南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷管理辦法

南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷管理辦法

（試行）

各區(qū)（縣）勞動保障局、各有關單位：

為了進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用零星報銷管理，提高經辦服務質量和效率，現(xiàn)將《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷管理辦法（試行）》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二OO六年七月二十五日

南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷管理辦法（試行）

為進一步加強零星報銷管理服務工作，規(guī)范工作流程，提高工作效率，根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（寧政發(fā)［201*］259號）等文件精神，結合工作實際，制定本辦法。

第一條參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員（以下簡稱“參保人員”），符合下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費，可辦理零星報銷：

（一）長期駐外人員在異地本人定點的醫(yī)療機構發(fā)生的住院、門診特定項目（以下簡稱“門特”）、門診慢性�。ㄒ韵潞喎Q“門慢”）醫(yī)療費；

（二）辦理相關手續(xù)后轉外地指定醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費；

（三）外出期間因急癥在門診搶救后即轉住院（或死亡），且按規(guī)定辦理外地就診登記手續(xù)發(fā)生的住院（含門診搶救）醫(yī)療費(本文所稱“搶救”均按《江蘇省急危重癥診斷標準》執(zhí)行)；

（四）本地因急癥在門診搶救后即轉住院（或死亡）的，在門診發(fā)生的搶救醫(yī)療費（已享受“門慢”、“門特”待遇的除外）；

（五）用人單位和職工自中斷或未足額繳費之月起三個月內補足欠款及滯納金的，欠款期間發(fā)生的住院、“門特”、“門慢”，及因急癥在門診搶救后即轉住院（或死亡）的相關醫(yī)療費(不含靈活就業(yè)人員)；

（六）因未辦理退休(職)確認、退休人員領取養(yǎng)老金資格認證等原因中止醫(yī)療保險待遇，經確認或資格認證符合條件的，待遇中止期間所發(fā)生的住院、“門特”、“門慢”，及因急癥在門診搶救后即轉住院（或死亡）的相關醫(yī)療費；

（七）住院期間確診病種為“門特”范圍的，個人負擔的住院起付標準，或通過門診檢查確診所患病種為“門特”范圍的，個人負擔的門診檢查確診費；

（八）經相關職能部門鑒定或核實，不屬于工傷保險或生育保險基金支付范圍，屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的搶救、住院醫(yī)療費。

（九）其它符合醫(yī)療保險基金支付管理規(guī)定的醫(yī)療費。第二條參保人員凡有下列情況之一的，原則上不予零星報銷：（一）未按規(guī)定辦理長期駐外登記手續(xù)，在異地發(fā)生的就診和購藥費；（二）未按規(guī)定辦理轉外地就診備案手續(xù)，在異地發(fā)生的就診和購藥費；

（三）未按規(guī)定辦理“門慢”、“門特”準入登記手續(xù)，發(fā)生的屬于“門慢”、“門特”待遇支付范圍的醫(yī)療費；

（四）長期駐外的精神病人員在異地發(fā)生的門診醫(yī)療費(按定額標準結算)；（五）急癥搶救過程中已享受“門慢”、“門特”待遇的醫(yī)療費；（六）在本市因未出示《南京勞動和社會保障卡》發(fā)生的醫(yī)療費；（七）其它不符合醫(yī)�；�金支付管理規(guī)定的醫(yī)療費。

第三條參保人員發(fā)生的符合零星報銷條件的醫(yī)療費，按下列流程辦理申報手續(xù)：（一）單位參保人員將申報材料送本單位，由單位經辦人填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷分類匯總表》后，于每月1日至10日期間到市醫(yī)保中心辦理費用申報手續(xù)。符合受理條件的，填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險零星報銷費用交接單》，辦理費用申報交接手續(xù)。

（二）靈活就業(yè)參保人員將申報材料，于每月1日至10日期間送戶口或居住地所在區(qū)社會保險經辦機構。符合受理條件的，填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險零星報銷費用交接單》，辦理費用申報交接手續(xù)。

第四條參保人員申報零星報銷費用，需提供醫(yī)療費的醫(yī)保票據(jù)(異地提供醫(yī)療費票據(jù))原件，并按申報費用類別分別提供以下材料(請自留復印件)：（一）住院：出院小結、醫(yī)療費明細清單；

（二）“門特”、“門慢”：門診病歷、雙處方底聯(lián)、檢查化驗單；（三）搶救：門診病歷、醫(yī)療費明細清單、出院小結（或死亡證明）。第五條下列情況零星報銷不予受理：

（一）無法按規(guī)定要求提供醫(yī)療費明細(具體到藥品、材料、診療項目名稱以及單價、數(shù)量等)的；

（二）無法按規(guī)定要求提供出院小結、門診病歷等相關醫(yī)療文書的；（三）不能提供醫(yī)療費發(fā)票原件的；

（四）其它不能按規(guī)定要求提供申報材料的。

第六條單位參保人員申報的材料由市醫(yī)保中心零星報銷管理科負責審核；靈活就業(yè)參保人員申報的材料由各區(qū)社會保險經辦機構負責審核。審核部門根據(jù)零星報銷對象與范圍的規(guī)定，對申報材料的真實性、完整性進行審核。

申報材料符合條件的，根據(jù)費用類別將費用信息分別錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)；在費用明細錄入過程中，凡是涉及費用扣減的，均應在交接單上作相應記錄，詳細記載扣減的項目、金額及原因；費用審核結束之后，打印費用審核憑證，并將所有申報材料移交費用復核部門。申報材料不符合條件或不完整的，退回申報部門；申報材料有作假嫌疑的，納入查證程序。第七條零星報銷費用的復核部門為市醫(yī)保中心復核科。復核部門根據(jù)零星報銷對象與范圍的規(guī)定，對審核部門移交的申報材料的真實性、完整性進行復核，并根據(jù)申報材料，對費用審核部門錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行核對。

在費用復核過程中，凡涉及調整審核數(shù)據(jù)的，均應在交接單上作相應記錄，詳細記載調整的項目、金額及原因，并及時將有關信息反饋費用審核部門；費用復核結束之后，打印費用復核憑證，并將申報費用票據(jù)原件移交財務支付部門。

申報材料不符合條件或不完整的，以及審核錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)與申報材料數(shù)據(jù)不符的，退回審核部門；審核部門審核工作涉嫌違規(guī)的，將違規(guī)情況形成書面材料，提交市醫(yī)保中心業(yè)務會議或中心領導按相關規(guī)定處理；申報材料有作假嫌疑的，納入查證程序。第八條每月20日起3個工作日內，市醫(yī)保中心主任召集審核、稽查、復核、信息、財務等部門對結算期內的費用情況及審核、稽查、專家評審、復核過程中發(fā)現(xiàn)的問題進行會審。第九條為確保醫(yī)療保險基金支付的安全性，強化基金管理，市醫(yī)保中心將按一定比例對單筆1萬元以上大額申報費用和所有申報材料涉嫌作假的情況進行查證。查證可采取實地查證與公函協(xié)助查證兩種形式。納入查證范圍的費用，查證時限為15個工作日。經查證，符合支付規(guī)定的申報費用，按零星報銷費用審核辦法處理；不符合支付規(guī)定的申報費用，將申報材料退回。申報費用的單位或個人涉嫌騙取醫(yī)療保險基金的，按相關法規(guī)予以處理。

第十條零星報銷費用的支付部門為市醫(yī)保中心計劃財務科。支付部門需認真核對票據(jù)原件、費用復核憑證，以及醫(yī)保信息系統(tǒng)費用支付信息，確保財務支付工作規(guī)范、完整、嚴謹、按時。

第十一條市醫(yī)保中心根據(jù)南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金結算管理相關規(guī)定，按下列方式支付參保人員零星報銷費用：

（一）單位參保人員，由市醫(yī)保中心轉賬支付至單位賬戶，并由單位將費用支付給參保人員。

（二）靈活就業(yè)參保人員，由市醫(yī)保中心直接匯至其個人繳費卡內。

單位收到轉賬款后，至市醫(yī)保中心財務支付部門，憑《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險零星報銷費用交接單》領取《南京市醫(yī)療保險結算管理中心醫(yī)療費零星報銷支付單》；靈活就業(yè)參保人員由區(qū)社會保險經辦機構統(tǒng)一領取并發(fā)放《南京市醫(yī)療保險結算管理中心醫(yī)療費零星報銷支付單》。

第十二條申報材料完備的，市醫(yī)保中心將在30個工作日內完成醫(yī)療費審核、復核、會審及支付工作。

第十三條工作中遇到特殊情況，由市醫(yī)保中心業(yè)務會議或中心領導研究決定處理意見，并形成書面材料作為費用支付的依據(jù)。

第十四條用人單位或參保人員有下列行為之一，造成醫(yī)療保險基金損失的，由市醫(yī)保中心如數(shù)追回違反規(guī)定的醫(yī)療費用，并予以通報批評；構成犯罪的，由相關部門依法追究刑事責任：

（一）將《南京勞動和社會保障卡》轉借他人或冒名就診住院的；（二）偽造、涂改處方或費用單據(jù)等憑證的；

（三）提供虛假醫(yī)療票據(jù)、病歷、用藥劑量等資料的；（四）虛報、冒領醫(yī)療費的；

（五）違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。

第十五條經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由有關部門視情節(jié)輕重追究其行政責任或刑事責任：

（一）違反醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的；（二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；

（三）違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。

第十六條單獨實行醫(yī)療保險統(tǒng)籌的區(qū)縣可結合實際，制定具體辦法。第十七條本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋，自發(fā)布之日起執(zhí)行。二○○六年七月二十五日

擴展閱讀：南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷分類匯總表

南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費零星報銷分類匯總表

單位名稱（蓋章）：費用類別：1、住院2、門特3、門慢4、搶救

序號一12345678姓名（1）本頁合計填報日期（10）：單位經辦人（11）：審核人（12）：

個人編號（2）人員性質(3)就診醫(yī)療機構名稱(4)票據(jù)張數(shù)（5）附件數(shù)(6)費用總計（7）備注（8）審核情況說明（9）

一、填表說明：1、此表一式二聯(lián)，由參保單位填寫后與申報費用一起交市醫(yī)保中心；2、單位名稱：參保單位填寫本單位名稱并簽章；

3、費用類別：參保單位根據(jù)申報費用性質在四個選項中選擇一項并打“√”（每張表格只能申報一項費用）；

4、（1）（8）：參保單位根據(jù)申報人員基本情況和費用內容逐項填寫；5、（10）、（11）：單位經辦人員根據(jù)填表時間填寫并簽名或簽章；6、（9）、（12）：醫(yī)保中心相關部門根據(jù)有關情況填寫并簽章；

二、費用受理部門：零星報銷科電話：86590793；費用復核部門：復核科電話：86590771；費用支付部門：計劃財務科電話：86590792

南京市醫(yī)療保險結算管理中心

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