三級甲等醫(yī)院評審驗收情況匯報

三級甲等醫(yī)院評審驗收情況匯報急診科

201*年6月26日，三級甲等醫(yī)院評審專家組成員一行20人蒞臨我院，開始了對我院為期2天的評審檢查驗收工作。于26日11時，我院護理部主任夏雪，副主任程亞莉、李穎，護理委員會成員姜俊芬、董淑平陪同專家組成員哈醫(yī)大一院護理部副主任吳懷蘭考察我科護理工作情況。

吳老師來我科后，先看搶救室，詳細(xì)的檢查我科急救設(shè)備及急救藥品，檢查后非常滿意，所以設(shè)備在應(yīng)急備用狀態(tài)，藥品均在有效期內(nèi)，并有詳細(xì)的交接記錄，隨后老師來到了醫(yī)護辦公室，檢查我科護理崗位流程及病區(qū)護理單元制度，檢查后老師微笑說：“護理部工作做的非常全面，但我建議急診科應(yīng)該有�？铺厣�，這是各大醫(yī)院都普遍存在的問題�！崩蠋熡謾z查了我科轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄，檢查后老師問：“你們轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者這么少嗎？”護士長回答說“我們因搬遷至板房后，患者量減少�！崩蠋熣f：“嗯，我也看了，你們現(xiàn)在條件是挺艱苦的，等大樓建好后，患者量就大很多……”后來老師又給我們講了一下醫(yī)大急診的工作情況，吳老師溫馨的話語，與其說她是一名評審者，不如說她是一名授人以技的老大姐。評審工作又很仔細(xì)，很嚴(yán)格，細(xì)細(xì)入微，絲絲如扣，對我們的工作促進很大，心貼心的講解，讓我們收獲豐厚，受益匪淺。在創(chuàng)三甲的這段日子里，我們科護理人員不再是賢妻良母，不再花前月下，沒有下班時間，沒有節(jié)假日，但我們始終斗志昂揚，事實證明，我們的努力是有收獲的，我科順利通過評審，并得到評審老師的贊揚，在以后的工作中，我們一定以這次三甲評審為楔機，強化以“病人為中心”的服務(wù)理念，不斷提高護理服務(wù)水平，我們急診科將以更矯健的步伐和求實的創(chuàng)新的精神，堅持規(guī)范管理，不斷銳意進取，為促進醫(yī)患和諧，提高患者滿意度，譜寫新的篇章。

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中醫(yī)醫(yī)院

創(chuàng)建三級甲等中醫(yī)醫(yī)院工作的實施方案

為進一步加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)療效，更好地滿足人民群眾對中醫(yī)藥服務(wù)的需求，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）》要求，結(jié)合我院創(chuàng)建三級甲等中醫(yī)醫(yī)院的目標(biāo)，為確保創(chuàng)建目標(biāo)的實現(xiàn)，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想

堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，認(rèn)真按照《三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）》及省中醫(yī)藥管理局工作要求，加強醫(yī)院管理，優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，改進服務(wù)作風(fēng)，保障醫(yī)療安全。充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，提高中醫(yī)療效，促進醫(yī)療質(zhì)量和社會效益明顯提升，維護群眾利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，逐步建立科學(xué)化、規(guī)范化、制度化的醫(yī)院管理長效機制。

二、組織保障

1.成立以院長為組長的“三甲”中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組（見附件1），明確一名副院長主抓創(chuàng)建工作，職能部門及各科室按工作職能各負(fù)其責(zé)。領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建工作的組織及督查指導(dǎo)，

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做好與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)工作。

2.成立“三甲”中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作辦公室（見附件2），負(fù)責(zé)等級創(chuàng)建的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標(biāo)所需的各種相關(guān)資料。

3.全院分為醫(yī)院管理組、醫(yī)療組、護理組、院感質(zhì)控組、藥事組、功能檢查組、后勤安全組等七個創(chuàng)建工作組（見附件3）。每組由組長負(fù)責(zé)，實行“誰主管、誰負(fù)責(zé)”原則，按照《三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）》要求，認(rèn)真組織實施、自查整改、評審迎檢工作。

4.各個創(chuàng)建組、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)工作。

5.全院各臨床、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標(biāo)計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。

6.各科室須指定一名文字能力強、反應(yīng)快、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。

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三、工作目標(biāo)

全面規(guī)范醫(yī)院管理，實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全；順利通過三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審。四、實施步驟（一）學(xué)習(xí)動員階段

召開全院動員大會，傳達貫徹國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》有關(guān)精神，下發(fā)工作方案，全面部署三級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級創(chuàng)建工作。

1、制定《創(chuàng)建三級甲等中醫(yī)醫(yī)院等級評審工作實施方案》，明確目標(biāo)和任務(wù)。

2、成立領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立創(chuàng)建三級甲等中醫(yī)醫(yī)院辦公室（附件1），負(fù)責(zé)日常工作組織與協(xié)調(diào)，對醫(yī)院等級創(chuàng)建工作進行全面部署，分解細(xì)則到人。

3、深入宣傳，全員知曉并參與。組織全院干部、職工認(rèn)真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）》的精神實質(zhì)和要求，切實做好創(chuàng)建工作。

4、組織部分科室主任、護士長到上級三甲和試評醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗，提升管理水平和能力。并邀請上級專家來到醫(yī)院指導(dǎo)創(chuàng)建工作的開展。

5、各職能部門、各科室按照醫(yī)院制定的創(chuàng)建工作計劃和各階段工作措施，按照分解的評審指標(biāo)任務(wù)，逐項抓落實，注重完成質(zhì)量，做到每月有完成任務(wù)的計劃和措施。

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（二）組織實施階段

1、加強細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理切入點，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強化零缺陷意識，對工作高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量，強化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作。

2、根據(jù)《三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審實施細(xì)則（201*年版）》要求，所有評審標(biāo)準(zhǔn)排項分析，逐條落實，責(zé)任到人。尤其對難度較大的項目，要有相應(yīng)的達標(biāo)措施，科室通過努力能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見和建議，及時報分管職能部門，職能部門報創(chuàng)建辦。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。

3、持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進，確保醫(yī)療安全。健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格落實各項醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理制度，強化醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，實施《醫(yī)師定期考核管理辦法》；加強醫(yī)護質(zhì)量管理，保障醫(yī)護安全；加強急診急救工作管理，確�！熬G色通道”暢通；加強醫(yī)院感染管理；加強運行病歷、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗、臨床用血及用藥安全等環(huán)節(jié)質(zhì)量管理。4、嚴(yán)格費用控制，規(guī)范財務(wù)管理。完善惠民措施，健全完善醫(yī)療服務(wù)項目、全面落實價格公示制度，規(guī)范醫(yī)用藥品耗材集中招

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標(biāo)采購制度及醫(yī)學(xué)裝備管理制度。

5、轉(zhuǎn)變行業(yè)作風(fēng)，加強文化建設(shè)。加強職業(yè)道德教育，強化醫(yī)院文化建設(shè)，改進服務(wù)作風(fēng)，落實醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度。（三）自查自糾階段

1、各部門、各科室全面、客觀地分析本部門現(xiàn)狀，有計劃、有步驟地根據(jù)《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（201*年版）》逐條進行自查自糾，查漏補缺，力爭做到應(yīng)得到的分值，就堅決不能丟失。

2、醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬省級評委評審方式，分專業(yè)組進行一次全院達標(biāo)自查，對醫(yī)院創(chuàng)建工作進行全面考評驗收。根據(jù)自查考評得分情況，進一步補漏補缺。（四）整改落實階段

1、各職能部門按照職責(zé)分工進行指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查。2、各科室按照督查結(jié)果認(rèn)真進行改進。

3、邀請上級醫(yī)院管理專家，對醫(yī)院的創(chuàng)建工作進行指導(dǎo)和評價。對沒有達標(biāo)的項目采取扎實措施進行最后沖刺，迅速全面整改，落實整改責(zé)任人，明確整改時間。（五）自評迎檢階段

根據(jù)《三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版）》的要求，嚴(yán)格按照實施細(xì)則進行自查評分。

1、各工作組要深入一線，認(rèn)真督導(dǎo)，加強溝通，嚴(yán)格檢查，狠抓落實。

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2、創(chuàng)建辦公室采取多種形式，每月通報各創(chuàng)建組和各科室創(chuàng)建工作開展情況。

3、全院職工以良好的神經(jīng)面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。4、安排好聯(lián)絡(luò)人員和接待人員。五、工作要求

（一）克服松懈思想，切實加強領(lǐng)導(dǎo)。

為加強醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保創(chuàng)建三級甲等中醫(yī)醫(yī)院工作順利開展，各部門在不斷總結(jié)中醫(yī)醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，克服松懈思想，充分認(rèn)識開展三級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審活動的重大意義，確保三級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建成功。

為使醫(yī)院順利通過三級甲等中醫(yī)院等級評審，醫(yī)院將開展“三甲”創(chuàng)建工作先進科室和先進個人評比活動，被評選出的先進科室和先進個人，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予表彰獎勵。（二）突出管理重點，狠抓措施落實。

圍繞持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全這個重點，嚴(yán)格督導(dǎo)檢查，強化整改責(zé)任，做到“六個落實”，即落實整改事項、落實整改措施、落實整改時限、落實整改效果、落實承辦部門、落實責(zé)任人員。創(chuàng)建過程中嚴(yán)格實施責(zé)任追究制，各司其職，團結(jié)協(xié)作，獎懲分明。

（三）加強督導(dǎo)檢查，保持信息暢通。

各科室根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，制定計劃，認(rèn)真落實，做好資料整理與

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收集，保證資料的準(zhǔn)確性和完整性，特別是工作中的重點難點問題，認(rèn)真分析解決，及時向分管領(lǐng)導(dǎo)匯報。創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組每月聽取各組工作匯報，了解工作進度，提出指導(dǎo)意見。

中醫(yī)院201*年月日

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附件1：

中醫(yī)院

關(guān)于成立創(chuàng)建三級甲等中醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

組長：（院長）副組長：（副院長）

（副院長）（副院長）（副院長）

成員：（創(chuàng)建辦主任）

（辦公室主任）（醫(yī)務(wù)科主任）（護理部主任）（院感科主任）（財務(wù)科主任）

（藥劑科主任）

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附件2：

中醫(yī)院

創(chuàng)建三級甲等中醫(yī)醫(yī)院工作辦公室（職責(zé)分工）

主任：（負(fù)責(zé)全面創(chuàng)建工作）

副主任：（主抓創(chuàng)建工作。負(fù)責(zé)臨床科室建設(shè)）

（“治未病”服務(wù)、重點�？平ㄔO(shè)、醫(yī)療質(zhì)量、安全等

工作）

（負(fù)責(zé)護理、藥事管理、院感等工作）

專職人員：

（負(fù)責(zé)等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導(dǎo)、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標(biāo)所需的各種相關(guān)資料等工作）

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（負(fù)責(zé)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施、隊伍建設(shè)、醫(yī)院管

理，文化建設(shè)，醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)，醫(yī)院服務(wù)等工作、“治未病”服務(wù)）

（負(fù)責(zé)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施、隊伍建設(shè)、應(yīng)急管

理、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研、病歷質(zhì)量管理等工作）

（負(fù)責(zé)護理管理等工作）

（負(fù)責(zé)感染性疾病管理、醫(yī)院感染管理等工作）

附件3：

中醫(yī)院

關(guān)于成立三級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作組的通知

為加強三級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建工作的開展，按照三級甲等中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建任務(wù)。經(jīng)院辦公會研究，成立七個創(chuàng)建工作組。

1.醫(yī)院管理組組長:成員：

主要負(fù)責(zé)：組織機構(gòu)和體制、依法執(zhí)業(yè)、各項規(guī)章制度、人力資源和財務(wù)管理、應(yīng)急管理、信息管理。

2.醫(yī)療組組長:副組長：成員：

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主要負(fù)責(zé)：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、技術(shù)水平、應(yīng)急管理、病歷管理、處方規(guī)范、持續(xù)改進。

3.護理組組長:副組長：成員：

主要負(fù)責(zé)：護理管理、護理安全、技術(shù)水平、應(yīng)急管理、護理文書、健康教育。

4.院感質(zhì)控組組長：副組長：成員：

主要負(fù)責(zé)：醫(yī)院感染管理、消毒藥械管理、醫(yī)院感染監(jiān)測、醫(yī)院感染應(yīng)急管理、傳染病管理。

5.藥事組組長：副組長：成員：

主要負(fù)責(zé)：藥劑管理、制劑管理、臨床藥學(xué)等。6.醫(yī)技檢查組組長：副組長：

主要負(fù)責(zé)：臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像、內(nèi)窺鏡、輸血管理等。

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7.后勤安全組組長：成員：

主要負(fù)責(zé)：總務(wù)后勤管理、物資管理、基建管理、安全生產(chǎn)、基礎(chǔ)設(shè)施等。

備注：各督導(dǎo)小組具體職責(zé)按照《貴州省三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（201*年版）》執(zhí)行。

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