蘇州市區(qū)社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用零星報銷申請表

蘇州市區(qū)社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用零星報銷申請表

個人編號社會保障號碼報銷類別報銷原因是否異地結(jié)算聯(lián)系電話□門診□住院□居外□轉(zhuǎn)外□急診□門診特定項目□其它□否□是（參保地：市）代辦人姓名代辦人信息公民身份號碼聯(lián)系電話□駐地銀行支付支付方式開戶銀行□網(wǎng)上支付銀行卡賬號手機號碼發(fā)票開始日期提交材料信息發(fā)票張數(shù)發(fā)票金額備注發(fā)票結(jié)束日期病歷材料張數(shù)與參保人關(guān)系姓名￥：元以上信息已如實、準確填報，現(xiàn)申請按照蘇州市區(qū)社會醫(yī)療保險規(guī)定，辦理醫(yī)療費用報銷結(jié)付手續(xù)。參保人（或代辦人）簽名：年月日說明：1、本表由參保人員到社保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療費用報銷結(jié)付手續(xù)時填寫，辦理時須持本

人居民身份證、社會保障市民卡，以及病歷、醫(yī)療費用原始發(fā)票和明細清單（原件及復印件）、出院小結(jié)（原件及復印件）等材料。

2、委托他人代辦的，還須提供代辦人居民身份證，并填寫“代辦人信息”欄。

3、選擇“網(wǎng)上支付”方式的，須準確填寫參保人員本人在指定銀行開立的銀行卡賬號，報

銷金額于社保經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)束后5個工作日內(nèi)支付至該賬戶；選擇“駐地銀行支付”方式的，由參保人員或代辦人持有效身份證件至社保經(jīng)辦機構(gòu)指定窗口領(lǐng)取。

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《廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費報銷管理

辦法》全文

本地寶廣州社保201*年5月15日來源：本地寶

廣州市人力資源和社會保障局文件

穗人社通告〔201*〕5號

關(guān)于公開征求對《廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費報銷管理辦法》意見的通告《關(guān)于印發(fā)的通知》(穗勞社醫(yī)〔201*〕19號)及《關(guān)于印發(fā)〈廣州市基本醫(yī)療保險零星醫(yī)療費審核報銷管理規(guī)定〉的通知》(穗勞社醫(yī)〔201*〕7號)實施以來，對醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理、個人醫(yī)療賬戶管理和零星醫(yī)療費審核報銷管理等方面作了明確規(guī)定。鑒于上述文件有效期屆滿，為進一步保障參保人員基本醫(yī)療需求，延續(xù)參保人員的醫(yī)療保險待遇，根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》(穗府令〔201*〕第11號)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，廣州市人力資源和社會保障局在大量調(diào)研及征求相關(guān)單位意見的基礎(chǔ)上，對文件進行了修訂，擬定了《廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費報銷管理辦法》(征求意見稿，以下統(tǒng)稱《辦法》)�，F(xiàn)于201*年5月14日至201*年5月24日期間，公開征求社會各界對《辦法》的意見。廣大市民可通過登陸廣州市人力資源和社會保障局網(wǎng)站(網(wǎng)址：)查閱《辦法》的具體內(nèi)容，并以信函、電子郵件等書面方式提出意見和建議。通訊地址：廣州市連新路43號(廣州市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處)，郵編：510030

電子郵箱：ybc@gzlabour.gov.cn

廣州市人力資源和社會保障局

二一二年五月十一日

廣州市社會醫(yī)療保險就醫(yī)及零星醫(yī)療費報銷管理辦法

(征求意見稿)

第一章總則第一條為加強本市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)、零星醫(yī)療費報銷及個人醫(yī)療賬戶管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法》(穗府令〔201*〕第11號)和國家、省有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)、零星醫(yī)療費報銷及個人醫(yī)療賬戶的管理。

第三條市人力資源社會保障行政部門負責本辦法的組織實施，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責管理具體事務。第二章就醫(yī)憑證

第四條本市社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)實行全市統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險憑證管理。在參保人辦理參保登記并繳費到賬的次月，由用人單位(或負責組織參保的單位)經(jīng)辦人統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的經(jīng)辦網(wǎng)點領(lǐng)取社會醫(yī)療保險憑證，并于當月分發(fā)給參保人;無用人單位的由個人自行到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的經(jīng)辦網(wǎng)點領(lǐng)取社會醫(yī)療保險憑證。第五條本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本市社會醫(yī)療保險政策及中國人民銀行有關(guān)規(guī)定，在社會醫(yī)療保險憑證內(nèi)為參保人分別設立個人醫(yī)療保險專用賬戶及全國通用的具有銀行借記卡金融功能賬戶，社會醫(yī)療保險憑證管理協(xié)議銀行(以下簡稱協(xié)議銀行)按照中國人民銀行相關(guān)規(guī)定對賬戶進行管理。

第六條首次申領(lǐng)社會醫(yī)療保險憑證的，免收工本費，掛失、補發(fā)等有關(guān)費用按相關(guān)規(guī)定收取，成本費由個人承擔。

參保人社會醫(yī)療保險憑證遺失、損毀，須攜帶本人有效身份證件及時在本市內(nèi)的相應協(xié)議銀行任一營業(yè)網(wǎng)點辦理掛失、換卡手續(xù)，15個工作日后在同一網(wǎng)點憑社會醫(yī)療保險憑證掛失申請書及本人有效身份證件領(lǐng)取新卡。

社會醫(yī)療保險憑證遺失或重制期間，參保人可憑協(xié)議銀行出具的掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件在本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)及醫(yī)療費用結(jié)算。第七條社會醫(yī)療保險憑證具有下列醫(yī)療保險功能：

(一)可作為參保人在本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險定點零售藥店(以下簡稱定點醫(yī)藥機構(gòu))就醫(yī)、購藥及醫(yī)療費用結(jié)算的憑證。(二)醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶資金的注資、支取憑證。

(三)符合醫(yī)療保險政策規(guī)定給予報銷的參保人零星醫(yī)療費用的劃入、支取。(四)經(jīng)批準長期異地就醫(yī)人員的普通門診統(tǒng)籌每月包干資金的劃入、支取。(五)在相應協(xié)議銀行網(wǎng)點或醫(yī)療保險業(yè)務信息查詢設施上查詢其個人醫(yī)療賬戶的有關(guān)情況。

(六)根據(jù)社會醫(yī)療保險憑證相關(guān)主管部門要求設定的其他功能。

第八條社會醫(yī)療保險憑證不得涂改及偽造，除提供參保人親屬作為使用個人醫(yī)療賬戶資金的憑證外，不能轉(zhuǎn)借他人使用。參保人親屬在使用參保人個人醫(yī)療賬戶資金支付費用時，應當出示本人有效身份證件。

定點醫(yī)藥機構(gòu)應認真核對參保人社會醫(yī)療保險憑證及個人信息資料，違規(guī)使用產(chǎn)生的費用，醫(yī)療保險基金不予支付。第三章就醫(yī)管理

第九條參保人應當在本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱定點醫(yī)療機構(gòu))就醫(yī)和醫(yī)療保險定點零售藥店(以下簡稱定點零售藥店)購藥。在本市統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療、購藥費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付(因急診、搶救需要進行急診留院觀察或住院的除外)。

第十條參保人可在本市任一定點醫(yī)藥機構(gòu)出示有效的社會醫(yī)療保險憑證，使用個人醫(yī)療賬戶資金支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費用。

第十一條享受本市基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌、門診指定慢性病、門診特定項目待遇的參保人就醫(yī)應當按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。

第十二條參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)每次處方藥量：急性疾病不得超過3日量，一般慢性病不得超過7日量;患有特殊慢性疾病且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，不得超過30日量。

第十三條經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生診斷需要住院治療的參保病人，可自主選擇本市任一住院定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

定點醫(yī)療機構(gòu)應當按照衛(wèi)生行政部門核準登記的診療科目及醫(yī)療技術(shù)條件收治參保病人，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的入院及出院標準。

參保人應當配合定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的入院、出院標準及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標準不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。第十四條定點醫(yī)療機構(gòu)在為參保人提供醫(yī)療服務時，應當做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費;應當盡可能使用基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施。

住院參保人必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，須經(jīng)參保人或家屬同意并簽字。

參保人出院時，定點醫(yī)療機構(gòu)開具出院醫(yī)囑中，出院帶藥的品種和數(shù)量應當符合本次就診疾病病情所需，一般不超過7日量。出院醫(yī)囑開具的診療項目及醫(yī)療服務設施費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第十五條住院參保人因病情需要轉(zhuǎn)往市內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)治療的,須由定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生根據(jù)有關(guān)標準及規(guī)定提出轉(zhuǎn)診理由，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(醫(yī)保)管理部門審核并報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。急、危重病例可先行轉(zhuǎn)院，并于5個工作日內(nèi)補辦轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。

參保人住院期間按規(guī)定轉(zhuǎn)院治療的，轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)起付標準高于轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)的，參保人須補交起付標準差額費用，低于轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)的，不需另付起付標準費用。

第十六條參保人在出院后15日內(nèi)因同一疾病復發(fā)需再次在同一定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上的專家診斷，由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(醫(yī)保)管理部門審核并報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認后，參保人需按重新住院支付起付標準費用。

參保人未達到出院標準而被安排出院，出院后15日內(nèi)因同一疾病在同一定點醫(yī)療機構(gòu)重復住院，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核確認屬實的，參保人不需支付重復住院起付標準費用。第十七條定點醫(yī)療機構(gòu)對符合出院或轉(zhuǎn)院標準的參保人辦理出院或轉(zhuǎn)院時，應事先告知參保人或家屬，并將告知情況及手續(xù)存檔備查。不得將未達到出院或轉(zhuǎn)院標準的參保人安排出院或轉(zhuǎn)院。

市人力資源社會保障部門定期組織醫(yī)療專家對住院的參保人病歷進行檢查，結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人當次住院門診入院診斷與出院診斷符合率、重復住院診斷符合率，出院參保人治愈率、好轉(zhuǎn)率，同一疾病重復住院率，轉(zhuǎn)院率等情況納入市人力資源社會保障部門對社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核指標。具體考核辦法，由市人力資源社會保障部門另行制定。第四章異地就醫(yī)管理

第十八條參保人在本市行政區(qū)域以外的境內(nèi)其他地區(qū)(不含香港、澳門、臺灣地區(qū)，以下簡稱異地)的就醫(yī)行為統(tǒng)稱異地就醫(yī)，具體包括：(一)長期異地就醫(yī)：參保人在境內(nèi)同一異地居住、工作或?qū)W習6個月以上，因病在異地選定的當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)(以下簡稱異地醫(yī)療機構(gòu))就醫(yī)。(二)異地急診：參保人在境內(nèi)異地醫(yī)療機構(gòu)急診住院或急診留觀。

(三)學生異地就醫(yī)：在校學生休假、因病休學期間，回到戶籍所在地;或在異地分校學習、實習期間在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

(四)異地轉(zhuǎn)診：本市參保病人經(jīng)審批后轉(zhuǎn)外地治療的。(五)政策規(guī)定的其它異地就醫(yī)情形。

第十九條本辦法所稱的長期異地就醫(yī)，需事前到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)。長期異地工作、學習的在職參保人員由用人單位統(tǒng)一申辦，其他參保人員由單位或個人辦理。

第二十條用人單位及個人申辦異地就醫(yī)時應提供如下資料：(一)屬長期異地居住的應提供：

1.居住地為戶籍所在地的，提供有關(guān)戶籍證明復印件;居住地屬非戶籍所在地的，提供居住地所屬派出所、街道、居(村)委會出具的連續(xù)居住6個月以上證明原件或暫住證復印件;2.申請人身份證復印件，委托他人辦理的還應出具受委托人身份證復印件。(二)屬長期異地工作、學習的應提供：

參保人與用人單位簽訂的有效勞動合同復印件及《廣州市基本醫(yī)療保險參保人異地就醫(yī)申報名冊表》或單位外派學習的證明及有關(guān)材料(均須加蓋單位公章)。(三)視情況應提供的有關(guān)證明材料：

1.在用人單位異地分支機構(gòu)工作的，需提供該分支機構(gòu)的單位組織機構(gòu)代碼證或稅務登記證復印件(須加蓋單位公章)。

2.用人單位為非勞務派遣性質(zhì)，但未在異地設置分支機構(gòu)的，需提供用人單位項目(施工)合同、有關(guān)購置或租賃柜臺或房屋的證明(如租柜協(xié)議、購房合同、租房合同等)復印件(須加蓋單位公章)等材料，并提供書面情況說明。

3.用人單位為非勞務派遣性質(zhì)，異地工作地點變動頻繁或無固定異地工作點(如駐外施工、航海等)的，需提供項目(施工)合同、項目立項文件、駐外崗位及人員的證明材料復印件(須加蓋單位公章)。4.用人單位屬勞務派遣性質(zhì)的，需提供用人單位的營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證明材料、與用工單位簽訂的派遣協(xié)議及被派遣人員名單復印件(須加蓋用人單位公章)，用工單位出具的異地項目合同、用工協(xié)議及駐外崗位及人員的證明材料復印件(須加蓋單位公章)。

5.屬人力資源服務機構(gòu)代理用人單位辦理社保業(yè)務的，相關(guān)申請除需按以上規(guī)定辦理外，還提供用人單位委托該機構(gòu)代理用人單位辦理社保業(yè)務的相關(guān)資料復印件。

第二十一條屬以下情形的，參保人其異地就醫(yī)確認時效隨即相應終止，參保人或用人單位應及時到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)：(一)參保人返回本市長期居住、工作;(二)學習結(jié)束返回本市;(三)變更參保單位;

(四)因情況變化，已不屬本市基本醫(yī)療保險規(guī)定異地就醫(yī)范圍等情形的。

第二十二條長期異地就醫(yī)參保人須在異地選擇定點醫(yī)療機構(gòu)定點就醫(yī)�？稍诰幼〉厮鶎俚丶壥休爡^(qū)范圍內(nèi)選擇1～3家的異地醫(yī)療機構(gòu)，作為參保人的異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)。選定的異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，需經(jīng)相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)和當?shù)厣鐣�醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核蓋章確認后到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理確認手續(xù)。選定后原則上6個月內(nèi)不予變更。因病情治療需要、遷移新居住地、異地醫(yī)療機構(gòu)名稱或等級變更等原因，憑相應資料到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

駐外工程施工、航海等工作流動性強的參保人無法選定異地醫(yī)療機構(gòu)的，應由用人單位出具證明，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。

第二十三條參保人在異地醫(yī)療機構(gòu)開展門診特定項目(以下簡稱門特)或門診指定慢性病(以下簡稱門慢)治療的，按門特或門慢治療的相關(guān)規(guī)定就醫(yī)，并按下列辦法辦理相關(guān)手續(xù)：(一)尚未在本市人力資源社會保障部門指定定點醫(yī)療機構(gòu)辦理門特、門慢待遇確認的參保人，應持異地選定相應醫(yī)療機構(gòu)《疾病診斷證明》及門特、門慢申請等相關(guān)資料，在本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及指定定點醫(yī)療機構(gòu)辦理待遇確認手續(xù)。

(二)原已在本市人力資源社會保障部門指定定點醫(yī)療機構(gòu)進行相應門特(不含家庭病床)待遇確認的參保人，應持異地選定相應醫(yī)療機構(gòu)的《疾病診斷證明》及已審批的異地就醫(yī)資料、門特資料，在本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請變更門特指定定點醫(yī)療機構(gòu)。原已在本市醫(yī)療保險指定定點醫(yī)療機構(gòu)進行相應門慢待遇確認的參保人，可直接在相應異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

第二十四條本市定點醫(yī)療機構(gòu)不具備條件進行診療的參保病人，需轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機構(gòu)就診住院的，須經(jīng)本市2家三級定點醫(yī)療機構(gòu)專家會診同意后，由定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)生填寫《廣州市社會醫(yī)療保險參保人統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)診申請表》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上人員或科主任簽字，醫(yī)務(醫(yī)保)管理部門審核蓋章，報本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后轉(zhuǎn)外地治療，在轉(zhuǎn)診指定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定給予報銷。每次轉(zhuǎn)診市外審批有效期為6個月。參保人轉(zhuǎn)市外治療期間，需再次轉(zhuǎn)診的，應重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

第二十五條經(jīng)審批同意的異地就醫(yī)參保人符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，由本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)標準給予相應的待遇。

長期異地就醫(yī)人員的普通門(急)診統(tǒng)籌待遇包干費用，按照本市基本醫(yī)療保險有關(guān)文件執(zhí)行。

第二十六條參保人在本市異地就醫(yī)費用合作的統(tǒng)籌地區(qū)的指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由異地定點醫(yī)療機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定給予記賬結(jié)算�；�本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務設施目錄范圍及價格標準按照就醫(yī)地基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，待遇標準按本市基本醫(yī)療保險有關(guān)標準給予支付。

第二十七條已經(jīng)辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)的參保人臨時回本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生急診留院觀察及急診住院，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由參保人先墊付醫(yī)療費用再申辦零星醫(yī)療費報銷，其他醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。

已辦理異地就醫(yī)確認手續(xù)的參保人，因急診、搶救在定點醫(yī)療機構(gòu)需要進行急診留院觀察或住院的，相關(guān)醫(yī)療費用由個人墊付，符合規(guī)定的醫(yī)療費用結(jié)算后到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星醫(yī)療費報銷。

已辦理門特、門慢待遇確認的參保人，臨時回本市就醫(yī)的，零星醫(yī)療費報銷連續(xù)時間不超過6個月。

第五章零星醫(yī)療費報銷管理

第二十八條參保人零星醫(yī)療費的報銷范圍包括：(一)符合本辦法規(guī)定異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用;

(二)因待遇追溯、系統(tǒng)故障等客觀原因未能在定點醫(yī)療機構(gòu)記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費用;(三)參保人因患病急診或搶救，以及病情治療特殊需要，經(jīng)本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準，在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院或急診留院觀察發(fā)生的基本醫(yī)療費用;(四)符合醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他特殊情況。

第二十九條參保人辦理零星醫(yī)療費報銷時需提交以下基本資料：(一)社會醫(yī)療保險憑證正、反面復印件;

(二)財政部門印制的醫(yī)療費用專用收據(jù)或稅務部門印制的發(fā)票原件(加蓋醫(yī)療機構(gòu)的收費業(yè)務用章);

(三)醫(yī)療費用開支明細匯總清單(含項目名稱、劑型、劑量、規(guī)格及項目單價等);(四)就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)蓋章的診斷證明材料;

(五)辦理住院醫(yī)療費用報銷的，應提供住院病歷首頁、出院小結(jié)復印件(加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理專用章);

(六)根據(jù)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核報醫(yī)療費用的需要而要求參保人提供的材料。第三十條不同情形的零星醫(yī)療費報銷業(yè)務還需提交以下專項資料：(一)屬長期異地就醫(yī)參保人員需提供申報異地就醫(yī)的確認資料復印件。

(二)屬急診異地就醫(yī)參保人員需提供單位人事部門出具的出差、公派學習或享受探親假的證明，急診門診病歷或急診留院觀察病歷復印件。(三)學生異地就醫(yī)需提供：

1.學校學生管理部門出具的在異地實習或分校就讀的有關(guān)證明材料;2.回(原)戶籍所在地發(fā)生醫(yī)療費的需提供戶籍地家庭戶口簿復印件;

3.因病休學或休假期間，需提供學校學生管理部門出具的因病休學證明及休假證明。4.大中專院校醫(yī)療保險管理部門代辦學生辦理零星醫(yī)療費報銷零星醫(yī)療費報銷的，需提供《大中專院校代辦廣州市社會醫(yī)療保險零星醫(yī)療費報銷零星醫(yī)療費報銷申請單》。(四)因急診在本市統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)急診留觀或住院，需提供參保人或其家屬出具的書面報告及已經(jīng)本市醫(yī)療保險經(jīng)辦部門批準的《廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)申請表》原件。(五)因醫(yī)療保險系統(tǒng)故障等原因，參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)不能直接記賬結(jié)算的基本醫(yī)療費用，需提供就診定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理部門出具的相關(guān)證明。

(六)政策規(guī)定的其它異地就醫(yī)情形，按市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核報醫(yī)療費用的需要而要求參保人提供的材料。

第三十一條參保人應在結(jié)算醫(yī)療費用后6個月內(nèi)到本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理零星醫(yī)療費報銷手續(xù)。超過2年未辦理零星醫(yī)療費報銷手續(xù)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。第三十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人申報符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，按規(guī)定審核后，應當由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，在40個工作日內(nèi)通過協(xié)議銀行直接撥付到參保人社會醫(yī)療保險憑證中個人銀行結(jié)算賬戶。需進一步核實的醫(yī)療費審核撥付時間可再適當延長，但最長不超過90個工作日。第六章個人醫(yī)療賬戶管理

第三十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為符合規(guī)定的參保人建立個人醫(yī)療賬戶，按照有關(guān)規(guī)定的標準劃入個人醫(yī)療賬戶資金。

(一)在職參保人員從繳費次月開始按規(guī)定劃撥個人醫(yī)療賬戶資金。

(二)參保人退休時基本醫(yī)療保險繳費年限已滿10年的，從社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定符合享受退休待遇的當月起按退休人員的標準劃撥個人醫(yī)療賬戶資金。

(三)參保人退休時基本醫(yī)療保險繳費年限不滿10年的，從一次性繳納不足年限的過渡性基本醫(yī)療保險金的當月起按退休人員的標準劃撥個人醫(yī)療賬戶資金;一次性繳納確有困難，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)批準按月繳納的，從繳費的次月開始按退休人員的標準劃撥個人醫(yī)療賬戶資金。

(四)具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男年滿60歲，女年滿55歲，不能按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者用人單位退休費的人員，基本醫(yī)療保險繳費年限滿10年的，從社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核定的當月起按退休人員的標準劃撥個人醫(yī)療賬戶資金;不足10年的，從一次性繳納不足年限的過渡性基本醫(yī)療保險金的當月起按退休人員的標準劃撥個人醫(yī)療賬戶資金。

(五)參保人服義務兵役期間，保留基本醫(yī)療保險關(guān)系;退出現(xiàn)役時，按《中國人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險暫行辦法》及《關(guān)于軍地醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶轉(zhuǎn)移辦法的通知》的規(guī)定執(zhí)行。

(六)因生存情況不明確或死亡后被停發(fā)養(yǎng)老待遇的參保人員，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應于次月停止為其劃入個人醫(yī)療賬戶資金;當生存情況明確后重新領(lǐng)取養(yǎng)老金時，給予恢復劃入個人醫(yī)療賬戶資金。(七)凡不符合領(lǐng)取醫(yī)保待遇條件的，多劃撥的個人醫(yī)療賬戶資金應予以追回。第三十四條協(xié)議銀行應在接到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)劃撥參保人個人醫(yī)療賬戶的通知及款項的次日，將個人醫(yī)療賬戶資金劃入?yún)⒈Ｈ说膫�人醫(yī)療保險專用賬戶。

參保單位(或負責組織參保的單位)、參保人員在6個月內(nèi)未前往醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的經(jīng)辦網(wǎng)點領(lǐng)取社會醫(yī)療保險憑證的，協(xié)議銀行將對社會醫(yī)療保險憑證內(nèi)的個人賬戶資金實施止付處理，待參保單位或參保人員領(lǐng)取社會醫(yī)療保險憑證后取消止付處理。

第三十五條參保人在本市社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，可使用個人醫(yī)療賬戶資金支付本人及其親屬的以下費用：(一)繳交社會醫(yī)療保險費;

(二)在本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個人負擔的醫(yī)療費用;(三)在本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)預防接種及體檢費用;(四)在本市醫(yī)療保險定點零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費用。

第三十六條個人醫(yī)療賬戶按季結(jié)息。計息年度為每年6月21日至次年6月20日，以每年6月20日銀行結(jié)息后每個參保人員的個人醫(yī)療賬戶資金賬戶余額作為上年的基數(shù)。屬當年籌集的，按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的，按3個月期整存整取銀行存款利率計息。

第三十七條個人醫(yī)療賬戶資金不得挪作他用，不得提取現(xiàn)金，本金和利息可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

參保人死亡后，個人醫(yī)療賬戶仍有結(jié)余的，由單位或家屬持有關(guān)證明到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請對其個人醫(yī)療賬戶進行清算，注銷其個人醫(yī)療賬戶，個人醫(yī)療賬戶余額按《中華人民共和國繼承法》的有關(guān)規(guī)定由繼承人繼承;沒有繼承人的，個人醫(yī)療賬戶余額納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。參保人家屬或單位經(jīng)辦人憑市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)出具的《廣州市社會醫(yī)療保險支取個人醫(yī)療賬戶通知單》，到協(xié)議銀行辦理社會醫(yī)療保險憑證注銷手續(xù)。

參保人出境定居的,個人醫(yī)療賬戶余額以現(xiàn)金形式發(fā)還本人，保留其個人醫(yī)療賬戶�？缃y(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的人員，轉(zhuǎn)移社會醫(yī)療保險關(guān)系時，可憑相關(guān)資料轉(zhuǎn)移或支取個人醫(yī)療賬戶余額。第三十八條參保人員死亡后，因單位(或負責組織參保的單位)或家屬延遲辦理社保死亡減員手續(xù)的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以在死亡人員個人醫(yī)療保險專用賬戶扣回死亡后支付的醫(yī)保待遇款項;不能全額扣回的，有權(quán)向不當?shù)美�的責任人追收剩余部分。第七章法律責�?/p>

第三十九條社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及協(xié)議銀行，要認真做好社會醫(yī)療保險憑證的管理、宣傳工作，妥善解決社會醫(yī)療保險憑證使用過程中遇到的問題。因協(xié)議銀行違反規(guī)定，造成參保人、定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)療保險基金損失的，由協(xié)議銀行賠償。

因定點醫(yī)藥機構(gòu)違反規(guī)定，造成醫(yī)療保險個人醫(yī)療賬戶違規(guī)支付或醫(yī)療保險基金損失的，由相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)負責賠償。

社會醫(yī)療保險憑證經(jīng)辦機構(gòu)及協(xié)議銀行的工作人員，在經(jīng)辦過程中出現(xiàn)失職、濫用職權(quán)、營私舞弊、索賄受賄行為的，由其所在單位按規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的由司法機構(gòu)追究刑事責任。

第四十條單位和個人有以下行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責令其全額退回醫(yī)療保險基金，情節(jié)嚴重的，按照國家有關(guān)法律法規(guī)處理：

(一)偽造勞動關(guān)系或冒用他人個人資料參加社會醫(yī)療保險并享受醫(yī)療保險待遇的;(二)冒用、偽造參保人身份或社會醫(yī)療保險憑證在社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并享受醫(yī)療保險待遇的;

(三)將不屬于基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)由醫(yī)療保險基金支付的;(四)偽造、變造票據(jù)、病案資料等的形式騙取醫(yī)療保險基金的;

(五)使用社會醫(yī)療保險憑證，將醫(yī)療保險基金支付的診療項目、藥品等違規(guī)轉(zhuǎn)賣從中獲取收益的;

(六)使用參保人個人醫(yī)療賬戶資金支付日用品、生活用品等非醫(yī)療用品費用的;(七)套取參保人個人醫(yī)療賬戶資金的;(八)以其他方式騙取醫(yī)療保險基金待遇的。

第四十一條人力資源社會保障部門依法對醫(yī)療保險待遇領(lǐng)取情況進行稽核時，被檢查的單位和個人應當如實提供與醫(yī)療保險有關(guān)的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。對于不符合享受醫(yī)療保險待遇條件或多領(lǐng)取醫(yī)療保險待遇的參保人，應當將已享受或多領(lǐng)取的醫(yī)療保險待遇所涉及的金額退回醫(yī)療保險基金。拒不退回的，用人單位應當配合人力資源社會保障部門采取相應措施追回。第八章附則

第四十二條本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年，相關(guān)法律依據(jù)變化或有效期屆滿，根據(jù)實施情況依法評估修訂。

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