病案室

病案室，即病案科，該部門(mén)的工作主要是對(duì)已出院病人的病案，通過(guò)病案管理的方法進(jìn)行分類(lèi)、建檔，從而達(dá)到科學(xué)的管理。病案科通過(guò)病案資料傳遞醫(yī)學(xué)情報(bào)，在醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院決策中發(fā)揮“參謀”作用，病案資料是幫助醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)疾病、診治疾病和預(yù)防疾病的珍貴的醫(yī)學(xué)文化遺產(chǎn)。病案的作用，則表現(xiàn)在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、預(yù)防保健、法律和傷殘糾紛、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、衛(wèi)生醫(yī)療經(jīng)濟(jì)評(píng)估、歷史資料和考核等方面。病案科還承擔(dān)著抽調(diào)醫(yī)療、教學(xué)、科研所用病案、接待公安、司法、保險(xiǎn)公司、病人及病人家屬以及其他相關(guān)人員調(diào)查取證、復(fù)印病案。

病案質(zhì)量是指病案在形成過(guò)程中的各項(xiàng)內(nèi)容、形式符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過(guò)程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。醫(yī)院應(yīng)成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，下設(shè)質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組織在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)務(wù)處（科）的直接負(fù)責(zé)下依照相關(guān)的法律、規(guī)章、規(guī)范開(kāi)展對(duì)全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質(zhì)量和維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，應(yīng)實(shí)行“病案質(zhì)量三級(jí)管理制度”。一級(jí)管理：

病房（專(zhuān)科）主治醫(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）應(yīng)認(rèn)真檢查每份出院病案，對(duì)病案的書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱(chēng)、診療計(jì)劃、各項(xiàng)重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進(jìn)行檢查、評(píng)估。主任檢查并審簽出院病案，對(duì)疑難危重病例、重大手術(shù)病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論加以重點(diǎn)檢查，每份經(jīng)主任審簽的病案都應(yīng)為甲級(jí)病案。病房（科）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)認(rèn)真檢查每份病案中與護(hù)理有關(guān)的各種記錄。

二級(jí)管理：

病案科（室）質(zhì)控人員每天檢查已出院病案，及時(shí)將缺漏項(xiàng)目、錯(cuò)誤事項(xiàng)等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時(shí)在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補(bǔ)。病案科（室）質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質(zhì)控小組中應(yīng)有一定數(shù)量的高級(jí)職稱(chēng)的醫(yī)師參加。

三級(jí)管理：

醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)定期組織病案質(zhì)量檢查組，至少每季度抽查一次一定數(shù)量的在院病案、出院病案和門(mén)診病案。對(duì)在院病案和門(mén)診病案及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，對(duì)出院病案進(jìn)行評(píng)價(jià)。及時(shí)歸納、總結(jié)本院病案質(zhì)量中存在的問(wèn)題和不足，通過(guò)三級(jí)管理的形式，使本院的病案質(zhì)量達(dá)到或超過(guò)部頒要求。

建立相應(yīng)的病案質(zhì)量評(píng)查、獎(jiǎng)懲制度。對(duì)病案質(zhì)量檢查組的檢查結(jié)果要全院公示并進(jìn)行獎(jiǎng)懲，定期進(jìn)行考評(píng)、總結(jié)。醫(yī)護(hù)人員的病案質(zhì)量要作為評(píng)定獎(jiǎng)金等級(jí)、晉升職稱(chēng)的重要依據(jù)。建立臨床醫(yī)護(hù)人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓(xùn)制度。對(duì)新來(lái)院的醫(yī)護(hù)人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生一定要進(jìn)行嚴(yán)格的崗前病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。上級(jí)醫(yī)師及帶教老師必須嚴(yán)格審簽以上人員書(shū)寫(xiě)的病案。

病案室-病案存檔管理

病案科在病案科(室)（科長(zhǎng)）主任領(lǐng)導(dǎo)下，病案管理人員對(duì)病案進(jìn)行有序的整理、保管工作。出院病案按江蘇省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁(yè)排序整理、裝訂成冊(cè)，在完成編頁(yè)、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修補(bǔ)、計(jì)算機(jī)錄入后，放入病案袋。按住院號(hào)順序依次存檔。病案科在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。依照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，出院病案保存至少30年。

病案科（室）管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程。嚴(yán)格遵守防火、防盜安全制度，嚴(yán)禁用火，嚴(yán)禁在科室內(nèi)吸煙，該科室應(yīng)裝有防盜門(mén)、窗。病案庫(kù)房應(yīng)備有滅火器材，每位工作人員都應(yīng)掌握一般消防器材的使用方法，并能維護(hù)保養(yǎng)。電器設(shè)備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線須及時(shí)維修和更換。病案科（室）的排水管路須經(jīng)常查看維修，確保存放病案的庫(kù)房干燥。做好防塵、防蟲(chóng)、防光、防輻射、滅鼠等工作。保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混存。工作人員下班前，須進(jìn)行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥，關(guān)好門(mén)、窗，才能離開(kāi)。

病案室-病案借閱管理

病案科可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務(wù)人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員可在病案科(室)內(nèi)閱讀、摘錄。患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)，可以閱讀、摘錄（或復(fù)印）病案的客觀部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄。上述第（1）類(lèi)人員持醫(yī)務(wù)處（科）同意書(shū)至病案科(室)辦理有關(guān)借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。

病案科(室)管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁(yè)碼、頁(yè)數(shù)，限時(shí)外借。病案外借時(shí)，借方應(yīng)妥善保管，不得涂改、換頁(yè)、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應(yīng)按時(shí)歸還。病案科（室）管理人員應(yīng)核清歸還病案的完整性，方可銷(xiāo)毀借條，歸檔入庫(kù)。

病案室-病案復(fù)印管理可向病案科(室)管理人員提出申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制病案的人員及機(jī)構(gòu)有：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，律師事務(wù)所；本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研時(shí)。

醫(yī)務(wù)處（科）受理申請(qǐng)后按有關(guān)規(guī)定予以辦理同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān)手續(xù)。病案科（室）根據(jù)醫(yī)務(wù)處（科）意見(jiàn)提供有關(guān)病案資料，復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病案科（室）管理人員將需要復(fù)印或復(fù)制的病案資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人及院方人員共同在場(chǎng)的情況下復(fù)印或復(fù)制。發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表在場(chǎng)的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。復(fù)印或復(fù)制病案可以按照有關(guān)規(guī)定收取工本費(fèi)。

病案室-科室崗位職責(zé)病案科（室）技師職責(zé)

病案科（室）技師負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護(hù)等工作。按規(guī)定及時(shí)回收病案，保證病案回收率達(dá)100%。負(fù)責(zé)病案裝訂成冊(cè)及做好病案索引登記工作，并按ICD-10進(jìn)行疾病編碼、疾病手術(shù)分類(lèi)編碼，正確率應(yīng)達(dá)95%。（未設(shè)編碼員，應(yīng)代理其工作）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)負(fù)責(zé)催要外借的病案及對(duì)歸還的病案進(jìn)行核對(duì)，使病案歸還率、完整性達(dá)100%。完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。

電腦工程師職責(zé)

病案科（室）電腦工程師在醫(yī)務(wù)處（科）和病案科（室）主任的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院出院病案的錄入、維護(hù)、保管、保密工作。負(fù)責(zé)病案相關(guān)信息的檢索、查詢(xún)工作。負(fù)責(zé)以病案為資料統(tǒng)計(jì)源的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作。負(fù)責(zé)或參與病案科(室)電腦硬件維護(hù)、管理軟件及電子病案的開(kāi)發(fā)、網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等工作。負(fù)責(zé)對(duì)病區(qū)、收費(fèi)處、住院處微機(jī)操作人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)工作。（無(wú)計(jì)算機(jī)中心、信息中心的，代理其工作）完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。

病案科（室）科長(zhǎng)（主任）職責(zé)

病案科（室）科長(zhǎng)在分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處（科）的直接領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)病案科（室）的各項(xiàng)行政管理工作。負(fù)責(zé)做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。負(fù)責(zé)對(duì)全科（室）人員的考核和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。組織科（室）人員定期學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，開(kāi)展學(xué)術(shù)交流，不斷提高病案管理水平。認(rèn)真總結(jié)病案管理的經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)向醫(yī)院管理部門(mén)提出提高病案質(zhì)量和病案管理水平的意見(jiàn)和建議。完成醫(yī)院下達(dá)的其他各項(xiàng)工作。

擴(kuò)展閱讀：病案室工作總結(jié)

工作總結(jié)

在本年度工作中，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下，堅(jiān)持信息工作為醫(yī)院科學(xué)管理服務(wù)的指導(dǎo)思想，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展二期建設(shè)為中心，全面履行職責(zé)，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務(wù)為臨床一線服務(wù)的重點(diǎn)，圓滿的完成了本年度信息科的各項(xiàng)工作任務(wù)。把本年度出院病人6068份病案首頁(yè)進(jìn)行疾病及手術(shù)的編碼，上傳至省衛(wèi)生廳。

在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風(fēng)干燥。認(rèn)真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對(duì)每份出院病案進(jìn)行整理，按病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求，按程序進(jìn)行編排，保證病案完整，不錯(cuò)裝、漏裝。熟練掌握ICD-10編碼，對(duì)每份出院病案其主要診斷及手術(shù)名稱(chēng)進(jìn)行編碼，微機(jī)首頁(yè)錄入，裝袋上架存檔。對(duì)外來(lái)辦案人員、參保人員需要復(fù)印病案資料的熱情接待，及時(shí)準(zhǔn)確地為臨床提供可靠資料。

病案室是一項(xiàng)綜合協(xié)調(diào)、中和服務(wù)的工作，應(yīng)具備強(qiáng)烈的事業(yè)心、高度的責(zé)任感和求真務(wù)實(shí)的工作態(tài)度。在今后的工作中，我將繼續(xù)學(xué)習(xí)并運(yùn)用先進(jìn)的病案資料管理方法和計(jì)算機(jī)知識(shí)，努力開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，為醫(yī)院的信息工作作出更大的貢獻(xiàn)。

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