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保健食品生產(chǎn)許可證延續(xù)申請表

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保健食品生產(chǎn)許可證延續(xù)申請表

受理編號:受理日期:年月日

保健食品生產(chǎn)許可證延續(xù)申請表

申報單位

申報日期

廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局

填表說明

1.本申請表可從自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站下載使用。(網(wǎng)址:行政服務(wù)/辦事指南)2.本表申報內(nèi)容須用A4紙打印,字體為宋體小4號字。

3.本表申報內(nèi)容應(yīng)完整、清楚、不得涂改,空格處以“無”字填寫。4.申請許可項目及所報資料項目請在相應(yīng)□內(nèi)打“√”()。5.生產(chǎn)品種基本信息填寫可另附頁。

6.填寫此表前,請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報受理規(guī)定。

申報單位法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人注冊地址生產(chǎn)地址質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系人職工總數(shù)企業(yè)性質(zhì)聯(lián)系電話聯(lián)系電話郵編郵編聯(lián)系電話聯(lián)系電話電子郵箱建筑面積()潔凈區(qū)面積()原許可證號車間面積()倉庫面積()生產(chǎn)品種基本信息產(chǎn)品名稱劑型規(guī)格批準(zhǔn)文號保證書本申請表中所填報的內(nèi)容和提供的資料均真實、可靠。如有不實之處,我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位(簽章)法定代表人(簽字)年月日年月日申報資料□1.《保健食品生產(chǎn)許可證延續(xù)申請表》;□2.申請報告,包括4年來保健食品GMP執(zhí)行情況的總結(jié),原許可項目的設(shè)備布局、工藝流程等內(nèi)容是否有變化的說明;□3.營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;法定代表人資格證明(董事會決議或任命文件)和身份證復(fù)印件;□4.保健食品生產(chǎn)許可證或食品衛(wèi)生許可證原件(正副本);□5.自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)定的具備檢驗資質(zhì)的檢驗機(jī)構(gòu)出具的潔凈區(qū)域技術(shù)參數(shù)檢測報告(潔凈度、壓差、溫濕度等);□6.自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)定的具備檢驗資質(zhì)的檢驗機(jī)構(gòu)出具的年度內(nèi)產(chǎn)品檢驗報告和生產(chǎn)用水衛(wèi)生質(zhì)量檢驗報告;□7.從業(yè)人員健康證明及衛(wèi)生知識培訓(xùn)證明;企業(yè)負(fù)責(zé)人及專、兼職衛(wèi)生管理員培訓(xùn)證明;□8.凡申請人申報資料時,申報人不是法定代表人本人,申請人應(yīng)當(dāng)提交《法人授權(quán)委托書》及申報人身份證復(fù)印件;□9.申請人所在地設(shè)區(qū)的市級保健食品監(jiān)管部門對申報資料的初審意見;□10.有必要提供的其他資料。需要說明的事項及有助于申報的其它資料

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受理編號:受理日期:年月日保健食品生產(chǎn)許可證(延續(xù))

申請表

申請單位(蓋章)

申請日期

江西省食品藥品監(jiān)督管理局制

填表說明

1、申請表內(nèi)容及所附文字資料請用A4規(guī)格紙張打印(中文為宋體小4號字),內(nèi)容完整、準(zhǔn)確,用詞規(guī)范,文字要求簡練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象。

2、申請單位:填寫企業(yè)全稱,并應(yīng)與工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱核準(zhǔn)證明文件一致;

3、企業(yè)類型:與工商營業(yè)執(zhí)照一致,如:國有、集體、股份合作、聯(lián)營、有限責(zé)任、股份有限、私有、港澳臺投資、內(nèi)地和港澳臺合資、中外合資、中外合作、外資;

4、申報劑型按照片劑、膠囊劑、軟膠囊、丸劑、顆粒劑、粉劑、茶劑、膏劑、口服液、餅干、飲料、酒劑、其它形態(tài),并標(biāo)明是否含中藥前處理和提;申報生產(chǎn)產(chǎn)品:需標(biāo)明劑型和品種,產(chǎn)品名稱必須與產(chǎn)品批準(zhǔn)證書一致;

5、所有申報資料一式一套,標(biāo)明申報資料目錄及頁碼,并裝訂成冊,逐頁加蓋公章;

6、所附資料請在所提供資料前的□內(nèi)打“√”;

7、填寫此表前,請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律法規(guī)及申報受理規(guī)定。

申請單位住所生產(chǎn)地址法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)歷學(xué)歷電話產(chǎn)品名稱劑型申報單位保證書批準(zhǔn)文號傳真郵編郵編企業(yè)類型手機(jī)專業(yè)專業(yè)手機(jī)企業(yè)生產(chǎn)負(fù)責(zé)人企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系人E-mail許可證號申報劑型申報生產(chǎn)產(chǎn)品(可另附頁)本申請表中所填報的內(nèi)容及所附資料均真實、可靠。如有不實之處,我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任,并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人(簽字):申請人(蓋章):年月日所附資料(請在所提供資料前的□內(nèi)打“√”)□1、《保健食品生產(chǎn)許可證》(延續(xù))申請表:(登入江西省食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站進(jìn)入“行政審批電子監(jiān)察系統(tǒng)”下載,填好后發(fā)至spjcc@jxfda.gov.cn);□2、申請延續(xù)《保健食品生產(chǎn)許可證》的報告:(要用正式文件,說明企業(yè)名稱、住所、生產(chǎn)地址、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、許可范圍。)□3、五年來《保健食品良好生產(chǎn)規(guī)范》(保健食品GMP)執(zhí)行情況總結(jié);□4、工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件和原《保健食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件;□5、原許可的生產(chǎn)條件有變化或者無變化的說明材料;□6、保健食品產(chǎn)品目錄(包括品名、劑型、規(guī)格、批準(zhǔn)文號、有效期等)及《國產(chǎn)保健食品產(chǎn)品注冊證》復(fù)印件;□7、提供一套完整產(chǎn)品標(biāo)簽、說明書。注冊商標(biāo)的,提供商標(biāo)注冊證明文件復(fù)印件!8、具備資質(zhì)的檢驗機(jī)構(gòu)出具一批樣品檢驗合格的質(zhì)量檢驗報告;□9、具備資質(zhì)的檢驗機(jī)構(gòu)出具近1年內(nèi)的空氣潔凈度檢測報告;□10、申請企業(yè)法定代表人(企業(yè)負(fù)責(zé)人)辦理保健食品生產(chǎn)許可的,應(yīng)當(dāng)出示其身份證明原件;由委托代理人辦理保健食品生產(chǎn)許可的,應(yīng)當(dāng)提供申請企業(yè)法定代表人(企業(yè)負(fù)責(zé)人)出具的授權(quán)委托書和委托雙方身份證明復(fù)印件,并出示委托代理人身份證明原件供核實;□11、其它有助于許可審查的資料。

友情提示:本文中關(guān)于《保健食品生產(chǎn)許可證延續(xù)申請表》給出的范例僅供您參考拓展思維使用,保健食品生產(chǎn)許可證延續(xù)申請表:該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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