三甲評(píng)審總結(jié)報(bào)告

三甲評(píng)審總結(jié)報(bào)告

熱烈慶祝我院三甲評(píng)審順利通過

三甲的評(píng)審是我院大事，這與醫(yī)院的生存和發(fā)展息息相關(guān)。心病科同志積極準(zhǔn)備，在這次等級(jí)評(píng)審之前，我科在三甲辦、醫(yī)政處、院辦等部門的領(lǐng)導(dǎo)和支持下，制定了詳盡的文本資料如醫(yī)院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例書寫規(guī)范、醫(yī)療安全制度、防范突發(fā)事件及災(zāi)難規(guī)程，醫(yī)療器械管理章程等等。

為保證醫(yī)療安全，我科同志學(xué)習(xí)和演練消防設(shè)施使用，學(xué)習(xí)防汛、防震知識(shí)，遇到意外事件能做到臨危不懼，迅速展開救援。

我科同仁，嚴(yán)肅認(rèn)真，約束自己的語言和行為，為醫(yī)院樹立了良好的形象。優(yōu)勢點(diǎn)：主任嚴(yán)格管理，我科同志認(rèn)真執(zhí)行。心病科嚴(yán)格按照三甲評(píng)審細(xì)則從事醫(yī)療活動(dòng)，按中管局病種基礎(chǔ)制定了中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案和臨床路徑，制定并定期進(jìn)行療效分析、總結(jié)、評(píng)估及優(yōu)化。按照診療方案和臨床路徑書寫病歷。制定了開展穴位敷貼、耳穴埋豆、養(yǎng)生保健等中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。病歷書寫仔細(xì)、及時(shí)、認(rèn)真，字跡工整，卷面整潔。做到了無醫(yī)療差錯(cuò)事故、無上訪、無投訴。中醫(yī)內(nèi)容如病、型、法、方、藥記載全面。訪談內(nèi)容準(zhǔn)備充分，基礎(chǔ)扎實(shí)，對(duì)答流暢，有禮有節(jié)。得到評(píng)審專家的高度贊揚(yáng)。

不足之處和整改措施：中醫(yī)內(nèi)容方面，有部分病例中藥未寫方名，使用中成藥和中藥輸液劑辨證論治和中藥不統(tǒng)一，應(yīng)達(dá)到整齊劃一、通匯貫通。評(píng)審結(jié)束后我科立即組織全體成員召開科會(huì)，對(duì)書寫病歷較好的同志予以表彰，同時(shí)也討論了評(píng)審專家提出的不足之處，從下一份病歷開始即刻達(dá)到滿分要求。這是我們必須要強(qiáng)化和改進(jìn)的。

三甲評(píng)審是一過性的，但它是提高醫(yī)院管理水平、技術(shù)水平、服務(wù)水平的有效機(jī)制和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)審過后不能刀槍入庫，馬放南山。也不允許一些已經(jīng)改正的老毛病重新再犯。我科將以“明天就要評(píng)三甲”態(tài)度，繼續(xù)努力，嚴(yán)格按照三甲評(píng)審細(xì)則從事科室建設(shè)和醫(yī)療活動(dòng)。我們一定要在今后的工作中運(yùn)用三甲的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求各項(xiàng)工作，堅(jiān)持好各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，并形成檢查、審核、反饋、整改和獎(jiǎng)懲的長效機(jī)制，并將扎實(shí)地貫徹始終，因?yàn)檫@是成功生存的基礎(chǔ)，是成功醫(yī)院發(fā)展和進(jìn)步的必經(jīng)之路。

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瀘州醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院信息辦

創(chuàng)三甲工作總結(jié)

201*年12月22日至23日，廳“三甲”評(píng)審組對(duì)我院進(jìn)行了為期兩天的檢查。護(hù)理專家查閱了護(hù)理部有關(guān)組織管理體系、人力資源、質(zhì)量管理、護(hù)理安全、護(hù)理水平等資料，現(xiàn)場查看了正畸科、修復(fù)科、醫(yī)療美容科、口內(nèi)科、急診室、口腔頜面外科病房及消毒供應(yīng)中心等7個(gè)臨床科室、抽問了14位護(hù)士、查看了10份歸檔病歷、10份運(yùn)行病歷、抽考護(hù)理人員技術(shù)操作2人（靜脈輸液、簡易呼吸器的使用）。從檢查前到迎檢期間，全院護(hù)理人員團(tuán)結(jié)一心加班加點(diǎn)，使護(hù)理質(zhì)量得到了提高，護(hù)理專家對(duì)我院的護(hù)理工作總體評(píng)價(jià)較好。

（一）創(chuàng)建過程及做法

針對(duì)我院年初制定的“創(chuàng)建三甲”的總體目標(biāo)，護(hù)理部圍繞“創(chuàng)建三甲，提高質(zhì)量，強(qiáng)化素質(zhì)”的總體思路，認(rèn)真宣傳創(chuàng)建三甲的重要意義，提高各級(jí)護(hù)理人員對(duì)創(chuàng)建的正確認(rèn)識(shí)，把創(chuàng)建工作與強(qiáng)化服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)質(zhì)量，提高我院的核心競爭力有機(jī)結(jié)合起來。通過層層發(fā)動(dòng)、層層動(dòng)員；苦抓真練、嚴(yán)查嚴(yán)管等措施。護(hù)理管理水平及廣大護(hù)士的整體素質(zhì)有了較大幅度提高，在三甲評(píng)審中得到了評(píng)審專家的肯定。

我院護(hù)理部至201*年1月成立之后，根據(jù)口腔醫(yī)院的�？铺攸c(diǎn)，逐步完善了護(hù)理管理體系。鄭立舸院長分管護(hù)理工作，成立了護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理小組，每月定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)并持續(xù)改進(jìn)。制定并不斷修訂護(hù)理制度、護(hù)理崗位職責(zé)、�？萍膊∽o(hù)理常規(guī)、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等并下發(fā)給每位護(hù)士，要求人人掌握。

加強(qiáng)了對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，護(hù)理人員每月輪流進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)講座及操作培訓(xùn)，選派優(yōu)秀護(hù)理人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)（201*年共選送人次外出進(jìn)修學(xué)習(xí)），提高了護(hù)理人員整體素質(zhì)。不斷強(qiáng)化護(hù)理人員著裝規(guī)范，文明用語、微笑服務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的相關(guān)措施。加強(qiáng)了對(duì)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，病房不斷優(yōu)化病人的出入院流程，對(duì)各重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定了相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，對(duì)護(hù)理人員實(shí)行彈性排班，責(zé)任制分片區(qū)分管病人等，保證對(duì)病人護(hù)理的安全性和連續(xù)性。對(duì)危重病人加強(qiáng)管理，嚴(yán)格交接班，護(hù)士長不定期進(jìn)行抽查。門診加強(qiáng)了對(duì)急診室、消毒供應(yīng)室的管理，規(guī)范和制定了消毒供應(yīng)室十大操作流程，按照省級(jí)相關(guān)專家的意見對(duì)消毒供應(yīng)室進(jìn)行了改造。

（二）創(chuàng)建取得的成績

1、通過創(chuàng)建展現(xiàn)了全院護(hù)理人員凝心聚力，吃苦耐勞，不甘落后，樂于奉獻(xiàn)的精神風(fēng)貌，驗(yàn)證了護(hù)理隊(duì)伍是一支特別能戰(zhàn)斗的隊(duì)伍。

2、通過創(chuàng)建把各種護(hù)理文件資料規(guī)范成冊，做到有章可依；理順護(hù)理管理的一些環(huán)節(jié)，如護(hù)理工作流程的制定對(duì)落實(shí)新的分級(jí)護(hù)理制度有較好的幫助；規(guī)范了物品管理流程，如搶救物品管理、貴重儀器使用管理更加規(guī)范統(tǒng)一。使我院護(hù)理管理整體上水平有所提高。

3、通過創(chuàng)建增強(qiáng)護(hù)士的服務(wù)意識(shí)、服務(wù)質(zhì)量。為病人主動(dòng)服務(wù)的意識(shí)有所提高，能按級(jí)別護(hù)理制度、護(hù)理文書書寫制度、值班交接班制度等嚴(yán)格執(zhí)行。

4、通過創(chuàng)建護(hù)士的三基整體水平有了較大幅度的提高，各科護(hù)士均能熟悉�？谱o(hù)理常規(guī)，通過制定操作流程并加強(qiáng)訓(xùn)練，規(guī)范了基本操作并提高了應(yīng)用能力。加強(qiáng)急救的醫(yī)護(hù)配合演練，心電監(jiān)護(hù)、除顫儀、心肺復(fù)蘇術(shù)要求人人過關(guān)。

（三）存在問題與改進(jìn)方向

在三甲檢查過程中，專家針對(duì)我院護(hù)理工作的實(shí)際，提出了如下建議和意見：1、護(hù)理管理體系不健全；學(xué)歷、職稱結(jié)構(gòu)不合理。

2、未制定目標(biāo)管理領(lǐng)導(dǎo)組職責(zé)。應(yīng)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況及時(shí)制定相關(guān)職責(zé)。3、護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)未突出口腔�？铺厣�，專家建議分門診、病房檢查。加強(qiáng)�？铺厣�，修定護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)開展每月檢查工作。供應(yīng)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)流程和滅菌效果的監(jiān)測的督察檢查。

4、�？撇僮饕�(guī)程不全面。建議修定�？撇僮鞒Ｒ�(guī)，定期檢查補(bǔ)充。下發(fā)每位護(hù)士，加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

5、臨床護(hù)理記錄單未體現(xiàn)分級(jí)護(hù)理制度（應(yīng)寫明是幾級(jí)護(hù)理），采取的相應(yīng)措施；對(duì)一級(jí)護(hù)理病人應(yīng)該每小時(shí)有記錄。

6、需儲(chǔ)備人才，�？谱o(hù)士培訓(xùn)比例不足（我院只有許靜、劉紅艷參加了口腔�？谱o(hù)士培訓(xùn)）。

7、每樓層的分診臺(tái)應(yīng)改為導(dǎo)醫(yī)臺(tái)。8、病房加強(qiáng)�？萍夹g(shù)的培訓(xùn)。

9、“危急值”制度在病房抽問時(shí)回答不全，建議加強(qiáng)對(duì)“危急值”制度的培訓(xùn)。

10、建議每層樓應(yīng)配置至少2臺(tái)搶救車（因樓道較長）；每臺(tái)氧氣瓶應(yīng)配置一臺(tái)推車。

11、無菌物品、清潔物品、藥品分柜存放。12、手術(shù)室洗手規(guī)范上墻。

護(hù)理部

二0一二年二月九日

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