新生兒室護士培訓內(nèi)容

新生兒室護士培訓內(nèi)容

一、護士進入新生兒室前進行嚴格的技術操作培訓（1）包括心肺復蘇、新生兒人工胸外按壓方法、氣管插管、呼吸機的應用、機構呼吸的管理、氧療。

（2）各種動、靜脈穿刺技術（顳動脈、橈動脈、股動脈、臍靜脈、中心靜脈、股靜脈），換血療法、全靜脈高營養(yǎng)（TPN），新生兒疾病篩查采血樣技術，新生兒留置針的應用。

（3）各種監(jiān)護儀器的使用及其參數(shù)的評價，呼吸機的連接及各參數(shù)的調(diào)節(jié)，機械通氣時氣管內(nèi)吸痰及氣管內(nèi)沖洗技術，暖箱的調(diào)試及使用，微量輸液泵的使用，氧療技術。

（4）嚴密觀察病情變化，并按照監(jiān)護記錄單中設置的各項監(jiān)護指標逐項認真填寫。

二、嚴格執(zhí)行交接班制度，包括物品、病情、各種貴重儀器使用情況及性能交接。提前20分鐘接班，了解病情書面交接內(nèi)容，查看上一班各種記錄是否完善以及醫(yī)囑執(zhí)行情況。床邊交接患兒，打包查看：面色、皮膚、精神、反映、呼吸、心率、血壓、體溫、進奶情況、是否嘔吐，大、小便情況，靜脈補液是否通暢、有無滲漏及局部皮膚改變，了解24小時補液總量、補液速度、已輸入量、余量，用藥事效果，病情變化以及特殊治療等。三保持呼吸道通暢：及時清除口鼻腔分泌物，以免引起吸入性肺炎，盡量取右側(cè)臥位，避免勁部過度前曲或后仰，避免用物阻新生兒口、鼻腔，以防窒息。

四、維持體溫正常，根據(jù)具體情況采取相應保暖措施（熱水袋、增加包被、增高環(huán)境溫度、暖箱、遠紅外輻射臺等），使患兒處于適中溫度的環(huán)境中。

五、晨護要求：根據(jù)病情進行沐浴或擦浴，做口腔、眼部、臍部、皮膚、臀部護理，更換小單、衣服、包被、尿布等，嬰兒用品專人專用，用后消毒處理，同時觀察病情變化及進展情況、有無病發(fā)癥等。

六、工作人員入事前，更衣?lián)Q鞋，接觸患兒前、后要嚴格洗手并消毒，補乳用具一嬰一用一消毒，一般物品專人專用相對固定，病室每周大清揚一次，防止交叉感染。

七、喂養(yǎng)：根據(jù)病情按醫(yī)囑定時定量（喂奶時間：10：00、13：00、16：00、19：00、22：00、01：00、04：00、07：00）選擇適當方法哺乳，進奶后觀察患兒30分鐘，看是否出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、反流及誤吸等。并記錄補救進奶量，根據(jù)患兒進奶情況及時向醫(yī)師反饋信息。

八、靜脈補液：嚴格按醫(yī)囑補液，握輸入時間及速度，用藥準時準量，堅持補液原則。選擇部位可靠的四肢靜脈，保護頭皮靜脈不被損壞，以備關鍵時刻急用，盡量使用留置針，嚴格防止藥物外滲、外漏。九、查對制度：新生兒的查對主要靠醫(yī)護人員的“慎獨”意識約束自己，嚴格執(zhí)行“三查八對”制度�；純喝胱�時，分別由2名護士核對姓名、床號、性別復核一次，并查看患兒性別，給予確認，并帶好手腕帶。執(zhí)行醫(yī)囑時應在床邊認真核對床號、姓名、床號、姓名、床頭牌及手腕帶無誤后方可執(zhí)行。沐浴時，患兒離開病床后應系好手腕帶，如有丟失應及時核對補系手腕帶，當患兒放回床上時，應再次核對手腕帶、床頭牌是否相似。

擴展閱讀：新生兒科護士崗前培訓計劃

新生兒科護士崗前培訓計劃

第一部分：�？谱o理操作：

第一課：1、新生兒臍部護理操作技術

2、新生兒光療護理操作技術

第二課：1、新生兒沐浴護理操作技術。

2、新生兒喂奶操作技術及鼻飼操作技術

第二部分：新生兒重癥監(jiān)護及急救技術

第四課：1、新生兒窒息的搶救流程第五課：1、心電監(jiān)護儀使用

2、輸液微量泵的使用

第三部分：新生兒科常見疾病護理常規(guī)第六課：1、新生兒窒息

2、新生兒缺氧缺血性腦病第七課：1、新生兒黃疸2、新生兒敗血癥第八課：1、新生兒肺炎第九課：1、早產(chǎn)兒護理

第四部分：新生兒醫(yī)院感染相關知識第十課：新生兒醫(yī)院感染預防與控制

早產(chǎn)兒的特點及護理

一、早產(chǎn)兒特點：1．外表早產(chǎn)兒體重大多在2500g以下，身長不到47cm，哭聲輕，頸肌軟弱，四肢肌張力低下，皮膚紅嫩，胎毛多，耳殼軟，乳暈不清，足底紋少，男嬰睪丸來降或未全降，女嬰大陰唇不能蓋住小陰唇。

2．呼吸早產(chǎn)兒呼吸中樞相對更不成熟，呼吸不規(guī)則；常發(fā)生呼吸暫停。呼吸暫停(apnea)指呼吸停止時間達15～20秒，或雖不到15秒，但伴有心率減慢(＜100次／分)和出現(xiàn)紫紺。早產(chǎn)兒的肺發(fā)育不成熟，表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病。有宮內(nèi)窘迫史的早產(chǎn)兒，易發(fā)生吸入性肺炎。

3．消化早產(chǎn)兒吞咽反射弱，容易嗆乳而發(fā)生乳汁吸入。胃賁門括約肌松弛、容量小，易溢乳。早產(chǎn)兒以母乳喂養(yǎng)為宜，但需及時增加蛋白質(zhì)。早產(chǎn)兒易發(fā)生壞死性小腸炎，要注意乳汁的滲透壓不可超過460mmol／L。

早產(chǎn)兒肝不成熟，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶不足，生理性黃疽較重，持續(xù)時間長，易引起核黃疸。因肝功能不完善，肝內(nèi)維生素K依賴凝血因子合成少，易發(fā)生出血癥。

4．神經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)的功能和胎齡有密切關系，胎齡越小，反射越差。早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧，導致缺氧缺血性腦病。此外，由于早產(chǎn)兒腦室管膜下存在發(fā)達的胚胎生發(fā)層組織，因而易導致顱內(nèi)出血。

5．體溫體溫調(diào)節(jié)功能更差，棕色脂肪少，基礎代謝低，產(chǎn)熱少，而體表面積相對大，皮下脂肪少，易散熱，汗腺發(fā)育不成熟和缺乏寒冷發(fā)抖反應。因此，早產(chǎn)兒的體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化。

6．其他早產(chǎn)兒酸堿調(diào)節(jié)功能差，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂和低血糖(早產(chǎn)兒糖原儲存少，又由于腎小管重吸收葡萄糖能力低下)，此外，早產(chǎn)兒還易發(fā)生高血糖、貧血和嚴重感染。二、常見護理診斷：

1．體溫過低(hypothermia)與體溫調(diào)節(jié)功能差，產(chǎn)熱貯備力不足有關。2.營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量(alterednutrition，lessthanbodyrequireme-nts)與攝入不足及消化吸收功能差有關。

3．有感染危險與免疫功能不足有關。

4．不能維持自主呼吸(inabilitytosustainspontaneousventilation)與呼吸器官發(fā)育不成熟有關。三、護理措施：

1．早產(chǎn)兒室條件應與足月兒分開，除足月兒室條件外，還應配備嬰兒培養(yǎng)箱、遠紅外保暖床、微量輸液泵、吸引器和復蘇囊等設備。工作人員相對固定，為加強早產(chǎn)兒的護理管理，最好開展系統(tǒng)化整體護理。

2．維持體溫穩(wěn)定早產(chǎn)兒體溫中樞發(fā)育不完善，體溫升降不定，多為體溫低下。因此早產(chǎn)兒室的溫度應保持在24～26oC，晨間護理時提高到27～28C，相對濕度55％～65％。應根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施，加強體溫監(jiān)測，每日至少4次。一般體重小于201*g者，應盡早置嬰兒培養(yǎng)箱保暖。體重大于201*g在箱外保暖者，還應給予戴絨布帽，以降低耗氧量和散熱量；必要的操作如腹股溝采血等須解包時，應在遠紅外輻射床保暖下進行，沒有條件者，則因地制宜，采取簡易保暖方法，并盡量縮短操作時間。

3．合理喂養(yǎng)早產(chǎn)兒各種消化酶不足，消化吸收能力差，但生長發(fā)育所需營養(yǎng)物質(zhì)多。因此早產(chǎn)兒最好母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)者以早產(chǎn)兒配方乳為宜。喂乳量根據(jù)早產(chǎn)兒耐受力而定，以不發(fā)生胃儲留及嘔吐為原則表6－1。吸吮能力差者可用滴管、胃管喂養(yǎng)和補充靜脈高營養(yǎng)液。每天詳細記錄出入量、準確磅體重，以便分析、調(diào)整補充營養(yǎng)。早產(chǎn)兒易缺乏維生素K依賴凝血因子，出生后應補充維生素K1，預防出血癥。除此之外，還應補充維生素A、C．D、E和鐵劑等物質(zhì)。

4.預防感染早產(chǎn)兒抵抗力比足月兒更低，消毒隔離要求更高。更應加強口腔、皮膚及臍部的護理，發(fā)現(xiàn)微小病灶都應及時處理。經(jīng)常更換體位，以防發(fā)生肺炎。制定嚴密的消毒隔離制度，嚴禁非專室人員入內(nèi)，嚴格控制參觀和示教人數(shù)，超常人流量后應及時進行空氣及有關用品消毒，確�？諝饧皟x器物品潔凈，防止交叉感染。

5．維持有效呼吸早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧和呼吸暫停。有缺氧癥狀者給予氧氣吸入，吸入氧濃度及時間根據(jù)缺氧程度及用氧方法而定，若持續(xù)吸氧最好不超過3天，或在血氣監(jiān)測下指導用氧，預防氧療并發(fā)癥。呼吸暫停者給予彈足底、托背、吸氧處理，條件允許放置水囊床墊，利用水振動減少呼吸暫停發(fā)生。

6．密切觀察病情由于早產(chǎn)兒各系統(tǒng)器官發(fā)育不成熟，其功能不完善，護理人員應具備高度的責任感與嫻熟的業(yè)務技能，加強巡視，密切觀察病情變化。如發(fā)現(xiàn)以下情況，應及時報告醫(yī)師，并協(xié)助查找原因，迅速處理：①體溫不正常；②呼吸不規(guī)則或呻吟；③面部或全身青紫(或蒼白)；④煩躁不安或反應低下；⑤驚厥；o早期或重度黃值；p食欲差、嘔吐、腹瀉、腹脹、出生3天后仍有黑便；q硬腫癥；r出血癥狀；s24小時仍無大小便。

新生兒缺氧缺血性腦病的護理

新生兒缺氧缺血性腦�。╤ypoxie-ischemicencephalopathyHIE）是指在圍產(chǎn)期窒息而導致腦的缺氧缺血性損害。臨床出現(xiàn)一系列腦病表現(xiàn)。本癥不僅嚴重威脅著新生兒的生命，并且是新生兒期后病殘兒中最常見的病因之一。

一、病因：

圍產(chǎn)期窒息是本癥的主要病因。凡是造成母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙使血氧濃度降低者均可造成窒息。由宮內(nèi)窒息引起者占50%；娩出過程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%。

（一）母親因素：妊娠高血壓綜合征、大出血、心肺疾病、嚴重貧血或休克等。

（二）胎盤異常：胎盤早剝、前置胎盤、胎盤功能不良或結(jié)構異常等。

（三）胎兒因素：宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)兒、過期產(chǎn)、先天畸型等。

（四）臍帶血液阻斷：如臍帶脫垂、壓迫、打結(jié)或繞頸等。

（五）分娩過程因素：如滯產(chǎn)、急產(chǎn)、胎位異常，手術或應用麻醉藥等。

（六）新生兒疾�。喝绶磸秃粑鼤和！�RDS、心動過緩、重癥心力衰竭、休克及紅細胞增多癥等。

二、臨床癥狀

（一）多為足月適于胎齡兒、具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時窒息史（Apgar評分1分鐘重癥病例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，有呼吸節(jié)律不齊、呼吸暫停、以及眼球震顫、瞳孔改變等腦干損傷表現(xiàn)。

HIE的臨床癥狀以意識狀態(tài)、肌張力變化和驚厥最重要，是區(qū)別腦病嚴重程度和后遺癥的主要指標。

三、治療：

治療的目的在于盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能；維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；同時應予以控制驚厥、減輕腦水腫、改善腦血流和腦細胞代謝等特殊治療。

（一）一般治療：

①糾正低氧血癥和高碳酸血癥，必要時使用人工呼吸器。

②糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注，常用多巴胺每分鐘5-10μg/kg，靜脈滴注。

③供給足夠的葡萄糖以滿足腦組織能量代謝需要：可按每分鐘6-8mg/kg給予。④糾正代謝性酸中毒：碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩慢靜滴。⑤血鈣低于1.9mmol/L時可靜脈葡萄糖酸鈣。

⑥適當限制液體入量：每日量50-60ml/kg。輸液速度在4ml/kg/h以內(nèi)。

（二）控制驚厥：首選苯巴比妥鈉，首次劑量給15-20mg/kg，如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2次，間隔5-10分鐘，總負荷重為25-30mg/kg。第2日開始維持量每日4-5mg/kg（一次或分兩次靜脈注射）。最好能監(jiān)測血藥濃度，驚厥停止后一周停用。如驚厥頻繁發(fā)作可加用安定或水化氯醛。

（三）控制顱壓增高：選用地塞米松0.5mg/kg，速尿1mg/kg靜注，4-6小時后重復應用。連用2-3次后若顱壓仍高，改用甘露醇0.25-0.5g/kg靜注，間歇4-6小時。力爭在48-72小時內(nèi)使顱壓明顯下降。

（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥等：可用細胞色素C、三磷酸脲苷、輔酶A等，每日靜脈滴注，直至癥狀明顯好轉(zhuǎn)；也可使用胞二磷膽堿100-125mg/日，稀釋后靜點，生后第2日開始每日一次靜滴；腦活素5ml以生理鹽水稀釋后靜滴，均可改善腦組織代謝。

治療必須持續(xù)至癥狀完全消失。中度HIE應治療10-14日，重度HIE應治療14-21日或更長。治療開始得愈早愈好，一般應在生后24小時內(nèi)即開始治療。盡量避免生后各種病理因素加重腦損傷。

四、預后

導致不良預后的一些因素有：①重度HIE；②出現(xiàn)腦干癥狀：如瞳孔和呼吸的改變；③頻繁驚厥發(fā)作藥物不能控制者。治療一周后癥狀仍未消失者。④治療二周后腦電圖仍有中度以上改變。⑤腦B超和腦CT有Ⅲ-Ⅳ級腦室內(nèi)出血，腦實質(zhì)有大面積缺氧缺血性改變，尤其在1-2周后出現(xiàn)囊腔空洞者。

五、護理：1、吸氧、保持呼吸道通暢腦組織對缺氧極為敏感，及早合理給氧是提高血氧濃度，減輕腦損傷的關鍵。一般足月兒氧流量0.5L/min～1.0L/min,氧濃度30％～40％，早產(chǎn)兒及低體重兒氧流量0.3L/min～0.5L/min，氧濃度25％～30％為宜。給氧過程中，注意調(diào)節(jié)氧流量，不應長時間高濃度給氧，易造成晶體后纖維組織增生及支氣管發(fā)育不良。患兒易發(fā)生嘔吐或痰堵而加重缺氧，因此，必須清除呼吸通分泌物及嘔吐物，必要時吸痰，保持呼吸道通暢。2、保暖在整個治療過程中，應注意保暖，維持體溫在36℃～37℃，此點對早產(chǎn)兒尤為重要，急救時將患兒置于輻射熱源下進行，做好膚溫監(jiān)測，病情平穩(wěn)后置入暖箱保暖。復溫過程中不能操之過急，避免升溫過快導致腦出血，一般每小時提高1℃，復溫后腹部皮膚溫度維持在36℃～37℃即可達到保溫的效果，一切治療及護理操作均在箱內(nèi)集中進行，盡量減少打開箱門的次數(shù)，維持箱溫的恒定。

3、嚴密觀察病情變化嚴密監(jiān)護患兒的呼吸、心率、血氧飽和度，注意觀察患兒的神志、瞳孔、前囟張力、肌張力、抽搐癥狀及藥物效果，同時做好護理記錄，及時發(fā)現(xiàn)病情變化報告醫(yī)生并進行搶救。

4、限制液體入量和控制腦水腫新生兒心肺發(fā)育不完善，需嚴格控制輸液速度和量，特別是在應用血管活性藥時，要精確控制輸液量和速度，輸液過程中，要密切觀察輸液血管是否通暢，有無局部外滲，輸液反應等。同時還要注意觀察患兒神志、呼吸、前囟張力、瞳孔的改變，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀時，及時采取相應措施，防止顱內(nèi)壓進一步增高，盡可能減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

5、控制驚厥保持患兒側(cè)臥位，避免聲光刺激，操作輕柔。如出現(xiàn)煩躁、尖叫等驚厥先兆，立即處理。常用藥物為苯巴比妥鈉、安定、水合氯醛，用藥劑量要準確，注意觀察用藥后的效果，防止呼吸抑制、反應低下等不良反應。6、合理喂養(yǎng)中重度HIE延緩喂奶時間，重癥患兒禁食3d，從靜脈內(nèi)給予營養(yǎng)。喂養(yǎng)以母乳喂養(yǎng)為原則，少量多餐，對吸吮、吞咽能力較差的患兒，給予保留胃管鼻飼。

7、基礎護理嚴格執(zhí)行消毒隔離、無菌操作制度，預防交叉感染。每日定時開窗通風，定時紫外線消毒，消毒液擦拭保溫箱內(nèi)外，工作人員接觸患兒前后要洗手。嚴禁探視，加強口腔護理，保持臍部、臀部等皮膚的清潔干燥，這些措施均有利于HIE患兒的恢復。

8、高壓氧治療的護理每次治療前對氧艙設備進行全面系統(tǒng)的檢查，入艙前了解患兒病情，有禁忌證不宜進艙治療，在治療前30min喂奶，入艙前更換純棉衣服及尿布，固定好體位，應有專人監(jiān)護，密切觀察患兒呼吸、面色及哭聲變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

9、健康指導耐心細致解答病情，介紹有關醫(yī)學知識，降低家屬的心理焦慮程度，定期到醫(yī)院復查，堅持治療及功能鍛煉，促進患兒早日康復。在綜合治療HIE的過程中，護理起著關鍵的作用，有效的護理措施是HIE治療成功的保證。新生兒黃疸

一、生理性黃疸是新生兒出生24小時后血清膽紅素由出生時的17～51μmol/L(1～3mg/dl)逐步上升到86μmol/L(5mg/dl)或以上臨床上出現(xiàn)黃疸而無其它癥狀，1～2周內(nèi)消退。生理性黃疸的血清膽紅素足月兒不超過204μmol/L（12mg/dl）早產(chǎn)兒不超過255μmol/L（15mg/dl）。但個別早產(chǎn)兒血清膽紅素不到204μmol/L（12mg/dl）也可發(fā)生膽紅素腦病，對生理性黃疸應有警惕以防對病理性黃疸的誤診或漏診。

二、病理性黃疸

(1)黃疸出現(xiàn)得早，生后24小時內(nèi)即出黃疸；

(2)黃疸程度重，呈金黃色或黃疸遍及全身，手心、足底亦有較明顯的黃疸或血清膽紅素大于12～15毫克/分升；

(3)黃疸持久，出生23周后黃疸仍持續(xù)不退甚至加深，或減輕后又加深；(4)伴有貧血或大便顏色變淡者；

(5)有體溫不正常、食欲不佳、嘔吐等表現(xiàn)者。

三、常見的幾種病理性黃疸

1、溶血性黃疸：溶血性黃疸最常見原因是ABO溶血，它是因為母親與胎兒的血型不合引起的，以母親血型為0、胎兒血型為A或B最多見，且造成的黃疸較重

2、感染性黃疸：感染性黃疸是由于病毒感染或細菌感染等原因主要使肝細胞功能受損害而發(fā)生的黃疸。

3、阻塞性黃疸：阻塞性黃疸多由先天性膽道畸形引起的，以先天性膽道閉鎖較為常見

4、母乳性黃疸：這是一種特殊類型的病理性黃疸。少數(shù)母乳喂養(yǎng)的新生兒，其黃疸程度超過正常生理性黃疸，原因還不十分明了。其黃疸特點是：在生理性黃疸高峰后黃疸繼續(xù)加重，膽紅素可達10-30mg／dl，如繼續(xù)哺乳，黃疸在高水平狀態(tài)下繼續(xù)一段時間后才緩慢下降，如停止哺乳48小時，膽紅素明顯下降達50%，若再次哺乳，膽紅素又上升。

病理性黃疸不論何種原因，嚴重時均可引起“核黃疸”，其預后差，除可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害外，嚴重的可引起死亡。

四、治療：1光照療法：新生兒裸體臥于光療箱中，雙眼及睪丸用黑布遮蓋，用單光或雙光照射，持續(xù)2448小時，膽紅素下降到7毫克/公升以下即可停止治療。

2酶誘導劑：常用苯巴比妥，劑量：56mg/kg/日

五、預防及護理(1)胎黃常因孕母遭受濕熱侵襲而累及胎兒，致使胎兒出生后出現(xiàn)胎黃，故妊娠期間，孕母應注意飲食有節(jié)，不過食生冷，不過饑過飽，并忌酒和辛熱之品，以防損傷脾胃。(2)婦女如曾生過有胎黃的嬰兒，再妊娠時應作預防，按時服用中藥。(3)嬰兒出生后就密切觀察其鞏膜黃疸情況，發(fā)現(xiàn)黃疸應盡早治療，并觀察黃疸色澤變化以了解黃疸的進退。

(4)注意觀察胎黃嬰兒的全身癥候，有無精神萎靡、嗜睡、吮乳困難、驚惕不安、兩目斜視、四肢強直或抽搐等癥，以便對重癥患兒及早發(fā)現(xiàn)及時處理。

(5)密切觀察心率、心音、貧血程度及肝臟大小變化，早期預防和治療心力衰竭。

(6)注意保護嬰兒皮膚、臍部及臀部清潔，防止破損感染。(7)需進行換血療法時，應及時做好病室空氣消毒，備齊血及各種藥品、物品，嚴格操作規(guī)程。新生兒窒息

新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一(一)發(fā)病原因

窒息的本質(zhì)是缺氧凡能造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的因素均可引起窒息一種病因可通過不同途徑影響機體也可多種病因同時作用新生兒窒息多為產(chǎn)前或產(chǎn)時因素所致產(chǎn)后因素較少常見病因如下：1.孕母因素

(1)孕母缺氧性疾�。喝绾粑�衰竭發(fā)紺型先天性心臟病嚴重貧血及CO中毒等

(2)胎盤循環(huán)障礙的疾病：如充血性心力衰竭妊娠高血壓綜合征慢性腎炎失血休克糖尿病和感染性疾病等(3)其他：孕母吸毒吸煙或被動吸煙或孕母年齡≥35歲9.心跳不規(guī)則心率〈80次/分且弱;10.對外界刺激無反應肌肉張力松馳;11.喉反射消失

12.具備7-11項為重度窒息Apgar評分0-3分

窒息程度判定：Apgar評分(Apgarscoring)是臨床評價出生窒息程度的經(jīng)典而簡易的方法生后1min評分可區(qū)別窒息度5min以后評分有助于預后判斷1.時間分別于生后1min和5min進行常規(guī)評分1min評分與動脈血pH相關但不完全一致如母親分娩時用麻醉藥或止痛藥使新生兒生后呼吸抑制Apgar評分雖低但無宮內(nèi)缺氧血氣改變相對較輕若5min評分低于8分應每分鐘評分1次直到連續(xù)2次評分大于或等于8分為止;或繼續(xù)進行Apgar評分直至生后20min

2.Apgar評分判斷1minApgar評分8～10為正常4～7分為輕度窒息0～3分為重度窒息

3.評估的意義1min評分反映窒息嚴重程度5min及10min評分除反映窒息的嚴重程度外還可反映復蘇搶救的效果

4.注意事項應客觀快速及準確進行評估;胎齡小的早產(chǎn)兒成熟度低雖無窒息但評分較低

復蘇(resuscitation)必須分秒必爭由產(chǎn)兒科醫(yī)生合作進行

1.復蘇方案采用國際公認的ABCDE復蘇方案：A(airway)清理呼吸道B(breathing)建立呼吸C(circulation)恢復循環(huán)D(drugs)藥物治療E(evaluationandenvironment)評估和環(huán)境(保溫)其中評估和保溫(E)貫穿于整個復蘇過程中執(zhí)行ABCD每一步驟的前后應對評價指標即呼吸心率(計數(shù)6s心率然后乘10)和皮膚顏色進行評估根據(jù)評估結(jié)果做出決定執(zhí)行下一步復蘇措施即應遵循：評估→決定→操作→再評估→再決定→再操作如此循環(huán)往復直到完成復蘇

嚴格按照A→B→C→D步驟進行復蘇其順序不能顛倒大多數(shù)經(jīng)過A和B步驟即可復蘇少數(shù)則需要AB及C步驟僅極少數(shù)需要ABC及D步驟才可復蘇復蘇過程中應用純氧也有用空氣進行正壓通氣復蘇成功的報道復蘇過程中應注意下述幾點：

(1)清理呼吸道和觸覺刺激后30s仍無自主呼吸應視為繼發(fā)性呼吸暫停即刻改用正壓通氣

(2)復蘇過程中禁用呼吸興奮劑

(3)復蘇過程中禁用高張葡萄糖因為應激時血糖已升高給予高張葡萄糖可增加顱內(nèi)出血發(fā)生的機會同時糖的無氧酵解增加加重代謝性酸中毒(4)通氣改善前不用碳酸氫鈉避免CO2產(chǎn)生增多加重呼吸性酸中毒2.復蘇步驟將出生新生兒置于預熱的自控式開放式搶救臺上設置腹壁溫度為36.5℃用溫熱毛巾揩干頭部及全身以減少散熱;擺好體位肩部以布卷墊高2～3cm使頸部輕微仰伸然后進行復蘇(1)清理呼吸道(A)：如羊水清或稍渾濁應立即吸凈口和鼻腔的黏液因鼻腔較敏感受刺激后易觸發(fā)呼吸故應先吸口腔后吸鼻腔見圖1;如羊水混有較多胎糞于肩娩出前即開始吸凈口腔和鼻腔在肩娩出后接生者雙手緊抱其胸部復蘇者應立即氣管插管吸凈氣道內(nèi)的胎糞然后再建立呼吸

(2)建立呼吸(B)：包括觸覺刺激和正壓通氣

①觸覺刺激：清理呼吸道后拍打或彈足底1～2次見圖2或沿長軸快速摩擦腰背皮膚1～2次圖3(切忌不要超過2次或粗暴拍打)如出現(xiàn)正常呼吸心率>100次/min膚色紅潤可繼續(xù)觀察

②正壓通氣：觸覺刺激后無規(guī)律呼吸建立或心率出量增加,同時興奮血管α受體,使血管收縮,血壓增高B.指征：在保證通氣的條件下有代謝性酸中毒存在的證據(jù)(臨床表現(xiàn)或血氣分析證實)C.方法：如無血氣分析結(jié)果可給予5%碳酸氫鈉3～5ml/kg加等量5%葡萄糖液后緩慢(>5min)輸入;若有血氣分析結(jié)果可根據(jù)公式：5%碳酸氫鈉量(ml)=-BE值×體重(kg)×0.5先給半量

D.療效：若心率≥100次/min提示效果良好②多巴胺：

A.作用：主要是興奮心臟β受體小劑量[1～2g/(kgmin)]可擴張腦腎腸系膜和冠狀血管對心臟無明顯作用;中等劑量[2～10g/(kgmin)]直接興奮心臟β受體使心率加快心輸出量增加;大劑量[>10g/(kgmin)]興奮血管α受體使血管收縮血壓增高

B.指征：應用腎上腺素擴容劑和碳酸氫鈉后仍有循環(huán)不良者C.方法：開始劑量為2～5g/(kgmin)以后根據(jù)病情可增加劑量最大劑量為15～20g/(kgmin)連續(xù)靜脈點滴(其半衰期極短)

D.療效：有效者血壓增加心率穩(wěn)定(有時可出現(xiàn)心動過速)③納洛酮(naloxone)：

A.作用：是半合成嗎啡拮抗藥阻斷嗎啡樣物質(zhì)與其受體結(jié)合從而拮抗所有嗎啡類鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制縮瞳膽總管痙攣及致幻作用并降低鎮(zhèn)痛效應半衰期為1～1.5h無習慣性和成癮性無明顯不良反應

B.指征：生后有呼吸抑制表現(xiàn)其母親產(chǎn)前4h內(nèi)用過嗎啡類麻醉鎮(zhèn)痛藥者C.方法：應給予納洛酮每次0.1mg/kg靜脈或肌內(nèi)注射或氣管內(nèi)注入均應快速輸入

D.療效：有效者自主呼吸恢復如呼吸抑制重復出現(xiàn)可反復給藥

3.復蘇后的監(jiān)護與轉(zhuǎn)運復蘇后需監(jiān)測膚色體溫呼吸心率血壓尿量血氣血糖和電解質(zhì)等如并發(fā)癥嚴重需轉(zhuǎn)運到NICU治療轉(zhuǎn)運中需注意保溫監(jiān)護生命指標和予以必要的治療(二)預后

慢性宮內(nèi)缺氧先天性畸形重度窒息復蘇不及時或方法不當者20minApgar評分低出生2周時神經(jīng)系統(tǒng)異常癥候仍持續(xù)者預后均不良提示預后不良的指征：

1.低Apgar評分持續(xù)的低Apgar評分生后5minApgar評分為0～3分10min評分少于5分是預后不良的敏感指標重度窒息者其病死率及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥隨Apgar評分的時間延長而增加

2.驚厥出生后24h內(nèi)出現(xiàn)驚厥或持續(xù)驚厥者

3.肌張力低下生后較早出現(xiàn)肌張力低下且長期肌張力低下或由肌張力低下轉(zhuǎn)為伸肌張力增強者

4.神經(jīng)癥狀后早期出現(xiàn)昏迷有腦干損傷表現(xiàn)如中樞性呼吸衰竭瞳孔改變伸肌張力增強等且1周后異常神經(jīng)癥狀未消失者

5.腦電圖異常持續(xù)異常尤其呈周期性多灶性或彌漫性改變者

6.顱腦超聲檢查異常特別是腦萎縮或腦實質(zhì)囊性變者或未成熟兒腦實質(zhì)囊性變和腦室擴大者

7.頭顱CT檢查有顱內(nèi)出血者新生兒肺炎

【概述】

新生兒肺炎（neonatalpneumonia）是新生兒期的常見病，以彌溫性肺部病變

及不典型的臨床表現(xiàn)為其特點，需及早診斷和正確處理。

【診斷】

根據(jù)下列幾點診斷

1.病史和體征，孕婦如產(chǎn)前曾發(fā)生過感染性疾病或胎兒曾發(fā)生過宮內(nèi)窘迫，出生扣的新生兒要警惕有產(chǎn)前感染性肺炎的可能。出生后肺炎診斷有賴于患兒的癥狀和體征，診斷雖較容易，但要注意病情的發(fā)展和并發(fā)癥。2.胸部X線攝片病毒性肺炎以間質(zhì)改變炎主，細菌性肺炎以支氣管肺炎為主，有時似肺透明膜病。衣原體肺炎以間質(zhì)性肺炎伴局灶性浸潤較我。新生兒肺炎時肺氣腫較明顯，有時造成縱隔疝。局部肺不張的發(fā)生率也較其他年齡為高。

3.病原學診斷肺炎的病原診斷不很容易，對細菌性肺炎可取氣管內(nèi)吸出物或鼻咽拭子作培養(yǎng)，同時作血培養(yǎng)。對病毒性肺炎和衣原體肺炎可采用快速診斷如ELISA或PCR（參閱新生兒感染概述）。

【治療措施】

對體溫不升者注意保暖。喂奶一次量不宜過多，以免發(fā)生咳嗽、嘔吐和

吸濕化呼吸道。對細菌性肺炎根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。對合胞病毒引起的呼吸道感染可用利巴韋林（Ribovirin病毒唑）霧化吸入，15mg/kgdwv2次吸入，同時用0.5%溶液滴鼻。對衣原體肺炎用紅霉素口服或靜脈滴入50mg/kgd，分2～3次，共2～3周，也有人用氯霉素口服，早產(chǎn)兒25mg/kgd，足月兒50mg/kgd，分2～3次。如患兒父母有衣原體感染治療和預防見新生兒眼結(jié)膜炎。

為增強抗病功能，對嚴重病兒可多次輸血漿，肌內(nèi)注射丙種球蛋白，或靜滴細胞色素C和輔酶A。

【病原學】

產(chǎn)前感染的病原：病毒以巨細胞病毒、風疹病毒較多；細菌以B組溶血性鏈

球菌、腸道桿菌較多，衣原體和弓形體也是常見到的致病原。出生后感染的病原體以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、合胞病毒、流感病毒多見，其他如變形桿菌、腸球菌肺炎雙球菌也可引起肺炎。院內(nèi)感染的肺炎以耐藥性金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球、克雷白桿菌、綠膿桿菌和呼吸道病毒較多見。

【病因?qū)W】

新生兒肺炎可分為產(chǎn)前感染（包括宮內(nèi)和產(chǎn)時）和出生后感染，感染多來自孕婦，經(jīng)胎盤傳染給胎兒，或因孕婦羊膜早破、產(chǎn)程過長，陰道中微生物上行感染所造成。

【病理改變】

產(chǎn)前肺炎的大體解剖在肺臟和胸膜外觀看不到實質(zhì)病變，只有在組織切片上

能看到極為廣泛的肺泡內(nèi)炎癥變化，有時還可見到羊水的沉渣如角化上皮細胞。出生后第一天發(fā)病的肺部病變可能與肺透明膜病相似。出生后感染的細菌性肺炎與小兒支氣管肺炎相仿，而病毒性肺炎則為間質(zhì)性改變。

【臨床表現(xiàn)】

產(chǎn)前感染的肺炎發(fā)病多在出生扣3～7天內(nèi)。癥狀常不典型，胎齡愈小

癥狀愈不典型，體溫正常者約占一半以上，其余則體溫不穩(wěn)，嚴重的病兒或早產(chǎn)兒體溫常不升。癥狀多為非特征性表現(xiàn)如拒食、嗜睡或激惹，面色差、體重不增，多無咳嗽，不久漸出現(xiàn)氣促、鼻翼動、呻吟、吸氣時軟組織凹陷，心率增快。早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸暫停，肺部體征有呼吸音增強或減低，伴干性或濕性音，但也可能完全陰性。

衣食體感染雖在產(chǎn)前發(fā)生，但肺炎的起病卻在出生后3～12周。有的患兒在生后5～14天曾發(fā)生過衣原體眼結(jié)膜炎（參見眼結(jié)膜炎），病原體可從鼻淚管漸向下蔓延，但有的患兒并無眼結(jié)膜炎，但也可發(fā)生肺炎。衣原體肺炎（chlamydialpneumonia）起病緩慢，先有鼻塞和咳嗽，呼吸逐漸加快，一般不發(fā)熱，肺部有濕音，如病變侵犯細支氣管則出現(xiàn)喘鳴，全病程可持續(xù)數(shù)周。血象白細胞數(shù)政黨有時嗜酸性粒細胞增多。

出生后發(fā)生的各種肺炎起病較晚，癥狀比較典型，有鼻塞、咳嗽、氣促、足月兒常發(fā)熱，但也可體溫正常，早產(chǎn)兒可能體溫不升。肺部可聽到粗細不等的濕音。并發(fā)膿胸或膿氣胸時呼吸音減低，叩診呈濁音或回想增強，各種不同病原引起的肺炎各有一些特點。

【護理措施】

1保溫

針對患兒體溫不升、四肢厥冷，用熱水袋盛水溫約50℃熱水加套放置患兒兩腋下及肢端，隨時檢查，防止燙傷，3～4h更換水1次，同時室溫保持在22℃～24℃，相對濕度在55%～60%.2吸氧

患兒出現(xiàn)呼吸急促或呼吸困難偶有暫停，顏面出現(xiàn)青紫或蒼白，立即給氧氣吸入，一般采用鼻導管鼻前庭吸入法，病情嚴重時用面罩吸氧法，前者一般氧流量為0～5ml/min氧氣經(jīng)過濕化，使溫度達到31℃～34℃為宜，隨時觀察缺氧改善情況，如呼吸、面色及口唇，如缺氧已糾正，應改為間斷吸氧，持續(xù)缺氧可導致肺組織充血、水腫，肺泡毛細血管增生及肺不張，氧中毒的病理改變。3保持呼吸道通暢

首先，使患兒采取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，利于呼吸道分泌物的排出。肺炎患兒呼吸道黏膜充血，滲出，加之新生兒氣管狹窄，血管豐富，很容易被分泌物阻塞，引起窒息，所以要勤吸痰，吸痰時負壓不能過大，一般為0.02～0.03mPa，吸管要細，柔軟，吸痰時間不能過長，持續(xù)時間不超過15s，動作要輕柔，以免損傷呼吸道黏膜，吸痰時如果患兒痰液粘稠，不易吸出，可輕輕叩背，通過振動，促進痰液被排出。4霧化吸入

每天對新生兒肺炎的患兒行霧化吸入Q4h，每次15～20min，在霧化液中加入α-糜蛋白酶、地塞米松及相應的抗生素，使藥隨吸氣吸到較深的終末支氣管及肺泡，對消炎、止咳化痰，濕潤氣道有較好的效果，并可解除支氣管痙攣，改善通氣功能，起到較好的治療作用，有利于痰液吸出。5建立靜脈通道

按治療方案有次序的液體輸入，液體量要準確。輸液速度要慢，每小時每公斤體重3～5ml為宜，約5～8滴/min，否則易造成肺炎患兒循環(huán)血量突然擴大，而導致心衰和肺水腫。6合理喂養(yǎng)

新生兒熱量儲備低，在病理情況下，反射及反應低下，食欲及胃納功能低下，進乳少，同時，病理情況下的機體熱量很快消耗，易造成患者低血糖及低蛋白血癥。為了供給足量營養(yǎng)和水分，增強機體抵抗力，應盡可能的給予母乳喂養(yǎng)，每2h1次，注意發(fā)生嗆咳和溢奶，如病情嚴重，吞咽反射差，拒乳或食時嗆咳嚴重，應給予鼻飼，每次10～30ml，每2h1次，到恢復期，每次喂奶可30～50ml，每3h1次，喂奶后輕輕叩背，使胃中空氣排出，以免發(fā)生溢奶。7對癥護理

要做好各項護理，如臍護臀護，口腔護理，皮膚護理，并特別注意預防并發(fā)癥的護理。肺炎患兒反應低下，應經(jīng)常給患兒更換體位，以免長期睡一側(cè)易致肺不張。常用溫水洗臀部及受壓部位，保持皮膚清潔。每日洗澡后，用酒精棉球擦洗臍部，預防感染，長期輸抗生素，患者易出現(xiàn)鵝口瘡，需用制霉菌素液擦口腔，每日4～6次，直至愈合。新生兒敗血癥

新生兒敗血癥（neonatalsepticemia）指新生兒期細菌侵入血液循環(huán)，并在其中繁殖和產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染，有時還在本內(nèi)產(chǎn)生遷移病灶。仍是目前新生兒期很重要的疾病，其發(fā)生率約占活產(chǎn)嬰兒的1‰～10‰，早產(chǎn)嬰兒中發(fā)病率更高。菌血癥（bacterimia）指細菌侵入人體循環(huán)后迅速被清除，無毒血癥，不發(fā)生任何癥狀

臨床表現(xiàn)新生兒常表現(xiàn)為非特異性的癥狀。

（1）呼吸窘迫為最常見，在敗血癥嬰兒中占90%，嚴重程度可有不同：如輕微的呼吸急促，鼻掮呼吸三凹征、對氧的需要增加，呼吸暫停、呼吸困難、甚至出現(xiàn)呼吸衰竭需要人工通氣。

（2）心率增快和周圍循環(huán)灌注差，青紫。（3）低血壓。

（4）酸中毒（代謝性），低血糖或高血糖。

（5）體溫不穩(wěn)定：10%～30%的新生兒可有發(fā)熱和體溫不升。（6）胃腸道癥狀：包括嘔吐、腹瀉、腹脹、納差。（7）活動減弱或嗜睡、煩躁不安、呻吟。（8）抽痙。

（9）瘀斑或瘀點。

（10）其他如黃疸、肝脾腫大等。

實驗室檢查

（1）外周血白細胞計數(shù)和分類血白細胞計數(shù)＜5×109/L，未成熟白細胞和中性粒細胞比例＞0.2提示有細菌感染。

（2）血小板計數(shù)血小板計數(shù)＜100×109/L提示新生兒敗血癥的可能。

（3）急相蛋白①C-反應蛋白＞15μg/ml提示有細菌感染，②ESR＞15mm/h。

（4）血培養(yǎng)檢查血培養(yǎng)陽性可確立病因診斷，疑有感染的患兒均需在入院后用抗菌素前取周圍血做培養(yǎng)，并應嚴格遵守無菌操作，防止污染。如患兒用過作用于細胞壁的抗生素，如青霉素、頭孢菌素，可用高滲培養(yǎng)基作L型細菌培養(yǎng)，懷疑有厭氧菌感染時，可作厭氧菌培養(yǎng)。

（5）其他部位培養(yǎng)臍部、尿液、大便或其他局部感染灶的培養(yǎng)。（6）放射學的檢查胸部X線檢查在有呼吸系統(tǒng)癥狀的患兒均應進行。

（7）病原菌抗原檢測如對流免疫電泳、乳膠凝集試驗，血凝抑制試驗等方法。

治療

1.抗生素新生兒敗血癥在未獲得血培養(yǎng)結(jié)果之前即要選用抗生素治療，以后根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果及細菌藥敏試驗選用抗生素。2.一般治療注意保暖，維持水、電解質(zhì)平衡及補充熱卡，及時糾正酸中毒及缺氧，局部感染灶如臍部及皮膚的處理等。

3.對癥治療有抽痙時用鎮(zhèn)靜止痙藥，有黃疸給于照藍光治療，有腦水腫及時給于降顱壓處理。

4.支持治療少量多次輸血或輸血漿以增加機體的抵抗力。

5.免疫療法新生兒出生時免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，特別是低出生體重兒更明顯，生后對各種抗原的刺激反應不敏感，感染后更削弱了自身免疫力。因此免疫治療可提高新生兒的免疫力，增強抗感染能力。

并發(fā)癥

新生兒敗血癥最易并發(fā)化膿性腦膜炎，有時神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并不明顯，但已并發(fā)此癥。

護理

1.常見護理診斷

（1）體溫異常，低于或高于正常體溫與感染有關。

（2）營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量與拒乳、吸吮無力，攝入量不足有關。（3）皮膚完整性受損與臍炎、膿皰瘡有關。

（4）潛在并發(fā)癥，化膿性腦膜炎與細菌通過血腦屏障有關。2.護理措施

（1）保護性隔離。避免交叉感染當體溫過高時，可調(diào)節(jié)環(huán)境溫度，打開包被等物理方法或多喂水來降低體溫，新生兒不宜用藥物、酒精擦浴、冷鹽水灌腸等刺激性強的降溫方法。體溫不升時，及時給予保暖措施；降溫后，30min復測體溫一次，并記錄。

（2）保證營養(yǎng)供給所以喂養(yǎng)時要細心，少量、多次給予哺乳，保證機體的需要。吸吮無力者，可鼻飼喂養(yǎng)或結(jié)合病情考慮靜脈營養(yǎng)。

（3）保證抗生素有效進入體內(nèi)病原菌未明前，可選擇氨芐青霉素抗感染治療，病原菌明確后根據(jù)藥敏選擇用藥。

（4）清除局部感染灶如臍炎、鵝口瘡、膿皰瘡、皮膚破損等，促進皮膚病灶早日痊愈，防止感染繼續(xù)蔓延擴散。

（5）嚴密觀察病情變化加強巡視，每4h監(jiān)測T、P、R、BP的變化，如出現(xiàn)面色發(fā)灰、哭聲低弱、尖叫、嘔吐頻繁等癥狀時，及時與醫(yī)生取得聯(lián)系，并做好搶救準備。

（6）健康教育做好家長的心理護理，減輕家長的恐懼及焦慮，講解與敗血癥發(fā)生有關的護理知識、抗生素治療過程長的原因，取得家長合作。

窒息的搶救流程

1.復蘇方案：采用國際公認的ABCDE復蘇方案：A(airway)清理呼吸道B(breathing)建立呼吸C(circulation)恢復循環(huán)D(drugs)藥物治療E(evaluationandenvironment)評估和環(huán)境(保溫)其中評估和保溫(E)貫穿于整個復蘇過程中

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