內(nèi)分泌科實習指南

標題:內(nèi)分泌科實習指南

一、學科研究范圍及進展㈠、研究范圍

內(nèi)分泌學是研究機體內(nèi)，各內(nèi)分泌腺和組織所分泌的激素的一門科學。內(nèi)分泌并有狹義與廣義之分，狹義是字內(nèi)分泌腺和組織的分泌功能和（或）結(jié)構(gòu)異常時發(fā)生的癥群；廣義是指除內(nèi)分泌腺或組織本身的疾病外還包括激素受體異常、來源異常和由于物質(zhì)代謝異常引起的癥群。

狹義的內(nèi)分泌病可根據(jù)功能分為下列三組：①功能亢進癥：如甲狀腺功能亢進癥；②功能減退癥：如甲狀腺功能減退癥；

③功能正常但腺體組織異常：如單純性甲狀腺腫。廣義的內(nèi)分泌疾病除前述三種外尚有下列五種：①激素受體異常：如腎性尿崩癥；

②異位（源）激素：非正常來源的激素或促激素稱為異位激素。如肺癌分泌ALTH引起柯興氏綜合癥，分泌血清素（5HT）而引起類癌綜合癥；

③代謝紊亂：由于某些物質(zhì)代謝紊亂誘發(fā)的內(nèi)分泌異常，如慢性充血性心力衰竭，肝硬化腹水等引起的有效血容量不足，水鹽代謝紊亂，以致發(fā)生繼發(fā)性醛固酮④激素代謝失常：如因肝功能障礙不能滅活雌激素，而誘發(fā)男性乳房發(fā)育；

⑤外源性激素：如長期口服強的松，對垂體腎上腺皮質(zhì)的抑制作用，致使此二腺體的萎縮。

㈡、學科的研究進展

近年來在許多基礎(chǔ)學科蓬勃發(fā)展的基礎(chǔ)上，內(nèi)分泌學有了飛躍的發(fā)展，形成了生理學、與臨床醫(yī)學中嶄新的分支。隨著細胞生物學與分子生物學的發(fā)展，內(nèi)分泌學的厴已逐步深入到亞微結(jié)構(gòu)及分子水平，使激素的生物合成與作用機理等逐漸闡明。隨著放射免疫學的發(fā)展，已能測定血、尿及組織中的極微量激素水平，使對激素的體內(nèi)分布、代謝過程有了進一步的了解，臨床治療技術(shù)明顯提高，隨著基礎(chǔ)學科的發(fā)展，對激素的生理、藥理作用已有深入的認識，對激素的化學結(jié)構(gòu)與功能關(guān)系有了較清楚的認識，并在此基礎(chǔ)上研制出許多衍化物或同類物，以便實驗研究與臨床應(yīng)用。目前，內(nèi)分泌學已經(jīng)滲透到幾乎所有的臨床醫(yī)學專業(yè)。

進入80年代后，單克隆抗體與受體的研究與應(yīng)用大大地推動了內(nèi)分泌性的發(fā)展，興起了神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的研究。許多研究證明了免疫細胞不僅有神經(jīng)肽類受體，還能合成一些神經(jīng)肽。神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)的雙向聯(lián)系表現(xiàn)在：一方面神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)肽類激素影響免疫反應(yīng)；另一方面免疫系統(tǒng)激素多樣產(chǎn)物影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)細胞的功能活動。二者構(gòu)成了非常復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對集體各種生理功能和免疫反映進行微妙的調(diào)控。揭示它們之間的相互作用及它們在各種疾病中的意義正在成為當代的重要的研究課題。

隨著免疫學的發(fā)展，許多內(nèi)分泌腺疾病的免疫發(fā)病機理將會得到進一步闡明。已經(jīng)證明Hashimoto和Graves病的發(fā)病與T淋巴細胞亞群免疫條件不平衡有關(guān)。在治療上，通過激素，特別是在激素受體相互作用水平上條件免疫反映，從而達到對一些自身免疫性疾病的治療效果。

㈢、學科研究熱點及發(fā)展方向

二十世紀以來，該學科的熱點及研究動態(tài)主要表現(xiàn)在以下幾方面：

1.對一些非內(nèi)分泌器官的再認識。人類對內(nèi)分泌學的認識由淺入深，過去是單純消化器官的胃腸道已被發(fā)現(xiàn)有激素分泌。大腦也是具有內(nèi)分泌功能的器官。由于免疫組織化學在內(nèi)分泌學中的應(yīng)用，人們在一些非內(nèi)分泌器官粘膜上皮間檢測出多種內(nèi)分泌細胞，它們的存在和作用的意義引起了研究者的關(guān)注。

2.已知激素的未知功能和藥理作用的研究及激素受體的研究繼續(xù)深入發(fā)展。對若干激素的來源和作用，目前還不夠了解，有待進一步研究。闡明靶細胞受體的各種激素間的關(guān)系，將會對很多疾病的發(fā)病機理的探索有著重要的意義。

3.內(nèi)分泌疾病與遺傳學及衰老與內(nèi)分泌。很多內(nèi)分泌疾病的發(fā)病與遺傳有關(guān)，多發(fā)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀腺機能亢進、一些自身免疫性內(nèi)分泌功能低下等疾病的發(fā)病都有家族傾向，與遺傳有關(guān)，弄清這些需要在遺傳學方面做更多的研究工作，研究老年內(nèi)分泌的改變，有助于了解一些老年性疾病的發(fā)病影響因素，從而延緩衰老。

4.內(nèi)分泌的治療學。內(nèi)分泌腺的移植和人工分泌腺裝置的應(yīng)用將取代激素代替療法。

總之，人體的每一個器官都與內(nèi)分泌有關(guān)。象神經(jīng)系統(tǒng)一樣，內(nèi)分泌系統(tǒng)參與人體一切代謝活動。它與神經(jīng)系統(tǒng)一起組成了人體最重要的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)缺損各系統(tǒng)、器官的功能�？梢灶A(yù)言，在未來的20年里，神經(jīng)內(nèi)分泌學的研究將會作為內(nèi)分泌學的前到而取得長足的進步，免疫學和分子生物學也將會對內(nèi)分泌的發(fā)展起到舉足輕重的作用。它們代表了內(nèi)分泌學研究的主流。二、學科特點及實習方法㈠、學科特點

與其它學科比較，內(nèi)分泌疾病發(fā)病的復(fù)雜性在臨床醫(yī)學中是比較突出的。而且內(nèi)分泌病中的許多疾病的病因和發(fā)病機理與遺傳因素密切相關(guān)，如糖尿病、甲狀腺病、腎上腺病、低血糖癥等；許多疾病的病因與發(fā)病機理還與免疫學有密切的關(guān)系，如甲狀腺功能亢進中的Graves病，自身免疫性甲狀腺炎，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥等，均有自身免疫問題存在。

內(nèi)分泌學與許多學科關(guān)系密切，有已滲透到臨床幾乎所有的專業(yè)。在許多疾病的發(fā)病機理中，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失常是機理中一個重要部分，如高血壓、動脈硬化、心力衰竭時水鹽代謝紊亂，又如潰瘍病、肝硬化腹水、支氣管哮喘、前列腺癌等。

在診斷方面，完整的內(nèi)分泌疾病的診斷應(yīng)包括三方面：①功能診斷；②病理診斷，包括性質(zhì)與部位；③病因診斷，在病因、病理等難于明確時，則僅可得到臨床診斷。診斷依據(jù)除了包括：病史、癥狀、體征、化驗資料、X線、CT等一般資料外，還有腺體分泌功能特殊檢查和實驗結(jié)果以及相關(guān)的病理檢查結(jié)果。對于一些臨床表現(xiàn)非常明顯的內(nèi)分泌疾病只根據(jù)臨床癥狀和體征也可作出診斷，如皮質(zhì)醇增多癥、眼突性彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進癥等，對于那些早期病癥輕、癥狀不明顯又無典型病史者，則需詳細檢查后方可確定診斷。

由于激素的過�；虿蛔銓�(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂是內(nèi)分泌疾病的基本特征，因此，治療的重點應(yīng)該圍繞恢復(fù)激素的平衡這一環(huán)節(jié)，進行調(diào)整。一般來說，對于增生或腫瘤疾病引起的激素過剩，可采取手術(shù)切除、放射性破壞等手段加以糾正，或阻斷技術(shù)的合成及分泌環(huán)節(jié)，或采用激素拮抗劑封閉技術(shù)的作用位點。對于內(nèi)分泌腺破壞引起的激素不足則應(yīng)用激素代替治療。

在內(nèi)分泌疾病中，有一些疾病是可以預(yù)防的，如地方性甲狀腺腫、席漢氏綜合癥、甲狀腺危象、手術(shù)后或131I治療后甲狀腺功能低下等。對于這些疾病采取相應(yīng)的預(yù)防措施比治療更為重要。㈡、實習方法

由于一些醫(yī)院沒有獨立的內(nèi)分泌科，加之內(nèi)分泌疾病臨床相對少見，即使遇到了這方面的病人，由于同學們感到“內(nèi)分泌疾病太復(fù)雜”，也不去認真學習，因此，內(nèi)分泌疾病的臨床實習效果往往較差，造成這種現(xiàn)象的原因除了客觀上內(nèi)分泌疾病相對復(fù)雜、不好理解外，缺乏有效的實習方法也是原因之一。事實上，如果掌握了有關(guān)學習內(nèi)分泌疾病的學習方法，學好內(nèi)分泌疾病并非不可能。1.掌握有關(guān)知識點

所謂知識點，實際上就是與內(nèi)分泌分泌有關(guān)的基礎(chǔ)知識，學好這些知識對于認識內(nèi)分泌疾病十分重要�？梢哉f這些知識是學好內(nèi)分泌疾病的關(guān)鍵。這些知識點主要有：⑴認識和明確人體有哪些內(nèi)分泌腺及內(nèi)分泌組織，這是認識內(nèi)分泌疾病的基礎(chǔ)。內(nèi)分泌組織，目前已知的有：神經(jīng)內(nèi)分泌組織（主要為下丘腦及腦組織），胰島、腎臟和精囊等分泌前列腺素的各種組織、妊娠期胎盤組織。

⑵了解和掌握激素的種類、分泌器官或組織、作用的靶器官及生理效應(yīng)是學好內(nèi)分泌疾病的關(guān)鍵。

激素是內(nèi)分泌學的化學遞質(zhì)，是一種參與細胞內(nèi)、外聯(lián)系的內(nèi)源性信息分子和調(diào)控分子，它由內(nèi)分泌器官或組織分泌，通過體液的運輸，作用于靶細胞，然后才發(fā)揮其生理功能。如促甲狀腺激素釋放激素屬于神經(jīng)內(nèi)分泌激素，由下丘腦及腦部等分泌，作用的靶器官是垂體前葉，效能是刺激垂體前葉釋放促甲狀腺素（TSH）和泌乳素（PRL），促甲狀腺激素由垂體前葉促甲狀腺細胞合成分泌，作用的靶器官是甲狀腺，效能是刺激甲狀腺細胞合成和釋放甲狀腺素（T3、T4）。由甲狀腺上皮細胞分泌的甲狀腺素，最終發(fā)揮促進糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝的功能。在下丘腦→垂體前葉→甲狀腺等環(huán)節(jié)中，任一環(huán)節(jié)發(fā)生問題將可導(dǎo)致內(nèi)分泌疾病的發(fā)生。很顯然，了解激素的本質(zhì)及其來源、作用過程、生理功能對正確認識機體內(nèi)分泌系統(tǒng)及其疾病都是致關(guān)重要。因此，學習和理解這些內(nèi)容將是實習的重點所在。

⑶了解內(nèi)分泌的反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)在體內(nèi)保持相對穩(wěn)定，主要是靠通過內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)完成的。

由于內(nèi)分泌系統(tǒng)的分泌和調(diào)節(jié)是一環(huán)套一環(huán)的，故臨床上常將這些系統(tǒng)稱為內(nèi)分泌的軸系，如下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸系，下丘腦垂體甲狀腺軸系，下丘腦垂體性腺軸系等等。這些軸系能夠較直觀地反應(yīng)內(nèi)分泌激素分泌的過程及其反饋調(diào)節(jié)，認識和掌握這些軸系也是學習內(nèi)分泌的“捷徑”之一，而且臨床上常用這些軸系，根據(jù)其分泌過程及反饋調(diào)節(jié)原理，進行臨床診斷和治療。

臨床上診斷內(nèi)分泌疾病往往是從有關(guān)的臨床癥狀、體征中得到啟示，然后再進一步檢查最后確診的。常見的臨床癥狀、體征有：肥胖、消瘦、陽萎、性功能低下、閉經(jīng)不育、高血壓、多尿、脫發(fā)、多毛、厭食、胃腸癥狀、色素沉著等等。這些表現(xiàn)往往缺乏特異性，其它系統(tǒng)疾病同樣可以出現(xiàn)，而且常常被臨床醫(yī)生忽視，但這些癥狀、體征的確可以為內(nèi)分泌疾病的診斷提供重要的線索。例如：高血壓在內(nèi)分泌疾病中，往往提示與水鹽代謝有關(guān)，而與水鹽代謝有關(guān)的激素有醛固酮，通過進行有關(guān)的實驗室檢查，就可以發(fā)現(xiàn)病人有醛固酮增多，最后確診為腎上腺皮質(zhì)功能亢進。（當然，不能僅僅憑借高血壓這一點就，可確診腎上腺皮質(zhì)功能亢進，但可以通過高血壓這一臨床表現(xiàn)，為內(nèi)分泌疾病的診斷提供有用的線索。）因此，在內(nèi)分泌科實習時，應(yīng)該對這些癥狀和體征引起高度的重視，熟悉和解它們在內(nèi)分泌疾病中的臨床意義，同時還要鑒別這些癥狀、體征是因為內(nèi)分泌疾病所引起，還是其它系統(tǒng)疾病引起。3.了解和掌握有關(guān)診斷內(nèi)分泌疾病的思維方法。

內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診斷思維方法，與其它臨床科室有所不同，常用的臨床思維方法是：首先是從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)問題，從中得到提示，然后進行相關(guān)的實驗室檢查，得到功能性診斷（功能亢進或減低），然后在進一步檢查，得到病理診斷，明確疾病的部位和性質(zhì)（是原發(fā)還是繼發(fā)、是器質(zhì)性的還是功能性，有無腫瘤、是良性還是惡性），然后在采取相應(yīng)的治療措施。而不象其它科室常常采取的“全面撒網(wǎng)，重點捕魚”的思維方式。這是因為，如果對人體分泌的所有激素進行檢查，這種方法既不經(jīng)濟，又不現(xiàn)實。

4.通過管理典型的病人，加深對內(nèi)分泌疾病的認識和理解

掌握了內(nèi)分泌的知識要點，了解了內(nèi)分泌疾病的診斷思維方法，并不等于掌握了內(nèi)分泌疾病，還需要通過管理實際病人，將這些認識深化，有用與對病人的診斷和治療方面，這才是學習的目的。因此，在實習中應(yīng)該重視對實際病人的管理，特別是對典型病例的管理，通過管理病人，進一步熟悉和掌握內(nèi)分泌疾病的診斷和治療方法，并能有效地加深對內(nèi)分泌疾病的認識和理解。這一點對實習同學來說十分重要。

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內(nèi)分泌科實習指南第一節(jié)腺垂體功能減退癥

病例1

病例摘要：患者，女性，33歲，哈族，農(nóng)民，以“產(chǎn)后閉經(jīng)、無乳2年，乏力、納差

半年”為主訴入院。患者自述2年前分娩時出現(xiàn)大出血，在當?shù)蒯t(yī)院給予處理后好轉(zhuǎn)，但產(chǎn)后一直無乳，閉經(jīng)至今，平時常感乏力、食欲差，皮膚干燥，毛發(fā)脫落明顯。近半年感體重下降、記憶力減退、乏力、納差明顯，偶有惡心、嘔吐。在當?shù)蒯t(yī)院給予中醫(yī)治療，效果不明顯。為進一步明確診斷及治療，來我院就診。

入院查體：體溫35.6℃，心率66次/分，血壓95/65mmHg，呼吸：20次/分，體重46kg，

身高153cm�；颊甙l(fā)育正常，面色蒼白，營養(yǎng)及精神差，皮膚黏膜略干燥，未見黃染及皮疹，無出血點。頭發(fā)稀少，乳暈顏色淺淡，陰腋毛脫落；頸軟，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，無音；心前區(qū)無隆起，心率66次/分，律齊，無明顯雜音；腹平軟，無壓痛，無反跳痛，四肢肌力，肌張力正常，巴彬斯基征（-）。輔助檢查：

甲狀腺功能示：T30.68ng/ml，T436ng/ml，TSH0.02uIU/ml。

性腺激素檢查結(jié)果：FSH10.5Iu/l，LH8Iu/l，E224ng/L，PRO3.5ng/L問題：

1.該患者的診斷是什么？2.試述診斷依據(jù)

3.對于該患者仍需要完善那些檢查？4.該疾病主要與那些常見疾病鑒別？5.該患者的治療方案是什么？6.該疾病如何預(yù)防？參考答案和提示：

1.腺垂體功能減退癥（希恩綜合征，Sheehan綜合征）2.產(chǎn)后大出血及產(chǎn)后閉經(jīng)、無乳的病史；

乏力、納差等表現(xiàn)；體毛脫落、面色及乳暈顏色淺淡、血壓偏低等表現(xiàn)；輔助檢查提示中樞性甲減，促性腺激素水平低。

3.需查生長激素水平、皮質(zhì)醇水平或節(jié)律、ACTH水平、電解質(zhì)、必要時做胰島素低

血糖興奮試驗等。

4.應(yīng)與多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥、神經(jīng)性厭食、原發(fā)性甲狀腺功能減低等疾病鑒別。5.替代治療，包括糖皮質(zhì)激素替代治療、甲狀腺激素和性腺激素。

6.加強產(chǎn)婦圍生期監(jiān)護、及時糾正產(chǎn)科病理狀態(tài)、減少產(chǎn)后大出血風險。病例2

病例摘要：患者，男性，44歲，漢族，以“垂體瘤術(shù)后伴乏力、納差1年，惡心、嘔

吐1月”為主訴入院�；颊咦允�1年前因視力下降及頭痛行頭顱CT檢查時發(fā)現(xiàn)垂體占位性病變，在當?shù)蒯t(yī)院診斷垂體瘤并行垂體瘤切除手術(shù)，術(shù)后頭痛緩解，視力有所恢復(fù)，但患者常感乏力思睡，食欲較差，性欲減退，記憶力下降，皮膚干燥及脫發(fā)；近一月無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐。在外院就診，考慮慢性胃炎，給予相應(yīng)治療效果差，故來我院就診。病程中，無意識喪失及四肢抽搐，無突發(fā)視力及聽力減退；體重呈下降趨勢，睡眠較多，食納差，便秘。入院查體：體溫36.4℃，心率69次/分，血壓105/60mmHg，呼吸：22次/分，體重66kg，

身高173cm。患者神志清晰，精神差，發(fā)育正常，面色略蒼白，皮膚略干燥、粗厚，發(fā)稀少，乳暈顏色淺淡，陰腋毛脫落；甲狀腺I度，雙肺呼吸運動正常、呼吸音清晰，無音；心前區(qū)無畸形，心率69次/分，律齊，心音低，無明顯雜音；腹平軟對稱，無壓痛，無反跳痛，四肢肌力正常，肌張力偏低，雙下肢輕度水腫，巴彬斯基征（）。輔助檢查：

頭顱MRI示：垂體瘤術(shù)后改變。

甲狀腺功能示：T30.76ng/ml，T444ng/ml，TSH0.42uIU/ml。

皮質(zhì)醇節(jié)律：血清皮質(zhì)醇測定10:00am160nmol/L，6:00pm52nmol/L，2:00am33nmol/L問題：

1.該患者的診斷是什么？2.診斷依據(jù)是什么？

3.對于該患者仍需要完善那些檢查？4.該疾病主要與那些常見疾病鑒別？5.該患者如何治療？6.該患者預(yù)后如何？參考答案和提示：

1.垂體瘤術(shù)后，腺垂體功能減退癥2.垂體瘤病史及垂體瘤手術(shù)史；

乏力思睡，食欲較差，性欲減退，記憶力下降，皮膚干燥及脫發(fā)等表現(xiàn)；

皮膚略干燥、粗厚，發(fā)稀少，乳暈顏色淺淡，陰腋毛脫落，肌張力偏低，雙下肢輕度水腫等體征；

輔助檢查提示：甲減，腎上腺皮質(zhì)功能低下；

3.需要檢查性腺相關(guān)激素、生長激素、ACTH、電解質(zhì)、必要時做胰島素低血糖興奮

試驗等。

4.主要與多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥、原發(fā)性甲狀腺功能低下、慢性腎上腺皮質(zhì)功能

低下等鑒別；

5.根據(jù)檢查結(jié)果給予靶腺激素替代治療。

6.堅持治療，保持甲狀腺激素、皮質(zhì)醇和性腺激素水平相對正常，預(yù)后良好。臨床思維：腺垂體功能減退癥

腺垂體功能減退癥是由不同病因引起腺垂體全部或大部受損，導(dǎo)致一種或多種垂體

激素分泌不足所致的臨床綜合征。成年人腺垂體功能減退癥又稱為Simmond病，生育期婦女因產(chǎn)后腺垂體缺血性壞死所致者，稱為Sheehan綜合征．垂體瘤為引起本癥的最常見原因，臨床表現(xiàn)與垂體破壞程度有關(guān)，50%以上垂體組織破壞才有癥狀，75%破壞時才有明顯臨床癥狀，95%破壞才有嚴重垂體功能減退。促性腺激素、生長激素、泌乳素缺乏為最早表現(xiàn)，TSH缺乏次之，然后才有ACTH缺乏。臨床表現(xiàn)主要有FSH、LH和PRL分泌不足癥群、TSH分泌不足癥群、ACTH分泌不足癥群、GH不足癥群和垂體內(nèi)或其附近腫瘤壓迫癥群。實驗室檢查主要包括下丘腦一垂體性--腺軸、下丘腦一垂體--甲狀腺軸、下丘腦一垂體--腎上腺皮質(zhì)軸和下丘腦一垂體生長激素軸功能檢查。治療主要是靶腺激素替代治療。思考題：

1．垂體分泌的激素有哪些？它們之間如何調(diào)節(jié)2．腺垂體功能減退治療原則是什么？3．腺垂體功能減退常見病因有哪些？.

第二節(jié)單純性甲狀腺腫病例1

病例摘要：患者女性22歲，漢族，學生。以“發(fā)現(xiàn)頸部增粗半年”為主訴就診。自訴近半年無明顯誘因出現(xiàn)頸部增粗，無發(fā)熱及頸前區(qū)疼痛，無怕熱、多汗及消瘦，無明顯疲乏無力、心慌及心悸，無大便次數(shù)增多及便秘，無皮膚干燥、毛發(fā)脫落等癥狀；飲食、睡眠及大小便基本正常；但自覺頸部不適、影響美觀故就診。

查體：體溫36.6℃，心率78次/分，血壓105/65mmHg，呼吸：21次/分，體重56kg，身高162cm。患者神志清晰，精神良好，發(fā)育正常，皮膚黏膜未見異常，無突眼，甲狀腺II度，質(zhì)軟，活動良好，無壓痛及觸痛；雙肺呼吸運動正常、呼吸音清晰；心前區(qū)無畸形，心節(jié)不大，心率78次/分，律齊，無雜音；腹無壓痛，無反跳痛，四肢肌力正常，肌張力正常。

輔助檢查：甲狀腺B超：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，未見占位性病變。

問題：

1.該患者如何診斷？2.診斷依據(jù)？

3.為進一步確診尚需要那些檢查？4.主要與那些疾病鑒別？5.如何治療？

6.如何預(yù)防該疾病？參考答案和提示：

1.初步診斷：單純性甲狀腺腫（simplegoiter）；

2.年輕女性，頸部增粗半年，無甲功異常臨床表現(xiàn)；甲狀腺II度腫大，無壓痛，無結(jié)節(jié)；

B超：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，未見占位性病變；3.需要完善甲狀腺功能檢查。4.主要與甲狀腺占位性病變鑒別。

5.一般不需治療，腫大明顯者可試用左甲狀腺素，有壓迫癥狀者可手術(shù)治療。6.在缺碘地區(qū)推行食鹽加碘，對個體來講可用碘油肌注法預(yù)防。病例2

病例摘要：患者男性43歲，漢族，以“頸部增粗3年，發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)包塊3月”為主訴就診。自訴3年前無明顯誘因出現(xiàn)頸部增粗，無發(fā)熱及頸前區(qū)疼痛，未做特殊處理，3個月前無意中發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)包塊，為進一步診治就診我院，病程中無明顯疲乏無力、心慌及心悸，無易饑、消瘦，無怕熱、多汗，無大便次數(shù)增多及便秘，無毛發(fā)脫落、皮膚干燥等癥狀；飲食、睡眠及大小便基本正常。

查體：體溫36.2℃，心率72次/分，血壓135/75mmHg，呼吸：19次/分，體重76kg，身高181cm�；颊呔�神良好，發(fā)育正常，皮膚黏膜未見異常，無突眼，甲狀腺II度腫大，左葉明顯，左葉可觸及一2*3厘米結(jié)節(jié)，右葉可觸及一1*1厘米結(jié)節(jié)，活動良好，無壓痛及觸痛，無血管雜音；心肺腹檢查未見異常，四肢肌力正常，肌張力正常。

輔助檢查：甲狀腺B超：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，左葉可見一2.5*3.5厘米結(jié)節(jié)，右葉見一0.9*1.2厘米結(jié)節(jié)，邊界清晰。甲狀腺功能示：T31.76ng/ml，T4124ng/ml，TSH2.42uIU/ml。問題：

1.該患者如何診斷？2.診斷依據(jù)是什么？

3.尚需要完善哪些檢查？4.應(yīng)該與那些疾病鑒別？5.請制定治療方案？6.該疾病預(yù)后如何？參考答案和提示：

1.初步診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；

2.43歲男性，頸部增粗3年，發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)包塊3月；

甲狀腺II度腫大，左葉明顯，左葉可觸及一2*3厘米結(jié)節(jié)，右葉可觸及一1*1厘米結(jié)節(jié)，活動良好，無壓痛及觸痛，無血管雜音；B超：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，未見占位性病變；

甲狀腺功能示：T31.76ng/ml，T4124ng/ml，TSH2.42uIU/ml。7.需要完善甲狀腺功能檢查及甲狀腺細針穿刺病檢。8.主要與甲狀腺占位性病變鑒別。

9.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大者可試用左甲狀腺素，但效果不佳。有壓迫癥狀或有癌變傾向者

手術(shù)治療10.預(yù)后良好。臨床思維：

單純性甲狀腺腫又稱非毒性甲狀腺腫，系由于甲狀腺非炎性病因阻滯甲狀腺激素合成而

導(dǎo)致的非腫瘤性甲狀腺代償性腫大，在通常情況下，病人既無甲亢又無甲減。甲狀腺呈彌漫性或多結(jié)節(jié)性腫大，以女性多見。本病可呈地方性分布，常為缺碘所導(dǎo)致，稱為地方性甲狀腺腫。也可散發(fā)分布，稱為散發(fā)性甲狀腺腫，多發(fā)生于青春期、妊娠期、哺乳期和絕經(jīng)期。但也可無明顯誘因。甲狀腺激素合成原料－碘缺乏，是引起地方性甲狀腺腫的主要原因。臨床表現(xiàn)主要為甲狀腺腫大。早期無明顯不適，隨著腺體增大，可出現(xiàn)壓迫癥狀。實驗室檢查：血清T4和T3基本正常，血清TSH濃度正常或稍高。彌漫性甲狀腺腫血清TSH正�；蛏栽龈呤鞘褂眉谞钕偎兀═H）治療的指征。劑量應(yīng)以不使TSH濃度減低與不發(fā)生甲狀腺毒癥，腫大的甲狀腺縮小為宜。預(yù)后一般良好。思考題：

1．單純性甲狀腺腫的原因有哪些？2．如何診斷地方性甲狀腺腫？

3.簡答地方性甲狀腺腫的治療方案？

第三節(jié)甲狀腺功能亢進癥

病例1

病例摘要：患者男性，45歲，漢族，以“四肢發(fā)作性無力1天”為主訴入院�；颊哂�1天前進食大量水果，夜間上廁所時感到雙下肢無力，晨起出現(xiàn)雙下肢軟癱，不能站立，雙上肢不能抬起，頭頸部無力，無明顯呼吸困難，急打120救護車送往我院急診科，查血鉀1.2mmol/L，血糖4.3mmol/L，血氣分析為堿血癥，給予靜脈補鉀，24小時后癥狀緩解，血鉀上升至3.3mmol/L。入院后追問病史，患者訴近1個月來無明顯誘因體重減輕10公斤，食量增加，大便3～4次/天，心慌、出汗多、手抖、夜間睡眠差，自覺頸部略增粗，雙眼無明顯變化，無畏光、流淚。為進一步明確診斷和治療轉(zhuǎn)入我科。查體：T36.9℃，P110次/分，R18次/分，BP140/65mmHgBMI19kg/m2

發(fā)育正常，消瘦體型，步入病區(qū)，查體合作。雙眼球運動靈活，突眼度左側(cè)19mm，右側(cè)19mm（眶距111mm），四個眼征均陰性。甲狀腺Ⅱ度彌漫性腫大，無結(jié)節(jié)，質(zhì)軟無壓痛，隨吞咽上下活動好，未聞及血管雜音。心界略向左下擴大，心率110次/分，律齊，第一心音亢進，各瓣膜聽診區(qū)未聞及器質(zhì)性雜音。雙手細顫陽性，肱動脈槍擊音陽性。輔助檢查：T33.28ng/ml，T4186ng/ml，TSH0.01uIU/ml。問題

1診斷？2診斷依據(jù)？

3進一步需要做什么檢查？4可選擇的治療方案有哪些？5飲食方面有哪些注意事項？6需要和哪些疾病鑒別？參考答案和提示：

1甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism）

Graves病

低鉀性周期性麻痹

2患者近期出現(xiàn)高代謝癥狀及交感興奮表現(xiàn)，如怕熱、多汗、體重減輕、手抖等；四肢發(fā)作性無力1天，血鉀低；甲狀腺Ⅱ度彌漫性腫大，TSH0.01uIU/ml。3甲狀腺吸131I率檢查、TRAb檢測。

4口服抗甲狀腺藥物治療或吸131I率超過50%可考慮行放射性碘治療。5（1）免碘飲食。

（2）避免甜食、飲料，不要飲酒、不要暴飲暴食、勿受涼勞累。6單純性甲狀腺腫，甲狀腺炎等。病例2

病例摘要：患者女性，21，漢族，以“消瘦、心慌、怕熱2個月，咽痛伴發(fā)熱2天”為主訴入院。患者于2個月前無明顯誘因出現(xiàn)體重減輕15斤，食量明顯增加，易饑餓，大便3～4次","p":{"h":15.839,"w":15.84,"x":237.45,"y":626.728,"z":108},"ps":null,Graves病化膿性扁桃體炎

2患者1月前明確診斷甲亢Graves病，并開始藥物治療，咽痛伴發(fā)熱2天；甲狀腺Ⅲ度彌漫性腫大，無結(jié)節(jié)，質(zhì)軟無壓痛，隨吞咽上下活動好，可聞及血管雜音。雙側(cè)扁桃體II度腫大，可見膿苔，

3血常規(guī)、甲功、電解質(zhì)和肝功等。

4因為服他巴唑?qū)е铝＜毎�缺乏可以考慮試用丙基硫氧嘧啶，但盡量避免。因為浸潤性突眼不考慮放射性碘治療，此患者可以考慮手術(shù)治療，但不宜馬上手術(shù)，應(yīng)充分準備。也可考慮同位素加糖皮質(zhì)激素治療。

5（1）升高白細胞，可以使用惠爾血（粒細胞集落刺激因子）。

（2）預(yù)防使用抗生素。（3）隔離防止交叉感染。（4）停用甲硫米唑。

6處理及時，預(yù)后良好；處理不及時，死亡率很高。臨床思維：甲狀腺功能亢進癥

甲狀腺功能亢進癥系指由多種病因?qū)е麦w內(nèi)甲狀腺激素（TH）分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。臨床上以彌漫性毒性甲狀腺腫（diffusetoxicgoiter,Graves病,GD）最常見，約占85%。主要特點如下：

1以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)。2以眼征，甲狀腺腫大，脛前黏液性水腫為主要體征。3治療以藥物、手術(shù)和同位素為主要方法。思考題

1甲亢藥物治療的副作用有哪些？

2同位素治療的并發(fā)癥有哪些？如何預(yù)防？3甲亢危象的搶救措施有哪些？

第四節(jié)庫欣綜合征

病例1

病例摘要：患者女性，36歲，漢族。以“肥胖、多毛、月經(jīng)稀少1年，口干、多飲、多尿2天”為主訴入院。患者自訴1年前無明顯誘因出現(xiàn)體重上升，全身毛發(fā)增多，有稀發(fā)的胡須，月經(jīng)量明顯減少，1~2月一次，每次1~2天。同時伴有乏力、失眠、頭痛癥狀，未來醫(yī)院就診，自服藥物無改善，2天前覺口干，飲水量由原來1500ml左右增加至每日2500ml左右，小便每日6次左右，其中夜尿1次。為求進一步檢查收住入院�；颊甙l(fā)病1年來，體重由原64公斤上升至現(xiàn)76公斤，食欲無明顯異常，大便正常。否認既往有糖尿病、高血壓等病史及家族史。

入院查體：T36.6℃，P82次/分，R16次/分，BP150/90mmHg，W76Kg，H160cm，向心性肥胖體態(tài)，全身皮膚可見散在的痤瘡，毛發(fā)增多，上臂、腹部兩側(cè)及大腿根部可見紫紋，滿月臉，呈多血質(zhì)改變，頸部可見脂肪墊，心肺腹未見明顯異常。實驗室檢查：空腹血糖：7.2mmol/L；餐后2小時血糖：9.8mmol/L；清晨總皮質(zhì)醇(8AM)：54ug/dl（10～20ug/dl）問題

1患者目前診斷考慮什么？2診斷依據(jù)是什么？3患者目前最應(yīng)完善的檢查是什么？4該患者發(fā)病的基本致病機制是什么？5血糖和皮質(zhì)醇之間有什么聯(lián)系嗎？6該病的治療目標是什么？參考答案和提示

1皮質(zhì)醇增多癥（Cushing’ssyndrome，庫欣綜合癥）2病史、典型的體征及皮質(zhì)醇檢查結(jié)果。

3皮質(zhì)醇節(jié)律、過夜小劑量地塞米松抑制實驗、大劑量地塞米松抑制實驗、影像學檢

查、24小時尿游離皮質(zhì)醇、ACTH、血常規(guī)。4糖皮質(zhì)激素分泌過多所致。

5大量皮質(zhì)醇促進肝糖異生，拮抗胰島素，減少葡萄糖利用，使糖耐量降低甚至引起

類固醇性糖尿病或原有糖尿病加重。

6盡可能恢復(fù)正常的血漿皮質(zhì)醇水平，具體可通過：手術(shù)、藥物治療，放療或化療等

較少使用。

病例2

病例摘要：患者女性，36歲，漢族，以“肥胖、乏力、閉經(jīng)半年”為主訴入院�；颊咦栽V半年前無明顯誘因出現(xiàn)體重上升，同時伴有乏力、失眠癥狀，月經(jīng)量減少，2個月后完全閉經(jīng)。外院婦檢未見異常，曾按閉經(jīng)治療，口服藥物改善不佳。昨日在外院門診檢查雙腎上腺CT示：雙側(cè)腎上腺增大。腦垂體MRI示：垂體微腺瘤�？紤]“皮質(zhì)醇增多癥（庫欣綜合癥）”�；颊邽榍筮M一步檢查收住入院�；颊甙l(fā)病半年來，體重由原60公斤上升至現(xiàn)82公斤，食欲較前略增多，大便正常。否認既往有糖尿病、高血壓等病史及家族史。

入院查體：T36.6℃，P88次/分，R16次/分，BP145/95mmHg，W82Kg，H155cm，向心性肥胖體態(tài)，全身皮膚可見散在的痤瘡，在額頂及鬢角部位毛發(fā)增多，上臂、腹部兩側(cè)及大腿根部可見紫紋，滿月臉，呈多血質(zhì)改變，頸部可見脂肪墊，心肺腹未見明顯異常。

實驗室檢查：皮質(zhì)醇節(jié)律：清晨總皮質(zhì)醇(8AM)：54ug/dl，下午總皮質(zhì)醇(4PM)：44ug/dl，凌晨總皮質(zhì)醇(0AM)：48ug/dl，ACTH測定：34pmol/L，24h尿游離皮質(zhì)醇：420nmol/l(55~250nmol/l)。問題

1該患者的診斷是什么？

2考慮患者病變部位可能在哪里？3以上哪些檢查對功能測定有幫助？

4庫欣綜合癥的診斷方法中，功能診斷和病因診斷哪個應(yīng)先進行？5該患者發(fā)病的基本致病機制是什么？

6以上檢查哪個更能反映腎上腺皮質(zhì)的功能狀態(tài)？參考答案和提示：1庫欣氏病

2垂體可能性最大。

3血皮質(zhì)醇和24h尿游離皮質(zhì)醇。

4功能診斷：功能異常是進一步診斷的前提。5ACTH升高導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌過多所致。

6血皮質(zhì)醇分泌呈晝夜節(jié)律性變化，早上8～9時最高，晚上12時最低。而24小時

尿游離皮質(zhì)醇排泄量可以更有效、正確地反映腎上腺皮質(zhì)的功能狀態(tài)。臨床思維：庫欣綜合征

Cushing綜合征又名皮質(zhì)醇增多癥，主要是多種原因使腎上腺皮質(zhì)分泌過多的糖皮質(zhì)激素（主要為皮質(zhì)醇）或治療用糖皮質(zhì)激素過多所致。分為ACTH依賴Cushing綜合征和非ACTH依賴Cushing綜合征。主要特點如下：

1脂代謝異常向心性肥胖，滿月臉,水牛肩，四肢相對性消瘦。

2蛋白代謝異常皮膚菲薄，紫紋、淤斑，毛細血管脆性增加，肌肉萎縮等。3全身及神經(jīng)系統(tǒng)皮膚表現(xiàn)，心血管表現(xiàn)，對感染抵抗力減弱，性功能障礙等。4實驗室檢查血漿總皮質(zhì)醇：大多數(shù)患者的清晨血皮質(zhì)醇可在正常范圍或輕度

升高，夜間睡后1小時幾乎總是升高，失去正常的晝夜節(jié)律；24小時尿游離皮質(zhì)醇增多。

5小劑量地塞米松抑制試驗是篩選和診斷本癥的快速而可靠的試驗之一。思考題

1典型皮質(zhì)醇增多癥臨床表現(xiàn)有哪些？

2大、小劑量地塞米松抑制實驗的方法和意義？3庫欣病治療方法有哪些？

第五節(jié)原發(fā)性慢性腎上腺皮紙功能減退癥

病例1

病例摘要：患者女性，40歲，漢族，以“乏力、納差1年，皮膚顏色變黑半年”為主

訴入院。患者自述2年前因發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰等癥狀在當?shù)蒯t(yī)院診斷肺結(jié)核，并開始抗結(jié)核治療，服藥3個月后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，自行停藥。一年前開始出現(xiàn)乏力思睡，食欲下降等癥狀，近半年感上述癥狀加重，同時發(fā)現(xiàn)膚色加深，體毛脫落，常有惡心、嘔吐、腹瀉等表現(xiàn)，為進一步診治而就診。病程中，患者無頭顱外傷史，無頭痛及視力障礙；無怕冷、少汗等表現(xiàn)；既往無特殊病史，半年來出現(xiàn)閉經(jīng)，體重呈下降趨勢。查體：體溫36℃，心率64次/分，血壓90/65mmHg，呼吸：19次/分，體重49kg，身

高154cm�；颊甙l(fā)育正常，面色發(fā)黑，精神差，皮膚黏膜略干燥，牙齦及腹部多處可見色素沉著斑，乳暈顏色較深，未見黃染及皮疹，無出血點。頭發(fā)稀少，陰腋毛稀疏；頸軟，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，無音；心前區(qū)無隆起，心率64次/分，律齊，無明顯雜音；腹平軟，無壓痛，無反跳痛，四肢肌力，肌張力正常，巴彬斯基征（-）。輔助檢查：甲狀腺功能示：T30.98ng/ml，T476ng/ml，TSH3.1uIU/ml。電解質(zhì)結(jié)果：

Na+131mmol/L，K+4.4mmol/L。問題：

1.該患者如何診斷？2.診斷依據(jù)是什么？

3.為進一步確診需要完善那些檢查？4.該疾病應(yīng)該與哪些疾病鑒別？5.此患者如何治療？6.此患者預(yù)后如何？參考答案和提示：

1.原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（chronicadrenocorticalhypofunction，Addison

�。�。2.依據(jù)：

（1）肺結(jié)核治療不徹底的病史，乏力、納差1年，皮膚顏色變黑，色素沉著半年。（2）體征：牙齦及腹部多處可見色素沉著斑，乳暈顏色較深，頭發(fā)稀少，陰腋毛稀疏。

（3）血鈉偏低

3.血糖、皮質(zhì)醇節(jié)律、ACTH、ACTH興奮試驗、腎上腺影象學檢查。4.應(yīng)該與腺垂體功能減退、原發(fā)甲減及一些消耗性疾病鑒別。5.（1）糖皮質(zhì)激素替代治療。（2）補充食鹽及鹽皮質(zhì)激素。（3）抗結(jié)核治療。

6.堅持治療，預(yù)后良好。病例2

病例摘要：患者男性，34歲，漢族，教師，以“皮膚顏色漸變黑1年，惡心、嘔吐1

周”為主訴入院�；颊咦允�1年來無明顯誘因出現(xiàn)皮膚顏色加深，自感體力、食欲不如以往，但仍可堅持工作，未做特殊檢查及治療；1周前因感冒后出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹瀉，同時感乏力思睡，在私人診所就診，考慮急性腸胃炎，給予補液、對癥等治療，好轉(zhuǎn)不明顯且出現(xiàn)嗜睡、精神恍惚及發(fā)熱等癥狀，故來我院就診。病程中無意識喪失�；颊吒杏洃浟ο陆得黠@，體重呈下降趨勢，飲食不佳。5年前有腎結(jié)核病史，藥物治療1年，好轉(zhuǎn)停藥。

查體：體溫38.7℃，心率74次/分，血壓90/60mmHg，呼吸：21次/分，體重59kg，身

高174cm�；颊甙l(fā)育正常，面色發(fā)黑，精神差，嗜睡，皮膚黏膜干燥，中度脫水貌，牙齦及腹部多處可見色素沉著斑，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，無膿苔，乳暈顏色較深，頭發(fā)稀少，陰腋毛脫落；頸軟，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，無音；心前區(qū)無隆起，心率74次/分，律齊，無明顯雜音；腹平軟，無壓痛，無反跳痛，四肢肌張力低，巴彬斯基征（-）。輔助檢查：皮質(zhì)醇節(jié)律：清晨總皮質(zhì)醇(10AM)：5ug/dl，下午總皮質(zhì)醇(6PM)：2.6ug/dl，凌晨總皮質(zhì)醇(2AM)：1.5ug/dl，ACTH測定：134pmol/L，電解質(zhì)結(jié)果：Na+128mmol/L，K+4.5mmol/L�？崭�3.6mmol/L。問題：

1.該患者診斷是什么？2.診斷依據(jù)是什么？

3.進一步確診需要完善那些檢查？4.鑒別診斷？

5.該患者如何治療？6.此患者預(yù)后如何？參考答案和提示：

1.原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能退癥，腎上腺危象；

急性扁桃體炎。2.依據(jù)：

（1）腎結(jié)核病史，皮膚顏色漸變黑1年，惡心、嘔吐1周，有脫水、精神異常、

發(fā)熱等表現(xiàn)。

（2）體征：牙齦及腹部多處可見色素沉著斑，乳暈顏色較深，頭發(fā)稀少，陰腋毛

脫落。

（3）皮質(zhì)醇、血鈉、血糖偏低，ACTH明顯升高。3.腎上腺影象學檢查，甲狀腺功能、ACTH興奮試驗等。

4.應(yīng)該與腺垂體功能減退、原發(fā)甲減、結(jié)核及其它消耗性疾病鑒別。

5.（1）補液、靜脈補充糖皮質(zhì)激素，糾正危象后，糖皮質(zhì)激素替代治療。（2）補充食鹽及鹽皮質(zhì)激素。（3）必要時抗結(jié)核治療。

（4）咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，體溫38.7℃

6.及時治療，預(yù)后良好。

臨床思維：原發(fā)性慢性腎上腺皮紙功能減退癥

原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱Addison病。主要由腎上腺本身的病變致腎上腺

皮質(zhì)激素分泌不足和反饋性血漿ACTH水平增高。病因主要有特發(fā)性（包括自身免疫性和多內(nèi)分秘腺功能減退綜合征，占65%和結(jié)核（約占20%），腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的臨床癥狀和體征是由于不同程度的糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）和鹽皮質(zhì)激素（以醛固酮為主）不足所致。其常見的臨床表現(xiàn)（發(fā)生率）包括虛弱和疲乏（100%），厭食（100%），惡心、腹瀉（5%），肌肉、關(guān)節(jié)和腹痛（10%）和直立性低血壓（10%）等。腎上腺危象病情危急，常有高熱、惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉、脫水、血壓下降、反應(yīng)淡漠或嗜睡甚至昏迷，其促發(fā)因素常有感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、分娩、過勞、大量出汗、嘔吐、腹瀉或突然中斷激索替代治療等。實驗室檢查血漿皮質(zhì)醇（F）水平低下，血漿ACTH值明顯增高，�！�55pmol/l（100pg/ml）；治療包括：糖皮質(zhì)激素替代，食鹽和鹽皮質(zhì)激素替代以及原發(fā)疾病，如結(jié)核的治療。思考題：

1．簡述Addison病的病理生理及臨床表現(xiàn)？2．Addison病的治療原則？

3．Addison危象的表現(xiàn)及搶救措施？

第六節(jié)1型糖尿病及酮癥酸中毒

病例1

病例摘要：患者，男性，14歲，漢族，學生，患者以“口干、多飲、多尿2周，惡心、嘔吐2天”為主訴入院�；颊吣赣H訴：近半月，患者無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿等癥狀，每天飲水量達3000ml，夜尿2~3次/晚，伴乏力、食欲減退，兩天前出現(xiàn)發(fā)熱、咽部不適、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不能進食，在當?shù)卦\所就診，考慮“胃炎”，予以補液等處理（具體用藥及劑量不詳），效果不明顯。為進一步明確診斷及治療，來我院就診。在我院門診查：隨機血糖21.5mmol/L，尿糖4+，尿酮體3+，以“1型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒？”收住。既往及家族史無類似病史。

入院查體：體溫37.6℃，心率106次/分，血壓95/65mmHg，呼吸30次/分，體重42kg，身高152cm�；颊甙l(fā)育正常，營養(yǎng)一般，嗜睡，皮膚黏膜干燥，未見黃染及皮疹，無出血點。顱神經(jīng)未見異常，咽充血，扁桃體II度，無膿點；頸軟，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，無音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，四肢肌力，肌張力正常，巴彬斯基征（-）。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC12*109/L，N0.82，HB156g/L；腎功：Cr130umol/L，BUN10.5mmol/L，CO2結(jié)合力13.1mmol/L，PG22mmol/L；電解質(zhì)：Na+150mmol/L，K+4.2mmol/L，CL-101mmol/L；血氣分析：PH7.21；血酮體：2.4mmol/L；GAD（+），ICA（+）。問題

1該患者的診斷?2診斷依據(jù)是什么？

3患者Cr，BUN偏高，如何理解？4如何治療？5患者血鉀正常，還有必要補鉀嗎？為什么？

6患者病情好轉(zhuǎn)，出院時是否應(yīng)改為口服降糖藥物治療？參考答案和提示：

1診斷：1型糖尿�。═1DM），糖尿病酮癥酸中毒（DKA），上呼吸道感染。

2診斷依據(jù)：患者為14歲學生，體重偏輕，無糖尿病家族史，出現(xiàn)口干、多飲、多尿、

惡心、嘔吐等癥狀，血糖，尿酮體，血氣等結(jié)果支持。3腎前性腎功不全。4治療

（1）補液：由于幾乎所有DKA都有不同程度脫水，補液是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。在成人開始2小時可補0.9%氯化鈉溶液1500～201*ml，使血壓回升，循環(huán)改善后逐漸減慢，視病情需要，每4～6小時補500～1000ml，1天補液量一般為3000～5000ml。

（2）補胰島素：小劑量胰島素治療方案，只要血鉀在3.3mmol/L以上，每小時每公斤體重0.1u。如血糖降低至13.8mmol/L以下時，補液應(yīng)由0.9%氯化鈉溶液改為5%葡萄糖溶液，內(nèi)加普通胰島素，糖與胰島素之比為2～3g:1U；如病人可進食后則改為皮下注射胰島素。

（3）補鉀：如果開始即有低血鉀，應(yīng)立即補鉀，如正�；蚱�高，用胰島素治療后4小時常規(guī)補鉀，具體劑量為血鉀＜3mmol/L，初用一小時補氯化鉀1.5～2g，血鉀3～4mmol/L，初用1小時補鉀1g，停止輸液則改為口服補鉀，2～3g/d，5～7d。（4）補堿：一般不補堿，pH＜7.1，補堿。

（5）其他合并癥處理：抗感染、抗休克，保護心、肺、腎功能等。

5有必要，因為患者此時總體鉀是缺失的，而且隨著補液、胰島素治療、酸中毒好轉(zhuǎn)，鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可導(dǎo)致嚴重低鉀。

6不應(yīng)該，患者為1型糖尿病，應(yīng)終身胰島素治療。病例2

病例摘要：患者男性，66歲，漢族，退休干部，以“口干，多飲1周，腹痛伴發(fā)熱、惡心、嘔吐2天”為主訴入院�；颊�1周前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿等癥狀，未做特殊處理，2天前因食隔夜飯菜后出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，不能正常進食，在當?shù)卦\所給予補液等治療，癥狀加重，為進一步診治，急來我院就診，病程中無意識喪失，近1周體重下降約3公斤。既往無糖尿病史，無糖尿病家族史，患者本人30年前曾患“Graves病”，服藥2年后好轉(zhuǎn)，停藥。入院查體：體溫376℃，心率96次/分，血壓155/95mmHg，呼吸24次/分，體重62kg，身高172cm�；颊甙l(fā)育正常，營養(yǎng)一般，皮膚黏膜干燥，未見黃染及皮疹，無出血點。顱神經(jīng)未見異常，咽不充血，頸軟，甲狀腺不大，雙肺呼吸音清晰，無音，腹平軟，劍突下壓痛，無反跳痛，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢足背動脈搏動正常，巴彬斯基征（-）。輔助檢查：腎功能：Cr104umol/L，BUN75mmol/L，CO2結(jié)合力13.2mmol/L，空腹血糖17.5mmol/L；尿常規(guī)：尿糖4+，酮體3+，血常規(guī)：WBC：13*109/L，N0.82，HB156g/

++-L；電解質(zhì)：Na145mmol/L，K4.5mmol/L，CL101mmol/L；血氣分析：pH7.18；

血酮體2.4mmol/L；

C肽：空腹：0.2nmol/L，早餐后2小時：0.4nmol/l。GAD（+）問題

1該患者診斷是什么？2診斷依據(jù)是什么？

3患者要求口服藥物治療，是否可以？4胰島素的副作用是什么？5酮體包括什么？

6該患者可以使用二甲雙胍嗎？參考答案和提示

11型糖尿病酮癥酸中毒急性胃炎2（1）起病迅速，病程較短。

（2）無糖尿病家族史，有自身免疫性疾病史，體重偏輕。（3）血糖，酮體，血氣，GAD抗體等結(jié)果。3不可以。

4低血糖，過敏（罕見）。

5乙酰乙酸，丙酮，B羥丁酸。

6目前不行，在DKA糾正后可以，在胰島素治療期間，如果血糖波動太大或胰島素用

量較大時，可以用以穩(wěn)定血糖或改善胰島素抵抗臨床思維：1型糖尿病及酮癥酸中毒

1型糖尿病是胰島B細胞破壞導(dǎo)致的胰島素絕對缺乏所引起的糖尿病，絕大多數(shù)是自身免疫性因素。主要特點：

（1）發(fā)病早，青少年多見。

（2）起病較急，病程短，三多一少癥狀明顯，發(fā)病時出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒多見。（3）胰島素水平偏低，胰島素釋放實驗示：曲線低平。（4）GAD，IAA，ICA等抗體常陽性。（5）需胰島素替代治療。思考題

11型糖尿病與2型糖尿病的區(qū)別是什么？2酮癥酸中毒補液原則？

3酮癥酸中毒胰島素治療原則？

第七節(jié)2型糖尿病

病例1

病例摘要：患者62歲，女，已婚，漢族，工人，主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高12年，雙足麻木，疼痛2年，加重4天�；颊咦栽V于1995年9月偶爾測血糖高（具體不詳）診斷為2型糖尿病，未控制飲食及服用藥物。2年前無明顯誘因出現(xiàn)雙腳疼痛并趾端麻木，就診于空軍醫(yī)院，查空腹血糖：13mmol/L，眼底造影示：雙眼糖網(wǎng)（增殖前期），行激光治療同時開始使用短效胰島素：早20U、午14U、晚16U，住院一月后出院。201*年10月，自行調(diào)整胰島素用量至短效胰島素早30U、晚30U，一直用此方案，中間多次復(fù)查血糖，空腹血糖波動在12mmol/L左右，且有持續(xù)雙足麻木，趾端發(fā)紅，雙下肢輕度凹陷性水腫，患者未在意。于4天前開始出現(xiàn)雙足麻木，疼痛，趾端顏色變深，為進一步診治，來我院，以“糖尿病”收住。病程中體重下降15Kg。入院隨機血糖：10.9mmol/L。既往史：有10余年高血壓病史，最高達220/110mmHg，現(xiàn)服用倍他樂克25mg一日一次。家族史：母親患有糖尿病、高血壓。余直系親屬健康。

體格檢查：T36.5℃，P84次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，身高157cm，體重46Kg，BMI19Kg／m2，腹圍68cm；�？茩z查：雙下肢脛前毛發(fā)脫落，散在色素沉著斑，雙足背動脈搏動減弱，雙足趾端發(fā)紅，足部皮溫略低。溫覺略減弱，痛覺無異常。

實驗室檢查：糖化血紅蛋白：10.79%，空腹血清葡萄糖測定：14.53mmol/L，血酮：0.2mmol/L，尿葡萄糖：3+尿蛋白弱陽性。24小時尿蛋白定量：0.2g/24h，3次尿微量白蛋白：124mg/L，154.3mg/L，117mg/L，Ccr122.38L/24h。眼底造影：雙眼糖網(wǎng)（增殖前期）激光術(shù)后。

頸動脈B超：左側(cè)頸總動脈膨大部內(nèi)膜中膜增厚。右側(cè)頸總動脈膨大部靠近頸外動脈起始部粥樣硬化斑塊形成。心電圖：竇性心律。問題

1患者目前完整的診斷？2患者的診斷依據(jù)？3主要鑒別診斷？

4患者目前血糖控制的藥物選擇及理由？5患者全面的治療應(yīng)包括那些方面？

6威脅患者生命的主要問題是什么，為什么？參考答案和提示：1診斷：2型糖尿病

大動脈粥樣硬化

雙側(cè)視網(wǎng)膜病變（增殖前期）糖尿病腎�、笃谀┥疑窠�(jīng)炎

原發(fā)性高血壓3級極高危2診斷依據(jù)2型糖尿病

（1）中年起病，起病時體重達71Kg，起病緩慢，無酮癥。（2）病程中前10年無任何治療，未出現(xiàn)酮癥。（3）有糖尿病家族史。

（4）入院查：糖化血紅蛋白：10.79%，空腹血清葡萄糖測定：14.53mmol/L，血酮：

0.2mmol/L。

原發(fā)性高血壓3級極高危（1）中年起病，起病緩慢。（2）有高血壓家族史。

（3）入院查：BP150/90mmHg。

3鑒別診斷：1型糖尿病，繼發(fā)高血壓：腎性、內(nèi)分泌性。

4血糖控制選用胰島素，理由：糖尿病史已有12年，血糖控制差，并發(fā)癥明顯。目前消瘦體型。入院：糖化血紅蛋白：10.79%血清葡萄糖測定：14.53mmol/L。5患者全面的治療包括：

優(yōu)質(zhì)低蛋白、低脂、低鹽飲食；嚴格的控制血糖；調(diào)脂治療；

嚴格的控制血壓；抗凝治療；

擇期行眼底激光治療；密切隨訪；

6主要問題是大血管并發(fā)癥，特別是心臟。患者目前頸動脈B超：左側(cè)頸總動脈膨大部內(nèi)膜中膜增厚。右側(cè)頸總動脈膨大部靠近頸外動脈起始部粥樣硬化斑塊形成，可能患有冠心病。3/4的糖尿病人死于冠心病。病例2

病例摘要：男，58歲，漢族，退休，主訴：口干、乏力4年，發(fā)作性心慌、大汗2月�；颊咦栽V201*年出現(xiàn)口干、輕度乏力，但飲水量無增加、體重無減輕，未就診。201*年看電視時無明顯誘因出現(xiàn)復(fù)視，就診于阿克蘇人民醫(yī)院，查隨機血糖：18mmol/L，診斷為“糖尿病”，給予二甲雙胍6片/天，空腹血糖控制于6mmol/L，癥狀好轉(zhuǎn)。服用二甲雙胍期間體重下降10Kg左右。服藥后半年，空腹血糖持續(xù)在10~13mmol/L，再次感口干、乏力，開始自行服用中藥降糖1年（具體不詳），空腹血糖控制于4~6mmol/L。1年后因血糖控制不佳又自行將藥物調(diào)整為優(yōu)降糖，3片/次，一日三次治療。近兩個月患者反復(fù)發(fā)作性頭暈，心慌、大汗、饑餓感，多在午餐前，進食后可緩解。一周前，患者發(fā)作當時測血糖：3.0mmol/L，今為進一步診治來我院，以“糖尿病”收住。病程中，患者神志清，精神可，飲食睡眠可，二便正常；否認有雙下肢異常感覺，否認有腹瀉便秘交替，否認有異常出汗，否認有進行性視力下降，否認有胸悶及心前區(qū)不適。家族史：父親患有糖尿病，已去世（死因不詳）。既往史：吸煙30年，20支/日。

體格檢查：T36.5℃，P70次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，身高169cm，體重84Kg，BMI29kg/m2，腹圍：105cm。專科檢查：肥胖體型，雙下肢脛前毛發(fā)無脫落，無色素沉著斑，雙足背動脈搏動有力，足部皮溫正常。痛/溫覺未見異常。問題

1患者的診斷？2診斷依據(jù)？

3從上述病史中，有無并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)；如需明確患者是否發(fā)生慢性并發(fā)癥，需完善的檢查有哪些？

4如患者目前沒有發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，入院隨機血糖：5.2mmol/L，糖化血紅蛋白5.51%，患者目前血糖控制的藥物選擇有哪些方案及理由？5患者全面的治療應(yīng)包括那些方面？6患者門診隨訪需進行什么指標的檢測？參考答案和提示：

12型糖尿病，藥物性低血糖。2依據(jù)：

（1）58歲，主訴：口干、乏力4年。

（2）身高169cm，體重84Kg，BMI29kg/m2，腹圍105cm。

（3）近2月反復(fù)發(fā)作性心慌、大汗，進餐后緩解，發(fā)作時測血糖3.0mmol/L.（4）有高血糖病史，在使用降糖藥物情況下,入院隨機血糖：5.2mmol/L，糖化血

紅蛋白5.51%。

（5）家族史：父親患有糖尿病。

3從上述病史中，無并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)：否認有雙下肢異常感覺，否認有腹瀉便秘交

替，否認有異常出汗，否認有進行性視力下降，否認有胸悶及心前區(qū)不適。可進一步檢查：眼底造影、微量白蛋白尿、四肢肌電圖、足部痛溫覺及大血管檢查；心臟冠狀動脈造影、頸部血管B超等。

4雙胍類藥物聯(lián)合小劑量磺脲類藥物或雙胍類聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素（中效或長效）或雙胍類聯(lián)合噻唑脘二酮類。

理由：患者目前體型肥胖，BMI29kg/m2。應(yīng)首選使用雙胍類藥物。但患者單獨使用雙胍類藥物血糖不達標，故需聯(lián)合。

5糖尿病教育、控制飲食及適量運動、定期血糖監(jiān)測、規(guī)律服藥。6血糖、HbA1c、血脂、血壓及異常結(jié)果的隨訪。臨床思維：2型糖尿病

2型糖尿病是以胰島素抵抗和胰島功能相對不足所導(dǎo)致的糖代謝紊亂。目前發(fā)病率呈明顯上升趨勢。臨床表現(xiàn)除部分病人有“三多一少”以外，主要是糖尿病慢性并發(fā)癥，包括大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥。主要特點如下：

1起病緩慢，病程較長，部分患者早期無明顯癥狀。2胰島素抵抗或胰島功能相對不足為其主要原因。3慢性并發(fā)癥是其主要危害。

4治療上應(yīng)早期全面控制血糖及其它危險因素，包括：血壓、血脂、肥胖等，避免或減緩糖尿病并發(fā)癥。思考題

1如何理解胰島素抵抗和胰島功能相對不足？2常見的糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？3糖尿病的治療包括哪幾個方面？

第八節(jié)低血糖癥病例1

病例摘要：患者男性，71歲，漢族，以“意識不清1小時”為主訴入院�；颊呒韧�有2型糖尿病史8年，一直口服藥物治療，近3天自購藥物治療（消渴丸，一次5粒，一日3次），今日晨練時暈倒，急送我院。

查體：T36.6℃，P80次/分，R23次/分，BP100/70mmHg，淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大，四肢反射對稱，雙側(cè)病理征陰性。心、肺檢查未見異常。輔助檢查：指尖血糖：1.2mmol/L問題：

1.該患者意識喪失的原因是什么？2.診斷依據(jù)是什么？

3.應(yīng)該與那些常見疾病鑒別？4.如何治療？

5.如何預(yù)防低血糖？參考答案和提示：

1.2型糖尿病，低血糖癥（hypoglycemia）.

2.糖尿病病史，口服促胰島素分泌劑治療，出現(xiàn)意識喪失，血糖1.2mmol/L。

3.應(yīng)該與急性腦血管疾病，糖尿病酮癥酸中毒昏迷和糖尿病非酮癥高滲性昏迷鑒別。4.靜脈注射50%葡萄糖40-60毫升，清醒后該為5-10%葡萄糖維持，直至病情穩(wěn)定。

調(diào)整糖尿病治療方案。

5.選擇合適的糖尿病治療藥物，將血糖控制在合理的范圍。隨身攜帶少量碳水化合物

或糖果，必要時口服。

病例2

病例摘要：患者男性，34歲，漢族，以“反復(fù)晨起呼之不應(yīng)，反應(yīng)遲鈍3個月”為主訴入院。患者自述近3個月以來，無明顯誘因出現(xiàn)晨起呼之不應(yīng)，意識喪失及大小便失禁，無抽搐，家人送往醫(yī)院治療后清醒，如正常一樣；以后反復(fù)發(fā)作多次，每次均送往醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)，最后一次查血糖0.9mmol/L,三個月來，家人訴其反應(yīng)較以往遲鈍，易饑餓，有時伴隨心悸、乏力、手抖等癥狀，進食面食或糖果后可以緩解。體重增加10公斤。為明確診治來我院就診。查體：T36.5℃，P78次/分，R21次/分，BP110/75mmHg，意識清晰，反應(yīng)略遲鈍，回答切題；雙側(cè)瞳孔等大，頸部無抵抗，甲狀腺不大，四肢反射對稱，雙側(cè)病理征陰性。心、肺檢查未見異常。

輔助檢查：空腹血糖：3.3mmol/L，血漿胰島素水平12Mu/L，腹部B超示：胰腺可見一0.5*1cm占位性病變。問題：

1.該患者初步診斷是什么？2診斷依據(jù)是什么？

3確定診斷還需完善哪些檢查？4應(yīng)該與那些常見疾病鑒別？5如何治療？

6該患者預(yù)后如何？參考答案和提示：

1.低血糖癥，胰島素B細胞瘤？.

2.反復(fù)晨起呼之不應(yīng)，反應(yīng)遲鈍3個月，輔助檢查示：血糖偏低，胰島素偏高，腹部

B超示：胰腺可見一0.5*1CM占位性病變。

3.糖耐量實驗及胰島素釋放實驗，饑餓實驗，胰腺影象學檢查等。4.應(yīng)該與藥物引起的低血糖，精神病及腦血管意外等鑒別。5.診斷明確后手術(shù)是理想選擇。6.預(yù)后佳。臨床思維：低血糖癥

低血糖癥是血漿葡萄糖（簡稱血糖）濃度低于正常的臨床狀態(tài)．可由多種原因引起。一般認為過夜空腹血糖>3.3mmol/L（60mg/dl）為正常，2.5～3.3mmol/L）（45～60mg/dl）為可疑低血糖，填空題

1低血糖癥是指血糖濃度低于（）而導(dǎo)致的腦細胞缺糖的臨床綜合征。

2201*年4月衛(wèi)生部公布：中國成人男性腰圍≥（）厘米，女性≥（）厘米，為

腹部脂肪蓄積的界限。

3國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出的現(xiàn)代糖尿病治療的5個要點分別是：（）、（）、（）（）和（）。

4酮癥酸中毒時的酮體包括：（）、（）和（）。

5毒性彌漫性甲狀腺腫患者碘131攝取率測定結(jié)果除了高于正常以外，還有一個特點是（）。

6繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退主要導(dǎo)致()缺乏,較少影響()。

7腎上腺功能減退者在應(yīng)激時應(yīng)（）糖皮質(zhì)激素的量，如果他們不能口服該藥物應(yīng)（）。

8治療腺垂體功能減退癥時應(yīng)先補充()，再補充()，以免發(fā)生()。9垂體危象最常見的昏迷原因是()。

10Cushing綜合征中最多見者為垂體（）分泌亢進所引起的稱為庫欣病。

選擇題

1甲亢放射性I131治療最常出現(xiàn)的遠期并發(fā)癥（）A甲狀腺功能減退B甲狀旁腺機能減退C惡性腫瘤發(fā)生率高D免疫能力下降E喉返神經(jīng)損傷

2甲亢危象的處理中，下列哪一項是錯誤的（）

A抗甲狀腺藥抑制T3、T4合成B碘制劑抑制甲狀腺激素釋放C甲狀腺制劑抑制TSH分泌Dβ阻滯劑抑制交感神經(jīng)興奮E糖皮質(zhì)激素降低應(yīng)激性

3除肝、腎功能以外，抗甲亢藥物治療前必須檢查的項目是（）

A心率B血常規(guī)C甲狀腺大小D突眼度E以上都不是

4男性，30歲因Graves病服用他巴唑。打電話說他發(fā)燒和咽痛，兩周前就診時他血常規(guī)

正常。你應(yīng)該讓他()。

A繼續(xù)用他巴唑，因為他得了病毒感染。B立即停用他巴唑，并查血常規(guī)。C兩天后來辦公室查白細胞。D開始用抗生素，如果他第二天繼續(xù)發(fā)熱，停用他巴唑。E停用他巴唑，開始用丙基硫氧嘧啶。

5女性，31歲，患1型糖尿病10年，平時應(yīng)用胰島素治療，血糖控制滿意�，F(xiàn)已妊娠32周，為了保證持續(xù)性的血糖穩(wěn)定，下列哪種考慮是合理的？（）A為了避免胎兒低血糖，應(yīng)減少胰島素用量。

B妊娠期對胰島素敏感性降低，應(yīng)適當增加胰島素用量。

C胎盤激素增加了胰島素的敏感性，因此減少胰島素用量可增加運動量，胰島素劑量保持不變。

D為了避免胎兒過大，應(yīng)減少糖類攝入，同時減少胰島素用量。E妊娠期對胰島素敏感性沒有變化，胰島素用量不變。6糖尿病分型錯誤的是（）

A1型糖尿病B2型糖尿病C妊娠糖尿病D特殊類型糖尿病E繼發(fā)糖尿病

7糖化血紅蛋白測定可評價多長時期的血糖狀況（）A2~3周B2~3月C1~2周D1~2月E1~2天8糖尿病視網(wǎng)膜背景期的主要標志是（）

A動靜脈比例為1∶3B出血斑C硬性滲出D軟性滲出E微血管瘤9下列哪項是搶救糖尿病酮癥酸中毒最首要，最關(guān)鍵的()

A補液B胰島素治療C維持電解質(zhì)平衡D處理誘發(fā)因素E防治并發(fā)癥10下列哪項不是糖尿病患者空腹高血糖的原因？()

A夜間胰島素劑量不足B早餐進食過多CSomogyi現(xiàn)象D黎明現(xiàn)象E睡前加餐11男，62歲，消瘦，明顯皮膚色素沉著，四肢無力。血ACTH200pmol/L，血皮質(zhì)醇20nmol/L，最可能的診斷是()

A異位ACTH綜合征B原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥C腎上腺皮質(zhì)癌D垂體前葉功能減退E庫欣病

12Addison病糖皮質(zhì)激素替代治療時宜模仿激素分泌的生理周期，應(yīng)在清晨睡醒時口服

全日量的()

A1/5B2/3C1/3D1/2E2/5

1330歲婦女，向心性肥胖，無高血壓家族史，血壓165/100mmHg，服用各種降壓藥均

不能控制血壓，月經(jīng)稀發(fā)。下列哪項檢查是首要必需的（）。

A大劑量地塞米松試驗B腎上腺CT掃描C垂體核磁共振DOGTT試驗E小劑量地塞米松抑制試驗

14女性，20歲，目前確診1型糖尿病，每日胰島素用量36U，夜里出現(xiàn)多汗，心悸，手抖，晨起查血糖10.3mmol/L，應(yīng)給予()A增加晚餐用量B調(diào)換胰島素類型

C加大胰島素用量D減少早飯前胰島素劑量E減少晚飯前胰島素用量

15下列反應(yīng)甲狀腺功能的指標中最敏感的是（）

AT3BT4CTSHDFT3E吸碘率16他巴唑治療甲亢的不良反應(yīng)不包括（）

A皮疹B過敏C粒細胞降低D肝功損害E體重減輕17吸碘率和T3、T4水平呈現(xiàn)“分離曲線”，最常見于()

A甲亢B甲減C甲狀腺腺瘤D亞急性甲狀腺炎E甲狀腺囊腫18對可疑糖尿病患者最有診斷價值的檢查是()

A空腹血糖B餐后2小時尿糖C口服糖耐量試驗D糖化血紅蛋白測定E果糖胺測定。192型糖尿病的主要死亡原因()

A酮癥酸中毒B感染C大血管病變D神經(jīng)病變E糖尿病足20酮體是指()

A丙酮+乳酸B丙酮+丙酮酸+丙烯酸C丙酮+乙酰乙酸+β羥丁酸D丙酮+醋酸+草酰乙酸E丙酮+醋酸+乳酸

21男，62歲，糖尿病注射預(yù)混胰島素，既往血糖控制良好，近一周夜間經(jīng)常感心慌出汗，晨起血糖11.5mmol/L，治療方案正確的是（）A.增加晚餐前胰島素劑量B.減少晚餐前胰島素劑量C.不用處理D.夜間加餐

E.停止胰島素注射

22與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥相比較,原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥較特征的表現(xiàn)是（）A厭食B體重減輕C低血壓D色素沉著E無力

23鑒別原發(fā)和繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的要點是（）A.ACTH興奮試驗B.尿皮質(zhì)醇水平C.胰島素低血糖試驗D.血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值測定E.CRH刺激試驗24Addison’s病糖皮質(zhì)激素替代治療時宜模仿激素分泌的生理周期，應(yīng)在清晨睡醒時口服全日量的：（）A：1/5B：2/3C：1/3D：1/2E：2/5

25.腺垂體功能減退癥時一般腺垂體組織破壞多少時臨床才出現(xiàn)癥狀（）

A.10%B.25%C.50%D.75%E.90%

26治療腺垂體功能減退癥應(yīng)用靶腺激素替代治療,首先應(yīng)補充（）

A.左旋甲狀腺素或干甲狀腺片B.氫化可的松或潑尼松C.炔雌醇D.丙酸睪酮E.黃體酮

27垂體危象不正確的是（）

A.高熱B.低溫C.低血壓D.水中毒E.高血糖

28垂體危象處理不正確的是（）A.靜推50%葡萄糖

B.靜點50-100mg氫化可的松C.使用抗生素控制感染D.給與大劑量甲狀腺激素E.保溫

29Cushing綜合征，病因中最常見的是（）A、異位ACTH綜合征B、腎上腺皮質(zhì)腺瘤C、腎上腺皮質(zhì)腺癌

D、雙側(cè)腎上腺大小結(jié)節(jié)性增生E、CuShing病

3035歲婦女肥胖，紫紋（）血漿皮質(zhì)醇20g/dl（正常6-16g/dl）為了明確診斷應(yīng)首選下列哪項檢查（）A、測定血漿ACTHB、腎上腺CT掃描C、垂體核磁共振D、OGTT試驗

E、小劑量地塞咪松抑制試驗簡答題

1什么是Whipple（低血糖）三聯(lián)征？2OGTT試驗的具體做法？3什么是Somogyi效應(yīng)？

4胰島素治療后，患者晨間空腹血糖偏高，可能的原因有哪些？5低血糖發(fā)作的處理？

問答題

1常見繼發(fā)性高血壓的原因？2甲亢危象的處理？

3糖尿病慢性并發(fā)癥有哪些？4簡述腎上腺危象搶救要點？5糖尿病腎病如何分期？

二、參考答案名詞解釋

1Somogyi效應(yīng)：即在夜間曾有低血糖，在睡眠中未被察覺，但導(dǎo)致體內(nèi)升糖的激素分泌增加，繼而發(fā)生低血糖后的反跳性高血糖。

2Cushing綜合征：各種病因造成糖皮質(zhì)激素過多所導(dǎo)致病癥的總稱。3LADA：成人隱匿性自身免疫糖尿病。4妊娠期糖尿�。喝焉镞^程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不論是否需用胰島素或單用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)，均可認為是GDM。

5低T3綜合征：是非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征，它反應(yīng)了機體內(nèi)分泌系統(tǒng)對疾病的反應(yīng)。填空題

13.0mmol/L。285，80。

3飲食控制、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育。4乙酰乙酸、丙酮和B羥丁酸。5高峰前移。

6腎上腺糖皮質(zhì)激素、醛固酮系統(tǒng)。7增加，靜脈用藥。

8糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，腎上腺危象。9低血糖。10ACTH。選擇題

1A；2C；3B；4B；5B；6E；7B；8E；9A；10B；11B；12B；13E；14E；15C；1621B；22D；23A；24B；25C；26簡答題略問答題略

E；17D；18C；19C；20C；B；27E；28D；29E；30E；

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