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等級醫(yī)院評審工作報告

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等級醫(yī)院評審工作報告

云南省醫(yī)院評審工作報告

評審醫(yī)院評審專家評審工作概況12名XX縣人民醫(yī)院評審時間xxxxxxx一、現(xiàn)場評價云南省等級醫(yī)院評審專家組在201*年1月8日至11日,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》的內(nèi)容對XX縣人民醫(yī)院進(jìn)行等級醫(yī)院評審現(xiàn)場評價。根據(jù)評審組公平、公正、認(rèn)真、細(xì)致的現(xiàn)場檢查,XX縣人民醫(yī)院現(xiàn)場評價結(jié)果為:540標(biāo)準(zhǔn)條款:達(dá)到C級505條,達(dá)標(biāo)率93.52%;達(dá)到B級363條,達(dá)標(biāo)率67.22%;達(dá)到A級140條,達(dá)標(biāo)率25.93%。33核心條款:達(dá)到C級33條,達(dá)標(biāo)率100.00%;達(dá)到B級24條,達(dá)標(biāo)率72.72%;達(dá)到A級8條,達(dá)標(biāo)率24.24%。二、書面評價由云南省等級醫(yī)院評審專家組對XX縣人民醫(yī)院提供的評審相關(guān)材料進(jìn)行審核并按照《云南省醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評價。三、信息統(tǒng)計評價由云南省衛(wèi)生廳提供XX縣人民醫(yī)院的DRGs信息,云南省衛(wèi)生廳醫(yī)院評審辦公室按照《云南省醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評價。四、社會評價由云南省醫(yī)院協(xié)會組織學(xué)生志愿者向住院患者、門診患者、社會人員發(fā)放調(diào)查問卷并統(tǒng)計滿意度調(diào)查情況,云南省衛(wèi)生廳醫(yī)院評審辦公室按照《云南省醫(yī)院評審評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評價。醫(yī)院存在的主要問題整改意見及期限管理組反饋:1.診療科目設(shè)置問題:血液透析室未注冊。此項是縣醫(yī)院必做工作。在下一步要在硬件、軟件上,包括場地、設(shè)備、人員、管理等等方面抓緊投入及落實?祻(fù)醫(yī)學(xué)科的注冊工作完成后,應(yīng)配備有相應(yīng)資質(zhì)的康復(fù)醫(yī)師及康復(fù)治療師,并盡快獨立開展康復(fù)醫(yī)學(xué)科的工作。已有合理人員配置,并能獨立開展工作的二級科室應(yīng)及時注冊;醫(yī)院還存在科室未按衛(wèi)生部規(guī)定的診療科目規(guī)范命名。2.作為縣級重點學(xué)科的申報程序、內(nèi)容、評審應(yīng)完善。重點學(xué)科建設(shè)應(yīng)有建設(shè)的周期目標(biāo)及年度的考核。3.進(jìn)一步推進(jìn)院科兩級的臨床路徑及單病種管理,完善落實各項工作。4.醫(yī)院應(yīng)從系統(tǒng)管理、流程再造等方面展開調(diào)研,加強(qiáng)多部門協(xié)作機(jī)制,解決醫(yī)院運行中的各種瓶頸問題。5.醫(yī)院科研方面較薄弱。應(yīng)加強(qiáng)此項工作,特別是重點學(xué)科。6.加強(qiáng)門診預(yù)約,尤其是出院復(fù)診患者的預(yù)約工作,完善相關(guān)資料,提高預(yù)約率。7.進(jìn)一步規(guī)范投訴管理,設(shè)置專職人員負(fù)責(zé)的投訴管理辦公室,統(tǒng)一管理全院的投訴工作。8.審計應(yīng)獨立(現(xiàn)為財務(wù)科監(jiān)管)。9.設(shè)置專職人力資源管理部門(現(xiàn)名稱為人事宣傳科)。10.重點部門、重要崗位應(yīng)定期輪崗(財務(wù)、設(shè)備、藥劑等部門)。醫(yī)療一組反饋:11.醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)開展工作,為新技術(shù)開展奠定基礎(chǔ)。12.慢性疼痛規(guī)范化治療應(yīng)進(jìn)一步組織實施。13.病歷書寫質(zhì)量有待提高。入院記錄、病程記錄等不規(guī)范。部分科室三級醫(yī)師分級管理在病歷中未能充分體現(xiàn);病案首頁填寫有空項;病歷中存在粘貼復(fù)制現(xiàn)象;病歷書寫的時間位點不符合邏輯;病程中對患者的病情分析評估不到位,檢查結(jié)果分析不及時、不全面;上級醫(yī)師首次查房記錄未體現(xiàn)對病史、體檢的補(bǔ)充、對診斷治療方案的修正指導(dǎo);個別擇期重大手術(shù)無術(shù)前討論;應(yīng)提供多種治療方案供患者選擇。14.再授權(quán)管理制度需進(jìn)一步完善。15.科室質(zhì)量管理小組活動記錄流于形式,建議與科室工作緊密結(jié)合。16.職能部門對臨床科室的監(jiān)管還需加強(qiáng)。17.重癥醫(yī)學(xué)科床位配置不達(dá)標(biāo)。18.對非計劃再次手術(shù)、不良事件上報及住院超30天患者的原因分析有流于形式的現(xiàn)象。19.科室應(yīng)對診療規(guī)范及指南進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)。20.診療選擇應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)與患方的溝通。醫(yī)療二組反饋:21.對此次等級醫(yī)院評審條款的解讀不夠深刻,支撐材料較為單薄,需持續(xù)改進(jìn)。22.各種規(guī)章制度需進(jìn)一步完善。23.某些醫(yī)技科室對口職能部門不能明確,造成職能部門監(jiān)管力度不足。24.醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證無輸血科,也無輸血專業(yè)內(nèi)容。25.急診檢驗對臨床急危重癥診斷的支持力度需加強(qiáng)。26.醫(yī)院感染管理專職人員數(shù)量不足,導(dǎo)致對醫(yī)院感染重點部門重點環(huán)節(jié)監(jiān)管一是不到位,二是不能體現(xiàn)監(jiān)管的專業(yè)化。27.醫(yī)院雖然建立了傳染病報告的獎懲制度,但在實際監(jiān)管中未得到落實,導(dǎo)致傳染病疫情遲報現(xiàn)象普遍存在,抽查43張疫情卡,其中39張系遲報。28.藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量未達(dá)到要求,無臨床專職藥師。藥品儲存基本設(shè)施設(shè)備未達(dá)到要求。29.全院金額排名前十位的藥品中輔助用藥達(dá)8個,應(yīng)加強(qiáng)合理用藥管理。30.藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測、上報工作要加強(qiáng)落實。護(hù)理組31.針對5.3.3.1、5.3.4.1、5.3.5.1、5.3.5.2、5.3.6.1等條款,建議職能部門加強(qiáng)監(jiān)管、檢查、分析、反饋、整改、痕跡管理;32.為穩(wěn)定護(hù)理隊伍,調(diào)動護(hù)理人員積極性,從而提高護(hù)理質(zhì)量,建議貫徹落實《護(hù)士條例》,護(hù)士同工同酬。33.建議根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求,患者的護(hù)理級別與病情相符。34.建議完善護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)、分類、細(xì)化及可操作性。35.建議加強(qiáng)護(hù)理不良事件的管理,尤其是靜脈輸液的安全管理。36.建議根據(jù)醫(yī)院功能及需要制定專科護(hù)理人才培養(yǎng)方案及計劃,落實?谱o(hù)理人才培養(yǎng),保證專科護(hù)理質(zhì)量。37.建議護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能及任務(wù)一致,滿足臨床需求,保證護(hù)理質(zhì)量。建議整改及持續(xù)改進(jìn)的條款管理組:1.1.2.1;1.1.3.1;1.2.3.1;1.5.4.1;2.1.1.1;2.7.1.1;2.8.4.1;2.8.6.1;6.6.6.1;6.7.3.1;6.4.1.1醫(yī)療一組:2.3.1.2;4.2.7.1;4.8.1.2;2.3.1.4;4.3.3.1;4.10.2.1;4.11.1.2;2.3.4.1;4.3.3.2;4.11.1.1;2.3.4.2★;4.3.4.1;2.3.5.2;4.4.4.1;4.11.2.1;2.4.3.1;4.4.5.1;4.11.2.2;2.4.5.1;4.4.6.1;4.11.2.3;3.2.1.1;4.4.6.2;4.11.3.1;3.2.3.1;4.5.2.1;4.11.4.1;3.3.1.1;4.5.2.2;4.11.4.2;3.3.3.1★;4.5.3.1;4.23.2.3;3.6.2.1★;4.5.6.2;4.23.2.4;4.1.1.1;4.5.6.3;4.23.2.6;4.1.2.2;4.5.9.1;4.23.4.1;4.1.3.1;4.6.1.2;4.23.4.2;4.2.3.1;4.6.8.1;4.23.5.3;4.2.4.2;4.6.8.2;4.23.7.2;4.2.4.3;4.7.1.4;4.2.5.1;4.7.7.1;醫(yī)療二組:4.9.2.3;4.9.5.2;4.14.1.3;4.14.2.3;4.14.6.1;4.14.7.1;4.16.1.1;4.16.1.3;4.16.2.2;4.16.6.6;4.18.6.2;4.19.3.1;4.19.6.3;4.20;(血液凈化全部條款19款)血液透析室未注冊。次項是縣醫(yī)院必做工作。在下一步要在硬件、軟件包括場地、設(shè)備、人員、管理等等方面抓緊投入及落實。護(hù)理組5.3.3.1;5.3.4.1;5.3.5.1;5.3.5.2;5.3.6.1;5.2.1.4;5.3.1.1;5.2.5.2;5.2.3.1;書面評價、信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果根據(jù)評審組認(rèn)真細(xì)致,反復(fù)核對,XX縣人民醫(yī)院綜合評價結(jié)果如下:書面評價:3.2分;醫(yī)療信息統(tǒng)計評價:12分;現(xiàn)場評價:70分;社會評價:9.92分。綜合評價總分為:95.12分組長簽字:年月日醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議根據(jù)評審組綜合復(fù)核評審結(jié)果,XX縣人民醫(yī)院總分為95.12分,達(dá)到二級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn),報請云南省醫(yī)院評審委員會進(jìn)行審核。評審委員會辦公室主任:年月日云南省醫(yī)院評審委員會審核意見經(jīng)審核,XX縣人民醫(yī)院的綜合復(fù)核評審達(dá)到二級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn),報請云南省醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行審批。云南省醫(yī)院評審委員會:年月日云南省醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組審批意見經(jīng)云南省醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組審定,建議授予XX縣人民醫(yī)院二級甲等醫(yī)院。云南省醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組:年月日

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XXX人民醫(yī)院

二級甲等醫(yī)院等級評審工作匯報材料

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家:

今天,大家冒著嚴(yán)寒蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作,我代表全院干部職工表示熱烈的歡迎,并真誠的懇請你們對我院的工作提出寶貴的意見。

為貫徹落實衛(wèi)生部201*年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院管理,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),確保醫(yī)療安全,市衛(wèi)生局制定了下發(fā)了《濱州市二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》(試行)方案。我院接到《試行標(biāo)準(zhǔn)》后,院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,將此事列為頭等大事進(jìn)行專題研究和布置。多次召開各層次負(fù)責(zé)人會議對照標(biāo)準(zhǔn)逐條進(jìn)行梳理,嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)要求落實到人,并利用行政查房、開調(diào)度會等方式進(jìn)行了摸底排查,寫出了自查報告和自評。

從自查和自評情況看,我們認(rèn)為,我院能夠達(dá)到二級甲等綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),但是,仍有許多地方需要進(jìn)一步改進(jìn)、完善和加強(qiáng)。在此,懇請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家對我們的工作提出批評和建議,我們將以這次二級醫(yī)院等級評審工作為動力,認(rèn)真學(xué)習(xí)、借鑒兄弟單位的好經(jīng)驗、好做法,落實科學(xué)發(fā)展觀,進(jìn)一步將各項活動引向深入,勇于開拓、大膽創(chuàng)新,為醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展進(jìn)一步夯實基礎(chǔ)。為認(rèn)真做好這次二級綜合醫(yī)院等級評審工作,我院精心做了各項準(zhǔn)備工作,將由各院長、科室主任等全力配合各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家做好審核工作,真誠懇請各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家直言不諱,多對我們的工作提出批評和建議,以促進(jìn)我院各項工作再上一個新臺階,下面,請分組對我院工作進(jìn)行檢查。

201*年12月7日

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