中心醫(yī)院創(chuàng)建“示范庭院” 實施方案 - 副本

市中心醫(yī)院創(chuàng)建“示范庭院”

實施方案

為積極貫徹市委市政府提出的《“城管會戰(zhàn)”暨市區(qū)“四城聯(lián)創(chuàng)”工作》會議精神，努力實現(xiàn)城市環(huán)境根本性變化，為建設“美麗黃岡”打下堅實的基礎�，F(xiàn)就我院開展“示范庭院”創(chuàng)建工作制訂如下方案：

一、“示范庭院”創(chuàng)建標準1.道路通暢無阻礙（硬化）：通過對醫(yī)院路面進行硬化處理，

使醫(yī)院路面無破損，塌陷，道路通行順暢。2.環(huán)境衛(wèi)生清潔美（凈化）：通過醫(yī)院“門前四包”、物業(yè)管理制度的健全落實，配備專職保潔員，環(huán)衛(wèi)設施配套，垃圾袋裝化。清理房內(nèi)、房屋周邊積存垃圾，消滅衛(wèi)生死角，養(yǎng)成自覺將垃圾入桶（箱）習慣，使醫(yī)院內(nèi)外整潔干凈，無垃圾、無雜物、無污水、無污漬、無亂貼亂畫等。3.擺放有序整齊美（序化）：通過對醫(yī)院廊前屋后、墻體周匝雜物的消除整理，使醫(yī)院內(nèi)物品堆放整齊，無亂搭、無亂建、無亂堆、無亂掛之物，停車秩序規(guī)范，整齊有序。臨街建筑立面附著各類管線設置規(guī)范，空調(diào)外機有序安裝并作美

化遮擋。4.種樹栽花綠化美（綠化）：通過廣栽花草樹木等，使醫(yī)院周邊、房前屋后有花草樹木，可以是果樹、觀賞花草樹木、盆栽盆景等，其綠化面積不少于醫(yī)院面積的30%。5.亮化設計協(xié)調(diào)美（亮化）：通過對臨街面五層以上建筑進

行亮化工程，使醫(yī)院形成有一定文化品位、美韻特色的景觀。二、“示范庭院”創(chuàng)建目標力爭到201*年，達到“美麗庭院”標準。

三、創(chuàng)建工作主要措施1.落實責任：要完善落實“示范庭院”領導機構：成立由為組長，為副組長，為組員的領導小組。健全醫(yī)院有專人負責抓，主要領導親自抓、分管領導專職抓、

班子成員配合抓、具體隊伍全力抓的工作機制和責任制。2.成立城管志愿者服務隊：城管志愿者可以直接提高“示范庭院”的參與度和知曉率。城管志愿者作為新生力量，直接參與“示范庭院”，既增加戰(zhàn)斗力，又在管理者與管理對象之間增添一道矛盾的“緩沖組織”運用得好的話，可以化解矛盾、減輕工作量。3.制訂方案：要根據(jù)醫(yī)院的實際，圍繞“示范庭院”創(chuàng)建標準和目標，因地制宜制訂出臺可行性的工作方案和具體規(guī)劃。4.宣傳發(fā)動：要通過各種途徑廣泛宣傳庭院建設“硬化、潔凈化、序化、綠化、亮化”標準，使“示范庭院”創(chuàng)建工作家喻戶曉，充分調(diào)動醫(yī)院成員的主動性和創(chuàng)造性。5.加大投入：要積極爭取領導的重視和支持，充分整合相關部門的資源優(yōu)勢，上下一心、部門聯(lián)動、齊抓共管，確保資金和人力，重點解決“五化”上的“要求。6.強化督查：要切實發(fā)揮“示范庭院”隊伍的作用，堅持制度的持久落實，使“美麗庭院”創(chuàng)建成果惠及醫(yī)院家庭，使“示范庭院”工作真正做到重點整治和長效管理的有機結合。7.總結經(jīng)驗。要及時針對創(chuàng)建工作中出現(xiàn)的難點、問題，創(chuàng)造性地開展工作和實踐摸索，以求突破；要加強對創(chuàng)建工作的研究，善于挖掘工作中的創(chuàng)新機制和經(jīng)驗做法，認真總結，形成特色和創(chuàng)建模式。

市中心醫(yī)院201*.5.

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二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（201*年版）

總體說明：

一、原則上本細則所有指標均為必查指標，適用于所有二級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。

二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。

三、經(jīng)省級中醫(yī)藥管理部門審核同意，其他醫(yī)療機構能滿足相關服務需求，未開展手術服務的城市中心區(qū)的二級中醫(yī)醫(yī)院可不查綜合服務功能部分的“手術治療管理”和“麻醉治療管理”，其他二級中醫(yī)醫(yī)院為必查。得分按照1000分相應進行折算。

四、對于醫(yī)院不存在相應情況的個別指標，指標得分在對應部分進行折算。如醫(yī)院無毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，則指標5.3.4的“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進行折算。五、本細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。

第一部分中醫(yī)藥服務功能（650分）

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（50分）

評審指標1.1依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)分）（醫(yī)政）評審方法查閱相關資料，并抽查2項具評審細則醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣2分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。3分值藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。（3體措施的落實情況。責任人：龍以斌成員：鐘浩、何欣穗1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年1.2.1醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。1.2.2有發(fā)展中醫(yī)重點�？啤�學科和加強中醫(yī)查閱評審前3年相關資料。醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。2查閱評審前3年相關資料。無具體措施,每項扣1分;無資金投入,每項扣1分,措施未落實,每項扣1分,部分落實,酌情扣分(最少每項扣0.5分)。3度定期評價。（12分）（醫(yī)政）藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。1.2.3醫(yī)院對影響中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中醫(yī)臨床療效的關鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。1.2.4醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。1.3醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。（13分）（醫(yī)政）1.3.3醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中。

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查閱評審前3年相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。查閱評審前3年相關資料。未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣1分）。431.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。查閱相關資料，并訪談有關人員。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分。2★1.3.2科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關指標�？剖揖C合考核目標中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣3分。未實行績效工資管理，或考核結果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。51.4積極開展中醫(yī)對口支援工1.4.1將對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。1.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負責對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構中醫(yī)藥業(yè)務指導。1.4.3開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等中醫(yī)對口支援工作。查閱上年度相關資料。未納入院長目標責任制或未納入醫(yī)院年度工作計劃，不得分；無確定的對口支援單位，扣2分；無鼓勵措施，扣2分。4作，并制定鼓勵措施。（22分）區(qū)衛(wèi)生服務機構的中醫(yī)藥工作納入院長目標責（醫(yī)教）查閱相關資料，訪談基層指導科負責人。無專門部門或?qū)Ｈ素撠�，�?分；相關人員不熟悉基層指導工作，扣1分。2查閱評審前3年相關資料，并訪談有關人員。未開展中醫(yī)對口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項扣1分）。31.4.4按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加國家中醫(yī)藥管理局組織召開的視頻會議、交流與培訓等工作。1.4.5按照國家中醫(yī)藥管理局要求，建立遠程會診平臺，并開展會診工作。實地考查，查閱參加培訓人員登記表，抽查2名相關人員培訓內(nèi)容知曉情況。實地考察，查閱會診患者登記表。未建立視頻平臺，不得分；未按要求參加國家視頻會議、交流與培訓活動，扣5分；不知曉培訓內(nèi)容，每人扣2分。未建立遠程會診平臺，不得分；未開展會診工作，扣3分。58第二章隊伍建設（95分）

評價指標2.1.嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。（50分）★2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。2.1.2中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。2.1.3中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例≥60%。2.1.4護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。2.1.5每個臨床科室中（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總人數(shù)比例≥60%，同時應符合科室建設與管理指南的相關要求。2.1.6院級領導中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。2.1.7醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。院長應經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。科主任經(jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。2.1.8醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。2.1.9臨床科室負責人具有中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

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評價方法查閱本年度人事檔案及相關證明材料。查閱評審前3年人事檔案及相關證明材料。評分細則每低于標準1個百分點，扣0.5分。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。分值7責任人：林德厚成員：馮友、高淑錚、陳洪敏4查閱本年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準1個百分點，扣1分。每低于標準1個百分點，扣1分。每個臨床科室不符合要求，扣1分。557每低于標準10個百分點，扣1分。查閱上年度人事檔案及相關證明材料。院長不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。63查閱上年度人事檔案及相關證明材料。每低于標準5個百分點，扣1分。4每低于標準1個百分點，扣1分。或系統(tǒng)接受中醫(yī)藥專業(yè)培訓兩年以上的比例≥60%。2.1.10臨床科室負責人（口腔科、麻醉科除外）中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室科主任應符合科室建設與管理指南的相關要求。2.2制定中醫(yī)藥人員隊伍建設（16分）2.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結查閱上年度工作計劃，并2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中長查閱相關資料，并抽查1項措施的落實情況。臨床科室負責人中應有具備中級中醫(yī)專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過西學中培訓的臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不符合要求，每個科室扣1分；科主任不符合要求，每個科室扣1分。無人員隊伍建設規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關內(nèi)容，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分。年度工作計劃中無相關措施，不得分；4扣分（最少每項扣1分）。2.2.3醫(yī)院有重點專科（學科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。2.3認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。（29分）2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求,開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。查閱評審前3年相關資料，未開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或院內(nèi)并抽查2名醫(yī)師的培訓檔案。輪轉等院內(nèi)住院醫(yī)師培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣1分。3查閱相關資料，并訪談相關人員。并抽查1項具體措施的落實情況。查閱相關資料。無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣2分。分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。未定期考核，不得分；業(yè)務水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。644規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。期規(guī)劃中有相關內(nèi)容。4構、加強中醫(yī)藥人才隊伍建設的具體措施，并落實。抽查1項措施的落實情況。措施未落實，扣2分，部分落實，酌情查閱評審前3年相關資料，未制定師承教育計劃和具體措施，不得42.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術人員“三基”培訓。2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例達到100%。2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案，考評記錄完整。查閱相關資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的個人技術考評檔案。查閱上年度相關資料。未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。每低于標準5個百分點，扣1分。未開展培訓，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。未建立個人技術考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。5465第三章臨床科室建設（170分）

評價指標3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設臨床科室，科室命名規(guī)范。（21分）3.１.1臨床科室≥5個(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥3個（藥劑科、檢驗科、放射科）。評價方法評分細則分值查閱相關資料，并實地考查。每少1個科室，不得分。8（醫(yī)務）責任人：符傳慶成員:韓鈺疇、符島、鄭瑤涵、鄭慶揚、王明文、祈永校、馮丹慧3.2.按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（27分）肛腸、腦病、骨傷★3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。3.1.3醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。3.2.1門診、病房、急診的設、設施符合相關要求。3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或?qū)W科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。3.2.3按照相關要求開展中醫(yī)特色服務項目。3.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。實地考查。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。10不符合要求，不得分。實地考查。門診、病房、急診設與設施不符合3要求，每個區(qū)域扣2分，部分符合，5酌情扣分（每個區(qū)域最少扣0.5分）。查閱本年度人事檔案。人員結構不合理，扣2分；不符合要求，每人扣1分。查閱相關資料，并實地考查。開展中醫(yī)特色服務項目的數(shù)量未達到要求，每少1項，扣0.5分。抽查本年度5份歸檔病歷。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣1分。54科43.2.5及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。抽查5份討論病例。未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。未按要求開展繼續(xù)教育,每人扣1分。無中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種，扣0.5分；未在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定本科室中醫(yī)診療方案，每個病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實際和特色，每個病種扣0.5分。53.2.6三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達到相關要求。查閱相關資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。3.3在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，制定并實施本科常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施（21分）3.3.2醫(yī)師掌握本�？圃\療方案�，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種。3.3.3診療方案在臨床中得到應用。抽查3份運行或歸檔病歷。★3.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定至少2個以上常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。查閱2個病種診療方案及其他相關資料。44科室負責人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。45肛腸、腦病、骨傷科針灸科3.3.4每年對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)療效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。查閱評審前3年相關資料。未對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣2分，總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每4個病種最少扣0.5分）。3.3.5手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中醫(yī)診療方案，手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（13分）3.4.1醫(yī)院至少2個以上科室實施常見病及優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。3.4.2醫(yī)師掌握本�？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。查閱2個科室的相關資料（每個科室1個病種）。現(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（抽查2個科室，每個科室1人）。3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。抽查2個科室，每個科室抽查2份運行或歸檔病歷。3.5.1入院記錄四診資料完整。3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。3.6嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。（12分）3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。抽查近1年20張門診飲片處方。查閱相關資料，抽查5份手術病歷。未制定圍手術期中醫(yī)診療方案，不得分；手術病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣1分未制定中醫(yī)臨床路徑實施方案，每個科室扣2分。未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，每人扣2.5分，掌握不全面，5酌情扣分（每人最少扣1分）。無臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。抽查近1年10份歸檔病歷。四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。5理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。5理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。5中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.3分。正確，每份病歷扣0.5分。抽查近1年20張中成藥處方。無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?.2分。3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?.2分。44554444肛腸、腦病、骨傷科針灸科3.5嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。（25分）3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。肛腸、腦病、骨傷科抽查近1年10份歸檔病歷。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不肛腸、腦病、骨傷科、3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。藥劑科3.7中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）師（科室負責人或?qū)W科帶頭科室負責人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術、方劑，每項扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。中醫(yī)診療設備配未達8類，每少一10扣1分；設備未使用，每種扣2分。每少1項，扣1分。每低于標準1個百分點，扣0.5分。6109醫(yī)教3.8按有關要求，合理配、應用中醫(yī)診療設備。（10分）設備科人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。查閱設備清單，并抽查3種設每個科室抽1種）。備使用情況（分屬于3個科室，類，扣1分；未達20種，每少一種，3.9開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。（20分）3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目≥40種�！�3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例≥10%。查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術項目清單。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術治療為主的科室的門診人次。3.9.3設立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（12分）★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。每低于標準1個百分點，扣0.5分。3.10.1常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑≥5種。查閱上年度醫(yī)療機構中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構制劑注冊許可證。查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。無醫(yī)療機構中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣2分）。每低于標準1個百分點，每個指標扣1分。實地考查，并抽查2個病區(qū)。病區(qū)未設立中醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。醫(yī)務437藥劑科2

第四章重點�？平ㄔO(100分)

評價指標4.1地市以上中醫(yī)重點�？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，�？拼参�、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。（33分）4.1.1地市以上中醫(yī)重點�？疲▽２。�≥2個。4.1.2�？拼参粩�(shù)（不含加床）≥20張。4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配標準》要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。4.1.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；�？茖W術帶頭人在學術團體任職。4.1.5�？圃\斷水平和中醫(yī)療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到100%。4.1.6中醫(yī)治療率≥60%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率≥70%。4.1.7�？品�務量在相應級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。4.2制定并實施專科建設發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（17分）4.2.2制定年度重點�？乒ぷ饔媱�，內(nèi)容應包括實施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培養(yǎng)等。4.2.3制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。查閱評審前3年相關資料。4.2.1按照要求制定專科建設發(fā)展規(guī)劃。查閱相關資料。查閱評審前3年統(tǒng)計資料。查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。查閱上年度統(tǒng)計資料。查閱相關資料。評價方法查閱相關資料，實地考查。評分細則每少1個，扣2分。專科床位數(shù)＜20張，每低10%，扣1分。未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配標準》配備中醫(yī)診療設備，不得分；診療設備不能滿足臨床工作需要，扣3分。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標準5個百分點，扣1分；學術帶頭人不符合要求，扣1分。辨證論治不準確，每份扣2分。中醫(yī)治療率＜60%，扣2分；優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率＜70%，每個病種扣1分。門診量未逐年增加，扣2分；出院人數(shù)未逐年增加，扣2分。未制定�？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃，不得分，�？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。查閱評審前3年相關資料，并未制定具體措施，不得分；措施未落實，抽查2項措施的落實情況。每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。44466445分值44肛腸、腦病、骨傷科責任人：符傳慶肛腸科：鄭瑤涵、祈永校腦病科：韓鈺疇、鄭慶揚骨傷科：符島、王明文肛腸、腦病、骨傷科4.2.4確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本專科收治病種前列。查閱相關資料。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分，最多扣1分）。54.3．在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價。（28分）★4.3.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎上，科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。查閱2個病種診療方案及其它相關資料。未制定中醫(yī)診療方案，不得分；低于2個病種診療方案，每少一個病種，扣4分；中醫(yī)診療方案未反映本�？铺厣�，每個病種扣2分，反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣1分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣1分。8肛腸、腦病、骨傷科4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案�，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種�！�4.3.3診療方案在臨床中得到應用。4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學。抽查3份運行病歷。查閱評審前3年相關資料�？剖邑撠熑宋凑莆毡究苾�(yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。未對診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效進行評價，每個病種扣4分；未定期評價，每個病種扣2分；分析、總結、評價不到位，每個病種扣1分；中醫(yī)療效評價不客觀，每個病種扣1分。8664.4開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)�？茖W術4.4.1有本�？茖W術經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)學術繼承人。查閱評審前3年相關資料，并現(xiàn)場考核學術繼承人。未開展名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣2分；學術繼承人不明確，扣2分。4繼承人。（12分）醫(yī)教4.4.2�？茖W術繼承人掌握名老中醫(yī)學術經(jīng)驗。學術繼承人未掌握本�？泼�老中醫(yī)學術經(jīng)驗，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料，扣2分。44.4.3名老中醫(yī)的學術思想及實踐經(jīng)驗在�？婆R床中得到應用。4.5開展�？圃\療技術及特色療法，研制和使用�？浦兴幹苿�。（10分）肛腸科、查閱相關資料，檢查代表性2份病歷。不能提供應用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學術思想及實踐經(jīng)驗應用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。專科技術及特色療法每少一項，扣2分；操作規(guī)范不具體，每項扣1分；未在臨床應用，每項扣1分�？己瞬缓细�，每人扣2分。無計劃，不得分；未實施，扣1分。44244.5.1至少有3項專科技術及特色療法操作規(guī)范，查閱相關資料，現(xiàn)場訪談與考并在臨床應用。4.5.2醫(yī)師熟練掌握本�？萍夹g及特色療法。4.5.3制定專科中藥制劑研究計劃并實施。核2名醫(yī)師。針灸科

第五章中藥藥事管理(80分)

評價指標5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。（2分）藥劑科5.2中藥房設達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。（26分）藥劑科5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉庫、中藥煎藥室。5.2.2中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施，每少一種扣0.5分。中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，每項扣1分。5.2.4中藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。查閱本年度人事檔案及相關證明材料，并實地考查。5.2.6中藥房負責人中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專

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評價方法查閱評審前3年相關資料。實地考查。評分細則未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。每少1個部門（組），扣0.5分。分值23責任人：林師強成員：葉能強、云夏如、林密、林金桃、林麗35設備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，酌情扣分。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務不相適應，酌情扣分。不符合要求，不得分。不符合要求，每人扣1分。332查閱本年度人事檔案及相關證明資料。查閱本年度人事檔案及相關證明資料。業(yè)技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得相應資格的人員。5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。5.3嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥★5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關查閱相關資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應商資質(zhì)檔案、評估記錄等）。5.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。查閱相關資料，并實地考查。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規(guī)。查閱相關資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內(nèi)。5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（3分）藥劑科查閱相關資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。查閱相關資料，實地考查。現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護記錄不完整，扣1分。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。小包裝中藥飲片少于300種，扣1.5分；臨床未使用，扣2分。3523飲片管理規(guī)范》。（19分）規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。查閱審查前2年相關資料。無培訓制度和培訓計劃，不得分；有培訓計劃，未實施，扣1分。無中藥采購制度或供應商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣1.5分；評估記錄不完整，扣1.5分。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。452藥劑科5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》。（17分）藥劑科5.5.1有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。5.5.3煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）相適應。5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。無工作制度和相關設備的標準化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設施設備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）不相適應，酌情扣分。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1分。423355.6嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關規(guī)定。（3分）藥劑科現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。35.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分）藥劑科5.7.1醫(yī)院配備有負責臨床藥學工作的藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。5.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。查閱相關資料，并實地考查。無負責臨床藥學工作的藥師，扣2分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。查閱相關資料并抽查2份病歷。無制度或無中藥不良反應報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。225.7.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為。5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。查看評審前3年相關資料。未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結果未公布，扣1分。3查看評審前3年相關資料。未開展宣傳與教育，不得分。3

第六章中醫(yī)護理（60分）

評價指標6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工6.1.1制定落實《指南》的計劃與具體措施（可作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。（22分）護理部體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。6.1.2明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責。評價方法查閱相關資料并抽查1項措施的落實情況。查閱相關資料。評分細則無相關計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、護士長的職責不明確，每人扣0.5分。6.1.3病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1的要求。6.1.4制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內(nèi)容與學時要求，定期考核，措施到位。實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。查閱培訓計劃及中級、初級護士技術檔案各2份。病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術檔案扣0.5分；培訓內(nèi)容與學時不符合要求，每份技術檔案扣0.5分�！�6.1.5積極開展中醫(yī)護理技術操作，科室開展中醫(yī)護理技術項目不少于2項。6.1.6開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。抽查2個科室，查閱相關資料并實地考查。查閱上年度相關資料。醫(yī)院未開展中醫(yī)護理技術操作，不得分；科室開展中醫(yī)護理技術項目少于2項，每科扣1分。未開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1分。34432分值3責任人：符春敏成員：羅長春、符蕊、封君燕、韓婉萍6.1.7建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關部門查閱相關資料。支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年1次）召開會議。6.2執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。（17分）護理部提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。6.2.1制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施�，F(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關資料。6.2.2積極開展�？浦嗅t(yī)特色護理，包括為患者抽查1個病區(qū)，查閱相關資料并實地考查，每個病區(qū)訪談1名患者。6.2.3在入院評估等資料中，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。6.3護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。（2１分）6.3.1護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)。抽查2份相關記錄，并實地考查。現(xiàn)場考核2名護士（含1名護士長）。無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機制落實不到位，扣1分。中醫(yī)護理常規(guī)少于2個，每個病區(qū)扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。未開展�？浦嗅t(yī)特色護理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，扣3分。未體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，每份記錄扣2分。護士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，扣3.5分，護士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。67364護理部6.3.2護士掌握中醫(yī)護理技術操作。按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分≥85但第七章文化建設（55分）

評價指標7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。7.1.1貫徹執(zhí)行《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化（6分）事務組建設的指導意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》等相關文件要求。7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設方案并組織實施。7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)、提供中醫(yī)藥服務的總體定位。7.2.3院訓體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。查閱相關資料，并抽查2項措未制定實施方案，不得分；措施未落實，施的落實情況。每項扣1.5分。集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分，扣1分。無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分,扣1分。無院訓或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,扣1.5分。7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。（16分）7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范�，F(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術方法的運用，每人扣1.5分。現(xiàn)場考核3名員工（窗口服務醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分。人員、醫(yī)技人員，門診服務臺人員各1名）。7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。查閱相關資料。無特定禮儀，不得分。33643查閱相關資料，并實地考查。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征33評價方法查閱相關資料。評分細則無相關會議記錄，不得分。3分值責任人：梁振平成員：龍以斌、鐘浩、何欣穗7.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（10分）事務組事務組7.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員查閱相關資料。工手冊》，并開展培訓。未制定相關規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣3分；部分體現(xiàn)，酌情扣分；未開展培訓，扣2分。47.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。（23分）事務組7.4.1庭院建設體現(xiàn)中醫(yī)藥文化�！�7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。實地考查。庭院建設未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術語，每個區(qū)域扣3分；未與科室特色相結合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關知識，扣5分；宣傳不充分，扣3分。320

第八章“治未病”服務（40分）

評價指標8.1為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。（6分）8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標。8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，查閱相關資料，并抽查2項措明確具體措施，并組織實施。8.2按照要求，合理設和建設“治未病”服務平臺。（17分）8.2.1具有提供“治未病”服務的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，查閱本年度人事檔案及相關專職醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，證明材料。其中應當有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。8.2.3設備配滿足“治未病”服務需要。查閱科室設備清單，并實地考查。8.2.4建立有關工作制度、服務規(guī)范和技術操作規(guī)范。查閱相關資料。設備配不能滿足“治未病”服務需要，酌情扣分。檢查無工作制度，扣1分；無服務規(guī)范，扣1分；無技術操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務規(guī)范不全，每項扣0.5分；技術操作規(guī)范不全，扣1分。8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。（10分）8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務，服務流程合理。8.3.2收集、整理健康管理數(shù)據(jù)。查閱相關材料，并實地考查。未提供服務，不得分；流程不合理，扣1分；不能提供原始材料，扣1分。未收集、整理健康管理數(shù)據(jù)，不得分；不能提供原始材料，扣2分。2344醫(yī)護人員配備不足4人，或中醫(yī)類別人員＜70%，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，酌情扣分。5施的落實情況。查閱相關資料，實地考查。評價方法查閱相關資料。評分細則醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標不明確，扣1.5分。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣1分；部分落實，每項扣0.5分。無“治未病”服務提供平臺，功能不滿足，不得分。433分值責任人：李海泉成員：潘孝銳、陳俊彬8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。8.3.4提供“治未病”干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術方法干預等）。查閱相關材料，并實地考查。未開展中醫(yī)體檢和評估，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣1分。未提供中醫(yī)干預服務，不得分；服務不到位，扣2分。查閱相關資料，并實地考查。未開展，不得分；＜5項，每少1項，扣1分。技術應用不規(guī)范，每項扣1分。238.4積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。（7分）8.4.1積極應用“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。8.4.2技術應用符合相關規(guī)范。43第二部分綜合服務功能（350分）

第一章基本要求和醫(yī)院服務（40分）

一、醫(yī)院設、功能和任務（7分）評審指標1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，1.1.1.1醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為把維護人民群眾健康權益放在第一位。（4分）醫(yī)政中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分�！�1.1.2.醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。（3分）醫(yī)政

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評審方法查閱相關資料。評審細則未體現(xiàn)公益性，不得分。分值2放在第一位。責任人：龍以斌1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管成員：羅瓊云、鐘浩、理部門指定的社會公益項目。何欣穗2查閱相關資料。不符合要求，不得分。二、醫(yī)院服務（17分）評審指標1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分）事務組1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。1.2.1.2支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準.1.2.1.3開展雙向轉診,有完善的工作制度和流程。1.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。1.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。（3分）事務組1.2.2.2建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責制，查閱相關資料，并實地考及時救治急危重癥患者。查。未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點病種服務流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定，扣0.5分。

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評審方法查閱相關資料，并實地考查。評審細則診療環(huán)境不符合要求，每項扣0.3分；無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。分值2查閱相關資料，并實地考查。無支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，每項扣0.5分。2責任人:林德厚成員：馮友、黃宏富未制定雙向轉診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。2實地考查。查閱相關資料。秩序混亂，每處扣0.5分。未呈下降趨勢，扣1分。首診負責制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分；2111.2.2.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。1.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理。（3分）1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。（1.5分）查閱相關資料，并實地考查。無相關制度，不得分；需急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)�業(yè)組）�？茣�診的比例未達到95%以上，扣0.5分。1查閱相關資料，并實地考查。查閱相關資料。未公開醫(yī)療價格收費標準，扣0.5分；未公開基本醫(yī)療保障支付項目，扣0.5分。無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。11事務組查閱相關資料，并實地考查。未實行“首訴負責制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。1實地考查。查閱相關資料，并實地考查。不能提供相關服務，每項扣0.5分。無相關計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。護理部1.2.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于201*年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分）事務組

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1.50.

三、應急管理（9分）評審指標條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ＃?分）評審方法評審細則無專門部門負責傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分；發(fā)生傳染病漏報，扣0.5分；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ド�，�?.5分。1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，1.3.2.1醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。查閱相關資料。應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。2分值1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急查閱相關資料。責任人：高淑錚成員：韓鈺疇、符島、陳洪敏1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.3.3加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分）1.3.3.1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。1.3.3.3有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍。1.3.4明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分）查閱相關資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）。無主管職能部門負責應急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負責人具體職責與任務，扣0.2分；不知曉相關職責，每人扣0.3分。1查閱相關資料。無應急工作領導小組，不得分；院長不是第一責任人，扣0.3分。無協(xié)調(diào)機制、部門和人員，每項扣0.2分。無應急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍，不得分；人員構成不合理，職責不明確，扣0.5分。10.50.5查閱相關資料。無應急指揮系統(tǒng)或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預案，扣0.5分；未明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序，扣0.5分。11.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。（2分）1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。查閱相關資料，并訪談3名醫(yī)務人員。無培訓及考核計劃，或未開展培訓，不得分，不掌握主要應急技能和防災技能，每人扣0.3分。未開展各類突發(fā)事件預案應急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。0.51.5

四、臨床醫(yī)學教育及科研（7分）評審指標評審方法評審細則未承擔培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，扣1分；無相關制度扣0.5分；無具體措施扣0.5分。；1.4.2承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。（2分）醫(yī)教查閱相關資料。未承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學任務或未承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任務，扣1分；無專（兼）職人員負責教學管理工作，扣1分。1.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。（1分）醫(yī)教查閱相關資料。1.4.4有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域查閱相關資料。常見病、多發(fā)病相關的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。（2分）醫(yī)教無制度保障衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作，不得分。無制度和辦法，扣1分，未開展調(diào)查研究，扣0.5分；無科研經(jīng)費支持及相應的科研條件與設施，扣0.5分。2122分值1.4.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)查閱相關資料，并實地考衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，查。并有具體措施予以保障。（2分）責任人：高淑錚成員：封君燕、陳洪敏

第二章患者安全（30分）

評價指標2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）評價方法評分細則未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確，每份病歷扣0.6分。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。43分值2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)�？�、查閱相關資料，隨機抽查新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理�！�2.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術查閱相關資料，并抽查兩無轉科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。未使用“腕帶”，每人扣1分。13室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）組轉科交接登記制度落實的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。情況。2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。2.2確立手術安全核查制度，★2.2.1建立手術安全核查、風險評估制防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。（6分）度與工作流程。2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)

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評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等）。責任人：韓鈺疇成員：鄭慶揚、王明文、羅長春查閱相關資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術醫(yī)生。未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。未制定相關制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關制度和流程，每人扣0.5分。33肛腸科責任人：鄭瑤涵成員：祈永校一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分）2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作查閱相關資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。抽查5項“危急值”處理“危急值”處理記錄不符合要求，每3責任人：黃良文流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危成員：符島、羅長春、急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認符傳蛟“危急值”。2.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處并記錄。2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）護理部2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有查閱相關資料，現(xiàn)場訪談2名護士。記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。項扣0.5分。3查閱評審前3年相關資料，無制度和工作流程，不得分；不熟悉現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。查閱相關資料。相關制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。無風險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。232責任人：符春敏壓瘡診療及護理規(guī)范。成員：林春燕、符戀、符小曼

第三章醫(yī)療質(zhì)量（170分）

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）評價指標3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）醫(yī)政評價方法評分細則分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責人的質(zhì)量管理小組，扣1分。分，各質(zhì)量管理相關小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學、醫(yī)院感染、病案、輸血、護理質(zhì)量）每少1個，扣0.3分；質(zhì)量與安全管理相關組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，每個扣0.3分。3.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）查閱評審前3年相關資料。無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。43分值查閱評審前3年相關資料。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責任體系，不得3責任人：龍以斌成員：羅瓊云、鐘浩、何欣穗記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）醫(yī)政3.1.2合理設醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，查閱評審前3年相關資料。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得醫(yī)政

二、醫(yī)療技術管理（15分）評價指標3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）醫(yī)務評價方法并實地考查。評分細則分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。3.2.2醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。（3分）醫(yī)務查閱相關資料。無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術，一類技術未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術未經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準不得分；未落實分級分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術未提交年度臨床應用情況報告，每項技術扣0.3分；未建立二、三類醫(yī)療技術管理檔案，每項技術扣0.3分。3.2.3制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。（5分）醫(yī)務

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分值查閱評審前3年相關資料，發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術，不得7責任人：符傳慶成員：馮丹慧、黃亮33.2.3.1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處預案。3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。查閱相關資料。無預警機制和處預案，不得分。2無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術檔案資料不完整，扣1分。三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）評價指標布局、設備設施符合《醫(yī)療服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（5分）檢驗科理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設評價方法抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各不能提供24小時急診檢驗服務，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣0.5分。檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。3.3.1.2有實驗室安全程序，3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）程。3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合查閱相關資料，并實地考理安排工作流程以避免交叉污染。3.3.1.2.3實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露查。查閱相關資料，并實地考查。查閱相關資料。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。未開展安全培訓，扣0.5分分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。實驗室設施、個人防護不符合要求或未制定應急預案，不得分；警示標識不符合要求、或無職業(yè)暴露處登記及隨訪記錄，扣0.5分。

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評分細則分值13.3.1.1臨床檢驗部門設、3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管查閱相關資料并實地考查。未集中設、統(tǒng)一管理，不得分。機構臨床實驗室管理辦法》，、統(tǒng)一管理、資源共享。3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，查閱相關資料，并實地考對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的查。特殊檢驗項目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院1責任人：莊星之間的委托服務協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。成員：梁朗、黃彩云、3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明符天嬌確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘2出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。1項）。3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準查閱相關資料，并實地考品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。查。11檢驗科2后的應急措施，并詳細記錄處理過程。3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消查閱相關資料。毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3.3.1.2.5實驗室化學危險品管理、廢棄查閱相關資料，并實地考物、廢水的處符合要求。查。無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。無化學危險品管理制度或未落實、實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。113.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。（1分）查閱相關資料。資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；。未開展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比對或室間質(zhì)評工作，扣2分；未按照檢驗結果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。檢驗科3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分）檢驗科查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。153.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分）檢驗科查閱評審前3年相關資料。無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標，扣1分；無POCT項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項扣0.5分；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾2正，扣0.5分。POCT項目應未開展院內(nèi)比對扣0.5分

（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）評價指標3.3.2.1醫(yī)學影像（放射、超設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診3.3.2.1.1醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構執(zhí)理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。查閱本年度人事檔案。醫(yī)師、技術人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（5分）醫(yī)技科

評價方法查閱相關資料，并實地考查。評分細則未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務，每項扣1分。分值聲、CT等）部門設、布局、業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管3影像服務。（6分）醫(yī)技科3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)責任人：黃良文成員：符島、王飛、符傳蛟、林道能療技術人員，人員梯隊結構合理。2查閱相關資料，并實地考科室無緊急意外搶救預案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程，扣0.5分。1藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，查。3.3.2.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。3.3.2.2.2定期校正放射診療設備及其查閱相關資料，并訪談1名員工。查閱相關資料，并實地考無規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。無定期校正和維護記錄，扣0.5分；設備運行完好率＜95%，扣0.5分。22相關設備的技術指標和安全、防護性能，查。并符合有關標準與要求。3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（5分）醫(yī)技科3.3.2.4制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。（4分）醫(yī)技科

四、其他科室質(zhì)量管理（85分）（一）手術治療管理（20分）評價指標3.4.1.1制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授查閱相關資料，并抽查2權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。（2分）肛腸科名醫(yī)師評價方法評分細則無分級授權制度，不得分；手術分級授權管理未落實到每一位手術醫(yī)師，扣0.3分，手術醫(yī)師的手術權限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術醫(yī)師不知曉其授權，每人扣0.2分。

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查閱相關資料，并實地考查。抽查近1年X線影像、超聲未開展，不得分。無評價結果與改進措施扣1分出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報13.3.2.3.1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。檢查、各1份報告和片子。告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。33.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實，查閱評審前3年相關記錄。未定期召開疑難病例分析與讀片定期召開疑難病例分析與讀片會。3.3.2.4.1制定醫(yī)學影像設備定期檢測、查閱相關資料，并實地考放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。實地考查。無受檢者防護措施，扣1分；無工作人員防護措施，扣1分。2查。會，扣1分。無重點病例隨訪扣1分無相關制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。未定期檢測扣1分22分值責任人：鄭瑤涵成員：祈永校3.4.1.2實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。（5分）肛腸科3.4.1.2.1制定患者病情評估和術前討論制度。3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.5分。無手術治療計劃或方案,不得分；術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。223.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關制度與程序。查閱相關資料。無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）不完善，扣0.5分。13.4.1.3醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（5分）3.4.1.3.1有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。3.4.1.3.2有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。查閱相關資料，并抽查近無報告審批制度及手術目批，每份扣0.5分。31年3份重大手術病歷。錄，不得分；應審批而未審肛腸科查閱相關資料。無相關制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。無相關制度，不得分；預防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。未按時完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。323.4.1.4手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管查閱相關資料，并抽查近理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。（3分）肛腸科1年3份手術病歷（不同科室）。3.4.1.5手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（5分）肛腸科

33.4.1.5.1術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫(yī)師在術后24小時內(nèi)完成手術抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。3.4.1.5.2手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。（二）麻醉治療管理（15分）評價指標3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，（4分）3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權機制。3.4.2.1.2手術麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格。3.4.2.2實行患者麻醉前病方案，風險評估結果記錄在病歷中。（4分）3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的抽查近1年3份手術病歷（不選擇）。（2分）同科室）。無麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度，不得分；無麻醉知情同意書，每份扣0.5分。3.4.2.4執(zhí)行手術安

查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術離體組織未做病理學檢查，每份扣0.5分。2評價方法查閱相關資料。評分細則無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權工作，扣1分。人員配備不能滿足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。分值223.4.2.2.1有患者麻醉前病情評估和麻醉3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.5分。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣1分。情評估制度，制訂治療計劃、前討論制度。2223.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)查閱相關資料。39

無相關規(guī)范，不得分。全核查，實施麻醉操作范。抽查近1年3份病歷（不同科室）。查閱相關資料，并抽查近1未執(zhí)行手術安全核查，不得分；麻醉過程未記錄，扣0.5分。無相關規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進行22的全過程記錄于病歷、3.4.2.4.2執(zhí)行手術安全核查，麻醉的全過程在麻醉單中。（5分）病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。3.4.2.4.3有麻醉效果評定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進行麻醉效果評定。

（三）感染性疾病管理(10分)評價指標3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全年3份病歷（不同科室）。評定，每份扣0.5分。評價方法查閱相關資料。評分細則無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范，扣1分；未開展相關制度、規(guī)范培訓，扣1分。未落實門、急診預檢分診制度，未執(zhí)行“首診負責制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整，扣1分。分值傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。（2分）責任人：高淑錚成員：韓鈺疇、符島、鄭慶揚、羅長春、陳洪敏3.4.3.2落實預檢分診制度，實行首診負責制，及時報告疫情。(2分)實地考查。223.4.3.3根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（3分）3.4.3.3.1為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。實地考查，并抽查2名醫(yī)務人員。消毒與防護用品不符合標準，不得分；人員防護措施不適宜，每人扣0.5分。無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關規(guī)范，每項扣1分。213.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》實地考查。要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。3.4.3.4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（2分）查閱評審前3年相關資料。無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡直報，不得分；未落實傳染病報告責任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。23.4.3.5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓。（1分）3.4.3.5.1定期對全體工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處演練。3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預防知識的教育和咨詢。查閱近1年相關資料。未定期開展培訓，扣0.3分；無演練記錄，扣0.2分。未開展，不得分。0.50.5

（四）輸血管理（15分）評價指標3.4.4.1具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）3.4.4.2加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進3.4.4.2.1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓（每年至少一次）。評價方法抽查5份運行或歸檔輸血病歷。評價細則扣0.2分；無應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。查閱評審前3年相關資料。未定期進行培訓，不得分。2分值查閱相關資料，實地考查，未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，1臨床安全、有效、科學用血。（5分）3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定，抽查5份運行或歸檔的輸輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”。3.4.4.2.3嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。查閱相關資料，并抽查1名醫(yī)務人員。查閱相關資料，并實地考查。查閱相關資料，并現(xiàn)場考核1名醫(yī)務人員，抽查3份運行或歸檔輸血病歷。血病歷。未進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關檢測，每份扣0.5分；未簽署“輸血治療知情同意書”，每份扣0.5分。無輸血適應癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務人員輸血適應癥掌握不全面，扣0.5分。無制度，不得分。無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫(yī)務人員不熟悉相關制度與流程，扣0.5分；輸血全過程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。1223.4.4.3開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。（3分）3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。13.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實施情況記錄。查閱相關資料，并抽查3份運行或歸檔輸血病歷。無方案，或無輸血感染、不良反應及處預案，不得分；相關部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應并記錄，扣0.5分。13.4.4.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（3分）3.4.4.4.1制定輸血申報登記和用血報批制度，用血申請單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，緊急用血必須履行補辦報批手續(xù)。3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范。查閱評審前1年相關資料。無相關制度，不得分；用血申請單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細胞超過10U未履行報批手續(xù)，扣0.2分。查閱相關資料，并訪談2名相關人員。42

1無制度，不得分；不熟悉核對制度，每人扣0.3分；缺少實施記錄、或不規(guī)范，扣0.5分。3.4.4.4.3制定緊急用血預案，并落實。3.4.4.5落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分）3.4.4.5.2做好相容性檢測質(zhì)量管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。查閱評審前3年相關資料。3.4.4.5.1制定輸血前檢測和輸血相容性檢測管理制度。查閱相關資料，抽查2名相關人員。查閱相關資料。無緊急用血的應對預案，不得分；相關人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。無檢測管理制度，不得分；未規(guī)范開展輸血前檢驗項目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物），每項扣0.3分。未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實施，扣0.5分；未參加國家級或省級室間質(zhì)量評價機構組織的輸血前相關血液檢測室間質(zhì)量評價，扣0.5分；對于室內(nèi)失控項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，未采取糾正措施，每項扣0.2分。

（五）醫(yī)院感染管理(25分)評價指標3.4.5.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。（3分）建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感評價方法評分細則床位100張以上的醫(yī)院未設獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；床位100張以下的醫(yī)院無分管部門，不得分；職責不明確，扣0.5分；感染管理部門負責人不具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格，扣0.5分；未定期召開工作會議，扣0.543

111分值3.4.5.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》查閱相關資料。院感染管理辦法》等規(guī)章要求，染管理工作。1責任人：高淑錚成員：韓鈺疇、符島、鄭慶揚、羅長春、陳洪敏3.4.5.1.2制定相應的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務中落實醫(yī)院感染的預防與控制措施。查閱相關資料。分。無相關規(guī)章制度，或評審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責任事件，不得分；未按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進措施，扣1分。23.4.5.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（2分）3.4.5.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)3.4.5.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（5分）3.4.5.3.2開展重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術室、ICU、產(chǎn)房、供應室、內(nèi)鏡室、血透室、導管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。3.4.5.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處預案。設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。查閱評審前3年相關資料，未開展全員培訓，不得分；不知曉并現(xiàn)場考核2名人員。查閱相關資料。相關知識，每人扣0.5分。專職人員或監(jiān)測設施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，扣0.5分；無監(jiān)測記錄與分析報告，扣0.5分。查閱相關資料，并實地考查。未實施對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風險的科室與感染控制情況未進行風險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預防控制措施并實施，每處扣0.5分。查閱相關資料。無流程與處預案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣0.5分。22213.4.5.4執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（2分）查閱相關資料，實地考查，無手衛(wèi)生知識與技能的培訓記錄，并抽查2名醫(yī)務人員�？�0.5分；手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安的位、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣0.5分。23.4.5.5制定多重耐藥菌（MDR）3.4.5.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)3.4.5.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。序，實施監(jiān)管與改進。（6分）管與改進。查閱評審前3年相關資料，無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、并實地考查。隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監(jiān)管或無改進，扣1分。查閱評審前3年相關資料。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分。223.4.5.5.3開展預防多重耐藥感染措施培訓。3.4.5.6消毒工作符合《醫(yī)院消3.4.5.6.1根據(jù)國家法規(guī)，結合醫(yī)院的毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國

查閱評審前3年相關資料。未開展培訓，不得分。2查閱相關資料，并實地考查。無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，每項扣0.5分；未向醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，扣1分。查閱相關資料，并實地考查。45

具體情況，制定全院和不同部門（如手術室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。3.4.5.6.2醫(yī)院消毒設備、設施與消毒劑符合相關要求。2設備、設施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（4分）3.4.5.6.3醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。3.4.5.7醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。（3分）3.4.5.7.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-201*）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。3.4.5.7.2按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。

五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評價指標《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。（4分）醫(yī)教評價方法料，并實地考查。查閱近1年相關資料。查閱近1年相關資料，并實地考查。范，每項扣0.5分。無操作規(guī)范與標準，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告，每項扣0.5分。查閱評審前3年相關資料。未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進建議，扣0.5分。21未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。1評分細則未設病案科/室，不得分；無從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責病案科/室，不得分；未配備相應的設施、設備，扣2分。分值3.5.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、查閱本年度人事檔案及相關資4責任人：高淑錚成員：陳洪敏、韓婉萍3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分）醫(yī)教3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。

46

實地考查。未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標；新員95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施。3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（4分）3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。查閱相關資料，實地考查，并考查閱評審前3年相關資料。查閱本年度人事檔案及相關資料。查閱近1年相關資料。查閱評審前3年相關資料。查閱評審前3年相關資料。無姓名索引系統(tǒng)，扣1.5分；系統(tǒng)不完善，扣0.5分；病案號不唯一，扣0.5分。2.53日病案歸檔率每低于標準5個百分點，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點，扣0.5分。2.51.5制，定期提供質(zhì)量評估報告。（7分）工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥醫(yī)教無制度，不得分；無檢查記錄，扣0.5分。無病歷質(zhì)量控制與評價組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。未定期對病歷質(zhì)量總結、分析、評價，提出整改措施，不得分。無信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣0.5分；未準確，扣1分。1.512核1名編碼人員編碼準確情況。按標準進行分類編碼，扣1.5分；編碼不2.5實地考查，并抽查近1年3份歸無出院病案信息查詢功能，不得分；病案檔病歷。首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)，每少一項扣0.1分。1.5醫(yī)教

第四章藥事管理（35分）

評價指標4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分）藥劑科有固定的供應商，由藥學部門統(tǒng)一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目評價方法資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。評分細則無藥品采購供應管理制度與流程或供應商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應商，或未由藥學部門統(tǒng)一采購供應，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。查閱相關資料，并實地考查。無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放或未作明確標示，扣0.5分。4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、查閱相關資料，并抽查3手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實。個科室（含急診科、手術室）。無管理制度，扣1分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實行“五�！惫芾�，扣1分。無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。3242分值4.1.1有藥品采購供應管理制度與流程，查閱相關資料（如供應商錄”中的藥品有適宜的儲備。責任人：林師強成員：葉能強、云夏如、4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流林金桃、林麗、林密程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放，并作明確標示。4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（8分）藥劑科4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱上年度相關資料。無退藥相關規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。1查閱相關資料，并抽查上年度處方10張。未分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。24.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”抽查近1年50張西藥處不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結果，對不合理處方進行干預。4.3按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（11分）藥劑科4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標，實行獎懲管理。

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方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。份病歷扣0.2分。4查閱上年度相關資料。無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣0.5分；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未發(fā)布結果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預，扣0.5分。2★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。查閱相關資料。組織不健全，人員結構不合理、職責不明確，不得分；未開展培訓和考核，不得分。未納入考核指標，不得分。14.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。（4分）4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。按照規(guī)定報告藥物不良反應和藥害事件。4.4.2建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。查閱相關資料，并抽查20張抗菌藥物處方。查閱上年度相關資料。無相關制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；處方不符合要求，每張扣0.2分。每超過5個百分點，扣0.5分，每項指標最多扣1分。32查閱相關資料。無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序，扣1分；未按照目錄進行采購，每種扣0.5分。2查閱相關資料，并抽查2份病歷。無藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，或無不良反應報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。無藥害事件調(diào)查、處理程序，扣2分。22藥劑科

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