201*年慢病工作計(jì)劃開展

201*年慢病工作計(jì)劃開展

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對(duì)慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓，糖尿病患者，提高高血壓，糖尿病的早診和早治療。

3、加強(qiáng)高血壓，糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓，糖尿病的規(guī)范管理和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能，減少或延緩高血壓，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓，糖尿病專題知識(shí)講座，及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓，糖尿病的防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康知識(shí)。

5、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案管理系統(tǒng)。

二、建立工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案。

2、建立高血壓，糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者2、高危人群每年至少側(cè)4次血壓

3、35歲以上居民基本要知道高血壓預(yù)防知識(shí)五、糖尿病工作目標(biāo)1、發(fā)現(xiàn)并登記糖尿病患者

2、對(duì)糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理，血糖控制在正常范圍內(nèi)。

3、高危人群每年進(jìn)行4次血糖測(cè)試。4、對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行糖尿病的宣傳，六、實(shí)施計(jì)劃

1、建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度，對(duì)社區(qū)的一般人群、高血壓，糖尿病、患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓，糖尿病綜合預(yù)防機(jī)制。

2、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對(duì)今年新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，責(zé)任落實(shí)到人。

七、高血壓、糖尿病的管理1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立居民健康檔案、健康體檢、我院免費(fèi)測(cè)血糖，

血壓。蔣檢出的高血壓，糖尿病，首次，應(yīng)免費(fèi)發(fā)藥一周。并且建立電子檔案。

201*年1月25

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201*年工作計(jì)劃

1、落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)。認(rèn)

真做好基本公共衛(wèi)生慢病項(xiàng)目月報(bào)工作

2、規(guī)范做好慢病篩查工作。督導(dǎo)村醫(yī)生利用建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、主動(dòng)開展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频壬�活方式的干預(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。

4、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的社區(qū)隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。提高高血壓、糖尿病患者的自我保健意識(shí)

完成201*年衛(wèi)生局下達(dá)的高血壓、糖尿病患者指標(biāo)數(shù)。

5、定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識(shí)，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康意識(shí)。

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