三級醫(yī)院評審目錄

4.1.1.1編號1234.1.1.2編號123454.1.1.3編號1234

4.12.1編號1

4.1.2.2編號12

4.2.1.1編號1

4.2.1.2編號1234.2.2.1編號12醫(yī)院工作制度匯編核心制度手冊目錄備注重點部門的管理標準與措施各職能科室監(jiān)督檢查資料目錄醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施備注目錄醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案、制度、考核標準及辦法、質量指標備注各委員會會議記錄醫(yī)療質量與安全管理委員會會議記錄目錄備注目錄各委員會成立和人員調(diào)整的文件備注科室質量與安全管理小組科室質量與安全工作計劃科室質量與安全管理工作制度科室質量與安全管理的各項記錄目錄備注見科室見科室見科室見科室各委員會會議記錄質量和安全管理工作計劃和考核方案醫(yī)療質量與醫(yī)療安全分析會（每季度一次）各科室監(jiān)督檢查資料醫(yī)療質量與醫(yī)療安全分析報告目錄備注醫(yī)院管理組織架構圖各委員會成立和人員調(diào)整的文件醫(yī)院職能科室一覽表目錄備注4.2.2.2編號1234編號124.2.3.1編號124.2.4.1編號124.2.4.2編號124.2.4.3編號124.2.5.1編號14.2.5.2編號14.2.6.1編號124.2.7.1編號12

目錄備注年度質量與安全教育培訓計劃院、科兩級質量與安全教育和培訓記錄目錄備注目錄科室質量管理小組成員培訓記錄備注目錄醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育證書備注目錄防范醫(yī)療風險的培訓資料（含安全典型案例的分析）防范醫(yī)療風險的工作制度、流程、規(guī)范、預案等培訓計劃備注患者安全目標工作計劃患者安全目標培訓與考核目錄備注醫(yī)療風險管理方案目錄備注三基培訓和考核資料三基培訓計劃目錄備注各科室規(guī)范、指南培訓記錄核心制度手冊核心制度考試資料醫(yī)療總值班記錄各職能科室監(jiān)督檢查資料目錄各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南目錄備注見科室見科室備注4.2.2.4.3.1.1編號124.3.1.2編號1234.3.2.1編號1234.3.3.1編號124.3.3.2編號124.3.4.1編號1234.3.5.1編號124.3.5.2編號14.5.1.1編號124.5.2.1編號12

對醫(yī)務人員進行培訓和教育目錄臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南備注目錄患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序對醫(yī)務人員進行患者病情評估的培訓備注授權管理相關資料目錄備注高風險診療技術項目目錄目錄手術、麻醉、介入、腔鏡診療衛(wèi)技人員授權管理制度與審批程序備注臨床科研項目資料知情同意書模板目錄臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程序備注新技術、新項目準入管理制度新技術、新項目審批表目錄備注中止實施診療技術的規(guī)定目錄醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案備注醫(yī)療技術管理制度一類技術目錄已通過審核的二類技術目錄備注醫(yī)學倫理委員會會議記錄醫(yī)學倫理委員會回避程序病歷中倫理委員會討論情況目錄備注醫(yī)療技術管理制度目錄醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本復印件備注4.5.2.2編號14.5.2.3編號124.5.2.4編號14.5.2.5編號124.5.2.6編號124.5.2.7編號14.5.2.8編號14.5.3.1編號14.5.3.2編號14.5.4.1編號14.5.4.2編號14.5.5.1編號14.5.5.2編號12目錄備注目錄備注醫(yī)師外出會診管理制度與流程目錄備注院內(nèi)會診管理制度與流程目錄備注目錄備注醫(yī)院崗位職責匯編目錄備注目錄疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的相關制度與程序備注單病種過程質量控制指標目錄備注目錄腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南和規(guī)范腫瘤化學治療不良反應處置預案備注評價用藥情況的記錄目錄激素類藥物與血液制劑的使用指南和規(guī)范備注腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范和指南目錄備注目錄規(guī)范使用與管理抗菌藥物的制度定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估備注有創(chuàng)檢查知情同意書模板目錄備注4.5.6.1編號124.5.6.2編號14.5.6.3編號14.5.7.1編號124.5.7.2編號124.5.7.3編號1234.5.7.4編號124.5.7.5編號124.5.8.1編號14.5.8.2編號1234.5.8.3編號1

目錄新生兒室醫(yī)院感染預防與控制規(guī)章制度與規(guī)范備注新生兒室醫(yī)生床位比新生兒室護士床位比醫(yī)療、護理負責人職稱證書目錄備注新生兒病室醫(yī)療設備清單目錄備注目錄住院時間超過30天的患者管理與評價管理規(guī)定住院時間超過30天的患者評價分析記錄備注縮短平均住院日的具體措施目錄各科室出院患者平均住院日要求備注病歷書寫基本規(guī)范崗前培訓中病歷書寫基本規(guī)范資料病歷檢查資料目錄備注醫(yī)院對科室的質量與安全指標質量與安全指標變化趨勢目錄備注科室質量與安全管理小組質量與安全管理小組工作職責、工作計劃、工作記錄目錄備注目錄備注對特定患者定期隨訪制度目錄備注出院指導與隨訪工作管理制度住院患者出院后的隨訪與指導流程目錄備注

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4.1.1.1編號123

4.1.1.2編號123454.1.1.3編號12344.12.1編號1

4.1.2.2編號12

4.2.1.1編號1

4.2.1.2編號12各委員會會議記錄科室質量與安全管理小組科室質量與安全工作計劃科室質量與安全管理工作制度各委員會會議記錄醫(yī)院管理組織架構圖目錄各委員會成立和人員調(diào)整的文件醫(yī)院職能科室一覽表備注目錄質量和安全管理工作計劃和考核方案醫(yī)療質量與醫(yī)療安全分析會（每季度一次）各科室監(jiān)督檢查資料醫(yī)療質量與醫(yī)療安全分析報告?zhèn)渥⒛夸泜渥⒁娍剖乙娍剖乙娍剖乙娍剖铱剖屹|量與安全管理的各項記錄目錄各委員會成立和人員調(diào)整的文件備注目錄醫(yī)療質量與安全管理委員會會議記錄備注目錄醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案、制度、考核標準及辦法、質量指標備注目錄目錄備注醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施重點部門的管理標準與措施各職能科室監(jiān)督檢查資料34.2.2.1編號12醫(yī)院工作制度匯編核心制度手冊備注4.2.2.2編號1234核心制度手冊核心制度考試資料醫(yī)療總值班記錄各職能科室監(jiān)督檢查資料目錄目錄備注4.2.2.3編號124.2.3.1編號124.2.4.1編號124.2.4.2編號124.2.4.3編號124.2.5.1編號14.2.5.2編號14.2.6.1編號124.2.7.1編號12

年度質量與安全教育培訓計劃患者安全目標工作計劃患者安全目標培訓與考核醫(yī)療風險管理方案三基培訓和考核資料三基培訓計劃備注見科室見科室備注各專業(yè)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南各科室規(guī)范、指南培訓記錄目錄目錄目錄目錄防范醫(yī)療風險的培訓資料（含安全典型案例的分析）防范醫(yī)療風險的工作制度、流程、規(guī)范、預案等培訓計劃目錄醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育證書目錄科室質量管理小組成員培訓記錄目錄院、科兩級質量與安全教育和培訓記錄目錄備注備注備注備注備注備注備注4.3.1.1編號124.3.1.2編號12醫(yī)學倫理委員會會議記錄醫(yī)學倫理委員會回避程序醫(yī)療技術管理制度目錄醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本復印件目錄目錄醫(yī)療技術管理制度一類技術目錄已通過審核的二類技術目錄醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案中止實施診療技術的規(guī)定目錄新技術、新項目準入管理制度新技術、新項目審批表目錄臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程序臨床科研項目資料知情同意書模板目錄手術、麻醉、介入、腔鏡診療衛(wèi)技人員授權管理制度與審批程序高風險診療技術項目目錄目錄授權管理相關資料目錄患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序對醫(yī)務人員進行患者病情評估的培訓目錄臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指南對醫(yī)務人員進行培訓和教育備注備注病歷中倫理委員會討論情況34.3.2.1編號1234.3.3.1編號124.3.3.2編號124.3.4.1編號1234.3.5.1編號124.3.5.2編號14.5.1.1編號124.5.2.1編號12

備注備注備注備注備注備注備注備注4.5.2.2編號14.5.2.3編號124.5.2.4編號14.5.2.5編號124.5.2.6編號124.5.2.7編號14.5.2.8編號14.5.3.1編號14.5.3.2編號14.5.4.1編號14.5.4.2編號14.5.5.1編號14.5.5.2編號12醫(yī)師外出會診管理制度與流程院內(nèi)會診管理制度與流程醫(yī)院崗位職責匯編單病種過程質量控制指標腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范和指南有創(chuàng)檢查知情同意書模板目錄目錄規(guī)范使用與管理抗菌藥物的制度定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估目錄目錄激素類藥物與血液制劑的使用指南和規(guī)范評價用藥情況的記錄目錄腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南和規(guī)范腫瘤化學治療不良反應處置預案目錄目錄疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科綜合診療的相關制度與程序目錄目錄目錄目錄目錄目錄備注備注備注備注備注備注備注備注備注備注備注備注備注4.5.6.1編號124.5.6.2編號14.5.6.3編號14.5.7.1編號124.5.7.2編號124.5.7.3編號1234.5.7.4編號124.5.7.5編號124.5.8.1編號14.5.8.2編號12新生兒室醫(yī)生床位比新生兒室護士床位比新生兒病室醫(yī)療設備清單縮短平均住院日的具體措施病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)院對科室的質量與安全指標質量與安全指標變化趨勢對特定患者定期隨訪制度出院指導與隨訪工作管理制度目錄住院患者出院后的隨訪與指導流程目錄目錄目錄科室質量與安全管理小組質量與安全管理小組工作職責、工作計劃、工作記錄目錄目錄目錄各科室出院患者平均住院日要求目錄住院時間超過30天的患者管理與評價管理規(guī)定住院時間超過30天的患者評價分析記錄目錄目錄崗前培訓中病歷書寫基本規(guī)范資料病歷檢查資料備注備注備注備注備注備注備注備注備注備注醫(yī)療、護理負責人職稱證書34.5.8.3編號1

目錄新生兒室醫(yī)院感染預防與控制規(guī)章制度與規(guī)范備注

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