十堰市異地安置申請表
十堰市城區(qū)基本醫(yī)療保險異地安置(駐外)人員申報審批表
單位名稱(蓋章):年月日申請人姓名身份證號性別年齡類別醫(yī)療保險卡號□在職□退休申請事由:本人因(□長期在異地居。ò仓茫、□常駐異地工作)的需要,現(xiàn)申請異地就醫(yī)。異地地址:省市區(qū)(縣)街(鎮(zhèn))。郵編:手機號碼:家庭電話:單位電話:醫(yī)院名稱:醫(yī)院名稱:醫(yī)院名稱:
等級(或相當?shù)燃墸旱燃墸ɑ蛳喈數(shù)燃墸旱燃墸ɑ蛳喈數(shù)燃墸郝?lián)系電話:聯(lián)系電話:聯(lián)系電話:地址:地址:地址:
醫(yī)院蓋章:醫(yī)院蓋章:醫(yī)院蓋章:選定醫(yī)療機構(gòu)當?shù)厣鐣kU經(jīng)辦機構(gòu)意見(蓋章)年月日(蓋章)年月日十堰市醫(yī)療保險管理局意見說明:此表一式三份由本人申請,所在單位統(tǒng)一申報備案后,十堰市醫(yī)保局特醫(yī)科、申請人及其所在單位分別留存1份,報銷時需攜帶此表復(fù)印件。
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蕪湖市職工基本醫(yī)療保險異地安置人員申請審批表
單位名稱:年月日姓名身份證號
人員類別聯(lián)系地址性別安置地單位編號醫(yī)保IC卡號。ㄖ陛犑校┦校ǖ貐^(qū))縣聯(lián)系電話安置地公立的定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇2-3家不同等級的醫(yī)院公立基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院公立基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院公立基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院(一級)醫(yī)院蓋章聯(lián)系電話:年月日安置地醫(yī)保中心意見:以上所醫(yī)院為本統(tǒng)籌(二級)(三級)醫(yī)院蓋章聯(lián)系電話:年月日單位意見:醫(yī)院蓋章聯(lián)系電話:年月日蕪湖市醫(yī)保中心意見:地區(qū)公立基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。(蓋章)聯(lián)系電話:年月日(蓋章)聯(lián)系電話:年月日異地安置起始時間為:年月1日(蓋章)年月日經(jīng)辦:復(fù)核:備注:1.參保人員戶籍遷移外地,需附安置地戶籍的《身份證》復(fù)印件;參保人員戶籍未遷移
安置地,需附安置地派出所出具的居住證明或《暫住(居。┳C》復(fù)印件等;個體參保人員需另附本人《身份證》復(fù)印件。變更信息還須將原《異地安置人員就診證》退回。
2.本表一式二份:一份由單位保管(個體參保人員由個人保管),一份交醫(yī)保中心存檔。
異地安置條件、辦理程序、就醫(yī)管理等見本表背面《參保異地安置人員須知》。
參保異地安置人員須知
一、申請異地安置就醫(yī)的條件
參保退休人員因生活需要,戶口遷移外地或在外地居住一年以上。二、異地安置的辦理程序
單位退休職工辦理異地安置手續(xù),由個人向單位申請異地安置,單位組織填寫《蕪湖市職工基本醫(yī)療保險異地安置人員申請審批表》(以下簡稱《申請表》),集中向市醫(yī)保中心申報辦理;個體參保退休人員辦理異地安置手續(xù),由本人或代理人到蕪湖市醫(yī)保中心申請辦理。參保人員填寫《申請表》時,可選擇2-3家安置地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上不同等級的的公立屬地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu),作為異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。被選擇的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加蓋印章,并經(jīng)安置地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認。申報辦理異地安置手續(xù)時,應(yīng)將已填寫的《申請表》、安置地派出所出具的已居住一年以上證明(如:戶口薄、居住證、暫住證等)、本人身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)保證歷、醫(yī)保IC卡等材料報市醫(yī)保中心審核,經(jīng)核準后,由市醫(yī)保中心發(fā)放《異地安置人員就診證》。
三、異地安置手續(xù)辦理時間:戶籍已遷往安置地的退休人員,每月5日-20日辦理異地安置手續(xù);戶籍未遷移安置地的,每年12月5日-31日辦理次年異地安置手續(xù);新參保單位退休人員于參保當月或次月5日-20日辦理異地安置手續(xù)。異地安置手續(xù)辦理后當年內(nèi)不得變更。安置地或定點醫(yī)療機構(gòu)需作變更的,應(yīng)當于每年的12月5日-20日,按申報異地安置手續(xù)辦理變更手續(xù),并更換《異地安置人員就診證》。
四、異地安置人員就醫(yī)管理
(一)異地安置人員就醫(yī)實行定點醫(yī)療管理制度。異地安置人員必須在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。(二)需返回我市暫住就診的,應(yīng)在就診前,持《異地安置人員就診卡》、醫(yī)保證和本人身份證等到醫(yī)保中心辦理回蕪醫(yī)療登記手續(xù),方可在我市持卡就醫(yī),同時終止異地安置就醫(yī)待遇。未辦理登記手續(xù)將的,不能在本市持卡就醫(yī)。未持卡就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按《蕪湖市職工醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)、急診住院及意外傷害住院管理有關(guān)規(guī)定》處理。辦理回蕪就醫(yī)登記手續(xù)后,回安置地居住時,須辦理回蕪就醫(yī)登記注銷手續(xù),方可再享受異地安置就醫(yī)待遇待。一個自然年度內(nèi),連續(xù)3個月在蕪居住或累計2次以上辦理回蕪醫(yī)療登記手續(xù)的,自動終止異地安置待遇。如仍需至安置地居住就醫(yī),應(yīng)按規(guī)定重新辦理異地安置手續(xù)。
五、異地安置人員醫(yī)療待遇
(一)在安置地選定的醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用,享受我市同等待遇。
(二)因病情需要及定點醫(yī)院條件限制,確需轉(zhuǎn)院治療的,必須由所選安置地定點醫(yī)療機構(gòu)中最高等級醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明,轉(zhuǎn)往的醫(yī)院必須為三級以上公辦醫(yī)療機構(gòu),轉(zhuǎn)往安置地的定點以外醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用,個人先自付15%。轉(zhuǎn)往安置地以外地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用,個人先自付25%。
未辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的住院醫(yī)療費用,根據(jù)《蕪湖市職工醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)、急診住院及意外傷害住院管理有關(guān)規(guī)定》,經(jīng)審核后視同轉(zhuǎn)外就醫(yī)的住院醫(yī)療費用,個人先自付30%。
急診住院或無責(zé)任人意外傷害的住院醫(yī)療費用,經(jīng)審核確定符合急診或無責(zé)任人意外傷害的住院醫(yī)療費用,個人先自付20%。
未按相關(guān)條款辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)的、經(jīng)審核不能認定為視同轉(zhuǎn)外治療的、不符合急診住院條件的、有責(zé)任人的意外傷害的、所發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)療保險基金不予支付。
(三)安置地醫(yī)療保險定點零售藥店的購藥費用,可由個人帳戶支付,個人帳戶不足支付時,由個人自理,醫(yī)療保險基金不予支付。
(四)異地安置人員門診慢性病醫(yī)療按照《蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診慢性病醫(yī)療費用管理暫行辦法》等相關(guān)文件規(guī)定辦理,就醫(yī)管理參照上述住院醫(yī)療管理辦法執(zhí)行。
六、異地安置人員醫(yī)療費用報銷
異地安置人員就醫(yī)費用,先由個人墊付。醫(yī)療終結(jié)后,由本人或委托代理人到市醫(yī)保中心辦理醫(yī)療費用報銷手續(xù),報銷時需提供以下材料:
(一)住院醫(yī)療費用報銷!懂惖匕仓萌藛T就診證》、醫(yī)保證歷、醫(yī)保IC卡、身份證、經(jīng)治醫(yī)院電腦打印加蓋出入院管理科印章的費用明細清單(費用清單的醫(yī)療費用金額要與發(fā)票金額相符)、沒有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院需提供住院醫(yī)囑及住院病歷復(fù)印件、出院小結(jié)、醫(yī)藥費發(fā)票。
(二)門診醫(yī)療費用報銷。《異地安置人員就診證》、醫(yī)保證歷、醫(yī)保IC卡、身份證、就診病歷、疾病診斷證明書,相關(guān)的檢查及化驗報告單、處方、醫(yī)藥費發(fā)票。辦理門診慢性病醫(yī)療費用報銷時還需提供《蕪湖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險門診慢性病就診卡》。
委托他人辦理報銷,除提供上述證件資料外,代理人必需攜帶本人身份證。上述證件資料不全的,不能辦理報銷。
七,本通知自201*年1月1日起執(zhí)行
報銷時間及地址:市醫(yī)保中心于每周一至周四全天、周五上午為參保人員辦理醫(yī)療費用審核報銷手續(xù),當年的醫(yī)療費用報銷最遲不得超過次年的1月31日,逾期不再予以報銷。地址:蕪湖市渡春路13號,市勞動保障大樓一樓醫(yī)保服務(wù)大廳。咨詢聯(lián)系電話:0553-12333。
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