科室(一級(jí))出院病歷質(zhì)控制度

科室(一級(jí))出院病歷質(zhì)控制度

橋區(qū)中醫(yī)院

1、每個(gè)治療組每月自查三份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對(duì)出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問(wèn)題及整改措施)；

3、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對(duì)；4、對(duì)抽查核對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題(如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對(duì)不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評(píng)分，與科室自查評(píng)分比較，如評(píng)分相差率超出3％比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評(píng)；

6、每月5號(hào)前，住院總醫(yī)師將本月的自查評(píng)分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科檢查備案。

附1：住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（HBsAg、抗HCV、愛(ài)滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。

附2：處罰細(xì)則：

凡被查病歷屬乙級(jí)或丙級(jí)病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時(shí)根據(jù)各級(jí)醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級(jí)、晉升、聘任及個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤：

1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級(jí)；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。

2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷或出現(xiàn)一份丙級(jí)病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣100元、一份丙級(jí)病歷扣300元。３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)及丙級(jí)病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時(shí)扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金。每出現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。

４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎(jiǎng)金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷扣50元、一份丙級(jí)病歷扣150元。

５、進(jìn)修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級(jí)病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級(jí)病歷者，則取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。

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酒泉市中醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

住院病歷和門（急）診病歷根據(jù)衛(wèi)生部、國(guó)家中管局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行質(zhì)量管理，確定病歷質(zhì)量等次。

一、住院病歷三級(jí)質(zhì)控（一）、一級(jí)質(zhì)控

1、一級(jí)質(zhì)控員：住院醫(yī)師。2、質(zhì)控內(nèi)容：

負(fù)責(zé)做好本人和本治療組所有住院病歷歸檔前的質(zhì)控工作，對(duì)本人和本治療組的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)；按照病歷完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性的要求，對(duì)本人和本治療組的病歷進(jìn)行全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量；在病人出院后3天內(nèi)對(duì)病歷進(jìn)行檢查，確認(rèn)達(dá)標(biāo)后在病歷首頁(yè)質(zhì)控醫(yī)師欄目簽名，然后交與科主任。

（二）、二級(jí)質(zhì)控

1、二級(jí)質(zhì)控員：科主任、護(hù)士長(zhǎng)。2、質(zhì)控內(nèi)容：

（1）科主任、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)本科室的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)；科主任對(duì)本科室質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控過(guò)病歷，每月抽查10份病歷進(jìn)行復(fù)查，把復(fù)查的結(jié)果報(bào)到質(zhì)控小組。

（2）所有出院病歷須在病人出院后5天內(nèi)完成二級(jí)質(zhì)控并由科主任移交給護(hù)士長(zhǎng)，病歷移交過(guò)程要做好記錄；護(hù)士長(zhǎng)須于病人出院后7天內(nèi)完成質(zhì)控并歸檔至病案室。（三）、三級(jí)質(zhì)控1、三級(jí)質(zhì)控員：醫(yī)院聘任的病歷質(zhì)控員。

2、質(zhì)控內(nèi)容：

（1）每季度抽查全院歸檔病歷的3-5%（病歷“問(wèn)題”醫(yī)師、科主任復(fù)查過(guò)的病歷、死亡病歷、疑難病歷、重點(diǎn)病人為重點(diǎn)抽查對(duì)象），對(duì)照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，查找病案書寫缺陷，嚴(yán)格評(píng)分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題記錄在反饋單上。

（2）每周不定期抽查運(yùn)行住院病歷的及時(shí)性與完整性，重點(diǎn)突出三級(jí)查房、談話簽字、藥物合理使用、中醫(yī)單病種管理等內(nèi)容。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷，現(xiàn)場(chǎng)填寫病歷質(zhì)量檢查反饋單，要求書寫醫(yī)師立即整改，科主任在反饋單上簽字后，48小時(shí)內(nèi)交質(zhì)控小組。

二、門（急）診病歷質(zhì)控

質(zhì)控小組每月不定期抽查門（急）診醫(yī)師的門（急）診病歷書寫情況，重點(diǎn)突出中醫(yī)特色。

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