保險公司在核保與理賠方面的經營管理

加強承保與理賠管理促進持續(xù)與穩(wěn)健經營

摘要：結合這學期修的保險核保與理賠課程，對保險公司在核保與理賠方面的管理進行分析。保險公司經營活動由一系列相互聯系、彼此制約的環(huán)節(jié)組成，包括營銷、承保、理賠、合同維持、理賠、投資、計劃與統(tǒng)計等。承保與理賠相互影響、相互促進，做好核保與理賠方面的經營管理，對于提高保險公司的經濟效益和社會效益都具有十分重要的意義。

關鍵詞：【承�！俊纠碣r】【經營風險】【管理】

保險公司經營活動由一系列相互聯系、彼此制約的環(huán)節(jié)組成，包括營銷、承保、理賠、合同維持、理賠、投資、計劃與統(tǒng)計等。保險公司的經營活動是經營過程和管理過程的統(tǒng)一。保險公司經營管理是為實現保險經營的合理化和取得最佳經濟效益而對保險經營各環(huán)節(jié)及要素進行計劃、組織、指揮、協(xié)調和監(jiān)督的過程。保險公司經營保險業(yè)務有很多原則，其中一般原則有經濟核算原則，隨行就市原則，薄利多銷原則。而特殊原則包括風險大量原則，風險選擇原則，風險分散原則。

風險大量原則是保險經營的首要原則，但是保險經營中除了滿足數量上的要求外，還必須滿足質量上的要求，如果將大量的不符合保險公司承保要求的風險也予以承保，就會使保險公司的賠付率增加，影響保險公司的利潤和財務穩(wěn)定。而在理賠環(huán)節(jié)保險公司需要對出險的案件進行現場勘察，責任審定、賠款計算，最后向被保險人支付賠款，從而發(fā)揮保險經濟補償的職能與作用。理賠可以對承保業(yè)務和風險管理的質量進行檢驗，發(fā)現保險條款、保險費率的制定和防災防損工作中存在的問題和漏洞，為提高承保業(yè)務質量、改進保險條件、完善風險管理提供依據。而且保險理賠對于保險公司信譽也是至關重要的。因此保險公司做好核保與理賠方面的經營管理，對于提高保險公司的經濟效益和社會效益都具有十分重要的意義。

一、在承保方面的管理

承保是指保險人接受投保人的申請并與之簽訂保險合同的全過程。保險公司的承保程序包括制定承保方針、獲取和評價承保信息、審查核保、做出承保決定、單證管理、續(xù)保等步驟。在整個過程中，主要存在著以下幾個方面的風險：

(1)逆選擇投保。由于受利益的驅動和資產保值的需要,有的投保人總是選擇那些防災能力差、風險大的標的向保險公司投保,致使保險公司賠款的概率明顯加大,少數的甚至是承保后每年必賠。

(2)押寶式承保。由于無序和惡性競爭,也由于保費任務的壓力,有的保險人為了擴大保險市場份額,在競爭中保持或取得優(yōu)勢地位,就象有的商店搞“跳樓大甩賣”一樣,大幅度降低費率、實行高比例退費,以爭攬業(yè)務,使某些承保幾乎變成了一種賭博行為。一旦大面積出險,很容易招致企業(yè)倒閉或破產。

(3)超出能力承保。經濟領域中沒有無限責任保險公司,任何一個保險公司不論規(guī)模大小和組織形式如何,其承保能力總是有限的。保險人若超出自身資金、技術、人員等條件的限制,不管風險大小都敢承保,盲目地接受風險,隨時都可能招致滅頂之災。

(4)降低條件承保。保險公司接受風險是有條件、有限制地承保,是保險人借以控制風險程度的有效方法。如果由于競爭的原因忽視或放寬承保條件,無疑會增加標的的風險程度。如目前有些投保的企業(yè)非常困難,連保費都交不起,但有的保險人為了增加業(yè)務量,也為他們承保,以至保險市場上有了用賠款沖保費的情況。

(5)以賠促保。有的保險人為了“吸引”保戶,搶、拉業(yè)務,在展業(yè)中先賠償保戶未保險財產的損失,然后再要其投保,使保險標的的不確定風險變成必然風險。

(6)贈與保險。即保險人無需投保人支付保險費即讓其獲得保險保障。這種形式雖有廣告效應,但卻使自己擔載了很大的風險。

(7)承保質量不高。有的展業(yè)人員不看帳本、不看貨物承保,保險人不堅持核保核賠制度,一旦出險,往往對不該賠的也賠了。

在管理方面，還存在著承保過程中存在眾多的違規(guī)操作違反承保權限即授權規(guī)定，擅自承保超額標的、高風險標的。實務操作不規(guī)范，承保不驗標的、不作風險評估、投保單填寫不規(guī)范。盲目實行“包干賠付”和“無賠款退費”，違規(guī)支付手續(xù)費，擅自降低費率，跨地域承保，越“界限”承保，無條款承保，接受非法中介業(yè)務等。而且承保風險控制水平低。目標導向單一，缺乏風險選擇。風險管理理念不強，未能建立起有效的風險管理信息系統(tǒng)，風險管理決策缺乏信息支持，風險管理理論滯后，風險管理人才不足。

在面對著這些風險的經營環(huán)境下，保險公司需要對可保財產進行認真的風險評估,通過評估確定承保范圍、確定相應的保險條款,并明確保險人應負的責任。對高風險標的必須經專家評估并落實分保。同時,要嚴格把好核保、核賠關,建立核保、核賠專人負責制。要建立和堅持雙人查勘制,做好查勘記錄,如實劃定保險責任和賠款金額并認真審核;要善于識別和防止形形色色的騙賠案,堅決杜絕道德風險的發(fā)生,以維護和保障保險雙方的合法權益。

加強對承保風險控制,首先要強化成本意識,限制高虧損的險種,堅持“承保有利潤”。對那些一保就虧,但政策性強、承保后對促進其它險種發(fā)展有好處的險種,也要堅持有條件的逐步開辦。其次,應科學設定各級核保人的核保權限,做到分級多層次控制承保風險。這可以通過限定各級核保人的最高核保金額、核保標的范圍和核保險種范圍來實現。第三,應堅持驗標承保,以便及時發(fā)現風險,實施相應的承保方針。第四,核保業(yè)績應同核保人的經濟利益掛鉤,以增強核保人的責任心。第五,要認真抓好對代理人、營銷員的業(yè)務培訓、紀律教育和嚴格管理。第六,從技術的角度來看,還應科學應用各種承保方法以控制風險,如合理確定免賠額、限額承保、附條件承保、加費承保和拒保等。建立核保核賠制度,要立足于展業(yè),著眼于理賠,寓制度于監(jiān)督之中,使規(guī)范化管理形成相互制約、相互服務的有機整體,提高管理水平。

二、理賠環(huán)節(jié)的管理

保險的基本職能是補償，而補償的表現形式就是理賠，理賠的準確與否、及時與否、對保戶的方便與否是保戶最關心的、實實在在的內容。理賠是優(yōu)質服務的出發(fā)點和歸宿，也是保戶滿意與否的根本標準。而在理賠環(huán)節(jié)的管理過程中。主要的問題表現在以下兩個方面：

(1)外部的騙賠。我國目前的商品市場上,假貨層出不窮,詐騙屢見不鮮。保險市場亦不例外,騙賠的案例不斷出現。當前騙賠的形式之復雜,手段之狡猾,數額之驚人,行動之膽大,令人瞠目結舌。有監(jiān)守自盜式的騙賠,有少保多要式的騙賠,有提供假單證的虛假式騙賠等等�？傊�,外部的騙賠對保險公司的威脅越來越大。

(2)內部原因。第一,理賠制度不健全。有的雖有規(guī)章制度但也流于形式,核賠核損往往一個人說了算,為以賠謀私、虛假理賠提供了可乘之機。第二,人情賠款。因各種各樣的原因,不少保險公司都或多或少地存在人情賠付的現象,雖然在某些情況下難以避免,有一定的合理因素,但其危害性卻不容低估。第三,理賠人員業(yè)務素質不高。有的不具備相關的保險、法律、金融、會計、機械制造等方面的專業(yè)知識,在實際工作中不能合理定損和準確理算賠償金額。第四,理賠人員思想政治素質偏低。有的不負責任,查勘現場不及時,致使有利的證據喪失;有的以賠謀私,為了謀取個人利益,不惜犧牲公司的利益,還有極少數的甚至內外勾結,與外部騙賠的人員共同作案。

除了存在的風險，在此環(huán)節(jié)的管理過程中，保險公司還存在著理賠審批環(huán)節(jié)多，理賠工作透明度差，核定損失不恰當，理賠規(guī)程和統(tǒng)一監(jiān)管標準缺失等問題。

加強對理賠風險控制方面,對于公司經營的穩(wěn)定性是至關重要的。主要是要嚴格按規(guī)范的操作程序進行。一是理賠人員受理案件后應及時填寫出險登記,記錄被保險人名稱、出險地點、出險時間、出險原因、險別、損失標的以及估計損失金額,同時請被保險人填具出險通知書。二是堅持雙人查勘制度,盡快進行現場查勘,確定是否屬于保險責任范圍內的災害事故,并現場拍照,繪制現場平面圖,查閱有關財務帳表,繕制現場查勘報告。三是有關職能部門和領導在審批案件時要認真把關,遇有疑點應及時查清,同時,該報批的案件要報批,不得越權審批案件。四是“防”字當先,與保戶一起落實防災措施,搞好防災防損工作。五是要強化內控機制,如對理賠人員實行定期不定期的換崗交流。六是要做好計算機系統(tǒng)的控制,防止同一個標的在多處投保特別是多處超額索賠。

隨著保險業(yè)的發(fā)展，保險公司業(yè)務改革過程中，其承保與理賠環(huán)節(jié)會暴露出一系列問題。比如:低估保險標的實際風險;在實際操作中違反承保操作規(guī)程，搜自降低費率;對承保風險控制水平低，風險管理理念不強，風險管理信息系統(tǒng)落后。在理賠管理環(huán)節(jié)中缺乏對被保險人的指導，使被保險人在索賠過程中處于十分被動的地位;在賠案處理過程中審批環(huán)節(jié)多，效率低下;理賠工作透明度差。

出現問題的原因是多種多樣的.從主觀上來說，傳統(tǒng)的經營風險管理意識薄弱;片面追求保費收入而忽視承保利潤的經營理念一時難以改變。從客觀上來說，公司未建立標準的承保風險評價體系;理賠服務方法、手段落后;管理系統(tǒng)不完替;理賠人員素質待提高等等。而承保與理賠環(huán)節(jié)存在的問題會對公司造成了極大的負面影響。直接影響表現在:忽視風險管理，給公司業(yè)務經營帶來巨大危害;傳統(tǒng)的理賠方式無法適應目前的市場需要，導致理賠難度增大，賠付率升高。如果處理不好，這些問題會進一步影響保險業(yè)務的可持續(xù)發(fā)展和社會公信度的提升。

所以，保險公司需要采取各種措施，完善公司對承保與理賠環(huán)節(jié)的管理。對承保與理賠管理環(huán)節(jié)的優(yōu)化則應從以下幾個方面著手:.設立統(tǒng)一的承保風險評價體系;建立費率厘定標準體系:完善大型風險項目再保險機制;確立理賠管理在市場競爭中的核心優(yōu)勢地位;建立專業(yè)損失評估標準，及時、準確確定損失;采取各種措施，加快理賠速度。并且要嚴格執(zhí)行財務制度,足額提取各項準備金,要加強對保費的管理,及時收繳存儲保費,防止截留和挪用保費等現象的發(fā)生。切實加強內控機制的建設,健全各業(yè)務部門的自我約束機制,使之成為業(yè)務工作的組織者和監(jiān)督者。應將自我監(jiān)督工作是否到位作為考核業(yè)績的一項重要內容。內部審計監(jiān)督工作,要發(fā)揮其應有的作用，促使公司經營向著預定目標發(fā)展。

參考文獻：[1]吳尚忠，《淺談財產保險公司在承保、理賠中的安全經營》,《保險研究》1998年第8期[2].劉寬，，《保險公司服務的核心內容一理賠》，《中國保險管理干部學院學報》201*年第l期[3].高衛(wèi)東，《承保風險與核保制度》，《中國保險》1999年第7期.[4].減家瑞，《中國保險缺什么》，《中國保險報》201*年12月27日第四版[5]陳麟輝,李宏祥,《財產保險公司面臨的經營風險及特征》《,保險研究》1998年第5期

擴展閱讀：保險核保與理賠考試重點

1.核保：是風險選擇的過程，是實現保險經營中盈利目標的主要手段，是保險企業(yè)管理水平與狀況的重

要標志。是尋求與標的的風險狀況相適應的承保條件的過程。

2.核保工作原則：1）實現長期的承保利潤2）以風險控制為基礎，實施科學決策3）謹慎運用公司的承

保能力4）實施規(guī)范的管理5）有效利用再保支持6）通過風險改善建議，降低損失發(fā)生率和嚴重程度增強與客戶的關系。

3.核保工作的的主要內容：1）承保選擇：一是盡量選擇同質風險標的的承保，從而使風險在量上得到測

定，以期風險平均分散；二是淘汰那些超出可保風險條件的保險標的。（承保選擇包括事前選擇和事后選擇。事前選擇使保險公司處于主動地位，若發(fā)現問題，公司可以根據具體的風險狀況決定拒保或附條件承保；事后選擇是保險公司對保險標的的風險超出核保標準的保險合同做出淘汰的選擇）2）核�？刂疲罕ｋU人對投保風險作出合理核保的選擇后，對承保標的的具體風險狀況，運用保險技術手段，控制自身的責任和風險，以合適的承保條件予以承保。

4.保險公司控制道德風險主要措施：控制保險金額，避免超額保險，控制賠償程度。

5.保險公司控制心理危機的主要措施：控制保險責任，設定免賠，實施共同保險，訂立保證條款，設置

優(yōu)惠條款等。

6.風險：是收益或損失的不確定性。7.風險特征：客觀性，偶然性，可變性

8.損失頻率=實際損失額/危險單位數；損失程度=實際損失額/發(fā)生事故件數

9.大數法則：當試驗次數不斷增加，事件發(fā)生頻率接近一個常數時，其差額接近于零。保險的運作是集

合大量損失風險單位來降低損失發(fā)生的不確定性，從而準確預測風險的損失發(fā)生率，在此基礎制定保費。

10.風險基本要素：1）風險因素（實質風險因素，道德風險因素，心理風險因素）2）風險事故3）損失11.可保風險：保險人可接受承保的風險，即符合保險人承保條件的風險，是風險的一種形式。

12.可保風險條件：1）大量同質的風險存在2）損失必須是確定的或可以測定的3）損失必須是意外的4）

保險對象的大多數不能同時遭受損失5）保險費必須經濟合理13.保險利益：投保方對保險標的所具有的在法律上承認的經濟利益。

14.最大誠信：投保人與保險人如實告知各自掌握的關于保險標的及保險條款的信息。

15.投保人告知內容：1）在簽訂合同時，投保人必須主動把有關保險標的的風險狀況和其他重要事實告知

保險人2）合同訂立后，如果保險標的的風險增加，應及時通知保險人3）若發(fā)生保險事故，投保人應及時通知4）如果有重復保險，要通告保險人5）在保險標的所有權發(fā)生轉讓時，投保人必須告知。16.理賠：在接受客戶索賠、進行現場查勘與取證的基礎上，展開保險責任審定、賠款理算，最終達致賠

付損失的決定或因損失不屬保險責任而拒絕賠償。

17.保險理賠功能：1）可以使被保險人遭受的損失及時得到補償2）對核保和風險管理的質量進行檢驗3）

可提高保險企業(yè)信譽，擴大保險在社會上影響促進保險業(yè)務發(fā)展。

18.理賠工作原則：1）要樹立為生產服務，為群眾服務指導思想2）重合同、守信用、依法辦事、3）堅

持實事求是，貫徹“八”字理賠原則“主動，迅速，準確，合理”

19.保險理賠任務：1）確定標的損失原因2）準確界定保險責任3）確定保險標的的損失程度和損失金額

4）確定被保險人的賠償金額。

20.損失補償范圍與程度基本界定原則：以實際損失為限；以保險金額為限；以保險利益為限

21.損失補償原則的幾點闡釋：補償原則是保險合同最重要的原則，使用時應予以注意以下幾點：1）在保

險財產遭受部分損失后仍有殘值的情況下保險人在進行賠償時要扣除殘值2)若保險事故由第三方引起，保險人在賠償被保險人的損失后取代其行使對第三方責任的追償權3）在善意的重復保險情況下，如果各保險人的保險金額總和超過保險標的的價值，采用分攤原則分攤損失4）在不足額保險的情況下，對被保險人所遭受的損失采取比例補償方式賠償

22.定值保險合同：保險合同當事人將保險標的的保險價值事先約定，并在合同中給予載明作為保險金額的保險合同，當有損失發(fā)生時，按預先約定的保險金額賠償，不論當時保險標的的價值如何。23.代位求償權：保險人取代被保險人向第三者索賠的地位

24.被保險人權利與義務：1）保險賠償前，被保險人需要保持對過失方起訴的權利2）不能放棄對第三者

責任方的索賠權3）由于被保險人過錯致使保險人不能行使代位求償的權利的，保險人可以相應扣除保險賠償金4）被保險人有義務協(xié)助保險人向第三方責任方追償5）被保險人已經從第三者取得損害賠償的，保險人賠償保險金時，可以相應扣除被保險人從第三者已取得的賠償金額

25.代位求償適用范圍：1）保險人代位求償的對象是對保險標的損失負有責任的第三方，但是保險人對被

保險人的家庭成員及組成人員的過失行為造成的損失不能行使代位求償權2）代位求償權不適用于人身保險

26.近因：造成保險標的損失最直接、最有效的、起決定性作用或起支配性作用的原因

27.意外傷害保險構成要素：1）人身傷害必須是意外事故造成的（三要素：意外發(fā)生，非本意的；外來原

因造成的；突然發(fā)生的）2）必須有傷害的客觀事實3）意外事故與遭受傷害之間有著內在必然的聯系28.意外傷害保險與一般財產保險的區(qū)別：1）意外傷害保險不是“補償”性保險，保險事故發(fā)生時，保險

人按保險金額賠付，不會從補償的角度考慮賠付是否合適2）保險人賠付以后，不能以代位求償權向第三方追償，即使事故是第三者責任造成的也是如此。3）不存在投保不足或超額投保的問題4）投保人可以指定保險金受益人

29.意外傷害：指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件

30.風險選擇：保險公司根據保險標的的不同風險水平進行審核、篩選、分類，以決定是否簽發(fā)保單以及

如何簽發(fā)保單的過程

31.風險選擇過程：分為選擇和分類。選擇是保險公司評估每件投保申請并確定被保險人風險程度的過程。

分類是將被保險人分配到損失概率與其最接近的被保險人一組。進行風險選擇最主要原因是保險標的的風險水平客觀上存在著差異

32.人壽保險進行風險選擇時考慮的因素：健康、職業(yè)、業(yè)余愛好和生活習慣等

33.健康因素：被保險人在投保時的身體狀況，包括既往病史、家族病史、當前是否已患有某種疾病以及

該疾病可能的發(fā)展狀況

34.職業(yè)因素：保險公司進行風險選擇和分類時需要考慮的重要因素

35.優(yōu)質風險組：預期死亡率明顯低于平均水準且風險程度也低于平均水準的人群

36.標準風險組：也稱標準風險體，指保險公司能夠以標準費率接受的被保人群，即保險公司認為這一人

群的死亡率與預期平均死亡率是大致相符的

37.次標準風險組：也成次標準體，指風險程度較高不能按照標準費率承保，但可用附加特別條件接受的

被保人群

38.不可保風險組：包括拒保和延期，是保險公司不能接受的被保人群

39.逆選擇：認為其損失可能性大于平均幾率的人比認為其損失可能性等于或小于平均幾率的人會更積極

投保的選擇傾向，是投保人所進行的對其自身有利，對保險公司及其他投保人不利的選擇

40.逆選擇防止方法：首先解決信息不對稱問題，其次可以通過投保年齡的限制、保險金額的限制、體檢

的實施、繳費方式及保險期間的限制等加以限制

41.核保的過程：銷售人員的危險選擇（第一次危險選擇）、體檢醫(yī)師的危險選擇（第二次）、生存調查的

危險選擇（第三次）核保人員的危險選擇（第四次）

42.通過良好的核保，壽險公司在運營上可達到以下目的：1）避免逆選擇，健全經營2）提高工作效率3）

減少保險糾紛4）利于提高客戶服務質量，開拓保險市場

43.建立保險公司體檢機構的優(yōu)點：1）體檢中心的體檢結論更具有準確性為核保提供的資料更具價值2）

可以簡化體檢手續(xù)，縮短時間，適當控制費用，順暢體檢程序，提高核保效率3）為客戶提供良好地體檢環(huán)境和優(yōu)質的體檢服務避免和減少交叉感染的可能，給投保客戶以良好的感受，利于提高公司形象44.特約體檢醫(yī)院存在的不足：1）臨床醫(yī)生對保險學知之甚少，不了解首先核保需求是什么，只能按照臨

床醫(yī)學觀點審查，對核保不利2）體檢費用較昂貴3）目前我國醫(yī)療體制不完善，存在漏洞且找關系出具假結果、假證明的事件時有發(fā)生4）在醫(yī)院進行體檢很難按照公司的要求對待客戶

45.生存調查：簡稱生調，指保險合同成立前或復效時，由壽險公司進行調查人員收集被保險人的各種資

料，為決定保險合同的成立或復效提供依據的活動。

46.生存調查的目的：1）防范道德風險與逆選擇2）維護壽險經營的穩(wěn)健性3）促使客戶如實告知4）規(guī)

范業(yè)務

47.生存調查中應注意的問題：1）生存調查人員對調查準備要詳盡2）進行生存調查拜訪時，先做好打交

道工作，再漸漸引進主題3）拜訪時間一般和客戶預約，可由客戶決定，或提供時間給客戶，不反對的話即可進行，也可采用突然襲擊式4）生存調查的最佳地點為被保險人的住宅，因為從被保險人住宅的環(huán)境及裝潢可以了解其生活基本狀況及教育程度

48.核保員核保：核保人員根據業(yè)務人員的報告和投保單再次進行審核，判別是否可以承保或者以何種方

式進行承保的過程

49.次標準體的承保：1）加收保費（加齡法，增收額外保費法，職業(yè)加費）2）附加特別約定或批注3）

削減保險金法4）保險期限縮短法

50.延期承保：當被保險人危險因素的程度不明確無法給予準確合理的風險評估時，核保人員通常采用暫

時不予承保，即延期處理。

51.拒保體：被保險人的預期死亡率超過了通常規(guī)定的范圍，其危險程度超過了次標準體

52.核保對年齡的具體做法1）為了保護未成年人的利益，并從保險原理出發(fā)，對未成年人有最高身故保

額的限制2）對40歲以上的投保者，需要進行比較系統(tǒng)的健康核保，尤其是對于首次投保者，應首先考慮其投保動機3）由于年齡過高的的被保險人風險較大，保障價值也小，故對最高投保年齡加以限制。這同時也是避免逆選擇和道德風險的需要

53.體重指數（BMI）：BMI=Kg/M2(體重/身高的平方)，正常值為18~25，超過25為超重，超過30為肥胖，

低于17為體重不足

54.道德風險：對被保險人的死亡率產生影響的心理狀態(tài)，是投保人為了謀取保險金賠償或給付而投保，

然后促成或故意制造保險事故，騙取保險金的風險。

55.意外險的合理最高保額可高于壽險的原因：1)意外險應包含高殘的醫(yī)療費用和被保險人晚年的生活費

用，不僅僅是子女的生活費用或遺產2)意外事故具有突發(fā)性被保險人意外身故比疾病身故給家庭帶來的經濟損失更大

56.保單持久性：一張保單或一批保單保持持久的生效狀態(tài)

57.導致不佳保單持久性的主要原因：1）收入：低收入的保單所有人更可能出現保單失效情況2）職業(yè)：

低技能的工人顯示有更高的保單失效率3）地址變更4）以前的失效情況5)繳費方式：月繳保費方式提示有更高可能的保單失效6）保險計劃：定期險比起普通的人壽險來說有更頻繁的保單失效58.危險職業(yè)者：在統(tǒng)計學上其意外傷害事故的發(fā)生率比正常人群的意外事故發(fā)生率顯著增高的人59.人壽保險基本種類：定期壽險，終身壽險，兩全保險60.定期壽險：在約定的保險期間內提供保障的壽險產品61.終身壽險：提供終身保障的壽險產品

62.兩全保險：無論被保險人在保險期末生存還是死亡，保險人都要給付規(guī)定的保險金

63.健康險：被保險人在保險合同有效的期間內，如遭受意外傷害事故或患保險責任范圍內的疾病，保險

公司則按照保險條款的約定，對因此而發(fā)生的醫(yī)療費用支出、住院津貼等以及失能收入減少承擔給付保險金責任的保險

64.健康險的特點：1）以被保險人為受益人2）以疾病的發(fā)生率和意外傷害事故的發(fā)生率為保費計算的基

礎3）逆選擇較其他壽險多4）為了控制逆選擇和道德風險，保險期限多為一年，少數為三年以上，且往往都會有或長或短的健康觀察期限；理賠時往往有一定的免賠額65.意外險的特點：1）保險費的計算是根據保險金額的損失率而定2）保險金額的給付數額與傷害程度和

實際損失基本一致3）保險期限短，一般不超過1年4）保費低廉

66.重大疾病險核保考慮因素：1）與重大疾病有關的現病史2）與重大疾病有關的既往史3）吸煙與飲酒

等的特殊嗜好4）目前身體狀況5）與重大疾病相關的家族史或遺傳傾向6）年齡7）性別8）與重大疾病有關的職業(yè)因素

67.特殊人群核保時需注意的其他情況：1）兄弟姐妹之間保險差別較大2）子女的身故保額超過父母3）

為被收養(yǎng)者投保4）被保險人間斷居住在兩個家庭（如父母離婚時）5）被保險人有體格或智力發(fā)育異常6）病史記錄中有頻繁的或者原因不明的外傷或皮膚青紫淤血等（可能是家庭暴力結果）68.團體保險：使用一份總的保險單承保一團體中全部或部分符合投保資格的成員的一種保險形式，該保

險通常由一個組織（一個雇主一個機構）來投保

69.合格團體的原則：1）合格團體必須是已存在的團體，團體必須不是為了保險的目的而組織的2）成為

團體成員的條件必須清楚，必須有明確的資格定義，以排除某些單純?yōu)榱双@取保險而加入團體的人3）為了保證風險的合理分布，團體有最低成員人數要求或者最低參保比例要求（定力最低人數目的在于1.減少投保團體的逆選擇2.風險分攤，減少管理費用）4）全部投保，投保條件要求的一個最普通的例子是要求所有現時在崗、全職工作人員參加5）保險金額相等，或者保險計劃中各成員利益等級合理分配，其利益必須有如實合理的標準確定6）時間統(tǒng)一7）團體保險的保單持有人應該夠做一些人事管理以及直接與保險計劃相關的管理工作8）團體中的成員要富有流動性，有固定的新成員來源前景9）參加團體保險的團體必須是長久存在的團體和穩(wěn)定的團體

70.團體保費由單位全部負擔保費的優(yōu)點：1）簡化辦理的手續(xù)2）節(jié)省簽約和管理費用3）稅收上的優(yōu)惠

4）全部員工參加保險5）單位對保險具有較大的控制力

71.團體保險費由單位和員工共同分擔保費的優(yōu)點：1）可增加保費2）增加員工的興趣3）單位比較能夠

充分運用保費分攤部分4）員工對保險具有教大的控制力

72.團體投保大團體的優(yōu)勢：1）團體死亡率和殘疾率更接近精算基礎2）賠付情況比較穩(wěn)定，賠付率波動

少而小3）保費中管理費用所占比例小

73.團體保險費率厘定的三個原則：1）充分的保費以能滿足管理費用及保險金給付之需要2）保費公平合

理每一被保團體的費率與其風險一致3）費率具有市場競爭性

74.免體檢保額：一個團體保險的單個成員不經過個人體檢核保而直接被接受參加保險的最高限額75.保險醫(yī)學：建立在人身保險基礎上，以醫(yī)學理論和技術為基礎，結合保險學，數理統(tǒng)計學，風險管理

學法律等相關學科在人身保險中綜合運用的一門交叉性邊緣學科

76.數值評點系統(tǒng)的100%（基本點是100）代表正常或標準風險，代表身體健康、財務穩(wěn)健且有正常保險

需求的人。一般死亡率在75%~125%之間的被視為優(yōu)質或標準風險，125%以上的被視為次標準體或拒保體

77.保險醫(yī)學與臨床醫(yī)學區(qū)別：1）保險醫(yī)學研究對象為參保人群，側重估算預期壽命，研究目的是對死亡

率的影響，觀察期較長2）臨床醫(yī)學的研究對象為患病人體，側重于改善生存發(fā)展，研究目的是疾病的治療和控制，觀察期間是患者期間78.一般血壓值超過180/110mmHg，通常要延期

79.心血管疾病的核保中投保壽險及重大疾病險的核保：血壓控制較好、心電圖、腎功能及眼底檢查結果

正常者可加費承保；嚴重高血壓、發(fā)病年齡較早如30歲前即患高血壓、有并發(fā)癥的拒保；惡性高血壓一律拒保

80.冠心病分為五種臨床類型：1）隱匿型冠心病2）心絞痛3）心肌梗塞4）心力衰竭和心律失常5）猝死

性冠心病

81.心肌炎核保資料：病例、體檢資料（心電圖，胸片）、最近的心電圖檢查、心臟病問卷

82.心肌炎核保要點：多數一過性病史已痊愈的投保者可標準承�！，F患者拒保，完全康復不足六個月甚

至時間更長者需延期承保，完全康復時間較長，根據情況可以加費承�；驑藴食斜�。有并發(fā)癥者視情況決定是否承�；蚣淤M承保

83.心肌病：是指伴有心肌功能障礙的心臟疾病，包括擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和致

心律失常型右室心肌病

84.心肌病的愈后不良，核保通常的方式是拒保

85.呼吸系統(tǒng)疾病核保體檢資料：胸片、心電圖、血常規(guī)、肺功能測試

86.病毒性肝炎：甲肝HAV，乙肝HBV，丙肝HCV，丁肝HDV，戊型肝炎，肝炎肝硬化，慢性HBsAg攜帶者87.感染年齡是評價乙型肝炎病毒攜帶者風險的最重要指標

88.貧血：在移動容積的循環(huán)血液內紅細胞計數、血紅蛋白量以及紅細胞壓積均低于正常標準者。其中以

血紅蛋白最為重要，成年男性低于120g/L（12.0g/dl），成年女性低于110g/L（11.0g/dl），一般可認為貧血

89.保全：又稱契約保全或保單保全，是指為保持保險單的效力而進行的一系列售后服務工作

90.理賠后的核保：1）附加險續(xù)保的核保2）新保的核保3）附加險理賠或拒賠后發(fā)現主險承保時的問題，

對主險重新核保，有時涉及其他有效保單4）主險理賠或拒賠后發(fā)現發(fā)現主險承包時的問題，對主險重新核保

91.人身保險投保單：保險人事先制訂好的供投保人提出保險申請時采用的一種書面憑證92.保險單：保險人向投保人出具的同意接受投保人申請保險的書面憑證

93.暫保單：即臨時保單，指保險人或者其保險代理人雖然同意承保但又不能即刻出具保險單或者其他保

險憑證

94.保險憑證：簡化了內容和格式的保險單

95.人身保險合同區(qū)別于一般保險合同的特征：1）是有名合同2）是要式合同3）是附和性合同4）是有

償合同5）是有償合同6）是最大誠信合同

96.人身保險合同法律特征：1）主體具有自然屬性2）保險金具有定額給付性3）保險期限具有長期性4）

關系人中包括受益人5）保險費具有儲蓄性6）保險事故發(fā)生具有規(guī)律性7）保險費的收取具有非訟性8）不存在超額保險、重復保險和代位求償

97.保險責任：保險人對于約定之保險事故所致的損害負給付保險金的責任

98.保險責任構成要件：1）被保險人在保險期限內遭受了合同約定的保險事故2）事故造成了被保險人損

害的后果3）保險事故與損害后果之間存在因果關系

99.意外事故特征1）意外須是非本意的行為2）意外必須是外來、突發(fā)且劇烈的事故3）意外必須是偶然

發(fā)生的事故

100.法定免責事由：保險法強制條款所規(guī)定的保險人責任免除事項，具體為1）違反告知義務2）保險欺

詐3）故意行為4）自殺行為5）犯罪行為

101.受益權：由被保險人或投保人指定的受益人在保險事故發(fā)生時直接向保險人行使的保險金的請求權102.受益權法律特征：1）主體是享有保險金請求權的受益人2）受益權只有在保險事故發(fā)生時才能轉化為

現實的權力3）受益權不受受益人的行為能力及保險利益的限制

103.受益權與繼承權的區(qū)別：1）取得方式不同（受益權是受讓取得，繼承權是通過繼承享有遺產的分割

權）2）法律適用不同（受益權取得使用《保險法》，無需償還被保險人生前債務；繼承權在繼承遺產范圍內有為被繼承者償還債務的義務）3）受益權不能繼承（若受益人先于被保險人死亡，受益權不能轉給其他繼承人。受益人為一人時，按法律規(guī)定，保險金作為被保險人的遺產）

104.受益順序：1）原始受益人2）后繼受益人3）法定繼承人（法定受益人）4）未指定受益人或指定受

益人先于被保險人死亡或放棄、喪失受益權的，被保險人的法定繼承人為當然受益人。各受益人中，原始受益人優(yōu)于后繼受益人，后繼受益人優(yōu)于法定繼承人

105.特殊情況下受益人的處理：1）未指定受益人的根據《保險法》六十四條規(guī)定，作為被保險人遺產，

有保險人向被保險人的繼承人履行給付義務2）投保人投保時指定受益人的，后又遺囑變更受益人的，需書面通知保險人才有效，否則，保險人仍按照原保單指定的受益人給付保險金3）受益人故意謀害被保險人而喪失受益權的。若無其他受益人，作為被保險人遺產處理。若該受益人為繼承人中其中的一個，由其他繼承人繼承。若只有一名繼承人且為受益人的，收歸國庫。受益人喪失受益權，投保人已經交足兩年保費的，保險人應當向其他權利人，退還保單現金價值4）共同災難。當被保險人與受益人同時遇難，不能證明其死亡之先后，推定為受益人先死亡，保險金歸屬于被保險人的遺產5）失蹤后的死亡推定。公民下落不明滿4年，或因意外事故下落不明，從事故發(fā)生之日起滿兩年的，其利害關系人可向人民法院宣告他死亡6）團體人身保險合同受益人。受益人只要被保險人以書面的形式同意即可。

106.保險代理人特征：1）保險代理是一種民事代理，具有民事代理法律特征2）是基于保險人授權的委托

代理3）后果由保險人承擔

107.保險法律責任：刑事法律責任、行政法律責任、民事法律責任

108.理賠時效規(guī)定：《保險法》規(guī)定，對屬于保險責任的，保險人應當在與被保險人或受益人達成肌膚協(xié)

議后10天內，履行給付保險金義務。保險合同對保險金額及給付期限有規(guī)定的，保險人應按照合同約定給付保險金。保險人自收到給付請求和有關證明、資料之日起60日內，對給付保險金的金額不能確定的，應根據已有資料或證明可以確定的最低數額先予支付，最終確定給付金額后，應給予差額109.理賠調查基本原則：1）迅速及時原則（是調查工作的基本要求，是及時、準確、合理、及時結案的

基本保障，是服務質量的重要指標）2）實事求是原則（應當做到收集、分析、研究、審查證據過程中力求客觀、全面，并做到有錯必糾，有漏必查；不能先入為主，不能偏聽偏信，調查人員需克服心理傾向和心理偏見）3）遵守法制原則4）保守秘密原則

110.證據的幾種形式：書證、物證、視聽資料、證人證言、當事人陳述、鑒定結論、勘察筆錄111.證據的分類：1）原始證據與傳來證據2）直接證據與間接證據3）本證與反證

112.政局審核要點：1）審核證據的數量是否充分，文件是否齊備2）審核證據材料是否具有客觀真實性3）

審查證據材料之間是否具有一致性4）審查證據材料中鑒定材料的科學可靠性113.采證原則：1）客觀性原則2）最佳證據原則3）證據關聯性原則4）排除性原則

友情提示：本文中關于《保險公司在核保與理賠方面的經營管理》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，保險公司在核保與理賠方面的經營管理：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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