201*年XX鎮(zhèn)慢病工作計(jì)劃

XX鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院201*年慢病工作計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血

壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)瀏陽市慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的進(jìn)行網(wǎng)路管理工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖

尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立永安鎮(zhèn)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者比例達(dá)到6%

2、對已經(jīng)建檔的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥60%；3、發(fā)現(xiàn)登記高危人群比例達(dá)到95%

4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%；

5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；1年至少測1次血壓得比例達(dá)90%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。

8、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達(dá)95%以上，有效隨訪率達(dá)85%。

四、糖尿病工作目標(biāo)

1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者達(dá)到1.8%

2、至少已經(jīng)建檔糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到60%；3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%；4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%；

5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價。

五、具體措施

掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達(dá)6%，糖尿病達(dá)1.8%），規(guī)范管理和隨訪率均達(dá)95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項(xiàng)工作指標(biāo)，血壓控制達(dá)標(biāo)率、血糖控制達(dá)標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)達(dá)到要求。

1、掌握轄區(qū)65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

2、按要求對重點(diǎn)人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。

3、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計(jì)成報(bào)表，按時上報(bào)。

4、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進(jìn)工作。

XX鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

201*.1.

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201*年雀爾溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)工

作計(jì)劃

201*年是推進(jìn)醫(yī)改工作的關(guān)鍵之年，我院基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作思路是：深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以深化醫(yī)改為主線，以提高全鎮(zhèn)人民健康水平為目標(biāo)，突出抓好基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，努力完成上級交給的工作任務(wù)，使各項(xiàng)工作再上一個新的臺階，落實(shí)好黨的民生工程。為了我鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)工作做得更好，使我鎮(zhèn)居民真正享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)自治區(qū)相關(guān)政策以及縣衛(wèi)生局的相關(guān)要求和指導(dǎo)，對我鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作作出以下安排：一、上年度存在的主要問題：

1、健康檔案的建立，存在電子檔案的錄入與紙質(zhì)檔案不同步現(xiàn)象，建檔率低，致使各項(xiàng)重點(diǎn)人群的篩查率低于理論數(shù)字。2、健康教育及健康咨詢活動次數(shù)未達(dá)到項(xiàng)目要求。3、由于慢病患者外出，致使慢病管理頻次及管理率不達(dá)標(biāo)。4、由于村衛(wèi)生室人員業(yè)務(wù)能力有限，慢病隨訪和其電子錄入工作未能及時完成，個別隨訪無意義，甚至不真實(shí)。

6、由于儀器及試劑等原因，部分65歲老年人體檢中的輔助檢查工作未完成。

二、201*年的工作目標(biāo)：

公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是國家切實(shí)提高城鄉(xiāng)居民健康水平的重要方法和惠民政策，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，對居民健康問題實(shí)施干預(yù)，減少主要健康危險因素，有效預(yù)防和控制主要傳染病及慢性病，提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，使全體居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。三、長期工作安排：

1、健康檔案。繼續(xù)建立健全信息化檔案，及時更新檔案。在上一年度工作的基礎(chǔ)上將繼續(xù)完善健康檔案的建立工作。

2、慢性病管理。每年對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行至少四次面對面的隨訪，定期進(jìn)行咨詢服務(wù)和用藥指導(dǎo)，并及時對其電子錄入，尤其是高血壓人群，應(yīng)分級及時按月做好隨訪工作，門診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做好慢病就診患者的隨訪，各村村醫(yī)做好每季度未隨訪患者的隨訪工作。利用隨訪宣傳防病知識，使農(nóng)民對重點(diǎn)慢性病防治知識知曉率達(dá)到85%以上，并做好資料匯總和信息上報(bào)。對慢病的管理率達(dá)80%以上，慢病的控制率達(dá)25%。對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓，測血壓率達(dá)100%。同時加大篩查重點(diǎn)人群，對確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理。并做好門診日志記錄。

3、健康教育工作。要真實(shí)，有意義。結(jié)合季節(jié)防病重點(diǎn)，每月更換一次室外及室內(nèi)健康教育宣傳欄的內(nèi)容，印刷發(fā)放健康教育資料，覆蓋率達(dá)60%以上；要求公衛(wèi)工作人員在上門訪視時進(jìn)行相關(guān)健康知識的宣傳，使居民基本衛(wèi)生常識知曉率達(dá)80%以上；組織動員孕婦及3歲以下兒童家長參加我院舉辦的孕婦和兒童健康教育講座；孕婦在孕早期或中期接受一次健康教育的覆蓋率達(dá)到85%以上，3歲以下兒童家長覆蓋率達(dá)到85%以上。每個月進(jìn)行一次健康知識講座；利用每個月的世界衛(wèi)生宣傳日開展一次健康咨詢活動，通過播放音像資料、發(fā)放宣傳單等途徑來完成健康咨詢工作；提供不少于十二種的印刷資料，居民覆蓋率達(dá)30%以上；居民對公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和健康知識的知曉率達(dá)60%以上，其相關(guān)資料（通知、照片、記錄、教案、試卷等）必須規(guī)范存檔。

4、老年人保健。為65歲及以上老年人進(jìn)行四次面對面的隨訪和一次健康管理服務(wù)，提供疾病預(yù)防、自我保護(hù)和傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)。尤其是管理的老年人輔助檢查工作，今年至少完成95%以上。65歲以上的老年人管理人數(shù)達(dá)到90%。加強(qiáng)體檢宣傳工作，確保65歲以上老年人、特困殘疾人、低保戶、五保戶等困難群體體檢率要求。全年對上述人群進(jìn)行四次面對面的隨訪和一次健康管理服務(wù)，同時做好宣傳發(fā)動，積極參與強(qiáng)化免疫，進(jìn)行有針對性的以健康教育為重點(diǎn)的健康干預(yù)。

5、檔案（紙質(zhì)和電子）的利用工作既是重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。今年不漏來院的任何一個就診、咨詢者，未建檔的建檔；建檔的充分利用檔案，如信息的更改，內(nèi)容的填充，隨訪等，除特殊情況下，必須當(dāng)面立即完成。

6、預(yù)防接種。建立規(guī)范化的免疫門診，建立健全計(jì)免制度，規(guī)范計(jì)免接種操作，每月接種不少于8天，同時按照《預(yù)防接種工作規(guī)范》要求，做到安全注射，為我鎮(zhèn)兒童提供安全、有效、免費(fèi)、均等化的免疫規(guī)劃疫苗的預(yù)防接種服務(wù)，熟練掌握接種前、后的全面情況，做好接種反應(yīng)事故的處理登記，加強(qiáng)冷鏈管理，做好疫苗的進(jìn)出管理、冷鏈遠(yuǎn)轉(zhuǎn)管理、失效報(bào)損登記。根據(jù)上級疾控中心的要求，進(jìn)行相關(guān)疫苗的強(qiáng)化和為重點(diǎn)地區(qū)的重大人群提供疫苗接種服務(wù)，有效預(yù)防和控制疫苗針對性的傳染病。新生兒建卡率、建證率、卡證符合率都達(dá)到100%。入托學(xué)生驗(yàn)證率達(dá)100%。7、傳染病防治。

（1）建立健全傳染病防治組織和傳染病管理制度，全面規(guī)范使用門診日志，建立健全發(fā)熱、腹瀉門診登記，認(rèn)真做好疫情報(bào)告、疫區(qū)管理及疫情登記。采取多種形式宣傳《傳染病防治法》，讓醫(yī)務(wù)人員全了解法定傳染病的病種分類、法定報(bào)告人、報(bào)告時限、方式、程序等業(yè)務(wù)知識。同時讓更多人群認(rèn)知疾病防治的重要性。要及時、準(zhǔn)確上報(bào)疫情，及時完成疫情登記，保障傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)正常運(yùn)行，每月至少報(bào)一例傳染病，報(bào)告率100%，報(bào)告卡及時、準(zhǔn)確、完整率100%，疫情登記率100%。

（2）積極開展結(jié)核病防治工作，病人轉(zhuǎn)診率達(dá)100%，同時開展病人的追蹤治療及隨訪管理，督促其定期復(fù)查，并將信息及時上報(bào)賀州市疾控中心。積極開展艾滋病防治工作，加強(qiáng)普及艾滋病知識宣傳教育，廣泛開展形式多樣的艾滋病防治宣傳教育活動。建立規(guī)范的狂犬病預(yù)防處置門診。

8、兒童保健。加強(qiáng)兒檢工作，三歲以下兒童系統(tǒng)管理率達(dá)75%以上，新生兒訪視率達(dá)90%。加強(qiáng)散居兒童保健管理，使7歲以下兒童保健覆蓋率達(dá)80%以上，嬰幼兒系管率和使用生長發(fā)育圖監(jiān)測率分別達(dá)75%以上。及時發(fā)現(xiàn)與治療影響兒童健康的疾病，提高兒童健康水平。開展兒童保健技術(shù)培訓(xùn)。依法加強(qiáng)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健合格管理。對新入托園的幼兒一律進(jìn)行體檢，合格者方能入托。5-6月份完成所有幼托兒童的健康體檢。保證7歲以下兒童系統(tǒng)管理率要求達(dá)到80%以上。免費(fèi)向我鎮(zhèn)0-6歲兒童提供基本保健服務(wù)，同時對兒童的生長發(fā)育、輔食的添加等營養(yǎng)及護(hù)理的咨詢指導(dǎo)，對常見病的預(yù)防、心理發(fā)育、意外傷害的預(yù)防指導(dǎo)。對貧血、佝僂病、肺炎、腹瀉等疾病進(jìn)行預(yù)防，規(guī)范兒童保健服務(wù)，逐步提高兒童健康水平，降低5歲以下兒童死亡率。

9、孕產(chǎn)婦保健。

免費(fèi)向轄區(qū)孕產(chǎn)婦提供基本保健服務(wù)，規(guī)范孕產(chǎn)婦保健，做好早孕建冊、產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視工作，并做好高危孕產(chǎn)婦的篩查、追蹤、隨訪和轉(zhuǎn)診等工作。繼續(xù)加大實(shí)施母嬰安全工程的宣傳力度，以提高住院分娩率、降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率為目標(biāo)，廣泛深入開展健康教育，掌握育齡婦女和孕婦情況，動員和通知懷孕婦女進(jìn)行孕產(chǎn)期保健管理。孕產(chǎn)婦保健覆蓋率達(dá)99%以上，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率達(dá)97%以上，孕產(chǎn)婦住院分娩率達(dá)到100%以上。孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視率85%以上，高危孕婦住院分娩率達(dá)到100%。開展至少5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視。提高婦女兒童健康水平，減少孕產(chǎn)婦死亡。葉酸及孕產(chǎn)婦分娩補(bǔ)助及時發(fā)放。10、重性精神患者管理。

完成四次的隨訪等工作，如患者等情況許可，進(jìn)行一次健康檢查，逐步建立綜合預(yù)防和控制重性精神病患者危險行為的有效機(jī)制。通過項(xiàng)目實(shí)施，提高對重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在對明確診斷的重性精神病患者管理率達(dá)到95%以上。

11、每季度針對65歲以上老年人、慢性病人、重性精神疾病、孕產(chǎn)婦、兒童進(jìn)行免費(fèi)體檢（輔助檢查：B超、尿常規(guī)、血糖、全血細(xì)胞分析、乙肝表面抗原、肝功、腎功、心電圖等）

12、每月的25日各專項(xiàng)小組上報(bào)紙質(zhì)的工作情況及相關(guān)數(shù)字到衛(wèi)生院項(xiàng)目辦公室，項(xiàng)目辦公室審核完成，30日前上報(bào)縣旗衛(wèi)生局。四、階段性工作安排

一月份：①召開第一次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會。②下發(fā)今年總的工作計(jì)劃。③各專項(xiàng)小組上報(bào)各自的工作計(jì)劃。④開展孕產(chǎn)婦健康知識講座。

⑤對四個村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第一次檢查、督導(dǎo)。二月份：①召開第二次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會。

②對全院職工及村衛(wèi)生室人員進(jìn)行公共衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn)。③對四個村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第二次檢查、督導(dǎo)。④開展兒童保健知識講座。三月份：①召開第三次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會。

②利用三八婦女節(jié)、3.24結(jié)核病防治宣傳日，開展兩次健康教育咨詢活動兩次，重點(diǎn)宣傳生殖健康知識、結(jié)核病防治知識。對結(jié)核病的防治開展健康知識講座一次。

③對四個村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第三次檢查、督導(dǎo)。四月份：①召開第四次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會。②利用4.25全國兒童預(yù)防接種宣傳日進(jìn)行兒童預(yù)防接種知識的講座一次，并開展健康咨詢活動一次。

③對四個村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第四次檢查、督導(dǎo)。五月份：①召開第五次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會。

②利用5月3日世界哮喘日進(jìn)行相關(guān)知識講座一次，針對5月31日世界無煙日，重點(diǎn)開展吸煙危害健康知識咨詢活動。③對四個村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第五次檢查、督導(dǎo)。并對村衛(wèi)生室工作人員進(jìn)行半年考核，打分六月份：①召開第六次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會。

②對全院職工及村衛(wèi)生室人員進(jìn)行公共衛(wèi)生培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、互相交流。同時召開一次村委會協(xié)調(diào)會議，并邀請分管鎮(zhèn)長參加。③對四個村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第六次檢查、督導(dǎo)。④利用6月6日愛眼日進(jìn)行眼部疾病及保健方面的知識講座一次。

⑤對公共衛(wèi)生半年工作進(jìn)行總結(jié)。七月份：①召開第七次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會。

②開展碘缺乏病的預(yù)防知識講座一次，并對相關(guān)知識開展健康咨詢活動一次。

③對四個村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第七次檢查、督導(dǎo)。八月份：①召開第八次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會。②開展慢性病健康知識講座一次

③對四個村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第八次檢查、督導(dǎo)。九月份：①召開第九次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會。

②進(jìn)行村衛(wèi)生室及全院職工公共衛(wèi)生知識培訓(xùn)工作。③對四個村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第九次檢查、督導(dǎo)。④結(jié)合9月20日全國愛牙日，開展口腔保健防治知識宣傳教育講座一次。

十月份：①召開第十次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會。

②結(jié)合10月8日高血壓、世界精神衛(wèi)生日，大范圍開展高血壓、心腦血管疾病防治知識和心理衛(wèi)生知識的講座及健康咨詢活動各一次。

③對四個村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第十次檢查、督導(dǎo)。十一月份：①召開第十一次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會。

②結(jié)合食品衛(wèi)生宣傳周和11.14的全國防治糖尿病日，開展食品衛(wèi)生與營養(yǎng)、糖尿病防治的講座及宣傳教育。

③對四個村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第十一次檢查、督導(dǎo)。十二月份：①召開第十二次公共衛(wèi)生項(xiàng)目辦公會。

②利用12月1日世界艾滋病防治宣傳日，重點(diǎn)開展性病、艾滋病防治的講座、宣傳教育。

③總結(jié)公共衛(wèi)生全年工作，各專項(xiàng)小組對工作分析、總結(jié)，上報(bào)下年計(jì)劃等。

④對四個村衛(wèi)生室人員的工作進(jìn)行第十二次檢查、督導(dǎo)，并對村衛(wèi)生室工作人員進(jìn)行全年考核，打分。五、臨時性工作安排：1、如有特殊情況，以上時間、工作臨時調(diào)整。2、按時完成上級安排的其他工作。

3、根據(jù)工作情況，對村衛(wèi)生室人員進(jìn)行培訓(xùn)、檢查、督導(dǎo)。4、抓住機(jī)會進(jìn)行宣傳教育工作，如學(xué)校開家長會、家長接送學(xué)生、接種日等。

5、根據(jù)情況，進(jìn)行居民健康檔案的整理工作。

展望未來，前景無限美好。但工作任務(wù)是繁重的，我院全體職工將更加團(tuán)結(jié)一致，進(jìn)一步解放思想，振奮精神，與時俱進(jìn)，扎實(shí)工作，讓基本公共衛(wèi)生服務(wù)在新的一年里取得更大的成績。

雀爾溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院

201*年1月28日

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