質(zhì)控小組活動總結(jié)5.7

質(zhì)控小組活動總結(jié)

一月前，醫(yī)務(wù)科組織召開了“臨床科室病歷質(zhì)量管理責任人工作會議”，現(xiàn)將我科一月來開展的工作匯報一下。我科組織全科人員學(xué)習(xí)了《昌邑市人民醫(yī)院加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，確保醫(yī)療質(zhì)量安全工作配檔表》紅頭文件。基本每天下午我或高主任都對住院病歷檢查一遍，尤其是新入院病人的病歷，督促科室大夫按照《山東省病歷書寫基本規(guī)范（201*年版）》及電子病歷的相關(guān)要求，及時、認真的完成病歷書寫。每天的住院病歷都仔細看一下，力爭完善每一份病歷。每周一是我科質(zhì)控小組固定活動日，小組成員對所有住院病人的病歷從頭至尾仔細檢查一遍，如果存在漏項、缺陷、空項及時補全。我科醫(yī)生一月來在病歷質(zhì)量上有明顯的提高，基本都能及時、正確的按照病歷書寫基本規(guī)范上的要求完成病歷書寫及打印。剛開始開展這項工作時，我需要花費時間較長才能看完所有病例，所以經(jīng)常抽查幾份就算了，經(jīng)常忘記在病案首頁“編碼員”處簽名，有時工作忙當天就忘記檢查病歷的書寫情況�，F(xiàn)在已經(jīng)對這些工作熟悉了。只要上班，每天都把病歷翻看一遍，所有的住院病歷都了然于胸，翻看檢查病歷的速度日益加快，每天花費的時間比一月前明顯縮短。在高主任帶領(lǐng)下，我科將會嚴格按照院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科的要求，嚴把病歷質(zhì)量關(guān)，爭取每份病歷都按要求完成。我科會每日檢查病歷，發(fā)現(xiàn)問題立即糾正，消除隱患。每周按時進行質(zhì)控小組活動，每月按時召開科內(nèi)病歷質(zhì)量通報會。相信這項工作開展不久后，我院的臨床醫(yī)務(wù)人員會更加認真的完成病歷書寫，我院的病歷質(zhì)量會整體提高。

保健內(nèi)分泌科：張華敏201*.05.

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科室質(zhì)量管理組織/科室合理用藥評價小組

組長：田志龍

組員：廖向群王輝馬傳榮

科室質(zhì)量管理小組（兼科室合理用藥評價小組）職責

1.制定本科室醫(yī)療質(zhì)控方案及質(zhì)控培訓(xùn)計劃。

2.制定本科室醫(yī)療質(zhì)量控制標準和醫(yī)療管理規(guī)章制度，督促各種規(guī)章制度和診療常規(guī)的執(zhí)行。

3.每月組織一次質(zhì)控活動，針對質(zhì)量檢查情況，找出存在問題、原因，提出改進措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

4.積極做好醫(yī)療事故與差錯的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生。對已發(fā)生的醫(yī)療事故及時調(diào)查，組織討論，提出初步處理意見，減少醫(yī)療差錯或事故發(fā)生。

5.組織質(zhì)控人員每月一次質(zhì)控問題討論。6.及時向上一級質(zhì)控組織上報質(zhì)控信息。7.兼科室合理用藥評價小組，規(guī)范科室合理用藥。

質(zhì)量管理方案

201*年，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進的一年，各級衛(wèi)生行政部門、各醫(yī)療機構(gòu)要提高思想認識，切實加強對迎接“全國百姓放心示范醫(yī)院大檢查”的組織領(lǐng)導(dǎo)，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作力度，狠抓措施落實，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，保障病人安全醫(yī)療科室醫(yī)療。質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人，為保證本科室有效的實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理，以期在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢，不斷發(fā)展，充分認識醫(yī)療質(zhì)量是科室發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益，實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制是科室長期穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)和保證。

科室醫(yī)療質(zhì)控小組由科主任、醫(yī)療組長、護士長組成，科主任任組長，對醫(yī)療質(zhì)量問題進行討論、整改并記錄。201*年醫(yī)療質(zhì)量指標如下：

1.平均住院天數(shù)≤13天。2.門診診斷與出院診斷符合率≥95%。3.入院與出院診斷符合率≥95％。4.臨床與病理診斷符合率≥90%。5.危重病人搶救成功率≥88％.6.院內(nèi)感染率及漏報率≤10％7.甲級病案率≥95％。8.醫(yī)療事故報告率100%。9.二級以上醫(yī)療事故為0。10.手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率≤2%。

11．無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%。12.無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%13.術(shù)前與術(shù)后診斷符合率≥95%。14.藥占醫(yī)療收入比≤40%。15.業(yè)務(wù)收入增長≥10%。16.住院平均費用漲幅≤10%。

17.市區(qū)醫(yī)保收治比≤28%。18.病人綜合滿意度≥90%。201*年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃和措施如下：1．加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)：

在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，認真學(xué)習(xí)我院發(fā)布的《職業(yè)道德建設(shè)意見》、《行風和職業(yè)道德建設(shè)工作意見》以及《醫(yī)療安全管理暫行規(guī)定》等文件，加強對醫(yī)院管理年活動的組織領(lǐng)導(dǎo)，做好再發(fā)動、再宣傳，切實把堅持“以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”貫穿醫(yī)院工作的始終，把抓落實、求實效、出成果貫穿始終。按照全國百姓放心示范醫(yī)院的要求，積極開拓進取，創(chuàng)新舉措，大力推進迎接全國百姓放心示范醫(yī)院大檢查的各項工作。

在臨床工作中，不吃請，不收紅包，不過度醫(yī)療。積極樹立患者至上，以病人為中心，急病人之所急，想病人之所想。切實轉(zhuǎn)換服務(wù)理論，增強服務(wù)意識，積極和病人溝通，了解病人的心情，讓病人能以院為家，積極戰(zhàn)勝疾病。同時應(yīng)努力減少病人的心理負擔和經(jīng)濟負擔。建立醫(yī)患之間的信任和理解，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。2.努力提高各級醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平

以醫(yī)師定期考核為抓手，促進醫(yī)師提高素質(zhì)、改善服務(wù)、提高質(zhì)量、保證安全。加強對考核機構(gòu)的管理，使其切實履行職責。研究制定醫(yī)師定期考核的指標體系，突出醫(yī)師的服務(wù)態(tài)度、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)水平和工作業(yè)績的考核評價，加大患者和同行評議的份量。

隨著時代的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平迅猛發(fā)展，微創(chuàng)血管外科技術(shù)水平日新月異，許多新理論，新知識，新技術(shù)不斷更新，我們要與時俱

進，在認真學(xué)習(xí)微創(chuàng)血管外科的基礎(chǔ)知識和理論的同時，應(yīng)不斷學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)，了解國內(nèi)外的發(fā)展動向，加強交流，努力提高業(yè)務(wù)專業(yè)水平，使我科保持在淮海地區(qū)的先進水平，更好的為病人服務(wù)。3.嚴格落實各項醫(yī)療規(guī)章制度。

緊緊圍繞“堅持改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”的活動主題，堅持內(nèi)涵建設(shè)與社會宣傳相結(jié)合、全面梳理與重點整改相結(jié)合、醫(yī)院自查與行政督導(dǎo)相結(jié)合、當前任務(wù)與長遠建設(shè)相結(jié)合的工作思路，深刻理解和把握各項活動內(nèi)容的具體要求，針對存在的薄弱環(huán)節(jié)和問題，細化整改措施，狠抓各項工作任務(wù)落實。要廣泛開展多層面的宣傳教育，強化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識，引導(dǎo)群眾樹立正確的醫(yī)學(xué)科學(xué)觀。嚴格落實各項醫(yī)療規(guī)章制度。嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。

本科室質(zhì)控小組必須參與制定并認真學(xué)習(xí)、熟練掌握本科室各崗位、各環(huán)節(jié)的質(zhì)量標準。定期總結(jié)前期質(zhì)控工作，對所負責體系相關(guān)工作質(zhì)量標準做認真的修改，以積極的進取精神和創(chuàng)新意識，不斷提高質(zhì)量考核標準水平。強化無缺陷質(zhì)控管理意識，將質(zhì)控管理貫穿于各項工作的始終。加強事前、事中和環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，每月向主管職能部門通報質(zhì)控情況，上報有關(guān)考核數(shù)據(jù)，并配合職能部門對科室進行質(zhì)量檢查。

質(zhì)量教育計劃（肝膽胰脾疝外科）

日期11-1-1511-2-1511-3-1511-4-1511-5-1511-6-1511-7-15講課內(nèi)容教育對象授課人落實情況學(xué)習(xí)衛(wèi)生部手術(shù)安科室全體田志龍已落實全核查內(nèi)容與流程，醫(yī)護人員落實《手術(shù)安全核查制度》圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)科室全體田志龍已落實管理制度醫(yī)護人員抗菌藥物臨床應(yīng)用科室全體田志龍已落實管理有關(guān)問題醫(yī)護人員江蘇省住院病歷質(zhì)科室全體田志龍已落實量判定標準[201*年醫(yī)護人員版]關(guān)于進一步加強急科室全體田志龍已落實危重、疑難病人管理醫(yī)護人員暫行規(guī)定以病人為中心，提高科室全體田志龍已落實醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量醫(yī)護人員關(guān)于病程記錄存在科室全體田志龍已落實的問題醫(yī)護人員

11-8-1511-9-1511-10-1511-11-1511-12-15加強重大手術(shù)術(shù)前科室全體田志龍已落實討論制度的學(xué)習(xí)醫(yī)護人員科室全體田志龍已落實徐州市中心醫(yī)院三醫(yī)護人員級查房規(guī)范科室全體徐州市中心醫(yī)院醫(yī)醫(yī)護人員患溝通制度田志龍已落實科室全體田志龍已落實加強控制血源性傳醫(yī)護人員播疾病管理辦法徐州市中心醫(yī)院診斷證明書開具暫行規(guī)定科室全體田志龍已落實醫(yī)護人員

201*年1月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

時間：201*-01-15地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習(xí)醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：學(xué)習(xí)衛(wèi)生部手術(shù)安全核查內(nèi)容與流程，落實《手術(shù)安全核查制度》

分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術(shù)病歷50份，手術(shù)安全核查表楣欄填寫不全5份、麻醉實施前記錄不全3份、手術(shù)實施前記錄不全2份。

王輝副主任醫(yī)師：手術(shù)安全核查是嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)術(shù)式發(fā)生錯誤，保障手術(shù)患者安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從微創(chuàng)血管外科“手術(shù)安全核查表”檢查看，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士應(yīng)該提高其重要性認識，保證“手術(shù)安全核查表”填寫齊全，手術(shù)核查制度落實良好。

李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：手術(shù)安全核查制度是衛(wèi)生部制定的落實“患者安全管理目標”的主要舉措。微創(chuàng)血管外科手術(shù)安全核查表一般楣欄填寫不全，主要是患者身份信息（姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號）不全，責任人是床位經(jīng)治醫(yī)師。麻醉實施前記錄不全主要責任人是麻醉醫(yī)師，但我科手術(shù)醫(yī)師有及時提醒義務(wù)。這一環(huán)節(jié)要按

《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，三方要

共同核查確認簽字。廖向群科副主任、主任醫(yī)師：從微創(chuàng)血管外科科自查情況看：患者離開手術(shù)室前記錄不全3份、缺手術(shù)安全核查表1份。說明手術(shù)安全核查表填寫還需要進一步規(guī)范，手術(shù)安全核查制度還需要進一步加強。缺手術(shù)安全核查表病歷是一“脾破裂修補”急診來院直接入手術(shù)室手術(shù)病人，由于急診室、手術(shù)室當時沒有找到手術(shù)安全核查表，致使術(shù)后一周仍缺手術(shù)安全核查表。建議：急診室、手術(shù)室備手術(shù)安全核查表，或手術(shù)者及時從科室將手術(shù)安全核查表帶上，避免類似情況再次發(fā)生。患者離開手術(shù)室前記錄不全主要責任人是巡回護士，負責核查患者身份、實際手術(shù)方式，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。核查結(jié)果由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士三方共同確認簽字，手術(shù)醫(yī)師有及時

提醒及完善記錄的義務(wù)。田志龍科主任、主任醫(yī)師總結(jié)發(fā)言：手術(shù)安全核查制度是保障手術(shù)安全的核心制度。在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方要共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行的核查，輸血的病人還包括對血型、用血量的核查。三方核對后記錄、均要確認、

簽字。本制度適用于我科各類手術(shù)，每位醫(yī)師要熟悉手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程，《手術(shù)安全核查表》在病人入院時由辦公室護士及時放入住院病歷中，床位醫(yī)師及時填寫病人身份信息，手術(shù)醫(yī)師是科室手術(shù)安全核查第一責任人。把手術(shù)安全核查工作的考評納入科室醫(yī)療護理質(zhì)量考評的重要內(nèi)容，病歷中《手術(shù)安全核查表》填寫不全或缺乏者，按醫(yī)療質(zhì)量中、重度缺陷管理，落實處罰，造成嚴重后果的，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定另行處理。

科室合理用藥評價小組：治療上應(yīng)結(jié)合患者病情和藥敏結(jié)果給以個體化用藥，充分考慮到劑量、次數(shù)、療程、給藥途徑，同時考慮藥物經(jīng)濟實用性。對可用可不用的堅決不用，可用低檔藥的堅決不用高檔藥。各組對住院病人的診治基本達到要求，部分手術(shù)病人停藥時間稍晚，請加強整改。

整改措施：1.提高認識，認真學(xué)習(xí)手術(shù)安全核查制度內(nèi)容2.嚴格落實手術(shù)安全核查制度的流程3.科主任、主診醫(yī)師加強手術(shù)安全核查的監(jiān)督管理4.嚴格落實手術(shù)安全核查工作的科室考核5.加強合理用藥規(guī)范，認真學(xué)習(xí)相關(guān)文件精神

201*年2月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

時間：201*-01-25地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習(xí)醫(yī)師數(shù)名

主要內(nèi)容：圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度

分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術(shù)病歷20份，手術(shù)前小結(jié)化驗結(jié)果填寫不全5份、術(shù)后記錄診療措施不具體3份、術(shù)后禁食病人補液不足2份。

王輝副主任醫(yī)師：圍手術(shù)期通常是指需手術(shù)治療的患者從入院后的手術(shù)準備到術(shù)后恢復(fù)出院的全過程。是患者在醫(yī)院診療過程中的最重要時期，其過程繁雜、環(huán)節(jié)較多、隱患多、潛在的風險大，歷來是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點和難點。因此，嚴格執(zhí)行診療、護理常規(guī)，強化節(jié)點

質(zhì)量控制，是保證圍手術(shù)期病人安全的重要條件。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：一）準確的術(shù)前評估和完善的術(shù)前準備是保證手術(shù)質(zhì)量，降低手術(shù)風險，避免和減少手術(shù)并發(fā)癥的重要手段。術(shù)前依據(jù)患者的資料對患者的病情、生理耐受、心理耐受、經(jīng)濟負擔及特殊情況等進行系統(tǒng)和完整性的評估。在準確評估的基礎(chǔ)上，制定手術(shù)方案和應(yīng)急預(yù)案、識別并控制各種風險因素、安排手術(shù)團隊、制

定病人身份和手術(shù)部位識別措施、完善醫(yī)學(xué)文件記錄等。這個醫(yī)療過程必須要特別的深入和細致，不能有絲毫的紕漏。強調(diào)注意以下幾點：1、根據(jù)手術(shù)分級和準入制度，明確各級醫(yī)生允許進行的手術(shù)范圍，決不允許越級手術(shù)。

2、對中等以上手術(shù)、探查性手術(shù)、年老體弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情況者均應(yīng)進行術(shù)前討論。對重大、疑難、新開展手術(shù)、致殘的及可能涉及糾紛的手術(shù)在進行科室討論后還要報醫(yī)務(wù)部門進行術(shù)前醫(yī)院層面的會診、討論或?qū)徟��?/p>

3、檢查術(shù)前常規(guī)及必要的輔助檢查完成情況。

4、并存疾病如高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的治療及處置情況。5、術(shù)前及麻醉前三級醫(yī)師查房、醫(yī)患溝通、家屬簽字等醫(yī)療文書的完成情況。手術(shù)前的醫(yī)療過程是圍手術(shù)期醫(yī)療安全管理最為復(fù)雜的部分，它的好壞直接影響術(shù)中和術(shù)后的醫(yī)療效果，總之，術(shù)前醫(yī)療是圍手術(shù)期醫(yī)療安全管理的基礎(chǔ)。

廖向群科副主任、主任醫(yī)師：嚴格執(zhí)行病人安全規(guī)定，檢查麻醉人員是否堅守崗位、是否認真處置并詳細記錄、手術(shù)是否順利、術(shù)中用藥情況、生命指標監(jiān)測情況、有無應(yīng)急處置、患者對相關(guān)處置的反應(yīng)、醫(yī)學(xué)文件的記錄、以及術(shù)后與術(shù)前診斷符合情況等。此外，對術(shù)中需

要病理檢查和輸血的患者提前做好準備，必要、全面的提前溝通。田志龍科主任、主任醫(yī)師總結(jié)發(fā)言：術(shù)后醫(yī)療主要包括麻醉復(fù)蘇、病人轉(zhuǎn)運以及術(shù)后恢復(fù)這三個環(huán)節(jié)。主要內(nèi)容是術(shù)后護理和治療、生命指標及病情監(jiān)測以及術(shù)后嚴重并發(fā)癥的處理，其中生命指標及病情監(jiān)

測和術(shù)后嚴重并發(fā)癥的處理是術(shù)后醫(yī)療的重點。當前，術(shù)后并發(fā)癥處置不當已經(jīng)成為醫(yī)療糾紛的一個主要因素，究其原因，是由于術(shù)后對病人監(jiān)測不夠，沒有及時發(fā)現(xiàn)病情變化，導(dǎo)致處理不及時或不恰當所致。對這些環(huán)節(jié)主要通過檢查手術(shù)記錄、交接班情況、術(shù)后醫(yī)囑及執(zhí)行情況、傷口愈合情況、有無并發(fā)癥及病情討論情況等達到管理的目的。科室合理用藥評價小組：醫(yī)師在診療過程中要根據(jù)臨床診斷按照藥品說明書所列的適應(yīng)征、藥理作用、用法、用量、禁忌癥、藥物不良反應(yīng)及注意事項制定合理的用藥方案，原則上在本院《基本用藥目錄》范圍內(nèi)用藥，超出的藥物或更改、停用藥物，必須在病程記錄上作出分析，執(zhí)行用藥方案時醫(yī)師、護士要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)。請各位臨床醫(yī)生嚴格掌握藥物適應(yīng)癥，并加強對藥品不良反應(yīng)的認識。

整改措施：1.提高認識，認真學(xué)習(xí)圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度內(nèi)容2.嚴格落實圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度的流程3.科主任、主診醫(yī)師加強圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度的監(jiān)督管理

4.嚴格落實圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理工作的科室考核5.對科室常用藥要有充分了解及認識，藥物劑量、劑型因人而異。

201*年3月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

時間：201*-03-25地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習(xí)醫(yī)師數(shù)名

主要內(nèi)容：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題

分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術(shù)病歷20份，1類切口病人應(yīng)用兩聯(lián)抗生素5份、病人感染未控制，未及時調(diào)整應(yīng)用抗生素3份、術(shù)后禁食病人補液不足2份。王輝副主任醫(yī)師：以嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。醫(yī)療機構(gòu)要重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或

失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用醫(yī)療機構(gòu)要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴重不良反應(yīng)報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。

科室合理用藥評價小組：嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。醫(yī)療機構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)本機構(gòu)具體情況增加“特殊使用”類別抗菌藥物品種。

（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；

（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射

劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等�！疤厥馐褂谩笨咕�藥物須經(jīng)由醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴格審核處方。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好

相關(guān)病歷記錄。整改措施：1.提高認識，認真學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題內(nèi)容

2.嚴格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的流程3.科主任、主診醫(yī)師加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的監(jiān)督管理

4.嚴格落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的科室考核

201*年4月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

時間：201*-04-15地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習(xí)醫(yī)師數(shù)名

主要內(nèi)容：江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準[201*年版]

分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術(shù)病歷30份，（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀5份、缺主治醫(yī)師或住院醫(yī)師簽名3份、

主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合2份。缺更改重要醫(yī)囑的理由的記錄2份。王輝副主任醫(yī)師：住院病案質(zhì)量體現(xiàn)了臨川醫(yī)師，尤其是住院醫(yī)師對患者信息的，掌握程度，病史是否詳實，體格檢查是否全面，輔助檢查是否能夠為診斷提供依據(jù)。診斷是否明確，診斷依據(jù)是否充分。診斷不明確時是否做了詳盡的討論，診療計劃是否實施了進一步檢查，以及診療計劃是否最佳。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準[201*年版]規(guī)定了十八項重度缺陷標準，是不可逾越的雷區(qū)，住院醫(yī)師尤其要注意。住院病歷質(zhì)量判定分輕度、中度、不合格三級：（1）每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達16～30分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分≥31分為不合格病歷.（2住院病歷質(zhì)量判定標準中列出了18項病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項，則該

份病歷即為重度缺陷病歷，即不合格病歷。

田志龍科主任、主任醫(yī)師：住院病歷書寫必須符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、住院病歷在病人出院前必須經(jīng)科室質(zhì)控小組人員質(zhì)控、整理，在病人出院后次日準時歸檔；住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)歸檔(應(yīng)完成死亡病例討論并填寫有關(guān)死亡資料)。若住院病歷不按上述要求書寫，病案質(zhì)量存在下列問題，則對其責任人實施如下處理：㈠住院病歷在病人出院后次日內(nèi)未歸檔，每份給予其責任人罰款20元；住院死亡病歷在病人死亡后7天內(nèi)未歸檔，每份給予其責任人罰款50元，從該責任人的效益工資中扣除，每季度結(jié)算1次㈡凡遺失住院病歷或急診留觀病歷，給予責任人每份罰款500元，除責令其責任人重寫、整理及恢復(fù)該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責任人共同承擔，并通報全院。

㈢對故意銷毀或隱匿病歷者，除給予其責任人每份罰款1000元外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責任人承擔，通報全院，并追究其法律責任。

㈣死亡病歷在病歷歸檔時未附門診病歷者，給予責任人罰款50元/本，扣除科室季度質(zhì)量考核分1分/本，除責令其責任人恢復(fù)該門診病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責任人承擔，并通報全院。㈤住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽名上交到病案室，該病歷則被認定為經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷。

1、符合以下條件之一者評定為丙級病歷：(1)病歷質(zhì)評

(2)主要疾病漏診；(3)手術(shù)病例缺手術(shù)記錄單；(4)手術(shù)病例缺麻醉記錄單(局部麻醉除外)；(5)因病歷記載有誤導(dǎo)致嚴重醫(yī)療缺陷；(6)缺主要項目造成病歷不完整；(7)缺有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的入院記錄；(8)存在三項判定為“乙級”單項缺陷的病歷�？剖液侠碛盟幵u價小組:各級臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實際需要，合理使用其他抗菌藥物。

整改措施：1.提高認識，認真學(xué)習(xí)江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準內(nèi)容2.嚴格落實獎懲制度3.科主任、主診醫(yī)師加強病歷書寫監(jiān)督管理4.認真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》與《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》不定期抽查。

201*年5月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

時間：201*-05-15地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習(xí)醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：關(guān)于進一步加強急危重、疑難病人管理暫行規(guī)

定

分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科出院病人病歷，潘星星男19歲，以門靜脈海綿樣變收入院，該患者既往已行脾切除術(shù)。入院后完善檢查后行賁門周圍血管離斷術(shù)。術(shù)后再次出現(xiàn)嘔血，治療效果不理

想，預(yù)后較差。病人家屬對于診治效果不滿意，以致產(chǎn)生糾紛。王輝副主任醫(yī)師：該患者入院診斷明確，手術(shù)指征明確，術(shù)后處理符合規(guī)范。究其產(chǎn)生糾紛原因，為醫(yī)患溝通不足。以導(dǎo)致病人對疾病認識不足。我們雖無原則性錯誤，但仍應(yīng)引起我們的重視，特殊病人要加強溝通。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：危重病人管理制度

一、對危重病人積極搶治的同時，隨時向患者家屬交代病情，并做好相應(yīng)的汜錄，應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)。

二、根據(jù)病情需要，及時下達重病通知，認真填寫重病通知書，同時向患者家屬重點交代目前病情、診斷、可能導(dǎo)致的嚴重后果，取得患

方理解，并簽字。

三、重病通知書一式三份：病歷中保存一份，患方一份，醫(yī)務(wù)部備案一份。急診工作制度

一、值班人員應(yīng)該堅守崗位，嚴格交接班制度，在緊急情況下，門診相關(guān)科室應(yīng)團結(jié)協(xié)作，互為照應(yīng)。

二、堅持首診負責制原則。首次接診的醫(yī)師要對患者全面負責，絕對避免病人自行輾轉(zhuǎn)科室之間。需會診者應(yīng)在急診室進行，受邀科室，在接到會診通知后，應(yīng)立即趕到急診室。

三、急診工作中發(fā)生醫(yī)患爭議時，由門診部負責解決。

田志龍科主任、主任醫(yī)師：疑難疾病的診斷水平和危重病人的搶救能力是衡量醫(yī)院整體水平和質(zhì)量的標志。今年以來，我科切實強化措施，加強疑難疾病診斷和危重病人救治。

針對各種急危重癥、疑難病人病情復(fù)雜，變化快和轉(zhuǎn)歸難預(yù)測等特點，今年醫(yī)院重點強調(diào)會診制度，每個臨床科室要把本科室危重病人情況以通知書形式一式三份分別上報醫(yī)院、告知病人和留存病歷，根據(jù)情況醫(yī)院組織全院專家到所在科室會診討論，充實治療方案，對病情進一步告知家屬。各科室出現(xiàn)的疑難病例也要填寫會診申請，組織全院專家會診。另外，危重病人必須首先在急診科就地搶救，外科需緊急手術(shù)的患者邊搶救邊作術(shù)前準備，邊與相關(guān)科室聯(lián)系，直接送手術(shù)室。急危重癥實行“三先三后”，即先檢查后掛號，先搶救后結(jié)帳，先手術(shù)后辦手續(xù)（手術(shù)簽字除外），各科室各部門對急危重癥

患者掛號、收費、檢查、取藥、住院、手術(shù)、輸血等要予以優(yōu)先。危重患者收入住院或離開病房作重要檢查，全程都有工作人員護送�？剖液侠碛盟幵u價小組:近日抽查發(fā)現(xiàn)氟喹諾酮類藥物應(yīng)用指征有待商榷。進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結(jié)果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對已有嚴重不良反應(yīng)

報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問題。整改措施：1.提高認識，關(guān)于進一步加強急危重、疑難病人管理暫行

規(guī)定的學(xué)習(xí)。2.嚴格落實獎懲制度。3.科主任、主診醫(yī)師加強監(jiān)督管理。4.進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，各級臨床醫(yī)生加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，充分認識該類藥物適應(yīng)癥及禁忌癥，不良反應(yīng)等。

201*年6月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

時間：201*-06-15地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習(xí)醫(yī)師數(shù)名

主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：關(guān)于201*年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案。

王輝副主任醫(yī)師：以病人為中心，關(guān)鍵是要提高服務(wù)質(zhì)量。以病人為中心的服務(wù)理念是對“以疾病為中心”，“以醫(yī)生為中心”等傳統(tǒng)理念的發(fā)展和創(chuàng)新。以病人為中心，關(guān)鍵是要強化醫(yī)療服務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費用。我們的作法一是堅持首診負責制度，堅持三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、術(shù)前討論制度、疑難病例會診制度、病歷管理制度、處方管理制度；二是規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物行為；三是堅持以病人為中心，優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度，改善服務(wù)質(zhì)量。現(xiàn)代化的管理不再是專家型的經(jīng)驗管理，而是更加重視科學(xué)的管理。我們在管理過程中，嚴格依法執(zhí)業(yè)、切實加強醫(yī)院和義務(wù)人員職業(yè)資格，職業(yè)范圍和職業(yè)行為的管理。

李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：以病人為中心，重點是優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程、

提高服務(wù)效率。醫(yī)道即人道，我院始終把病人的需要放在第一位，著力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，以病人的安全為優(yōu)先考慮，以病人的滿意為追求目標。我們的作法：一是門診設(shè)置就診咨詢臺及有關(guān)便民服務(wù)，服務(wù)環(huán)境和設(shè)施做到溫馨，服務(wù)標識規(guī)范、醒目，掛號、劃價、收費、取藥、采血等窗口布局合理，已實行電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號、咨詢；二是病人住院、入院與出院、診斷與治療等服務(wù)流程盡量做到合理、便捷、連貫；三是提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查、報告時間；四是以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效地縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。

廖向群主任醫(yī)師：以病人為中心，實施誠信服務(wù)是基礎(chǔ)。提高職工的道德修養(yǎng)，轉(zhuǎn)變服務(wù)觀念，使職工在實際工作中更深切地體驗到“誠信”，融入醫(yī)院服務(wù)中的真正內(nèi)涵，在醫(yī)療活動中始終遵循誠信這一公民道德的基本要求，律己慎獨，主動積極地采取各種形式為病人營造良好的誠信環(huán)境，使誠信為醫(yī)療活動的指南。誠信服務(wù)是醫(yī)院在日益激烈的醫(yī)療市場競爭中求得發(fā)展的可靠保證，是醫(yī)院內(nèi)強素質(zhì)外樹形象、創(chuàng)立品牌、吸引病人的有效途徑，亦是規(guī)范醫(yī)療市場，避免醫(yī)患矛盾、密切醫(yī)患關(guān)系、維護醫(yī)患權(quán)益的舉措之一。我們在醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展過程中，把誠信醫(yī)療作為一項長期性的工作。開展誠信服務(wù)，需要有信心與恒心，即真心實意地一切為病人著想、細心周到地做好每一項醫(yī)療服務(wù)。

田志龍科主任、主任醫(yī)師：強化質(zhì)量是醫(yī)院的立院之本，是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系群眾的身心健康和生命安全，關(guān)系醫(yī)院的聲譽和影響。

以病人為中心，必須狠抓多項措施的落實，進一步強化質(zhì)量、安全意識、確�！耙圆∪藶楸颈＝】怠钡姆�務(wù)活動取得實效。重在質(zhì)量建設(shè)，消除安全隱患。要以病人為中心，必須建立醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制。要重視內(nèi)涵建設(shè)，以人才、技術(shù)、管理等方面入手，培訓(xùn)教育、檢查相結(jié)合，完善各項規(guī)章制度，建立健全內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系。要消除安全隱患、防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯。明確活動目標，發(fā)動社會參與。開展“以病人為中心”的管理年活動，保證醫(yī)療安全、和諧醫(yī)患關(guān)系，核心是“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進”。要圍繞活動核心、主動協(xié)調(diào)相關(guān)部門、動員全社會廣泛參與、分層次、分類別、分項目推動開展。要通過媒體支持和積極參與，宣傳醫(yī)院管理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾滿意的先進典型，為醫(yī)院的改革和發(fā)展營造良好氛圍。

科室合理用藥評價小組:目前其他有關(guān)科室存在門診處方超量、不合格等情況，我科暫未發(fā)現(xiàn)，但應(yīng)引以為戒，根據(jù)合理用藥的基本原則，若醫(yī)師使用的藥物超出說明書的范圍而無合理性的分析理由，屬不合理用藥，門診處方每發(fā)現(xiàn)1張扣20元，住院病歷每發(fā)現(xiàn)1張扣醫(yī)生當事人20元。整改措施：1.提高認識，關(guān)于進一步加強急危重、疑難病人管理暫

行規(guī)定的學(xué)習(xí)。2.嚴格落實獎懲制度。3.科主任、主診醫(yī)師加強監(jiān)督管理及處方管理。

201*年7月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

時間：201*-07-15地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習(xí)醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：學(xué)習(xí)衛(wèi)生部手術(shù)安全核查內(nèi)容與流程，落實《手術(shù)安全核查制度》分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術(shù)病歷30份，病程記錄記錄不及時3分，主任醫(yī)師查房記錄不能體現(xiàn)主任醫(yī)師對病情的分析，以及下一步檢查計劃1份。危重病人搶救記錄中實驗室檢查結(jié)果無分析1份。王輝副主任醫(yī)師：在“病歷書寫基本規(guī)范”中，對病危和病重患者的病程記錄有不同的書寫要求，這是單純從病情程度劃分而制定出的要求，也就是因為危癥患者在病情判斷上要比重癥患者更危險，所以要求記錄的時間和次數(shù)多于重癥患者。然而在臨床工作中，病危往往是一個較為短暫的過程，醫(yī)師在病情判斷上也可以理解為臨終前期。除猝發(fā)事件外，患者從病重到病危的臨床處理和救治同樣重要。從防患于未然的角度講，醫(yī)師應(yīng)從患者病情加重時即給予重視。從發(fā)現(xiàn)生命體征和病情變化開始，記錄病情，檢查分析，診斷討論，治療搶救等大量工作即應(yīng)抓緊，重癥病人經(jīng)過上述工作可能會轉(zhuǎn)危為安。強調(diào)

重癥病人的診治工作要從強調(diào)重癥病人的病歷書寫內(nèi)容開始，特別強調(diào)病危而把病重放在次等級要求的結(jié)果是病重階段很多情況都被忽略。在病歷檢查工作中，這部分書寫缺陷普遍存在。所以在臨床工作和病歷書寫中，突出和強化重癥患者的工作，將病重患者病程記錄書寫要求提高到和病危患者同等對待，即每天至少記錄1次。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：病情穩(wěn)定的患者，要求每3天記錄一次病程，患者在周1住院，周1、周3、周日共記錄3次病程，連同主任查房記錄或主治醫(yī)師查房記錄，一周之內(nèi)最低需要記錄45次病程，假如病情是穩(wěn)定的，除飲食起居和治療效果外沒有更多內(nèi)容，有沒有必要記錄這么多病程？所以在制定書寫標準時要考慮以下4點：①記錄是必需的，工作再好，沒有記錄不會形成資料保存，所以要規(guī)定記錄次數(shù)。

②將病情和記錄次數(shù)分的過細是過于謹慎和繁瑣的管理心態(tài)，記錄質(zhì)量不是靠記錄次數(shù)多少來保證的。所以將病情以兩種劃分，病危、病重單獨要求，其余病情按一個標準要求。即提高重癥患者的書寫要求，非重癥病人不再分等級劃分。③記錄次數(shù)要求過多，難免出現(xiàn)內(nèi)容雷同的記錄、流水帳式的記錄。這些同樣也是文字記錄缺陷。所以只規(guī)定最低記錄次數(shù)，考慮到國內(nèi)外通用的工作時間是以日、周、月為單位，所以最低記錄次數(shù)應(yīng)是危重病人每日1次，其余病人每周1次，階段小結(jié)每月1次較為合適。目前已有部分學(xué)者和單位制定的標準是按此要求執(zhí)行。

④將病程記錄書寫次數(shù)定的過低，是否會影響記錄質(zhì)量？記錄的需要是圍繞病情變化而定，“根據(jù)病情變化隨時書寫病程”是病程記錄書寫的基本原則，醫(yī)師要自覺執(zhí)行，對發(fā)生變化的病情，包括問診、查體、檢查、治療、護理、效果觀查等都要在病程記錄中及時反映出來，影響患者生命安全的病情變化記錄不能超過當班次。廖向群科副主任、主任醫(yī)師：統(tǒng)覽“病歷書寫基本規(guī)范”中有關(guān)病程記錄的要求，最大的缺陷是沒有對上級醫(yī)師查房記錄做出具體的時間要求。其中只要求“主治醫(yī)師首次查房記錄要在患者入院48小時內(nèi)完成。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。”由于沒有對“病情和診療情況”做進一步的說明，所以如果醫(yī)師在患者入院后48小時內(nèi)寫一次主治醫(yī)師查房記錄，而在以后的病程記錄中不再書寫主治醫(yī)師查房記錄，從制度上講也不能算有記錄缺陷。主任查房記錄更是沒有具體的時間要求，這是很大的缺陷。上級醫(yī)師查房制度是保證臨床診治工作內(nèi)在質(zhì)量的最重要內(nèi)容。臨床醫(yī)師所有的日常工作都是在上級醫(yī)師的指導(dǎo)和監(jiān)控之下進行。一般情況下，主治醫(yī)師每天都會帶領(lǐng)住院醫(yī)師查房。科主任除日常對新入院病人或重癥病人查房外，每周都會有一次專門的全科病人查房。田志龍科主任、主任醫(yī)師總結(jié)發(fā)言：①醫(yī)師在患者入院后24小時完成首次病程記錄，48小時內(nèi)完成主治醫(yī)師查房記錄，72小時內(nèi)完成主任查房記錄。

②新入院的疑、難、危、重患者，要求主任和主治醫(yī)師在24小時內(nèi)查看病人，醫(yī)師要24小時完成上級醫(yī)師查房記錄。

③每周至少有一次主治醫(yī)師查房記錄，一次主任查房記錄。主任和主治醫(yī)師同時查房，可以將上級醫(yī)師查房記錄寫為三級檢診記錄，在記錄內(nèi)容前注明主任及主治醫(yī)師的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)。病情無特殊變化時，不再要求分別記錄主治醫(yī)師和主任查房記錄。

④對于診斷不清，病情加重，住院醫(yī)師臨床處置困難或有失誤的病歷，上級醫(yī)師要及時給于指導(dǎo)和糾正，并具體記錄在病程中。⑤主任查房是指醫(yī)院正式任命的科室行政主任，如行政主任外出或因某些原因不能負責此工作時，應(yīng)由主任指定具有同等工作能力的高年資醫(yī)師代理主任負責病區(qū)工作和查房。但在記錄中注明是代理主任查房和代理主任的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)�？剖液侠碛盟幵u價小組:近日其他地方出現(xiàn)藥品濫用、夸大藥效等不良現(xiàn)象，請本科室各位臨床醫(yī)生嚴格按說明書規(guī)定的適應(yīng)癥。如因醫(yī)療創(chuàng)傷需擴展藥品使用規(guī)定的，應(yīng)報醫(yī)院藥事管理委員會審查通過并簽署患者知情同意書，使用中藥飲片、中成藥時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施

治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。整改措施：針對“病歷書寫基本規(guī)范”中病程記錄的部分書寫要求提出幾點意見：

1突出重癥患者的病程記錄要求。2限定日常記錄次數(shù)的“基本原則”和“最低標準”。3對上級醫(yī)師查房記錄做出具體的時間和次數(shù)要求。4在病程記錄中增加“補充診斷記錄和更正診斷紀錄”5.藥品應(yīng)用方面，各位臨床醫(yī)師引以為戒，加強認識，合理用藥。

201*年8月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

時間：201*-08-15地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊（參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習(xí)醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：學(xué)習(xí)重大手術(shù)術(shù)前討論制度

分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：檢查微創(chuàng)血管外科現(xiàn)住院手術(shù)病歷10份，術(shù)前討論流于形式，無手術(shù)適應(yīng)癥分析1份，對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，沒有提到切實有效的預(yù)防措施1份。。

王輝副主任醫(yī)師：術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技

術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完成必要地檢查，盡可能明確診斷，嚴格掌握手術(shù)指征。凡施行重大手術(shù)、復(fù)雜疑難手術(shù)、危險性較大手術(shù)，診斷未明確的探查手術(shù)(急癥例外)以及新開展的手術(shù)，均需進行術(shù)前討論，由科主任或病區(qū)主任主持，經(jīng)管醫(yī)師書寫術(shù)前討論記錄，并且主治醫(yī)師簽字。術(shù)前討論以進一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、步驟、麻醉及術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的問題及其

對策，確定術(shù)者和助手。一般手術(shù)由經(jīng)管醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)。手術(shù)批準權(quán)限：原則上是逐級審批。(1)、住院醫(yī)師主持手術(shù)，由主治醫(yī)師審批。

(2)、主治醫(yī)師主持手術(shù)，由副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任審批。(3)、重大手術(shù)、復(fù)雜疑難手術(shù)、新開展的大手術(shù)；由主治醫(yī)師提出報告，經(jīng)科主任審定，報醫(yī)務(wù)科請求院長審批。

(4)、一般急癥，需進行手術(shù)者，由當班二線醫(yī)師批準。疑難重癥，須報告主任批準。

(5)、審批者，應(yīng)按手術(shù)分級標準進行審批，如遇特殊情況需超過標準者，應(yīng)請示科主任同意后方可執(zhí)行。否則發(fā)生問題由審批者負責。未經(jīng)審批自行決定者，由本人承擔責任。

田志龍科主任、主任醫(yī)師總結(jié)發(fā)言：施行各種手術(shù)都應(yīng)與患者家屬進行談話，說明手術(shù)目的、術(shù)中可能發(fā)生意外及預(yù)后情況，并做好談話錄記，必須由病員家屬或單位簽字同意。對于無主病人須緊急手術(shù)或緊急手術(shù)來不及征求家屬或單位同意時，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科并經(jīng)院辦公會議決定后進行手術(shù)，上報衛(wèi)生局備案。術(shù)前的各種準備工作，必須及時完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應(yīng)先行治療，待情況好轉(zhuǎn)后方可考慮手術(shù)，同時做好病員和家屬思想工作，以減少或消除不必要的顧慮。術(shù)者或第一助手應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑，并檢查手術(shù)前護理工作的實施情況，必要時協(xié)助手術(shù)室護士準備好特殊器械，應(yīng)根據(jù)病情，手術(shù)需要配好備用血。病員去手術(shù)前應(yīng)排尿，摘下假牙、貴重物品交護士長或家屬代管。手術(shù)室工作人員應(yīng)熱情接待

病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術(shù)、部位，爾后進行麻醉，然后再施行手術(shù)。手術(shù)人員必須嚴格遵守無菌原則，如穿戴鞋帽、衣褲、口罩、隔離衣和洗手及整個手術(shù)操作過程要保持無菌。一般情況下術(shù)者在手術(shù)過程中對病員負完全責任，助手應(yīng)按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病員情況時，助手可提醒術(shù)者注意，但必須互相商討，必要時應(yīng)請上級醫(yī)師決定。當手術(shù)是在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年資醫(yī)師或進修學(xué)習(xí)醫(yī)師擔任術(shù)者時，仍由上級醫(yī)師對病員完全負責任，術(shù)者必須服從指導(dǎo)。手術(shù)操作過程中，原則上按手術(shù)前討論方案進行，如術(shù)中病情變化需改手術(shù)方式，要經(jīng)上級醫(yī)師同意，術(shù)者和助手的安排無特殊情況不準變化。在手術(shù)進行的全過程中應(yīng)愛護機體組織，按解剖層次分離，分離時要區(qū)別正常組織與病變組織，不應(yīng)損傷手術(shù)毗鄰部位的器官和組織，止血應(yīng)徹底，操作應(yīng)穩(wěn)、準、輕、快。手術(shù)中有異常發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不符，發(fā)生意外的重要組織或器官損傷和術(shù)者難以控制的大出血，出現(xiàn)術(shù)者不易辯認的解剖關(guān)系或腫瘤侵犯鄰近器官使用手術(shù)進行有困難，在手術(shù)進行的全過程中病情急劇惡化，或發(fā)生術(shù)者無把握處理的情況時，均應(yīng)及時請示上級醫(yī)師到場指導(dǎo)或參加手術(shù)進行處理，以免發(fā)生嚴重后果。手術(shù)過程中出現(xiàn)特別嚴重情況，有可能危及病員生命安全時，應(yīng)立即向科主任、醫(yī)務(wù)科、院長匯報，以便及時組織搶救處理。手術(shù)完畢縫合切口前(特別是體腔和深部組織手術(shù))，要認真檢查手術(shù)用藥和敷料器械(特別是針線、刀剪、線軸及紗布等)是否齊全，嚴防遺留體內(nèi)。全麻術(shù)后病人，要嚴格掌握拔管指征，確認病情許可后才能拔管。

術(shù)后24小時內(nèi)作好手術(shù)記錄，密切觀察患者的病情變化，注意術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，絕不能因為手術(shù)結(jié)束而萬事大吉。

科室合理用藥評價小組:科室人員重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。整改措施：1.提高認識，認真學(xué)習(xí)重大手術(shù)術(shù)前討論制度內(nèi)容。2.嚴格落實重大手術(shù)術(shù)前討論制度的流程。3.科主任、主診醫(yī)師加強重大手術(shù)術(shù)前討論制度監(jiān)督管理。

4.嚴格落實重大手術(shù)術(shù)前討論制度的科室考核5.嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

201*年9月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

時間：201*-09-15地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習(xí)醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：醫(yī)療核心制度三級醫(yī)師查房制度

分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：1、科主任、主（副）任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。2、科主任、主（副）任醫(yī)師每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日一次。每周查房時間固定，查房應(yīng)在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少上下午各查房一次，對于新入院的一般病員須在1小時內(nèi)查看并下達醫(yī)囑。3、上級醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時完成，病危病人24小時內(nèi)查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后三天內(nèi)查看過病人。日常查房要求：病�；颊呙刻觳�、病重患者至少2天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房。對診斷不清、治療不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員。4、查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡要報告病情，目前的病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析。并做出

肯定性的指示，查房后應(yīng)將上級醫(yī)師的分析和指示記錄在病歷上。王輝副主任醫(yī)師：（1）科主任和主（副）任醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查對新入院、重危病人的診斷和治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療、教學(xué)、科研、護理等工作質(zhì)量及各種制度，尤其是12項核心制度執(zhí)行情況；協(xié)助解決病房存在的主要問題；結(jié)合臨床指導(dǎo)下級醫(yī)師提高業(yè)務(wù)水平，介紹國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進展情況等。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：主治醫(yī)師查房要求分組進行系統(tǒng)查房。

①主治醫(yī)師對所管病員

②對本組重危疑難病人、新入院病人、診斷

未明、治療效果不好的病人，重點檢查，決定治療方案及出院問題，每天下午聽取住院醫(yī)師匯報或親自查看本組病人情況，并做出相應(yīng)處理。③對重危病人要協(xié)同住院醫(yī)師一道密切觀察病情變化，作出診療計劃，處理有困難者應(yīng)及時請示上級醫(yī)師并向科主任請示匯報，④在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師的工作和⑤對疑難

病歷書寫質(zhì)量，并修改病歷，給予必要的指導(dǎo)和督促。

病例應(yīng)及時組織討論、必要時請科主任參加，根據(jù)情況可以隨時請會診，死亡病歷應(yīng)在一周內(nèi)組織討論。⑥有計劃有重點地向下級醫(yī)師進行指導(dǎo)和講解醫(yī)療知識。

住院醫(yī)師查房內(nèi)容①要求重點巡視重

危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時巡視一般病人，查看化驗報告單、分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，并開次晨特+殊檢查的醫(yī)囑。②住院醫(yī)師每天至少查房兩次（上午、下午各一次）通過查房全面了解病人情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做好記錄，向上級醫(yī)師匯報。③上

級醫(yī)師查房時，要提前做好準備，并向上級醫(yī)師報告病歷。查房中要注意了解新入院病人的病史、查體、病歷完成情況以及診療計劃完成情況，并抓緊時間完成有關(guān)檢查。⑤帶好實習(xí)生的查房，輔導(dǎo)檢查基本操作，重點的內(nèi)容向?qū)嵙?xí)醫(yī)師提問，認真修改實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，并簽字以示負責。

科室合理用藥評價小組:少數(shù)病人營養(yǎng)支持類藥物使用過量，建議可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，盡量減少藥物對機體功能的不必要的干擾和影響，降低藥品費用，用最少的藥物達到預(yù)期的目的，對較易導(dǎo)致嚴重耐藥性或不良反應(yīng)較大以及價格昂

貴的藥物實行審批制度。。整改措施：1.繼續(xù)目前三級查房制度

2.聽從科室合理用藥評價小組建議，加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

201*年10月醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動記錄

時間：201*-10-15地點：普外科示教室主持人：田志龍記錄人：賈高磊參加人員及職稱：田志龍主任醫(yī)師廖向群主任醫(yī)師王輝副主任醫(yī)師李永副主任醫(yī)師賈高磊住院醫(yī)師馬傳榮護士長張淑玲副主任護師陳梅護師郝嫻嫻護師進修實習(xí)醫(yī)師數(shù)名主要內(nèi)容：醫(yī)院醫(yī)患溝通制度

分列發(fā)言記錄：（檢查情況、存在問題、原因分析、主持人總結(jié)）廖向群主任醫(yī)師：醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）醫(yī)療、護理、急救、門診、后勤等各個部門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題。（二）“醫(yī)患溝通”的三個層面1.是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細地與患者或家屬進行溝通。2.是疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。3.是帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護士長及相關(guān)醫(yī)生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求1.床旁首次溝通：一般疾

病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時，及時將病情、初步診斷、治療方案，以及進一步診治檢查方案等與患者進行溝通交流；護士在病人入院12小時內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護理記錄上。2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費用等內(nèi)容進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。\\3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、主管醫(yī)師、護士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談記錄本上。4.出院防視溝通：對已出院的病人，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。王輝副主任醫(yī)師：溝通方法1.預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。2.交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。3.書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。4.先請示后溝通：當下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上

級醫(yī)生，然后再溝通。5.協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫(yī)醫(yī)之間，醫(yī)護之間，護護之間要相互討論，統(tǒng)一認識后，由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。李永副主任醫(yī)師醫(yī)師：�；�本要求尊重、誠信、同情、耐心1.一個技巧傾聽請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）請多向病人或家屬說幾句，2.二個掌握掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費用的使用情況。3.三個留意留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。4.四個避免避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時

舒緩。田志龍科主任、主任醫(yī)師總結(jié)發(fā)言：把“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)量考核辦將定期每月抽查一次，查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況，還將不定期進行督查，了解醫(yī)患溝通的實施情況，聽取病人意見。并由考核辦通報實施效果，并加以評價，提出改進措施或意見，向全院通報。對拒不執(zhí)行“醫(yī)患溝通制”和在執(zhí)行過程中仍有病人投訴，病人不滿的，則按相關(guān)規(guī)定給予處理�？剖液侠碛盟幵u價小組：對臨床用藥情況，科室將常規(guī)監(jiān)督檢查，并定期和不定期組織人員檢查，對無充分依據(jù)使用貴重、滋補藥品和濫用其它藥品的，由科室合理用藥評價小組進行評價，確屬不合理用藥

的，報醫(yī)務(wù)處。

整改措施：1.提高認識，認真學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通內(nèi)容并落實；5.加強合理用藥規(guī)范，禁用無充分依據(jù)使用的藥物。

科室質(zhì)控小組活動記錄

微創(chuàng)血管外科（201*年度）

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