201*年第三季度病歷書寫質(zhì)控總結(jié)
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一、存在問題:
1、病歷書寫基本要求方面:病歷文書字跡潦草、難認,個別醫(yī)師簽字難辨醫(yī)學術(shù)語使用不當,病歷中仍存在刀刮涂改現(xiàn)象。病歷中必須有上級醫(yī)師簽字的地方未簽字,如死亡記錄、病例討論記錄、實習醫(yī)師書寫的病程記錄,各種知情同意書中的談話醫(yī)師簽字,手術(shù)記錄的主刀簽字,上級醫(yī)師查房記錄等。查運行病歷時發(fā)現(xiàn)病歷書寫不及時。2、入院記錄:病史過于簡單,邏輯性不強,起病及診治時間順序不連貫,不能詳細描述發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果,有的不描述與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料,既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全。體格檢查只注意陽性體征的描述,重要的陰性體征忽略不描述較多見,個別病例檢查不全面、不仔細,漏查項目仍存在,該查的病理征不查,?茩z查書寫內(nèi)容太簡單。輔助檢查不全,院外的輔助檢查不標明時間和單位,該查的不查。診斷方面主次不分,順序顛倒,有的診斷不全、不規(guī)范,診斷簡寫現(xiàn)象存在。
3、首程辨病辯證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)不夠充分個別的診斷依據(jù)甚至不能導致第一診斷鑒別診斷內(nèi)容不確切依據(jù)不充分有的無鑒別診斷或?qū)憽盁o需鑒別”診療計劃不全面達不到診療規(guī)范要求主要的診療措施未述及如清創(chuàng)縫合等。使用中藥未寫明煎服法。4、病程記錄:不能及時全面的記錄病情變化,如體溫達39度,病程
年第三季度病歷書寫質(zhì)控總結(jié)無記錄,各種重要檢查項目及病理報告結(jié)果未記錄,也無分析記錄。醫(yī)囑的修改或新下醫(yī)囑未記錄,或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執(zhí)行的理由,有的已執(zhí)行但未記錄過程或處理結(jié)果,個別會診病程中不記錄會診意見,無結(jié)論或處理執(zhí)行情況,個別會診單中請會診部分空白。三級查房不及時,流于形式,上級醫(yī)師不重視查房記錄質(zhì)量,不看記錄內(nèi)容即不負責任簽名,使用中藥無用藥要點講解記錄,中藥方有改變時未及時撰寫處方,使用中藥特色療法記錄不具體,使用中成藥不進行辯證,個別病例理法方藥不一致,術(shù)前討論及各種討論內(nèi)容不全面,過于簡單,個別病例討論無主持人簽名,部分科室無術(shù)前討論,應(yīng)該討論的疑難危重病例不討論。各種協(xié)議書和申請單書寫過于簡單,記錄不全,個別病例有濫用抗生素現(xiàn)象,出院小結(jié)中不描述拆線和刀口愈合情況。實習、進修及無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師寫的病程記錄無上級醫(yī)師簽名。告知義務(wù)記錄不全:病人私自離院,醫(yī)務(wù)人員不知。5、病情評估:大部分科室均能如期進行病情評估,但個別醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位,報病重病人應(yīng)3天進行1次病情評估,個別醫(yī)師病情評估內(nèi)涵不到位,缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。
6、出院記錄;診療經(jīng)過內(nèi)容簡單,如:“完善入院檢查,明確診斷,予手術(shù)治療”,出院診斷有漏填現(xiàn)象,出院醫(yī)囑內(nèi)容太簡單,未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項,對需要復(fù)診的病人不寫隨診期限等。
7、醫(yī)囑:有的醫(yī)囑內(nèi)容不全,病重病人不下病重醫(yī)囑,有的沒有病理醫(yī)囑,醫(yī)囑修改不及時,如禁食醫(yī)囑未及時停止,手術(shù)、換藥等臨時醫(yī)囑無執(zhí)行者簽名。
8、各種檢驗檢查單:常規(guī)檢查項目不全,必要的檢查不做,不按時間順序黏貼,個別科室不黏貼,夾在病歷中極易丟失。有的有醫(yī)囑無相應(yīng)的檢查報告單。
9、抗生素使用不合理,不合理的原因為外科手術(shù)病人預(yù)防性用藥時間過長,超過24小時或48小時,治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗,而是習慣性用藥,沒有用藥分析等。二、改進措施
(一)加強質(zhì)控力度,各臨床科室要引起高度重視,科主任要嚴格要求,質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān),各級醫(yī)務(wù)人員要加強責任心。
(二)積極加強業(yè)務(wù)學習,提高技術(shù)素質(zhì),嚴格執(zhí)行國家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程,嚴格按照《安徽省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷,全面提高我院醫(yī)療水平。醫(yī)院今后將加大檢查力度,對不規(guī)范情況按照《亳州市中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度》對相應(yīng)科室每月進行醫(yī)療質(zhì)控扣分,對責任人進行相應(yīng)的處罰。希望各臨床科室認真整改,使我院醫(yī)療水平進一步提高。
(三)各科主任應(yīng)加強科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度,加強三級醫(yī)師責任意識,各負其責,層層把關(guān),提高病歷書寫質(zhì)量。
(四)、各科室主任及上級醫(yī)師應(yīng)加強審核、指導工作,不要把質(zhì)控病歷流于形式,要認真審閱并修改后方可簽名,才能提高病歷質(zhì)量。(五)應(yīng)加強手術(shù)病人管理,將《手術(shù)安全核查表》中要求的內(nèi)容做到實處,不要流于形式,嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理及手術(shù)資格的準入,杜絕越級手術(shù)的情況發(fā)生。
(六)應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》合理使用抗生素,避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。
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201*年第三季度醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)
一、醫(yī)療質(zhì)量部分:1、病歷質(zhì)量情況
201*年第三季度質(zhì)控室抽查終末住院病歷7635份,其中完整性質(zhì)控6185份,內(nèi)涵性質(zhì)控1450份,運行病歷質(zhì)控1632份。通過抽查病歷,病歷質(zhì)量平均得分92.7分,其中優(yōu)秀病歷6份,甲級病歷1432份,甲級率為98.8%,乙級病歷12份,乙級率為0.83%,第三季度無丙級病歷。
第三季度病歷書寫平均得分排名情況,排名前三位是:婦科及干?撇⒘械谝幻、產(chǎn)科及新生兒科并列第二名,神經(jīng)內(nèi)科及腎病血液科并列第三名。排名后三位是:外二科
倒數(shù)第一名,急診科及呼吸科倒數(shù)第二名,外一科及外四科并列倒數(shù)第三名。
2、全院病歷書寫普遍存在共性的問題:
⑴個別病歷首頁填寫存在缺項及誤填:如出院情況與出院小結(jié)中的治療結(jié)果不相符、確診日期與大病歷確診日期填寫不一致、搶救次數(shù)填寫錯誤、過敏藥物漏填、患者身份證號漏填、病理診斷、損傷、中毒因素漏填等。
⑵現(xiàn)病史相關(guān)陰性鑒別癥狀描寫不全,系統(tǒng)回顧未填寫,手術(shù)科室醫(yī)師書寫體格檢查中對一些陽性體征漏填或陽性體征與?魄闆r描寫不一致。大病歷首頁缺乏患者簽名認可。確診診斷、補充診斷不及時。⑶首次病程記錄中體格檢查內(nèi)容繁瑣,重點不突出;診斷依據(jù)不充分,鑒別診斷不規(guī)范(如:初步診斷腦出血與腦出血相鑒別、顱內(nèi)感染與顱內(nèi)感染相鑒別等)。輔助檢查分析不全,使用抗生素依據(jù)不足。術(shù)前討論記錄及轉(zhuǎn)院討論記錄缺少三級醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容,術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全,缺乏對手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補救的記錄。搶救記錄缺少醫(yī)師對于病情的分析指導意見。到目前為止病程記錄中仍出現(xiàn)相互拷貝,內(nèi)容類同的現(xiàn)象。
⑷病情評估:大部分科室均能如期進行病情評估,但個別手術(shù)科室醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位,報病重病人應(yīng)3天進行1次病情評估,但個別醫(yī)師無論是病重還是二級護理的病人一律7天進行1次病情評估或出現(xiàn)缺漏的現(xiàn)象。另外個別醫(yī)師病情評估內(nèi)涵不到位,缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。
⑸三級醫(yī)師查房記錄:三級查房記錄不全,只體現(xiàn)了二級查房,缺少主治醫(yī)師查房記錄或者缺少住院醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄存在缺陷(對于診斷依據(jù)的分析沒有重點突出,缺乏特征性,而是簡單的復(fù)制現(xiàn)病史及體格檢查,缺乏對鑒別診斷的分析意見)。個別科室醫(yī)師記錄大查房時,標題上未明確的表示大查房或者在記錄主治醫(yī)師查房錄時,未注明上級醫(yī)師的職稱。
⑹上級審核把關(guān):仍有部分臨床科室上級醫(yī)師未審閱大病歷或只簽名不審閱或手簽名不及時的現(xiàn)象,無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)師開具長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑上級醫(yī)師未及時手簽名,無論長期或臨時出現(xiàn)的醫(yī)囑上隨意用鋼筆添加醫(yī)囑或更改治療次數(shù),醫(yī)囑中有院內(nèi)會診一次,但是病歷中缺少會診單等!妒中g(shù)安全核查表》缺少主刀醫(yī)師手簽名;會診記錄主治醫(yī)師未電子簽名或手簽名。
⑺運行病歷除存在上述情況外,還普遍存在:病歷、首程及病程記錄書寫完畢不能及時打印出來,所以病歷夾中看不到紙質(zhì)病歷,或者打印出來的病歷無醫(yī)師的手簽名,要等到出院時才補簽字。另外病程記錄不能及時書寫,有缺漏現(xiàn)象,
3、臨床路徑運行情況
第三季度臨床路徑運行219例,其中自然臨產(chǎn)陰道分娩196例、老年性白內(nèi)障、胎膜早破行陰道分娩及腹股溝疝各5例、輸卵管妊娠4例、帶狀皰疹、2型糖尿病、及下肢靜脈曲張各1例等病種,涉及到科室產(chǎn)科、五官科、婦科、外三科、皮膚科、干?。
4、處方質(zhì)量分析
第三季度門診處方總數(shù)20422張,其中不合格處方78張,處方合格率99.62%。不合格的處方原因為需做皮試的藥品未注明過敏試驗及結(jié)果。用藥劑量超過規(guī)定的量或一次用藥劑量不夠。臨床診斷與用藥不符,如頸椎病使用穩(wěn)心顆粒、高血壓使用開塞露、膽囊炎使用酚酞片等情況。
5、住院病歷抗菌藥物點評情況
第三季度藥劑科抽查上報外科、內(nèi)科系統(tǒng)住院病歷抗菌藥物點評共246份,其中使用抗生素不合格有38份病歷,不合格的原因為外科手術(shù)病人預(yù)防性用藥時間過長,超過24小時或48小時,治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗,而是習慣性用藥,沒有用藥分析等。不合格使用抗生素情況排名為第一名外一科11份、第二名外四科8份、并列第三名婦科及呼吸科各6份、第四名心內(nèi)科5份、第五名五官科4份、并列第六名急診科、消化內(nèi)分泌科及外二科各3份、并列第七名干?、產(chǎn)科及外三科各2份、并列第八名腎病血液科及神經(jīng)內(nèi)科各1份。
6、傳染病上報情況
第三季度全院上報352例,漏報5例,漏報發(fā)生的科室有感染科漏報4例、干?坡﹫1例。
傳染病卡填寫普遍存在以下問題:患者家庭住址填寫不具體,報告單位填寫不明確,應(yīng)填寫和田地區(qū)人民醫(yī)院的地方填寫成本院,個別門診坐診醫(yī)師,對有傳染病患者初次來我院就診時,日志中病人基本信息填寫不全或未填寫,造成傳染病無法上報。
7、專家出診情況
第三季度坐診專家出現(xiàn)遲到現(xiàn)象比第二季度明顯好轉(zhuǎn),希望各位專家們按時坐診。
8、醫(yī)師交接班執(zhí)行情況
第三季度各臨床科室醫(yī)師交接制度執(zhí)行到位,未出現(xiàn)缺漏醫(yī)師交接記錄及記錄不全的現(xiàn)象。
9、告知義務(wù)履行情況
第三季度大部分科室醫(yī)師能如期進行各類談話、并能認真記錄及雙方簽名,但個別科室病歷中缺少輸血知情同意書、危重病人談話記錄、72小時談話記錄、術(shù)后24小時談話記錄及《手術(shù)安全核查表》。出現(xiàn)以上現(xiàn)象的科室有外一科、外二科、外三科、外四科、兒科、新生兒科、消化內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、腎病血液科、呼吸科、等。二、醫(yī)技科室部分
1、醫(yī)技科室醫(yī)師與臨床科室相互溝通、協(xié)調(diào)不到位,急查患者的報告單不能及時出具,影響急危重患者的治療,日常常規(guī)檢查項目等候時間過長,報告單出具不及時,影響臨床縮短住院天數(shù)的要求,部分醫(yī)師報告單描寫不規(guī)范,診斷不全面、字跡不清,難以辨認。三、部門規(guī)章制度及核心制度部分
大部分科室都能如期進行核心制度、部門規(guī)章制度的學習,但學習掌握情況不好,知曉率不高,所以執(zhí)行的也不到位。尤其是會診制度執(zhí)行的不到位,科室間會診在會診單發(fā)出去后,并在反復(fù)催促下才來會診,而且不能妥善處理病人,有相互推諉的現(xiàn)象。四、建議
1、各科主任應(yīng)加強科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員對201*年版《病歷書寫基本規(guī)范》、首診負責制、三級查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、疑難病例討論制度等的學習。
2、各科主任應(yīng)加強科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度,加強三級醫(yī)師責任意識,各負其責,層層把關(guān),提高病歷書寫質(zhì)量。3、各科室主任及上級醫(yī)師應(yīng)加強審核、指導工作,不要把質(zhì)控病歷流于形式,要認真審閱并修改后方可簽名,才能提高病歷質(zhì)量。
4、應(yīng)加強手術(shù)病人管理,將《手術(shù)安全核查表》中要求的內(nèi)容做到實處,不要流于形式,嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理及手術(shù)資格的準入,杜絕越級手術(shù)的情況發(fā)生。
5、應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》合理使用抗生素,避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。
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