三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報

三甲醫(yī)院復(fù)審工作匯報

201*年對于院感科來說是難忘的一年。第一，人員的新老交替，兩名新員工入職。今年是完成任務(wù)交接、工作磨合、平穩(wěn)過渡的關(guān)鍵一年。第二，我院以優(yōu)異的成績順利通過三級甲等醫(yī)院評審，院感科的工作也得到了評審專家的一致認(rèn)可。今年是充滿挑戰(zhàn)、催人奮進(jìn)的一年。第三、我院迎來80周年華誕，全院上下無不歡欣鼓舞。今年是承前啟后、繼往開來的一年。

我科根據(jù)浙江省中醫(yī)院201*年全年工作部署安排，在院領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在相關(guān)臨床和職能部門的積極配合下，今年院感科緊緊圍繞“精誠仁和”的院訓(xùn)精神，以病人為中心，堅持常規(guī)工作不放松，堅持改革創(chuàng)新無終點(diǎn)，采用多種形式，開展了以下一些工作，現(xiàn)簡要總結(jié)如下。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善管理制度

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保醫(yī)院感染管理工作順利開展

認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，隨人員更新調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會成員。完善醫(yī)院感染管理組織三級體系，三級體系由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組組成。院感科受分管院長直接領(lǐng)導(dǎo)，制定各階層工作制度，各司其職。落實(shí)三級會議制度，包括①醫(yī)院感染管理委員會會議，針對醫(yī)院實(shí)際情況以及存在的問題制定切實(shí)可行的管理方案；②臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控小組會議，討論相關(guān)方案的實(shí)施方法，信息反饋及相關(guān)感控知識培訓(xùn)；③醫(yī)院感染管理科周例會，布置本周工作任務(wù)并總結(jié)上周工作完成情況。

（二）完善管理制度，促進(jìn)各項(xiàng)工作有效落實(shí)

以三甲等級醫(yī)院評審為契機(jī)，院感科對原有制度進(jìn)行不斷改進(jìn)和完善，于201*年2月修訂完成《浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度（第二版）》，并下發(fā)每個臨床科室供全院醫(yī)務(wù)人員參閱。本《制度》包含全部涉及院感的規(guī)章制度，包括消毒隔離制度，職業(yè)暴露防護(hù)制度，重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室管理制度，醫(yī)療廢棄物管理制度，抗菌藥物臨床使用規(guī)范和突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案等制度。我科定期檢查制度落實(shí)情況，充分發(fā)揮制度的制約作用，使各項(xiàng)工作落到實(shí)處。

二、醫(yī)療安全警鐘長鳴，堅持常規(guī)工作不放松（一）加強(qiáng)日常監(jiān)測力度，提高數(shù)據(jù)分析準(zhǔn)確性1醫(yī)院感染發(fā)生率監(jiān)測

（1）上半年：1～6月份采用前瞻性監(jiān)測

1～6月份出院患者共16759例，院內(nèi)感染701例，感染率為4.18%，與去年相比（去年共監(jiān)測出院病人27987例，醫(yī)院感染發(fā)生率為4.68%）差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P

0.05。

（2）下半年：11月份開展橫斷面調(diào)查

按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染管理監(jiān)測規(guī)范》及浙江省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心的要求，我科于11月30日在全院范圍內(nèi)開展了醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，目前數(shù)據(jù)正在錄入和統(tǒng)計過程中。2目標(biāo)性監(jiān)測（1）ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染監(jiān)測

1～10月，ICU患者日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率為22.74‰，其中與尿道插管相關(guān)的泌尿道感染發(fā)病率（CRSUTI）為3.07‰，與動靜脈插管相關(guān)的血液感染發(fā)病率為(CRBSI)13.17‰，與呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)病率(VAP)為26.20‰。201*年CRSUTI為2.15‰,CRBSI為13.60‰，VAP為30.41‰。因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染發(fā)病率和呼吸機(jī)相關(guān)的肺部感染發(fā)病率仍較高，將和ICU商討了預(yù)防措施，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（2）Ⅰ類切口感染率監(jiān)測

1～10月共監(jiān)測Ⅰ類切口手術(shù)215例，發(fā)生手術(shù)切口部位感染一例，Ⅰ類切口感染率為0.47%。

3消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)范要求，加強(qiáng)對各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每周對壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行生物監(jiān)測，每月對手術(shù)室、口腔科和內(nèi)鏡室等重點(diǎn)科室的空氣、物體表面、無菌物品、滅菌劑等進(jìn)行監(jiān)測，每季度對重點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員手以及消毒物品和消毒劑進(jìn)行監(jiān)測。共取樣201*份，合格率100%。

4不斷完善消毒隔離措施

與護(hù)理部、后勤保障部合作，在等級醫(yī)院評審前對針灸科、口腔科、血透室、重癥監(jiān)護(hù)室、發(fā)熱門診和腸道門診等重點(diǎn)部門和科室的消毒隔離措施進(jìn)行整改（如針灸科施行消毒棉球一部位一用，取消目前碘酒瓶不經(jīng)消毒，反復(fù)利用，建議領(lǐng)取一次性復(fù)合碘溶液（50ml)等措施）成效顯著，并在后續(xù)實(shí)際操作中得到不斷改進(jìn)。在等級醫(yī)院自查和專家的檢查中發(fā)現(xiàn)，主要存在問題的是內(nèi)腔和器械的清洗、消毒。為此，6月份開始我科組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員成立了內(nèi)鏡和器械的清洗和消毒小組，每季度檢查、培訓(xùn)，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7月中旬，邀請我院消化內(nèi)鏡中心護(hù)士長朱亞紅對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員開展題為《內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范化操作流程》的培訓(xùn)講座。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療廢棄物管理，杜絕交叉感染

我科今年不斷完善醫(yī)療廢棄物處置的各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各類人員職責(zé)，落實(shí)責(zé)任制。加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理并常規(guī)督查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改并反饋。并對工勤人員進(jìn)行培訓(xùn)，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運(yùn)送、交接等做到規(guī)范管理，嚴(yán)防因醫(yī)療廢物管理不善引起感染暴發(fā)。

針對201*年11月1日由省衛(wèi)生廳組織的醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)檢查中存在的①從事醫(yī)療廢棄物專職人員未體檢或培訓(xùn)；②醫(yī)療廢棄物收集的流程、交接制度欠缺等問題，我科迅速采取如下整改措施：健全相關(guān)的管理文件；加強(qiáng)對收集醫(yī)療廢棄物工人的個人防護(hù)，提供所需的防護(hù)工具；督促其參加體檢，建立健康檔案；建立醫(yī)療廢棄物的交接登記本，做到護(hù)士、工人交接時有量的描述和雙簽名，每月按時上交院感科存檔備查；每月有信息科或供應(yīng)室上報科室領(lǐng)用的輸液器、注射器、引流袋等相關(guān)物品的明細(xì)表，做到進(jìn)出平衡。

（三）加強(qiáng)職業(yè)暴露管理，為個人防護(hù)保駕護(hù)航

制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度并有相關(guān)措施，基本措施包括：手部衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、著裝防護(hù)等等；在日常醫(yī)療活動中，根據(jù)各科室工作特點(diǎn)提供相應(yīng)的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服等，以保證醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。10月份，我科根據(jù)8-9月我院護(hù)理實(shí)習(xí)生頻發(fā)針刺傷這一情況進(jìn)行了專項(xiàng)調(diào)查，查明原因并制定了解決方案。一般我院針刺傷的發(fā)生頻率在≤1.5例/月，而8-9月針刺傷發(fā)生頻率為5例/月，增加了3倍多。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在以下原因：①病區(qū)拔針患者多，來不及跑到處置間將針頭剪掉，于是順手回套；②工作幾年以上的護(hù)士已有自己的回套經(jīng)驗(yàn)，一般操作熟練,很少發(fā)生針刺傷，新來的實(shí)習(xí)生由于不熟練,于是頻發(fā)針刺傷現(xiàn)象，將問題暴露。為節(jié)約從病房到處置間來回跑動時間，在后勤保障部門配合下，在治療車上新增了一個10L的醫(yī)療垃圾桶和小型利器盒。此治療車10月底在22病區(qū)試用，要求所有收回的針頭在走廊的治療車上及時處理，不準(zhǔn)回插，不準(zhǔn)滯留。目前據(jù)22病區(qū)護(hù)士長反應(yīng)，改造后的治療車操作方便，使用情況良好，無一針刺傷事故。我科將在近期選擇外科病區(qū)進(jìn)行試用，若亦反應(yīng)良好，此治療車從明年起在全院推廣使用。

（四）加強(qiáng)建筑衛(wèi)生學(xué)監(jiān)管，保證重點(diǎn)部門合理布局

5月中旬我院消毒供應(yīng)室進(jìn)行改造，消毒、滅菌物品統(tǒng)一送至浙大醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消毒供應(yīng)中心進(jìn)行消毒、滅菌。配合基建部門，在人流室、輸血科、門診手術(shù)室、血管造影（DSA）室的改建過程中對建筑流程提出感控方面意見和建議，并進(jìn)行監(jiān)督。門診樓改建后統(tǒng)一安裝了紫外線燈管。在日常督查過程中發(fā)現(xiàn)病區(qū)治療室天花板霉斑問題，及時報告總務(wù)科備案。

三、院感控制任重道遠(yuǎn)，堅持改革創(chuàng)新無終點(diǎn)

（一）開展“手衛(wèi)生宣傳月”活動，院感控制行勝于言

為貫徹落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，我科于201*年2月至3月在全院開展了以“感染控制，‘手’當(dāng)其沖”為主題的手衛(wèi)生宣傳月活動，評出了3個集體獎項(xiàng)和6個“手衛(wèi)生之星”。本次活動內(nèi)容主要包括手衛(wèi)生宣傳月啟動儀式、手衛(wèi)生專題講座、現(xiàn)場培訓(xùn)考核、暗訪、手衛(wèi)生形象代言人照片展示等。在活動啟動儀式上，醫(yī)院院長呂賓率領(lǐng)醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子和全體中層干部鄭重地在“我承諾，在診療過程中遵守手衛(wèi)生規(guī)范”承諾書上簽字。通過宣傳月活動，逐漸使“手衛(wèi)生”成為醫(yī)務(wù)人員的一種自覺行為，從而斷提高手衛(wèi)生依從性，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

（二）開展感染病例演講比賽，感染無處不在，感控就無處不在

8月份，在80周年院慶之際，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院抗生素臨床應(yīng)用規(guī)范管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，我科組織了以“抗生素的應(yīng)用正確而及時”為主題的感染病例演講比賽。

開展感染病例演講比賽在我院實(shí)屬首次，本次比賽得到了院領(lǐng)導(dǎo)和各科室的大力支持。全院共有32位初、中級醫(yī)師報名參加本次比賽。本次比賽賽程分為初賽，半決賽和決賽。8月15日至19日進(jìn)行了初賽，共分五組，32位選手中有17為選手進(jìn)入了半決賽。9月5日至6日進(jìn)行了半決賽，共分兩組，經(jīng)過激烈角逐，共有7位優(yōu)勝者進(jìn)入了最后的決賽。決賽于9月26日在多功能廳隆重舉行。通過本次比賽，不但有利于在全院范圍內(nèi)形成良好的學(xué)術(shù)氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，而且通過這種比賽的形式可以加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力和競爭力。呂院長對本次比賽給予了高度肯定。他指出，本次感染病例演講比賽調(diào)動了全院所有科室的參與熱情，對在全院普及合理使用抗菌藥物相關(guān)知識和形成抗生素規(guī)范管理制度具有積極地推進(jìn)作用。（三）開展抗菌藥物專項(xiàng)整治，臨床使用初顯成效為認(rèn)真貫徹《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》，進(jìn)一步落實(shí)我院《201*年浙江省中醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動實(shí)施方案》（浙中院字〔201*〕96號）文件精神，加強(qiáng)我院抗菌藥物管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，我科制定了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治的考核方案（草案）》，成立抗菌藥物臨床應(yīng)用評價考核小組成員，明確獎罰措施，切實(shí)保證抗生素專項(xiàng)整治有效有序進(jìn)行。1清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用監(jiān)測

為了解我院圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)狀，開展骨科、乳腺、婦科、甲狀腺、腹外疝手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查，為抗菌藥物合理使用提供了依據(jù)。201*年清潔、清潔-污染手術(shù)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥使用率為100%，品規(guī)選擇合格率25.4%，用藥時機(jī)合理率84.3%，術(shù)后用藥療程≤24h的占10.9%，≤48h的占25%，≤72h的占45%。9月份經(jīng)過檢測數(shù)據(jù)反饋，加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)后，圍術(shù)期用藥品規(guī)選擇正確率有所升高，9月前品規(guī)選擇正確率僅為16.5%，10月份的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示品規(guī)選擇合格率為35.4%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2培訓(xùn)及專題講座

10月26日，我科邀請ICU江榮林主任、大外科李寧主任分別進(jìn)行題為《抗菌藥物臨床應(yīng)用原則》和《圍術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范》的培訓(xùn)講座，全院各醫(yī)療組均派人參加了培訓(xùn)。11月16日下午，1正值我院八十周年慶典之際，醫(yī)院第三屆仁和學(xué)術(shù)月活動也掀起了高潮，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院倪語星教授分別受邀來院開展題為《細(xì)菌耐藥與抗菌藥物專項(xiàng)整治》學(xué)術(shù)講座。這對提高我院醫(yī)生感控知識，掌握最近抗菌藥物規(guī)范使用信息很有幫助，并對我院進(jìn)一步深入開展抗菌藥物專項(xiàng)整治具有重要意義。（四）創(chuàng)新宣教模式，加強(qiáng)宣教力度

今年的培訓(xùn)涉及以下幾方面內(nèi)容：①抗菌藥物臨床使用規(guī)范培訓(xùn)，包括每月一次藥師查房和仁和學(xué)術(shù)月系列講座；②手衛(wèi)生宣教，深入科室，共講課25次，參與率達(dá)95%；③微生物標(biāo)本送檢宣教，深入科室，共講課20次；④住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及微生物樣本的采集和結(jié)果的分析、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生、個人防護(hù)、抗生素合理使用、耐藥菌的管理等；⑤醫(yī)院感染預(yù)防和控制培訓(xùn)，授課對象一次為全體科主任、護(hù)士長，另一次為全體工勤人員。

培訓(xùn)成果：①抗菌藥物的臨床應(yīng)用更加規(guī)范（見上頁）；②手衛(wèi)生依從性有所提高，（手衛(wèi)生耗材消耗量正在統(tǒng)計中）；③微生物標(biāo)本送檢率提高，尤其是血標(biāo)本送檢率升高，201*（1-9月份）年血標(biāo)本占總標(biāo)本數(shù)的14.0%，比201*年（12.3%）增高13.8個百分點(diǎn)（P＜0.01）；④住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容很受歡迎。今年的宣教特色：

1宣教形式轉(zhuǎn)變

本著服務(wù)臨床的理念，為有效配合臨床工作安排，節(jié)約臨床醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)時間，我科創(chuàng)新宣教方式，深入各科室內(nèi)部，以小講課形式，利用早會或午休時間進(jìn)行宣教。這種深入科室的講課方式不僅靈活多變，有效提高培訓(xùn)效率，而且可以掌握培訓(xùn)的主動權(quán)，實(shí)時了解臨床實(shí)際需求。

2宣教對象轉(zhuǎn)移

今年我科將宣教對象從傳統(tǒng)的醫(yī)生和護(hù)士轉(zhuǎn)移到規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師、目標(biāo)科室（如ICU）、保潔工人和家政保姆等。宣教對象的轉(zhuǎn)移，代表著我科的宣教向多元化發(fā)展，不斷滿足實(shí)際工作需要。同時也顯示出醫(yī)院感染無處不在，醫(yī)院感染控制不是一人能完成的事，它涉及到醫(yī)院內(nèi)活動的每一人，每一物，只有人人都做好才能有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。3宣教媒介多樣

圖文結(jié)合：制作手衛(wèi)生宣傳易拉寶三張、抗菌藥物使用規(guī)范易拉寶四張，各病區(qū)張貼“手衛(wèi)生形象大使”照片。制作各類通知、喜報海報，加強(qiáng)宣傳力度。音頻結(jié)合：在手衛(wèi)生宣教過程中播放手衛(wèi)生舞蹈視頻，強(qiáng)大的視覺效果給人留下深刻印象，達(dá)到事半功倍的效果，牢記“拯救生命，從清潔雙手做起”�？诖鼤�卡：編發(fā)《微生物標(biāo)本運(yùn)輸和送檢》、《抗菌藥物臨床使用規(guī)范》口袋書和“圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)范”口袋卡，便于醫(yī)生攜帶，方便隨時參閱，受到臨床科室的一致好評。4宣教注重實(shí)效

加大與臨床科室溝通，及時反饋培訓(xùn)、檢查結(jié)果，給出整改意見，再督查再反饋，如此循環(huán)，不斷將工作做細(xì)做實(shí)，有效保護(hù)每次宣教成果。深入臨床科室分發(fā)通知，確保人員落實(shí)，提高重視程度。浙江省中醫(yī)院醫(yī)院感染管理科201*年11月29日

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201*年急診科三甲醫(yī)院復(fù)審工作總結(jié)心得體會匯報

201*年對于我院來說是難忘的一年，對于我急診科是充滿挑戰(zhàn)、催人奮進(jìn)的一年。將近年底，個專家組、考核組均要來我院檢查，我院全體工作人員，在院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，齊心協(xié)力，克服多點(diǎn)檢查備戰(zhàn)、人員不足、工作量巨大的困難，最終以優(yōu)異的成績順利通過三級甲等醫(yī)院評審，我急診科的工作也得到了評審專家的一致認(rèn)可。這里將我急診科三甲復(fù)審工作做一簡單總結(jié)。

一、了解自身實(shí)際情況，明確復(fù)審達(dá)標(biāo)要求

我醫(yī)院急診科經(jīng)過多年的發(fā)展，已具有相當(dāng)規(guī)模，主要重心為院前急救為主，是交通事故急救中心，旅游急救中心，緊急救援中心（120）。每年急診量達(dá)三萬余人次。對車禍外傷及急危重病人開設(shè)“綠色通道”，有效的解決了急危重病人，車禍傷員及時救治問題。

我科通過學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)其評審標(biāo)準(zhǔn)主要是依照《急診科建設(shè)與管理指南（試行）201*年》來制定的，其要求非常全面，包括設(shè)置與運(yùn)行、人員配置、科室管理、檢查評估、儀器設(shè)備及藥品配置基本標(biāo)準(zhǔn)、急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求。

根據(jù)《急診科建設(shè)與管理指南（試行）201*年》我急診科仍存在主要一下不足：1.無急診監(jiān)護(hù)室、留觀室、手術(shù)室，值班需要單獨(dú)一套人員排班；

2.人員比例不足：主治醫(yī)師及護(hù)師要占急診科人員的70%以上，急診手術(shù)室要配備洗手護(hù)師一名或；

3.缺少設(shè)備：麻醉機(jī)、床邊B超機(jī)、床邊X光機(jī)，開胸、剖腹探查手術(shù)包、手術(shù)麻醉藥品

4.要完善近四年的靜態(tài)資料的準(zhǔn)備工作

5.組織本科醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（應(yīng)知應(yīng)會、核心醫(yī)療制度、感控知識、法律法規(guī)、各項(xiàng)基本技能操作、重點(diǎn)病重服務(wù)流程、病歷書寫、死亡病例討論、抗生素使用原則、傳染病報告等）

明確急診科主要整改的主要方向?yàn)椋哼M(jìn)一步完善科室建設(shè)，特別是院內(nèi)急救，協(xié)調(diào)補(bǔ)足人員比例，規(guī)范服務(wù)流程、制定及完善科室相關(guān)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及法律法規(guī)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟練掌握急診常用的技術(shù)操作和相關(guān)專業(yè)知識，及時準(zhǔn)確書寫各類記錄，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，進(jìn)一步抓好醫(yī)療質(zhì)量與安全，并促進(jìn)科室科研能力的進(jìn)一步提升。

二、高度重視，組織得力，確保實(shí)效

醫(yī)院高度重視，第一時間成立了三甲醫(yī)院復(fù)評達(dá)標(biāo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立了三甲迎評辦公室，我急診科設(shè)立了三甲聯(lián)絡(luò)員和各個小組，科室主任為第一負(fù)責(zé)人，迅速開展復(fù)評工作。

全院學(xué)習(xí)動員。醫(yī)院召開了全院干部動員大會，科室開展了全科動員大會，號召每一位職工發(fā)揚(yáng)拼搏與奉獻(xiàn)精神，自覺投入到“三甲復(fù)評”達(dá)標(biāo)活動中，全院迅速掀起達(dá)標(biāo)活動高潮。

科學(xué)分解責(zé)任。在深刻領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)的前提下，主任、護(hù)士長的帶領(lǐng)我科骨干，科室制定了切實(shí)可行的達(dá)標(biāo)計劃和措施。設(shè)立科室各個工作小組，明確任務(wù)，責(zé)任到人，以強(qiáng)化基礎(chǔ)管理、質(zhì)量管理、醫(yī)療安全、三基訓(xùn)練、改善醫(yī)患關(guān)系、提高服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，逐條逐項(xiàng)對照

標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)抓落實(shí)。對于已經(jīng)達(dá)標(biāo)的部分，要求保持常態(tài)運(yùn)行，尤其是醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度、各級各類人員崗位職責(zé)、診療操作規(guī)程、醫(yī)德規(guī)范等，做到常抓不懈，形成慣性運(yùn)轉(zhuǎn)；應(yīng)該達(dá)標(biāo)而尚不完善的部分，認(rèn)真進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，及時落實(shí)整改措施，力爭達(dá)標(biāo)優(yōu)秀；對于難度較大的指標(biāo)，及時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反映，積極創(chuàng)造條件，制定切實(shí)可行計劃，逐步完善提高，確保復(fù)評前全面達(dá)標(biāo)。

三、積極協(xié)調(diào)、以評促建，按時完成整改，順利迎檢

我們面對新的醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，無論從標(biāo)準(zhǔn)制定、項(xiàng)目設(shè)計、內(nèi)涵質(zhì)量、專業(yè)要求，與以前相比，不但更加嚴(yán)格，而且更加科學(xué)和實(shí)際，形式更為嚴(yán)竣。但“三甲”復(fù)審對我院事業(yè)發(fā)展會起到巨大的推動作用和深遠(yuǎn)的歷史影響。院長及我科主任果斷決定，明確指示要克服一切困難，以評促建，爭取以優(yōu)秀的成績在中心級醫(yī)院中第一批通過檢查。三甲辦多次召開各級各類人員會議，研究部署三甲達(dá)標(biāo)準(zhǔn)備工作。我急診科聯(lián)絡(luò)員積極協(xié)調(diào)，對照標(biāo)準(zhǔn)，尋找差距，制定方案，舉全科全院之力，全力解決，每0.1分必爭取。原來急診科沒有監(jiān)護(hù)室、留觀室、手術(shù)室，需要將原來的磁共振搬走后的房間重新裝修，重新建設(shè)工程量大、工期緊張，護(hù)士長盡心盡力，天天督導(dǎo)工程隊(duì)加班加點(diǎn)保質(zhì)保量完成工程建設(shè)；所有靜態(tài)資料內(nèi)容繁多，要準(zhǔn)備數(shù)年的資料，而且規(guī)格要求不斷反復(fù)修改，時間緊迫，我科醫(yī)護(hù)人員日夜連續(xù)加班，大家都沒有怨言，發(fā)揮了科室強(qiáng)大的團(tuán)隊(duì)力量。保證了各項(xiàng)整改工作順利的按時完成。

第一次預(yù)審?fù)ㄟ^后，全院進(jìn)入了“三甲”迎檢倒計時。專家嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，系統(tǒng)思

考問題的深度，給我科提出的有針對性的指導(dǎo)意見，讓全科醫(yī)護(hù)人員感到了壓力。針對預(yù)審時專家給我們提出的每一個問題，我們都是舉一反三，進(jìn)行梳理消化，拿出解決辦法，落實(shí)責(zé)任人，限定完成時限，盡最大努力把工作做得完美，我們以“不分白天與黑夜”的精神，苦干一個月，每天晚上積極開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)至10點(diǎn)，休息的全來上課，值班的保證正常的急診工作次序，不推諉病人，保證正常的出診，正常的搶救與住院收容。通過我科全體醫(yī)護(hù)人員的辛勤努力，專家組在對我科進(jìn)行現(xiàn)場考核時，我們醫(yī)護(hù)人員的表現(xiàn)非常精彩，操作規(guī)范準(zhǔn)確，答題流利順暢，順利地通過了各個專家組的考核。這些成績的后面不知凝聚了同志們多少辛勞的汗水。

正是因?yàn)橛辛诉@些忘我工作的同志，才有了事業(yè)長盛不衰的根基，正因?yàn)橛辛诉@種團(tuán)

結(jié)一心，一鼓作氣的精神，才有了醫(yī)院長治久安的士氣。這是醫(yī)院在經(jīng)過“三甲復(fù)審”鍛造后，積累下來的最寶貴的財富和強(qiáng)大的精神力量。

四、主要經(jīng)驗(yàn)和做法

通過“三甲”復(fù)審，回顧近來取得的成績，總結(jié)主要有以下五個方面的經(jīng)驗(yàn)和做法：（一）統(tǒng)一思想，團(tuán)結(jié)一心，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量

“三甲”復(fù)審，對于我院來說是發(fā)展史上的大事，新的三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求更加高，因

此可以通過這次迎評過程，把我院的整個醫(yī)院科室建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)水平提升到一個更高的臺階，對整個醫(yī)院的發(fā)展是有積極的促進(jìn)意義的。所以明確了這個目標(biāo)，為了做成一件這樣的大事，我們是要統(tǒng)一思想，步調(diào)一致，形成凝聚力，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量，才能克服種種困難達(dá)到目標(biāo)，形成心往一處想、勁往一處使的強(qiáng)大合力。

（二）明確目標(biāo)，強(qiáng)化責(zé)任

醫(yī)院將三甲復(fù)審的分值進(jìn)行量化分配，通過崗位目標(biāo)管理制度做為確保此次三甲復(fù)審

通過的有效手段，形成了部門有分值，人人有任務(wù)的目標(biāo)責(zé)任機(jī)制。按照責(zé)權(quán)利相結(jié)合的原則，出臺了考核獎懲辦法。院領(lǐng)導(dǎo)與各科室分別簽訂了三甲復(fù)審責(zé)任狀，極大地強(qiáng)化了全院干部職工的三甲復(fù)審的責(zé)任意識�？剖疫M(jìn)一步設(shè)立各個小組，合理分配任務(wù)，全員行動。各級領(lǐng)導(dǎo)俯下身子真抓實(shí)干，咬住目標(biāo)不放松，確保了任務(wù)目標(biāo)的全面實(shí)現(xiàn)�？朔�時間緊、任務(wù)重等諸多困難和不利因素，為我院此次迎檢工作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，做了制度上的充分準(zhǔn)備。

（三）周密部署，層層把關(guān)

我院在三甲復(fù)審中，舉全院之力，調(diào)動一切可以調(diào)動的積極因素，充分發(fā)揮每一個集體成員的作用，著力進(jìn)行迎檢的準(zhǔn)備工作，提高了全員的迎檢意識，增強(qiáng)全員按照管理規(guī)范的對照達(dá)標(biāo)的能力。一是院級領(lǐng)導(dǎo)及各職能科室按分管部門及職責(zé)加強(qiáng)了監(jiān)督檢查力度。強(qiáng)化了核心制度落實(shí)的檢查、各項(xiàng)操作技能的考核，院感流程的改造及各項(xiàng)記錄的檢查及醫(yī)療質(zhì)量的管理。二是科室對照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了自檢自查。以科主任、護(hù)士長作為科室質(zhì)量控制的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行達(dá)標(biāo)指導(dǎo)和工作自查，在通過學(xué)習(xí)其它兄弟醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，按照醫(yī)院的管理要求，結(jié)合自身的實(shí)際情況，想方設(shè)法彌補(bǔ)不足，聽取大家的意見和建議，充分調(diào)動科室每個成員的工作積極性，保證了整改工作得以落實(shí)到位。三是迎檢過程流暢完美，各部門分工合作，組織安排有序，服務(wù)接待熱情周到，給專家組留下了深刻的印像，體現(xiàn)了我院良好的精神風(fēng)貌。

（四）準(zhǔn)備充分，領(lǐng)導(dǎo)支持

為了此次評審專家組的迎檢工作，醫(yī)院先后多次組織相關(guān)部門到兄弟醫(yī)院學(xué)習(xí)管理

經(jīng)驗(yàn)，借鑒完善管理制度。預(yù)檢時我急診科的迎檢人員積極向?qū)＜疫M(jìn)行學(xué)習(xí)請教，積極解決專家提出的整改意見，預(yù)檢后醫(yī)院再次請***醫(yī)大的相關(guān)專家來我院再次指導(dǎo)整改。正式檢查前，再次組織全院各科室一對一相互模擬檢查，再三找問題補(bǔ)漏洞，力求完美，從而進(jìn)一步堅定了我院通過“三甲”復(fù)審的信心。

（五）挖掘文化價值，適度鞭策激勵

在三甲復(fù)審過程中，醫(yī)院還注重結(jié)合醫(yī)院文化建設(shè)，充分發(fā)揮醫(yī)院文化對組織目標(biāo)的促進(jìn)作用，激發(fā)廣大職工的工作熱情，深入挖掘醫(yī)院文化對職工在迎檢中的價值肯定與積極的促進(jìn)作用，通過院報正面宣傳和反面點(diǎn)評兩種途徑，弘揚(yáng)無私奉獻(xiàn)，院興我榮的價值觀念，形成了人人投身三甲，忘我工作的局面。五、下一步急診科總體工作的方向

雖然這次我院成功地通過了三甲復(fù)審，但仍要保持清醒的認(rèn)識，客觀評價自己，要充

分認(rèn)識到我急診科還有很多路要走。所以今后的急診科工作必須做到以下幾方面工作。

一、認(rèn)真整理專家在會上和檢查中提出的問題，拿出整改意見，落實(shí)盡快整改。二、繼續(xù)發(fā)揚(yáng)不怕苦不怕累、同心協(xié)力的團(tuán)隊(duì)精神，保持良好的精神面貌。繼續(xù)擴(kuò)大

我急診科已有的優(yōu)勢項(xiàng)目（********）

三、建立科學(xué)的長效機(jī)制：三甲復(fù)審是一過性的，但它是提高醫(yī)院管理水平、技術(shù)水

平、服務(wù)水平的有效機(jī)制和評價標(biāo)準(zhǔn)。復(fù)審過后不能出馬放南山的現(xiàn)象，也不允許一些已經(jīng)改正的老毛病又犯。我們一定要在今后的工作中運(yùn)用三甲的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求各項(xiàng)工作，堅持好各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)，并形成檢查、審核、反饋、整改和獎懲的長效機(jī)制，并將扎實(shí)地貫徹始終，因?yàn)檫@是成功生存的基礎(chǔ)，是科室發(fā)展和進(jìn)步的必經(jīng)之路。

四、加強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)。加強(qiáng)科室中層骨干力量的培養(yǎng)，這次評審成功，科室骨干

帶領(lǐng)全體人員做出了巨大的努力，取得了良好的成績。要真正達(dá)到三甲醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，這就要

求大家，勤學(xué)習(xí)專業(yè)知識和管理知識，加強(qiáng)個人修養(yǎng)�？剖抑挥泄歉申�(duì)伍優(yōu)秀了，才能帶領(lǐng)出一支有修養(yǎng)和戰(zhàn)斗力的急診隊(duì)伍。

五、進(jìn)一步加強(qiáng)急診科科研工作。完善《******的成因和特點(diǎn)研究》課題創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫

原始資料的輸入，組織全科人員積極參與，改善科研人員力量不足的問題。六、急診科下一步工作要點(diǎn)<1>加強(qiáng)急診科院內(nèi)急救的建設(shè)：

（1）．急診監(jiān)護(hù)室：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)室的收容，完善病歷書寫，加強(qiáng)病歷質(zhì)量的監(jiān)控。（2）.留觀室：加強(qiáng)留觀病人的收容及管理，加強(qiáng)監(jiān)控留觀病人的醫(yī)療質(zhì)量。（3）.維護(hù)急診手術(shù)室的正常運(yùn)作。

（4）.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，每年定期送骨干醫(yī)護(hù)人員到*****醫(yī)大學(xué)進(jìn)修學(xué)習(xí)，每年讓新定

科醫(yī)師到全院輪科學(xué)習(xí)。

<2>、繼續(xù)堅持定期組織科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考核

（1）.強(qiáng)化學(xué)習(xí)醫(yī)院核心醫(yī)療制度

（2）.定期心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)，特別是新進(jìn)人員、實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的培訓(xùn)（3）.高級生命支持的培訓(xùn)：氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)

使用、創(chuàng)傷急救

（4）.重點(diǎn)病種的服務(wù)流程：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭的急救流程（5）.感控知識，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)（6）.抗菌藥物分級管理及臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（7）.傳染病信息報告管理規(guī)范<3>加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全控制

（1）.加強(qiáng)對門急診病歷的書寫規(guī)范

（2）.加強(qiáng)對每月死亡病歷的質(zhì)量監(jiān)控，每月底前將本月死亡病例完善死亡討論后

交病案室保存。

（3）.定期召開科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量與安全會議，及時發(fā)現(xiàn)科里的醫(yī)療安全不良事件，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，做到預(yù)防為主，把風(fēng)險扼制在萌芽狀態(tài)。

最后，經(jīng)過前一階段的堅苦努力，我們順利的通過了三甲復(fù)審，這項(xiàng)成果的取得，

來之不易，我們因繼續(xù)弘揚(yáng)在此次復(fù)審過程中積累下來的踏實(shí)肯干、任勞任怨、不計得失、全力以赴的精神和正氣，同時總結(jié)對照標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)真整改、查找不足、規(guī)范管理的工作經(jīng)驗(yàn)，

以利于在今后的工作中繼續(xù)發(fā)揚(yáng)，推動各項(xiàng)工作開展。愿我們急診科越來越發(fā)展壯大。

****醫(yī)院急診科201*年12月10日星期二

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