病案統(tǒng)計(jì)室各組分工職責(zé)與制度
病案統(tǒng)計(jì)室組長(zhǎng)管理職責(zé)
1、病案統(tǒng)計(jì)室隸屬科教信息科,設(shè)病案統(tǒng)計(jì)室組長(zhǎng),負(fù)責(zé)病案統(tǒng)計(jì)室全面管理工作。
2、按時(shí)組織完成醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表以及病案資料的回收、整理、編碼、錄入、利用工作。
3、負(fù)責(zé)病案統(tǒng)計(jì)室工作總結(jié)與計(jì)劃,協(xié)調(diào)科室之間及科室內(nèi)部工作關(guān)系。
4、運(yùn)用病案管理統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)理論、專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐技能,不斷完善病案統(tǒng)計(jì)管理工作。
5、完成醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)科室交辦的其他工作任務(wù)。
統(tǒng)計(jì)組工作職責(zé)
1、在科教信息科長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下工作,準(zhǔn)確、及時(shí)上報(bào)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表。
2、每天統(tǒng)計(jì)門(mén)診、病房數(shù)據(jù),產(chǎn)出日?qǐng)?bào)表,上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室。
3、統(tǒng)計(jì)門(mén)診、病房及各醫(yī)技科室工作量,根據(jù)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)月報(bào)及相關(guān)資料,做出當(dāng)月醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)幻燈片。
4、建立健全各項(xiàng)原始登記、統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳制度,確保統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)準(zhǔn)確,妥善保管好各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)資料。
5、熟悉有關(guān)的統(tǒng)計(jì)制度和統(tǒng)計(jì)方法,準(zhǔn)確及時(shí)地收集、匯總統(tǒng)計(jì)資料,進(jìn)行系統(tǒng)加工、整理和分析。
6、努力鉆研業(yè)務(wù),提高統(tǒng)計(jì)理論水平。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)工作制度及操作規(guī)程,防止發(fā)生統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)。
7、負(fù)責(zé)辦公室2、庫(kù)房2的安全、清潔衛(wèi)生工作。
收集錄入組工作職責(zé)
1、在病案統(tǒng)計(jì)室組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下工作,完成全院出院病歷的收集歸檔、登記、編碼及錄入工作。
2、每天下科室收取出院病人病歷,做好出院病歷登記工作。
3、對(duì)歸檔病歷出院診斷及手術(shù)操作進(jìn)行ICD-10編碼。4、運(yùn)用病案統(tǒng)計(jì)管理軟件,完成出院病歷首頁(yè)內(nèi)容錄入。5、每周對(duì)各病區(qū)出院病歷歸檔情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)催收。
6、學(xué)習(xí)國(guó)際疾病分類知識(shí)和編碼原則,提高疾病、手術(shù)編碼水平。
7、負(fù)責(zé)辦公室2、庫(kù)房2的安全、清潔衛(wèi)生工作。
整理利用組工作職責(zé)
1、在病案統(tǒng)計(jì)室組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下工作,負(fù)責(zé)病案的整理裝訂、上架、提供利用工作。
2、對(duì)歸檔病歷進(jìn)行整理、裝訂,字跡清晰,裝訂整齊。3、對(duì)已錄入病歷分科別按病案號(hào)排序上架。
4、查找再次入院病人的病案,保證病案的供應(yīng),提供教學(xué)、科研、臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等使用的病案。
5、按醫(yī)院病歷復(fù)印管理規(guī)定,開(kāi)展病歷復(fù)印工作。6、對(duì)借閱病案要按期催收歸還,控制歸檔病案去向。
7、負(fù)責(zé)辦公室1、庫(kù)房1的安全、清潔衛(wèi)生工作。
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病案統(tǒng)計(jì)室工作職責(zé)
一、病案統(tǒng)計(jì)室主任(副主任)職責(zé)
1、負(fù)責(zé)全院的病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、本科室的科研和教學(xué)工作。2、負(fù)責(zé)全院每月的業(yè)務(wù)例會(huì)、年終醫(yī)療質(zhì)量大檢查和對(duì)外業(yè)務(wù)量數(shù)據(jù)上報(bào)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。
3、負(fù)責(zé)考查本科室人員技術(shù)水平、工作能力和出勤情況,提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)。
4、與各科室聯(lián)系,及時(shí)協(xié)調(diào)解決病案統(tǒng)計(jì)管理中存在的問(wèn)題。5、督促各科室遵守病案管理制度,負(fù)責(zé)病案終末質(zhì)量檢查工作。6、根據(jù)現(xiàn)代病案管理的要求,定期向病案管理委員會(huì)提出并討論有關(guān)病案管理問(wèn)題。
7、制訂病案格式書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn),提出對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員學(xué)好用好病案的要求。
8、參加與病案和統(tǒng)計(jì)有關(guān)的醫(yī)院數(shù)字信息化建設(shè),并對(duì)實(shí)施過(guò)程進(jìn)行有效監(jiān)督。
9、及時(shí)總結(jié)匯報(bào)醫(yī)院的病案管理和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)工作情況。二、統(tǒng)計(jì)人員職責(zé)
1、每天按時(shí)回收門(mén)診和住院部各科室工作報(bào)表,逐一核實(shí),確保準(zhǔn)確無(wú)誤。
2、及時(shí)整理各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表資料,按時(shí)產(chǎn)出醫(yī)院日?qǐng)?bào)、月報(bào)、季度報(bào)、半年報(bào)和年報(bào)等上傳給各級(jí)相關(guān)部門(mén)。3、負(fù)責(zé)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料的整理、加工和分析研究。
4、根據(jù)需要,設(shè)計(jì)和完善醫(yī)院業(yè)務(wù)量、績(jī)效考核的統(tǒng)計(jì)方法和內(nèi)容。
5、在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)擬訂有關(guān)統(tǒng)計(jì)調(diào)查方案和綜合分析,寫(xiě)出調(diào)查報(bào)告和分析報(bào)告,用于指導(dǎo)醫(yī)院的各項(xiàng)工作。
6、運(yùn)用現(xiàn)代統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和計(jì)算機(jī)技術(shù),幫助醫(yī)務(wù)工作者分析臨床科研數(shù)據(jù),獲取有價(jià)值的資料和信息,提高論文寫(xiě)作的水平。
三、病案回收借閱人員職責(zé)
1、每天在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)回收系統(tǒng)回收當(dāng)日出院(死亡)病歷,認(rèn)真核對(duì)日?qǐng)?bào)表與病案數(shù),凡病人出院72小時(shí)后病歷都要收回病案室。一般病歷3天回收,死亡病歷5天回收,100%控制出院(死亡)病案去向。
2、回收時(shí)要檢查病案是否完整,當(dāng)天回收的病案要及時(shí)先消毒,再登記,交其它工作人員使用。
3、負(fù)責(zé)幫助各臨床科室粘貼病人出院后回報(bào)的各種檢查單(住院期間除外)。
4、每月統(tǒng)計(jì)一次病房各科逾期回收的病案,含病案號(hào)、主管醫(yī)生的姓名、遲交的天數(shù),上報(bào)醫(yī)院綜合目標(biāo)辦公室。
5、借閱病歷嚴(yán)格登記,借出病案室要交足押金,按時(shí)歸還后退還押金,違者按醫(yī)院綜合目標(biāo)管理?xiàng)l例處罰。
四、病案編碼員人員職責(zé)
1、編碼人員要求工作具有耐心、細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)的態(tài)度,填寫(xiě)ICD-10編碼分類各項(xiàng)目時(shí)字跡要清楚、整齊和準(zhǔn)確。
2、編寫(xiě)每一個(gè)疾病和手術(shù)編碼時(shí)都要參閱病歷內(nèi)容,反復(fù)核對(duì),確定無(wú)誤時(shí)才能輸入電腦,其錯(cuò)誤率不得高于1%,必要時(shí)通知主管醫(yī)生進(jìn)行修改和補(bǔ)充。
3、要努力學(xué)習(xí)國(guó)際疾病分類知識(shí)和編碼原則,不斷提高業(yè)務(wù)水平及編碼準(zhǔn)確率。
4、遇到疑難問(wèn)題要認(rèn)真翻閱病歷,進(jìn)行磋商討論,以防止主觀的錯(cuò)誤。
五、病案復(fù)。ǚ獯妫┤藛T職責(zé)
1、病案復(fù)印人員要認(rèn)真核對(duì)被復(fù)印人員的身份,復(fù)印其有效證件,并存底。
2、區(qū)分被復(fù)印人的要求和內(nèi)容,將已復(fù)印的內(nèi)容和原病歷認(rèn)真核對(duì),被復(fù)印人要在登記本上簽字,工作人員要在病歷首頁(yè)蓋上“已復(fù)印”紅章。
3、病歷封存要求醫(yī)務(wù)人員、患者方、處理糾紛的職能部門(mén)三方同時(shí)在場(chǎng),并在封存病歷袋上簽字,并貼上封條。
六、病案整理裝訂人員職責(zé)
1、先按規(guī)定的排列順序整理好病案。其順序?yàn)椋鹤≡翰“甘醉?yè)
死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)、死亡小結(jié);出院小結(jié)入院記錄
住院病程記錄(按日期順序排列)有手術(shù)操作的則按下列順序排列:術(shù)前小結(jié)(有術(shù)前討論放在前面)手術(shù)同意書(shū)
麻醉前訪視單及麻醉知情同意書(shū)麻醉記錄單手術(shù)記錄
術(shù)后首次病程記錄(術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU按日期排列、ICU入室記錄、ICU出室記錄)
會(huì)診記錄單(按會(huì)診日期順序排)
ICU入室同意書(shū)、特殊檢查、治療或其他知情同意書(shū)
特殊病情及治療記錄(如糖尿病、心力衰竭等按頁(yè)數(shù)順序排列)輔助檢查報(bào)告
專科檢查表(如視野、聽(tīng)力、導(dǎo)管介入檢查、動(dòng)態(tài)心電圖、24小時(shí)血壓等)
特殊檢查報(bào)告單(按日期順序排列X線、CR、CT、心電、B超、MR、ECT等)
病理檢查報(bào)告單(按日期順序排列)
常規(guī)化驗(yàn)報(bào)告單(血、尿、便常規(guī)按日期順序排列)特殊化驗(yàn)報(bào)告單(生化、免疫和細(xì)菌培養(yǎng)等按日期順序排列)長(zhǎng)期醫(yī)囑(按頁(yè)數(shù)順序排列)
臨時(shí)醫(yī)囑(術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU按頁(yè)數(shù)順序排列ICU醫(yī)囑)
ICU護(hù)理(ICU入科護(hù)理評(píng)估、ICU護(hù)理計(jì)劃、ICU護(hù)理記錄單、ICU出科護(hù)理小結(jié))
手術(shù)室護(hù)理記錄單入院患者評(píng)估單
護(hù)理記錄單(含一般及危重患者護(hù)理、出入量記錄單;按頁(yè)數(shù)順序排列)
病人出入院評(píng)估指導(dǎo)體溫單(按頁(yè)數(shù)順序排列)
醫(yī)院感染病例登記表(按日期順序排列)各種費(fèi)用及其它:一次性衛(wèi)生耗材使用清單手術(shù)室收費(fèi)單麻醉費(fèi)用住院告知書(shū)病人醫(yī)?◤(fù)印件
各種證明(含外院有關(guān)病情資料及本院上次住院資料)死亡病人的門(mén)診病歷(由患者家屬保管的可無(wú))
2、檢查病案各主要部分內(nèi)容有無(wú)缺失,如住院記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、醫(yī)囑、體溫單、知情同意書(shū)等。
3、檢查各種紙張有無(wú)不合格現(xiàn)象及各種回報(bào)單是否按規(guī)格張貼。4、發(fā)現(xiàn)書(shū)寫(xiě)有缺陷的文書(shū),則要登記,并通知主管醫(yī)生或護(hù)士及時(shí)補(bǔ)救。
5、病案袋封面填寫(xiě)正確,字跡要清晰,裝訂要整齊。6、再次入院病歷要裝訂入舊的病案,嚴(yán)格遵守1個(gè)病人1個(gè)住院號(hào)的原則,病案內(nèi)容過(guò)多,1本病案難以裝訂時(shí)要裝訂成同一病案號(hào)的不同分冊(cè)。
七、病案終末質(zhì)量檢查人員職責(zé)
1、按照衛(wèi)生部的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和深圳市衛(wèi)生局制定的《深圳市醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估辦法》中規(guī)定的病歷缺陷標(biāo)準(zhǔn)要求認(rèn)真檢查每一份病歷,將每份病案中出現(xiàn)的錯(cuò)誤和缺陷寫(xiě)在“病案質(zhì)量評(píng)估表”上,同時(shí)在表上為該病案評(píng)分。
2、在病案檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)重要醫(yī)療文件缺失或重要內(nèi)容錯(cuò)誤要通知主管醫(yī)生或護(hù)士盡快修改,錯(cuò)誤和修改均要進(jìn)行登記,以免造成永久性錯(cuò)誤。
3、將每份病案的“病案質(zhì)量評(píng)估表”輸入電腦,經(jīng)電腦處理作出病歷書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤的分類統(tǒng)計(jì)和評(píng)分排序,結(jié)果交醫(yī)院質(zhì)控科,作為獎(jiǎng)懲依據(jù)。
4、協(xié)助“病案管理委員會(huì)”,在病案質(zhì)量檢查中選出優(yōu)秀病歷和特別差的病歷,需要時(shí)作為典型病歷展覽。
5、總結(jié)病案中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題,定期向業(yè)務(wù)主管部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào),以促進(jìn)我院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的全面提高。
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