醫(yī)院等級評審科室工作匯報

等級醫(yī)院評審科室工作匯報

開展醫(yī)院等級評審，對我科既是一個發(fā)展的新機遇，也是一個新挑戰(zhàn)。而更重要的是，借這股東風，只要我們嚴格按照評審標準要求去做，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范我們的診療服務行為，以此為新起點，我科發(fā)展建設(shè)又將迎來一個新的發(fā)展時期。為此，科室立即召開專題會議，專門研究創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的工作，隨后召開等級評審動員大會，發(fā)動科室全體員工，立即行動起來，營造等級評審氛圍，全面發(fā)動，讓人人都自覺參與到自查自評工作中來。定期組織醫(yī)療質(zhì)量管理組會議，討論研究科室醫(yī)療質(zhì)量管理等的相關(guān)問題。對發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施并追蹤其效果。實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。加強醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本的檢查完善，并在內(nèi)涵方面給予相當?shù)闹匾�。在自查自評的基礎(chǔ)上，邊查邊整改，把質(zhì)量持續(xù)改進作為衡量工作的一個重要標準。

在自查自評、邊查邊整改的同時，三基理論考試、技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的學習也在緊張的進行，這對全科職工增強依法執(zhí)業(yè)意識，自覺規(guī)范自己的診療服務行為都是一個很大的觸動。在不斷學習的基礎(chǔ)上，我科總結(jié)了迎評工作的八要：說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細;記錄要完整;

制度要嚴格;技術(shù)要熟練;操作要規(guī)范;診療要到位;

等級醫(yī)院評審活動相關(guān)培訓學習，持續(xù)改進成效、便民服務措施的資料有：1.完善更新科室規(guī)章制度；

2.科室自制患者出入院和辦理慢性病流程圖。3.制作醫(yī)院附近公交車線路圖，便于家屬出行和探視。4.放置便民服務箱及患者健康教育宣傳欄。

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三級醫(yī)院評審科室自評工作總結(jié)

骨一科

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院于201*年1月18日啟動了三級醫(yī)院評審工作，對骨一科既是一個嚴峻的挑戰(zhàn)，也是一個發(fā)展的機遇，通過三級醫(yī)院等級評審，促使科室各級員工，更深刻的掌握醫(yī)療/護理相關(guān)的制度與規(guī)范，不斷提高我們依法執(zhí)業(yè)意識，規(guī)范我們的診療行為，并在醫(yī)療活動中更好的落實，更好的為患者提供醫(yī)療服務。

為此，科室先后2次召開專題會議，專門研究三級甲等醫(yī)院評審的相關(guān)工作，任命李志勇同志為三級醫(yī)院評審工作聯(lián)絡員，呂守正主任及黃建新主治醫(yī)師主持部署評審有關(guān)的工作，先后8次組織科室員工學習《三級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）》1-6章的169款標準，逐條剖析。具體工作、整改措施及存在的問題如下：

一、在醫(yī)院自查評審階段的重點工作

1、201*年2月7日及2月9日，呂守正主任、李志勇副主任、辛國臣副主任、黃建新、吳樹文主治醫(yī)師、王會利護士長為等級評審科室小組核心成員，認真學習條款相關(guān)內(nèi)容，摘選出與我科工作有關(guān)的169款標準，并部署科室評審有關(guān)的工作。

第1-2章共16款標準----呂守正負責，劉英春協(xié)助第3章共22款標準---呂守正、黃建新負責，張政協(xié)助

第4章共78款標準---李志勇、辛國臣、黃建新負責，張健、朱斌協(xié)助第5章共39款標準---王會利負責，牛萬霞、郭彩艷、劉春菊、袁麗娜協(xié)助

第6章共14款標準----吳樹文負責、殷春芳協(xié)助

第1-6章中需要科室職工掌握/熟悉/知曉的相關(guān)制度、規(guī)范及流程共167項，由吳樹文及張健負責整理。

2、201*年2月10-13日，在呂守正主任及黃建新主治醫(yī)師的主持下，全科職工共6次，逐條款剖析，詳細部署每一款標準需要進行的工作，并予以落實。201*年5月4-5日，在第一輪評審結(jié)束后，科室集中學習醫(yī)院反饋的結(jié)果，并進行總結(jié)及整改。201*年8月30-31日，科室集中學習第二次內(nèi)部評審的結(jié)果，并進行總結(jié)及整改。

3、科室定期組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理組會議，討論研究科室醫(yī)療質(zhì)量及安全管理等的相關(guān)問題。對發(fā)現(xiàn)的問題及時制定整改措施并追蹤其效果。分析科室各項指標完成情況，臨床路徑及單病種質(zhì)量，病例、交接班記錄等醫(yī)療文書書寫，核心制度的落實情況，處方、申請單、報告單及抗菌藥物的使用等情況，按照PDCA模式。每次對檢查出的問題分析原因、制定整改措施、認真執(zhí)行整改措施并進行檢查，做好記錄。

4、加強醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況及各種登記、記錄本的檢查完善，并在內(nèi)涵方面給予相當?shù)闹匾�。通過科室加強質(zhì)量和安全管理，能夠?qū)λ�有的患者進行告知，患者及家屬對病情、診斷、手術(shù)方式、手術(shù)替代治療方法的優(yōu)劣、有關(guān)的風險及預后，對輸血、貴重器材、藥品的應用完全知曉。

5、嚴格執(zhí)行查對制度，科室無查對有關(guān)的不良事件發(fā)生。

6、加強護理質(zhì)量管理，我科室無跌倒、墜床、壓瘡等不良事件的發(fā)生。7、科室內(nèi)有不良事件上報的制度及流程，全科員工嚴格遵守，不良事件的漏報率為0%。

8、加強科室質(zhì)量與安全管理，各小組認真履行職責，在科主任的帶領(lǐng)下，有詳細的工作計劃及活動記錄，科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯。

9、嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期預防應用抗生素標準、抗生素分級管理制度、抗生素指導原則、抗菌藥物臨床應用和管理實施細則，無抗生素濫用、超時限、超級別、越權(quán)使用等情況出現(xiàn)。

10、嚴格遵守醫(yī)院質(zhì)控辦對臨床路徑病種管理的有關(guān)要求，做到相關(guān)疾病100%進入路徑，無遺漏，并對臨床路徑疾病的住院時間、費用、手術(shù)時間、手術(shù)失血、并發(fā)癥等指標進行分析，指導臨床工作。

11、手衛(wèi)生相關(guān)知識員工知曉率100%，已達到依從性達100%。

12、對需要輸血的患者，我科室員工能夠100%的遵守有關(guān)規(guī)定、制度進行臨床輸血，輸血病程記錄詳細完整。

13、在自查自評、邊查邊整改的同時，三基理論考試、技能考核、醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)等的學習也在緊張的進行，全科職工增強依法執(zhí)業(yè)意識，自覺規(guī)范自己的診療服務行為。14、嚴格執(zhí)行臨床路徑管理辦法，依照《臨床診療指南（骨科分冊）》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范（骨科分冊）》的標準指導臨床工作，所有患者都能達到、合理檢查、規(guī)范診斷、合理治療、合理用藥，患者滿意度逐年提高。

15、加強科室病例質(zhì)量管理，努力提高病例內(nèi)涵質(zhì)量，及時完成住院病例的有關(guān)內(nèi)容，定期請病案管理委員會來科室指導工作，病例評分反饋提示科室內(nèi)病例質(zhì)量及內(nèi)涵逐步提高，無拷貝病例的情況出現(xiàn)，出院病例能按規(guī)定及時送達病例管理部門。

16、通過醫(yī)院等級評審工作，我科總結(jié)了臨床工作的八要：說話要注意;交待要清楚;檢查要仔細;記錄要完整;制度要嚴格;技術(shù)要熟練;操作要規(guī)范;診療要到位。

二、自查自評發(fā)現(xiàn)的問題，提出的整改計劃與措施和持續(xù)改進的成效1、少數(shù)新員工對停水、停電、突發(fā)事件的應急預案掌握不熟練，經(jīng)加強對新員工相關(guān)方面的學習后，能熟練掌握相關(guān)的應急預案。

2、對出院患者的健康教育、預約隨訪、提高患者健康知識水平、康復鍛煉指導的普及率不高，經(jīng)科室質(zhì)量管理小組加強管理后，對本市的患者能100%的進行健康宣教，患者自身的健康知識水平明顯提高，能很好的配合醫(yī)生進行康復鍛煉。對非本市患者，由于出院后回原籍康復休養(yǎng)，聯(lián)系電話變更，失隨訪的比例較大，在今后應加強對非本市患者聯(lián)系電話及聯(lián)系地址的登記，確保患者得到良好的出院康復指導。

3、對住院患者，尤其是急性損傷的患者存在過度檢查的情況，大型設(shè)備的陽性檢出率較低，增加了病人的住院費用，增加了住院時間，通過加強三級查房制度及會診制度，對需要進行的大型設(shè)備檢查，如CTA、MRI等，逐級請示、細致查體，以及相關(guān)學科的會診，確定其檢查的必要性，減少了不必要的大型設(shè)備檢查，降低患者的住院費用，提高了患者對診療的滿意度。

4、存在院內(nèi)會診不及時的情況，間接增加了邀請會診科室的醫(yī)患矛盾，通過加強值班制度，每日設(shè)專人負責院內(nèi)會診，目前達到了普通會診當日完成，急會診北樓5分鐘、南樓10分鐘完成。

5、現(xiàn)行的臨床操作技術(shù)規(guī)范和臨床診療指南有些章節(jié)內(nèi)容落后，所描述的治療方法已被淘汰，需要定期更新。根據(jù)學科發(fā)展和本院實際情況，科室組織人員查閱最新的文獻資料，組織科室職工學習，制定合理的診療方案，最大限度的受益于患者，并將學習記錄和新制定的診療方案納入科室文件。對采用新制定規(guī)范治療的患者進行登記，并定期追蹤、隨訪，評價其臨床效果。

6、對科室質(zhì)量工作指標分析欠缺，包括各項指標的同比和環(huán)比，科室完善了相關(guān)質(zhì)量控制與管理指標的分析，包括：入出院診斷符合率、住院患者出院30天內(nèi)再入院率、非預期手術(shù)例數(shù)、CT檢查陽性、MRI檢查陽性率、大型X光機檢查陽性率、急危重癥搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、清潔手術(shù)切口甲級愈合率、死亡率、醫(yī)院感染現(xiàn)患率、開展成分輸血比例、輸血適應癥合格率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥品收入占醫(yī)療總收入比例、患者對醫(yī)療服務滿意度等。目前能夠定期分析各項指標的變化趨勢，按照PDCA模式進行總結(jié)、改進。

7、存在科室核心制度落實不到位的情況，尤其是疑難病例討論制度、危重病例討論制度，通過加強三級查房，落實上述制度在診療工作中的落實。存在部分醫(yī)師在非搶救情況，口頭下達醫(yī)囑的情況，加強對醫(yī)囑制度的質(zhì)控，嚴格杜絕非搶救情況醫(yī)生下口頭醫(yī)囑，并且要在病例中記錄患者的病情變化及治療效果。對進行術(shù)前討論的病人，根據(jù)術(shù)中所見、手術(shù)方案的改變、術(shù)后病情變化，總結(jié)討論中未考慮到的方面，進行分析和總結(jié)，并進行相關(guān)專業(yè)知識的學習，在今后的工作持續(xù)改進術(shù)前討論的質(zhì)量。

8、科室員工都能知曉患者十個安全目標，但在具體診療工作中落實的不到位，如查對制度、手衛(wèi)生規(guī)范、鼓勵患者參與醫(yī)療安全等方面，科室管理小組加強對十個安全目前的落實貫徹，強化診療活動的質(zhì)量。

9、對患者病情評估落實情況不能達到100%，尤其是手術(shù)的患者，加強科室員工對評估制度、規(guī)范、流程的學習，并將評估的結(jié)果作為病情告知內(nèi)容的一部分，記錄在病例中，并告知患者及家屬，為患者提供同質(zhì)化服務。

10、缺乏對“住院重點疾病（髖膝關(guān)節(jié)置換、椎板切除及脊柱融合手術(shù)）”及省級衛(wèi)生部門規(guī)定的其他重點病種（臨床路徑病種）的監(jiān)督與評價，我科將重點疾病總例數(shù)、30天重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）、死亡例數(shù)、術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用進行評價，納入科室文件。

11、缺乏對激素類藥物的用藥評價情況，無應用激素類藥物的分級管理。加強對激素類藥物使用指南/規(guī)范的學習，嚴格掌握激素類藥物應用的適應證，嚴格遵守分級管理制度，做到合理應用。

12、對疑難危重患者、惡性腫瘤患者不能達到多學科的綜合診療，通過加強三級查房、疑難病例討論制度及危重病例討論制度，請相關(guān)學科進行會診，并記錄在疑難病例討論記錄及危重病例討論記錄。

13、缺乏對住院超過30天的相關(guān)評價及管理規(guī)定，缺乏評價分析記錄�？剖壹訌妼ψ≡簳r間超過30天的病人進行重點查房，分析其住院時間長的原因，有無在診斷、治療方面存在的缺陷，提出更為合理的治療措施，在今后的工作中進行改進。

14、缺乏對非計劃再次手術(shù)的登記及分析，組織科室全體成員學習“非計劃再次手術(shù)”的相關(guān)制度及流程，對科室內(nèi)所有相關(guān)的病人進行登記，并行不良事件上報，認真分析術(shù)前準備、手術(shù)時機、手術(shù)方案、手術(shù)操作、術(shù)后診療護理方面有無過失，降低類似事件的發(fā)生率。

三、目前仍存在的問題

1、我科地處京津兩大城市的中間，隨著道路交通的改善及交通工具的普及，加上科室的影響力所限，重點手術(shù)病種手術(shù)例數(shù)（髖膝置換及脊柱手術(shù)）有下降趨勢。

2、目前藥品供應部門存在供貨不及時、斷藥的情況，藥品目錄的更新不能及時通知臨床科室，如706代血漿等，應及時與藥劑科進行溝通。

3、少數(shù)患者及家屬于醫(yī)院惡意滋事，擾亂醫(yī)院的正常秩序，毆打醫(yī)務人員導致傷殘，應加強安保工作。

4、病區(qū)環(huán)境的管理混亂，在南樓及北樓病區(qū)的門口經(jīng)常有很多的探視家屬，吸煙、吐痰、吵鬧，影響患者的就醫(yī)環(huán)境及正常的診療工作，應與相關(guān)部門協(xié)商解決。

5、科室人員編制少，臨床工作任務繁重，臨床醫(yī)師外出學習及進修機會極少，不利于學科建設(shè)及科室梯隊人才培養(yǎng)。

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