（2）復(fù)印或復(fù)制病案臺(tái)賬（記錄申請(qǐng)人、委托人有效證件復(fù)印件、委托書(shū)、復(fù)印原因及內(nèi)容）。（3）病案信息對(duì)外查詢服務(wù)的措施與臺(tái)賬（包括公檢法、保險(xiǎn)公司接待等）。5分（1分\/項(xiàng)）5分（1分\/項(xiàng)）5分（六）病案服務(wù)管理（15分）

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門(mén)急診病歷質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)評(píng)估表

年第季度

評(píng)估內(nèi)容評(píng)估記錄病歷封面記錄人病史記錄體格檢查輔助檢查診斷與處理日期與簽名總體評(píng)價(jià)整改措施跟蹤考核

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