201*年消毒隔離小組工作計(jì)劃

201*年消毒隔離小組工作計(jì)劃

針對(duì)201*年消毒隔離存在的重點(diǎn)問(wèn)題，根據(jù)“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和《醫(yī)院感染管理辦法》等，結(jié)合當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作現(xiàn)狀，按照《醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》，重點(diǎn)培訓(xùn)，重點(diǎn)考核，確保全院消毒隔離合格率為100%，努力提高全院護(hù)士醫(yī)院感染管理水平。特定制201*年消毒隔離小組工作計(jì)劃，具體做法如下：

一、工作目標(biāo)

1、進(jìn)一步規(guī)范處置室、治療室管理，達(dá)到整潔、規(guī)范、流程合理。2、提高搶救室管理水平，強(qiáng)化護(hù)理人員的急救意識(shí)和臨床搶救配合能力，確保臨床搶救工作安全、準(zhǔn)確、高效。

3、全院護(hù)理人員掌握消毒隔離知識(shí)，認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度，確保護(hù)理安全。二、工作內(nèi)容

以下重點(diǎn)科室，今年按新的檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查(消毒供應(yīng)室、重病醫(yī)學(xué)科、血液透析室、手術(shù)室、介入室、胃鏡室)月份提問(wèn)重點(diǎn)內(nèi)容一月份《院感三基訓(xùn)練指南》第一章《醫(yī)院感染管理概論》二月份病區(qū)環(huán)境清潔消毒三月份《院感三基訓(xùn)練指南》第十四章《醫(yī)療廢物管理》四月份醫(yī)療廢物管理五月份《院感三基訓(xùn)練指南》第十章《常用醫(yī)療用品及環(huán)境的消毒與管理》六月份醫(yī)院常用物品清洗消毒七月份《院感三基訓(xùn)練指南》第六章《標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防》八月份手衛(wèi)生九月份《院感三基訓(xùn)練指南》第七章《醫(yī)院隔離措施》1、2節(jié)十月份醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露預(yù)防及處理十一月份《院感三基訓(xùn)練指南》第九章《消毒滅菌的基本概念》十二月份各科專(zhuān)科感染管理1、醫(yī)療用物管理按照以下六大點(diǎn)管理要求執(zhí)行：①無(wú)菌物品管理：②各種消毒液的管理：

③各類(lèi)濕化器、瓶、管道的清洗、消毒、滅菌管理④使用后的醫(yī)療器械管理：⑤紫外線(xiàn)燈管的管理

⑥空氣消毒機(jī)及層流室、進(jìn)、出風(fēng)口的管理：

2、血液透析的管理：嚴(yán)格執(zhí)行血液透析規(guī)章制度。按要求入室著裝應(yīng)符合要求（更衣、換鞋，控制陪護(hù)），預(yù)防交叉感染。重復(fù)使用的透析器(泵)按規(guī)定冰箱內(nèi)（9℃）保存（一個(gè)月），使用不能超過(guò)4次，傳染病病人的透析器(泵)不得重復(fù)使用。3、消毒中心供應(yīng)室及手術(shù)室的管理：

供應(yīng)室管理：做好職業(yè)自我防護(hù)工作，各室操作者著裝符合消毒隔離要求(污物處理時(shí)應(yīng)穿防水衣、戴防護(hù)眼罩、戴防水口罩及有洗眼設(shè)施)。下收下送的潔、污車(chē)嚴(yán)格區(qū)分，下收污物箱應(yīng)密封、下送無(wú)菌物品車(chē)應(yīng)帶蓋。

手術(shù)室管理：對(duì)特殊感染的手術(shù)，術(shù)后的手術(shù)間應(yīng)按要求進(jìn)行消毒處理及按要求關(guān)閉手術(shù)間三天。嚴(yán)密做好監(jiān)測(cè)工作，（1）、每天自查：手術(shù)間的擦拭情況，醫(yī)療廢物的收集與處理。每月做好監(jiān)測(cè)：空氣、物體表面、外科刷手、無(wú)菌物品等監(jiān)測(cè)。

4、污物間的管理：門(mén)口應(yīng)張貼隨手關(guān)門(mén)標(biāo)志，規(guī)格全院統(tǒng)一。室內(nèi)各類(lèi)標(biāo)簽，應(yīng)張貼統(tǒng)一標(biāo)識(shí)（定位、定規(guī)格），各類(lèi)衛(wèi)生清潔工具分區(qū)應(yīng)明確。

5、醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生：全院統(tǒng)一裝置一次性擦手壁紙合。手術(shù)室的擦手毛巾按要求滅菌，普通病房用擦手紙。

6、新生兒病房的管理：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，進(jìn)入新生兒室著裝符合要求，按要求更換工作服、鞋、帽、戴口罩，洗手或消毒雙手。奶瓶及奶嘴清洗干凈后高壓滅菌。三、檢查及質(zhì)控形式

1、每月質(zhì)控一次，出現(xiàn)問(wèn)題當(dāng)時(shí)反饋，一周內(nèi)督查整改情況，整改不到位與績(jī)效掛鉤。對(duì)每月在質(zhì)控中存在問(wèn)題及成績(jī)第一名的科室列出亮點(diǎn)在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋。

2、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)和筆試考核列入考核內(nèi)容。

3、列出每月提問(wèn)及考核的重點(diǎn)在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)會(huì)議上友情提醒。4：考核小組配合院感科對(duì)5年以下的年輕護(hù)士每季度進(jìn)行一次消毒隔離知識(shí)筆試考核，考核內(nèi)容為當(dāng)季度的質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)全院護(hù)士每半年進(jìn)行一次考核，考核內(nèi)容為半年的質(zhì)控重點(diǎn)，考核達(dá)標(biāo)發(fā)給院內(nèi)學(xué)分。

5：修訂考核標(biāo)準(zhǔn)，95分合格，院感有關(guān)知識(shí)沖突，以《院感三基訓(xùn)練指南》為標(biāo)準(zhǔn)，合格率為100%。

6：重點(diǎn)部門(mén)血透室、手術(shù)室、ICU、兒科病房、產(chǎn)房、門(mén)診接藥室重點(diǎn)督查。

消毒隔離組201*-12-19

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201*年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃

201*年院感科將按照醫(yī)院工作目標(biāo)，認(rèn)真履行督導(dǎo)管理職能，注重醫(yī)院感染質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)，不斷提高、規(guī)范醫(yī)院感染管理水平。現(xiàn)將一年的工作計(jì)劃制定如下：

一、加強(qiáng)質(zhì)量控制，進(jìn)一步降低醫(yī)院感染發(fā)生率

1、充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院感染管理體系作用，特別是科室監(jiān)控小組成員的作用，通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染病例報(bào)告和監(jiān)測(cè)制度，堅(jiān)持“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早控制”原則，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件的發(fā)生。

2、落實(shí)醫(yī)院感染管理會(huì)議制度，每半年召開(kāi)醫(yī)院院感管理委員會(huì)會(huì)議一次，討論解決我院院感管理中遇到的疑難問(wèn)題，總結(jié)工作。督導(dǎo)臨床科室定期召開(kāi)科室院感管理小組會(huì)議，討論分析本科室醫(yī)院感染管理工作中存在的問(wèn)題，制定整改措施，積極整改。

二、加強(qiáng)醫(yī)院感染培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識(shí)

采取全員集中講座、針對(duì)性專(zhuān)題培訓(xùn)等靈活多樣的形式，針對(duì)醫(yī)院工作人員醫(yī)院感染防控的薄弱環(huán)節(jié)有針對(duì)性的每年組織全員培訓(xùn)兩次，主要內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染隔離技術(shù)，多重耐藥菌的管理，醫(yī)療廢物的管理要求等。讓工作人員了解和重視醫(yī)院感染管理的重要性和必要性，培訓(xùn)后進(jìn)行考試。對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)后進(jìn)行考試。對(duì)衛(wèi)生員進(jìn)行一次消毒隔離、物表消毒滅菌知識(shí)的培訓(xùn)，使其掌握消毒隔離知識(shí)及日常工作中物品的消毒滅菌方法，減少交叉感染。

三、開(kāi)展各項(xiàng)感染監(jiān)測(cè)，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。

（一）感染病例監(jiān)測(cè)

臨床科室出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時(shí)由臨床醫(yī)師報(bào)告，院感科專(zhuān)職人員進(jìn)行匯總，主要關(guān)注醫(yī)院感染病例聚集性發(fā)生，出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，及時(shí)報(bào)告與處置。每周下科室了解情況，抽查病歷進(jìn)行，督促臨床科室對(duì)院內(nèi)感染病例的報(bào)告，對(duì)全院的院內(nèi)感染情況進(jìn)行分析匯總，及時(shí)向院長(zhǎng)及主管院長(zhǎng)匯報(bào)。

（二）目標(biāo)性監(jiān)測(cè)

根據(jù)河北省醫(yī)院感染控制中心《關(guān)于開(kāi)展河北省I類(lèi)切口感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的通知》要求，本年度繼續(xù)開(kāi)展I類(lèi)切口感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)周期擬定為201*年1月1日201*年12月31日，每天到各科室收集資料，定期對(duì)所有監(jiān)測(cè)資料分類(lèi)匯總、分析、反饋，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)進(jìn)行小結(jié)、反饋。

繼續(xù)開(kāi)展ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，了解ICU醫(yī)院感染的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取措施，有效控制ICU住院病人醫(yī)院感染的發(fā)生。每季度對(duì)所有監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分類(lèi)匯總、分析、反饋，針對(duì)問(wèn)題提出措施并指導(dǎo)實(shí)施。

（三）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)

根據(jù)《衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》、的要求，每季度對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)部門(mén)進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU新生兒病房、導(dǎo)管室可適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)頻次；遇醫(yī)院感染暴發(fā)懷疑與空氣污染有關(guān)時(shí)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

按規(guī)范要求對(duì)滅菌器進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度對(duì)使用中的消毒劑進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染管理科每月將監(jiān)測(cè)結(jié)果下發(fā)各科室。對(duì)不合格者，下發(fā)書(shū)面通知，科室拿出整改措施并落實(shí)后，申請(qǐng)二次監(jiān)測(cè)。

（四）多重耐藥菌監(jiān)測(cè)

為了加強(qiáng)多重耐藥菌（MDRO）的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，進(jìn)行多重耐藥菌（MDRO）的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)的目標(biāo)菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細(xì)菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。從而督促臨床科室對(duì)感染患者和可疑感染患者做到有樣必采，及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。臨床科室、細(xì)菌室對(duì)確立診斷的多重耐藥菌（MDRO）要及時(shí)向檢出耐藥菌的臨床科室、醫(yī)院感染管理科報(bào)告。感染管理科及時(shí)到細(xì)菌室了解細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果，指導(dǎo)相關(guān)科室多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施的落實(shí)。感染管理科結(jié)合細(xì)菌室每季度公布醫(yī)院常見(jiàn)致病菌的流行和藥敏情況，并以通報(bào)形式下發(fā)科室。

（五）患病率調(diào)查

擬定于本年度10月份對(duì)全院所有住院病人進(jìn)行患病率調(diào)查，由感染管理科主持，各科共同參與，規(guī)定統(tǒng)一時(shí)間，制定統(tǒng)一表格，按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全院住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。了解在同一個(gè)時(shí)間點(diǎn)全院各科現(xiàn)患率，部位感染率。從而掌握全院及不同科室醫(yī)院感染基本狀況和醫(yī)院感染高發(fā)科室、高發(fā)部位，對(duì)高發(fā)科室和高發(fā)部位查

找危險(xiǎn)因素，制定和采取預(yù)防控制措施。調(diào)查結(jié)束后，對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行匯總、分析、反饋。

四、加強(qiáng)質(zhì)控檢查，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)控措施

根據(jù)《醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)》的要求，每月采取量化考核方法，開(kāi)展醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查，對(duì)醫(yī)院的清潔消毒滅菌與隔離、無(wú)菌技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；將醫(yī)院感染管理信息及時(shí)反饋到臨床科室，督促整改，持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。

五、加強(qiáng)手衛(wèi)生管理

根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)及宣傳，完善手衛(wèi)生設(shè)施，在手術(shù)室規(guī)范外科手消毒方法和流程，通過(guò)對(duì)重點(diǎn)部門(mén)手衛(wèi)生依從性的檢查和督導(dǎo)，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)和依從性。

六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)項(xiàng)目的醫(yī)院感染管理

1、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理根據(jù)201*年衛(wèi)生部頒布的消毒供應(yīng)中心三項(xiàng)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的要求，加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心工作的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)院器械、器具和物品的清洗消毒工作，按照標(biāo)準(zhǔn)要求開(kāi)展各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，保證各種器械物品的清洗消毒滅菌質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

2、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)開(kāi)展醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，通過(guò)對(duì)多重耐藥菌感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染、泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染等重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)測(cè)和管理，規(guī)范ICU環(huán)境、物品清潔消毒和各項(xiàng)醫(yī)院感染預(yù)防措施的落實(shí)。

3、加強(qiáng)手術(shù)室、產(chǎn)房、ICU、口腔科感染性疾病科等重點(diǎn)部門(mén)的

醫(yī)院感染管理，強(qiáng)化環(huán)節(jié)監(jiān)控，針對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素采取有效的干預(yù)措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)。

七、規(guī)范消毒藥械、一次性醫(yī)療用品管理

加強(qiáng)醫(yī)院外來(lái)器械的管理，每月對(duì)外來(lái)器械進(jìn)行檢查，包括清洗、包裝和滅菌，以保證滅菌質(zhì)量合格，每季度對(duì)一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的使用及證件進(jìn)行檢查。

八、嚴(yán)格醫(yī)療廢物管理

繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物的管理，每月下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)療廢物的收集、分類(lèi)。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法規(guī)中規(guī)定的要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的規(guī)范處理。

九、配合做好抗菌藥物管理

積極參與抗菌藥物的合理應(yīng)用管理，在醫(yī)務(wù)科的組織下，聯(lián)合臨床藥師、抗生素合理使用管理小組成員，對(duì)抗菌藥物的分級(jí)使用、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用等方面進(jìn)行調(diào)查、干預(yù)，規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，每月統(tǒng)計(jì)全院抗菌素使用情況，并以院感通訊形式通報(bào)各相關(guān)科室。

醫(yī)院感染管理科201*年12月10日

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