醫(yī)療安全百日專項檢查自查報告

XX市第二人民醫(yī)院“以病人為

中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動自查報告

為貫徹衛(wèi)生部《201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》，配合衛(wèi)生系統201*年“以病人為中心，以提高醫(yī)療質量為主題”的醫(yī)院管理年活動，我院開展了醫(yī)療安全專項檢查活動。院領導高度重視，設立專門的安全檢查小組，認真貫徹《201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》的精神，分學習教育、自查整改、總結交流三個階段，在全院開展醫(yī)療安全自查活動，深入細致查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，針對發(fā)現的問題提出整改措施，并實施整改。整體情況如下：一、急診科

急救設備及藥品比較齊全，設備性能良好，做到了定時檢查、維修、保養(yǎng)，藥品管理、查對及時；醫(yī)護人員能熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇術；各級醫(yī)師認真執(zhí)行首診負責制度，護理人員認真、準確的做好急診、分診工作。

存在問題：搶救室面積較小，搶救重癥病人時感到擁擠，輸液病人與觀察病人在同一房間，影響觀察病人的休息、治療；醫(yī)護人員固定性差。

整改措施：在現有條件下合理分流病人，積極培養(yǎng)經驗豐富的醫(yī)護人員，實現人力、物力資源合理利用。

二、手術科室和麻醉科

實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。能夠嚴格實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。嚴格執(zhí)行并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報、漏報。加強圍手術期質量控制，操作規(guī)范，及時的進行術前討論、風險評估、術前查對、術后觀察。

術前：麻醉規(guī)范、充分，能做到三查七對，診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書，并能做到術前認真查對；術中：能夠規(guī)范的完成手術及麻醉的各項操作，對于意外的處理措施能做到果斷、合理，當改變術式時，能及時的告知家屬或委托人；術后：手術結束立即完成各項手術及麻醉記錄，觀察嚴密、及時，能及早發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。

存在問題：①上級醫(yī)師查房簽字不及時；②個別人員交接班記錄不及時；③人員不足等問題造成對手術患者術后隨訪延誤，術后隨訪制度有待進一步加強，個別特殊病例不能得到及時分析匯總；④麻醉設備未達標準，有待改善。

整改措施：①交班后安排固定時間由上級醫(yī)師修改病例并簽字；②每天查房前專人檢查交接班記錄，確保記錄及時；③合理分工，責任到人，加強術后隨訪和個別特殊病例的分析匯總；④進一步改善麻醉設備的的維護、保養(yǎng)和使用。

三、藥劑科

制定了較為完善合理的用藥管理規(guī)章制度，建立了藥品品種與質量監(jiān)督管理制度規(guī)定、處方管理及評價制度、抗菌藥物分級管理制度和麻醉藥品精神藥品管理使用等一系列管理制度。

對處方用藥每月進行專家點評，對藥物應用合理性進行評價，強化各級醫(yī)師對特殊藥物使用權限的管理，對超范圍、超適應證、超劑量、超療程用藥情況，及時發(fā)現并及時糾正藥物應用中的問題。

所有藥師全部是在專業(yè)院校學習取得藥師資格證書的在崗人員，藥師在各崗位的工作中嚴格執(zhí)行各崗位操作流程，能夠認真落實“四查十對”。

所有藥品均從衛(wèi)生局網上招標購入，杜絕了無批號、過期、變質、失效的藥品，所有自制制劑均有食品藥品監(jiān)督局批準的文號。嚴格按XX市藥品集中招標采購規(guī)定，購進藥品使用通用名，按藥品貯存要求做好藥品養(yǎng)護與儲存，為確保藥品質量，堅持少進勤進，緊急用藥隨時進貨。堅持“一品二規(guī)”，嚴格執(zhí)行進貨檢查驗收制度，驗收記錄及時完整。嚴格執(zhí)行物價政策，及時主動提供病人藥品費用清單。四、手術室與供應室

手術室工作人員能夠嚴格遵守無菌原則，保持室內肅靜和整潔，進手術室時穿戴手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩；

手術室的藥品、器材、敷料，均有專人負責保管，放在固定位；對施行手術的病員能夠做到詳細登記；每周徹底清掃消毒一次，每月作細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、手、消毒后的物品）。接手術病人時，帶病歷并認真核對病人姓名、年齡、床位、手術名稱和部位，以防止差錯。

供應室嚴格劃分為污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，工作人員熟悉各種物品的性能、清潔、保養(yǎng)、消毒、滅菌方法，嚴格執(zhí)行無菌技術及各項操作常規(guī)，保證無菌器材、敷料的供應；污染物品、未滅菌物品、無菌物品嚴格分開放，供應室一切物品由專人保管，已滅菌物品貼指示膠帶，標明物品名稱、滅菌日期、失效期及責任者，并做好登記統計工作。

存在問題：門診手術中患兒較多，手術患兒的陪同家屬頻繁進出手術室，甚至穿越潔凈區(qū)，給無菌手術患者帶來隱患。

整改措施：進一步加強管理，嚴格控制陪同人員進出手術室，杜絕感染隱患。五、護理管理

護理部建立了緊急狀態(tài)下人力資源應急預案，從各科組織骨干，成立應急小組；制定了危重病人護理常規(guī)和危重病人搶救制度，心電圖、心電監(jiān)護儀保養(yǎng)制度及保潔員工作程序；完善了質量檢查評價標準、護理應急預案流程及程序、非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件防范措施；設計了護理缺陷

登記本，讓護士長在管理過程中隨時發(fā)現，隨時記錄，隨時改進，杜絕一切不安全因素，防止護理差錯事故的發(fā)生；健全各種核對本，各項護理操作，做到班班查對，班班簽字，落實到個人；制定了各種告知程序，在進行各種檢查、護理操作前，對病人及家屬解釋清楚，詳細的告知各種可能發(fā)生的情況，與病人有效溝通；進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸液流速，預防輸液反應。

存在問題：①眼科護士搶救意識淡薄，搶救技能水平下降；②對患兒的安全隱患估計不足，如摔傷、燙傷、墜床等；③病人物品（尤其是外地病人）放不規(guī)范；④在藥品管理方面，基數藥用后補充不及時，出現帳、物不符的情況。

整改措施：①定期開展搶救大演習、心肺復蘇等，并定期考核；②嚴格執(zhí)行查對制度，手術者使用“腕帶”作為識別信息的載體核對患者的依據；③陽臺櫥按床號重新編號，督促病人將物品分類規(guī)范放，每日晨間護理進行整理，既方便病人又便于保潔員進行終末處理；④藥品、器械專人保管，建立登記本，班班查對、核實并及時補充藥品。六、病理科和檢驗科

病理科和檢驗科布局與流程安全、合理，基本符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。實驗室工作區(qū)、清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)有明顯的區(qū)分標志。人防護用品、消毒品準備充足，有紫外線消毒車、高壓消毒鍋等設備�？諝狻⒐ぷ髋_、

地面消毒每天至少一次，嚴格執(zhí)行一人一針一管一片靜脈采血消毒要求。檢驗人員資質符合要求，各種儀器的日常維護與保養(yǎng)、校準均記錄明確，對檢驗報告實行歸口管理和檢驗報告簽發(fā)制度。

全面落實質量管理與持續(xù)改進方案，建立檢驗科質量管理體系，包括質量手冊、程序性文件、SOP文件等。多數檢驗項目開展了室內質控并且參加室間質評，全部項目都獲得了質評合格證書，臨床化學、血液學室、免疫室、細菌室室間質評PT評分>80分。

存在問題：我院檢驗科實驗室做到了統一設統一管理，但現在還有個別項目未納入檢驗科，如臨床自測血糖項目等。

整改措施：臨床需要但未能開展或條件不具備開展的部分檢驗項目外送給有完整檢驗質量管理體系、能夠保證檢驗質量的獨立實驗室。

總體來講，我院各科室能夠嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療管理法律、法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范和制度，嚴格執(zhí)行各項操作規(guī)程、轉會診制度、三級醫(yī)師查房制度及醫(yī)院各項規(guī)章制度，嚴防醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。嚴格按病歷的書寫要求進行及時認真的記錄。對于不符合要求的方面，各科室積極的進行整改。此次安全教育活動的開展，進一步鞏固了全院醫(yī)護人員安全第一、以人為本的服務理念，規(guī)范了醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為，對

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開展201*年-201*年“以病人為中心”醫(yī)療安全

百日專項檢查活動自查報告

隆德縣人民醫(yī)院（201*年4月1日）

尊敬的各位領導：

隆德縣人民醫(yī)院積極貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學發(fā)展觀為指導，按照自治區(qū)衛(wèi)生廳《關于印發(fā)的通知》精神，認真加強醫(yī)療安全管理，積極開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動和“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動，深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識，改進醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務質量，探索建立醫(yī)院科學管理的長效機制，圓滿完成了各項工作任務,取得了較大成績�，F將有關情況匯報如下：

一、做好五個結合，認真開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動

一是與加強醫(yī)院管理和行業(yè)作風建設重點工作相結合。我院積極落實三項主題教育活動（理想信念教育、職業(yè)道德教育、專業(yè)素質教育）和四項管理（院長管理、醫(yī)療服務管理、醫(yī)療質量管理、醫(yī)療費用管理），進一步推行行業(yè)作風目標責任制，健全制度，落實責任，突出重點，加強專項治理，提高群眾對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的滿意度。進一步加強醫(yī)務人員職業(yè)道德和專業(yè)素質建設，使醫(yī)務工作者牢固樹立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務理念，弘揚白求恩精神，尊重病人、關愛病人、服務病人，構建和諧醫(yī)患關系。堅持依法治院，強化自律意識，落實醫(yī)德考評制度，嚴格規(guī)范醫(yī)療服務行為，強化監(jiān)督約束。堅持搞好院務公開、科務公開，不斷完善科學化、民主化、規(guī)范化的醫(yī)院管理，切實搞好以病人為中心的優(yōu)質服務。進一步完善醫(yī)院服務環(huán)節(jié)，努力實現程序便捷、服務高效。堅決糾正醫(yī)療服務中的不正之風，打擊非法行醫(yī)和商業(yè)賄賂，不斷強化法制觀念，反對和抵制商業(yè)賄賂，進一步規(guī)范和完善行風建設的制度措施。加強機關效能建設，徹底治理上班遲到，不帶胸牌，串科室，玩游戲等痼疾。爭創(chuàng)無煙科室和無煙單位。二是與醫(yī)院管理年活動重點工作相結合；三是與創(chuàng)建“平安醫(yī)院”工作。在201*年的基礎上，繼續(xù)開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作，落實完善我院的實施方案。做好群眾來信來訪接待、醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的協調處理工作，建立健全醫(yī)療事故報告制度，認真落實責任追究制。大力加強治安保衛(wèi)和安全管理工作，妥善處理各種矛盾和糾紛，嚴厲打擊“醫(yī)鬧”行為，努力創(chuàng)造良好的就醫(yī)和執(zhí)業(yè)環(huán)境。四是與醫(yī)療機構等級評審相結合。201*年衛(wèi)生廳將對全區(qū)縣級以上綜合醫(yī)院進行等級評審。我院各科室要在醫(yī)院黨支部和院委會的領導下，按照自治區(qū)衛(wèi)生廳《醫(yī)院分級管理評審辦法》和《二、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，嚴格檢查與等級評審有關的各項工作，查漏補缺，早作準備，確保我院順利達標。五是醫(yī)院自查與衛(wèi)生行政部門督查相結合。醫(yī)院對照《醫(yī)院管理評價指南（201*年版）》及201*年醫(yī)院管理年活動有關要求，自查醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)和有關要求落實情況。領導班子定期研究醫(yī)療質量與醫(yī)療安全工作。醫(yī)院有健全的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理體系。有專門的醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理部門，有專人負責醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理工作；有醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度并能夠落實；有醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標，分解到科室與專人負責；定期進行醫(yī)療質量與醫(yī)療安全指標的分析。

三、開展專項監(jiān)管工作，加強醫(yī)療安全工作。1、加強院內感染監(jiān)管。認真落實《醫(yī)院感染管理辦法》，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系，加強醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度，持續(xù)改進醫(yī)院感染控制管理。

2、加強臨床合理用藥監(jiān)管。嚴格執(zhí)行《藥品管理法》、《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律法規(guī)，加強處方管理，落實處方點評制度，保障合理用藥。3、加強病案監(jiān)管。建立健全病例全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷書寫質量，甲級病歷率達到95%以上。

4、加強應急監(jiān)管。認真貫徹《突發(fā)公共衛(wèi)生應急管理條例》等有關法律法規(guī)，積極完善覆蓋城鄉(xiāng)、功能齊全、反應靈敏、運轉協調、持續(xù)發(fā)展的緊急醫(yī)療救援網絡體系，制定和完善各類預案，開展衛(wèi)生應急處置演練,增強醫(yī)療救治的協調能力，提升應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的科學決策與管理能力和快速反應與應急處置能力。不斷加強急救人力資源和設備投資，完成縣級醫(yī)院綜合救治能力建設項目，逐步建立縣醫(yī)院應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的長效機制。

5、認真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和診療護理規(guī)范，嚴格醫(yī)務人員、醫(yī)療設備、醫(yī)療技術等要素的準入管理，嚴格按照核定的診療科目執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療安全。

6、加強臨床用血管理。嚴格《臨床輸血技術規(guī)范》，強化檢驗科規(guī)范化建設，推動臨床科學用血、合理用血，提高成分輸血率。加強無償獻血知識的普及、宣傳、教育工作。四、加強醫(yī)院管理，確保醫(yī)療質量。

1、依據衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》和《寧夏回族自治區(qū)醫(yī)院管理年醫(yī)療機構檢查評價標準及考核評分辦法（試行）》，按照“加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務質量”的主題，認真開展醫(yī)院管理年活動。掌握“醫(yī)院管理年”活動的重要意義和具體內容，樹立“以人為本”的觀念和“以病人為中心”的服務理念，尊重病人、關愛病人、服務病人，構建和諧醫(yī)患關系。按照“醫(yī)院管理年”的要求，不斷完善各種技術規(guī)范和管理制度。堅決落實醫(yī)療質量與安全責任制，積極轉換運行機制，積極試行單病種限價，進一步加強醫(yī)院內部成本核算，降低醫(yī)療服務成本，提高診療水平和醫(yī)療服務效率，降低藥品收入占業(yè)務收入的比例，有效控制醫(yī)療費用，解決看病難、看病貴問題。嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級合理使用的原則，防止不合理用藥。積極落實好臨床檢查檢驗結果相互認可制度，使醫(yī)院管理年活動取得實實在在的效果，讓群眾真切享受到管理年活動的實惠。

2、加強醫(yī)療質量管理。認真貫徹執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法規(guī)和《病歷書寫規(guī)范》等制度，以醫(yī)療質量管理為核心，以嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點，抓好病歷質量、基礎醫(yī)療質量和醫(yī)療操作規(guī)范。

五、開展重點檢查，保證醫(yī)療安全

1.急診科。急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求；急診醫(yī)務人員經過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導；急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術；建立急診“綠色通道”，科間緊密協作。建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務；急診留觀患者管理規(guī)范，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時；急診科能夠落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

2.新生兒病房。專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理；有質量管理制度落實措施保障安全；嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。

3.手術科室和麻醉科。實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度；加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術前診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，能夠實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。4.藥劑科。藥品管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務；建立了突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制；有“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作；臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度健全，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測；有處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥；特殊藥品的管理的購置、使用、保管安全。

5.手術室與中心供應室。手術室與中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求；制定并有實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。

6.護理管理。

（1）嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。的護理工作制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程等健全。根據醫(yī)院的功能任務建立完善的護理管理組織體系。護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。護理管理部門結合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應的監(jiān)督與協調機制。

（2）有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責、技術能力要求和工作標準。對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確要求，同工同酬。有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調配的預案。制定有各級各類護士的在職培訓計劃。但病房護士與床位比至少達不到0.4:1。

（3）有護理質量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。有基礎護理、�？谱o理質量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

（4）臨床護理管理體現人性化服務，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務�；�礎護理與等級護理措施到位。護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務。各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據要求正確記錄。

（5）危重癥患者護理管理有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術室等部門進行重點管理，定期檢查、改進；保障監(jiān)護儀的有效使用；保障對危重患者實施安全的護理操作；保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性；建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

（6）有護理差錯報告和管理制度。主動報告護理不良事件；完善專項護理質量管理制度，如各類導管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應用對護理不良事件評價的結果，改進

相應的運行機制與工作流程、工作制度。

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