中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查一級(jí)質(zhì)控記錄

******中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查一級(jí)質(zhì)控記錄

科室:存在問(wèn)題:監(jiān)控醫(yī)師/護(hù)士自查日期:

原因分析及整改措施責(zé)任人、監(jiān)控醫(yī)師/護(hù)士、日期責(zé)任人、監(jiān)控醫(yī)師/護(hù)士、日期持續(xù)改進(jìn)

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醫(yī)院感染質(zhì)量檢查反饋記錄登記年月日

反饋科室

1

反饋問(wèn)題項(xiàng)目

各級(jí)感染質(zhì)量檢查存在問(wèn)題與主管領(lǐng)導(dǎo)反饋

記錄

年

月日存在問(wèn)題記錄人：處理與反饋主管領(lǐng)導(dǎo)意

科室負(fù)責(zé)人當(dāng)日工作人員科領(lǐng)導(dǎo)簽字：

見院領(lǐng)導(dǎo)簽字：

艾滋病防治領(lǐng)導(dǎo)小組

長(zhǎng)：馬宏明員：侯海波官冰天王強(qiáng)

敏3

馬濤

方鵬組

副組長(zhǎng)：金卉艷薛宏梅

組張景旭張董洪珍

醫(yī)院感染質(zhì)量檢查存在問(wèn)題反饋

時(shí)間：存在問(wèn)題：記錄人：整改：科室：負(fù)責(zé)：再次評(píng)價(jià)時(shí)間及持續(xù)改進(jìn)措施：簽字：

醫(yī)院感染質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

一、組織管理統(tǒng)一認(rèn)真，院長(zhǎng)或主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為主要責(zé)任人，醫(yī)院感染控制納入提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。

二、按國(guó)家的法律法規(guī)、管理辦法、管理?xiàng)l件、消毒規(guī)范、監(jiān)測(cè)規(guī)范、手衛(wèi)生規(guī)范，醫(yī)院感染暴發(fā)規(guī)范擬定制度，職責(zé)并組織落實(shí)，實(shí)施。

三、對(duì)感覺控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)新上崗人員各級(jí)各類人員進(jìn)行感染知識(shí)培訓(xùn)，手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)基本的無(wú)菌技術(shù)操作。

四、對(duì)醫(yī)院感染流行病學(xué)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，如有感覺暴發(fā)及時(shí)提出控制措施。

1、對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2、對(duì)抗菌使用情況進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，參與管理。3、一類手術(shù)切口感染率進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

4、抗菌使用率低于50%，院感染率低于8%，一類手術(shù)切口感染率小于0.5%，合理使用抗菌素率高于80%，感染漏報(bào)率低于20%。

五、正確處理醫(yī)療廢物，防止銳器傷。

六、做好職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，保障職業(yè)健康，防止藥物、生物放射性

傷害。

七、加強(qiáng)傳染病管理，做好消毒隔離工作，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防工作，按傳染病防治法處理排泄物及生活垃圾。

八、加強(qiáng)重點(diǎn)科室的管理與控制。九、加強(qiáng)手衛(wèi)生。

十、對(duì)消毒藥械的購(gòu)進(jìn)與使用進(jìn)行監(jiān)督，證件記錄。十一、做好各項(xiàng)數(shù)率的統(tǒng)計(jì)工作，及時(shí)反饋。十二、對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)報(bào)告院長(zhǎng)及相關(guān)科室。

十三、對(duì)各崗位監(jiān)督、檢查，提出整改措施并實(shí)施，同時(shí)做好記錄。

十四、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，做好各項(xiàng)工作。

醫(yī)院感染控制工作規(guī)劃

在院長(zhǎng)及院感管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)國(guó)家和地市衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理辦法，國(guó)家的法規(guī)、條例及各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的要求，為更好的完成201*年醫(yī)院感染管理與控制工作，特定規(guī)劃如下。

一、組織制定、完善醫(yī)院感染管理與控制的各項(xiàng)工作制度，年初制定工作規(guī)劃，培訓(xùn)計(jì)劃，組織落實(shí)，指導(dǎo)實(shí)施。

二、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，每季一次并考核，有成績(jī)記錄。

三、進(jìn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，定期到各科查閱病例，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)匯總，統(tǒng)計(jì)數(shù)率，及時(shí)上報(bào)，討論，提出建議和控制措施，對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)反饋與報(bào)告，對(duì)病原學(xué)監(jiān)測(cè)情況及時(shí)向全院通報(bào)，及時(shí)采取消毒隔離措施。、

四、對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查，及時(shí)向院長(zhǎng)、院感染控制委員會(huì)，上級(jí)醫(yī)院感染管理部門報(bào)告，觀察醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，并及時(shí)向全院通報(bào)，同時(shí)采取相應(yīng)的措施。

五、做好突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急工作，采取相應(yīng)措施。六、對(duì)消毒藥品，一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行監(jiān)督管理，對(duì)一次性醫(yī)療廢物的銷毀進(jìn)行監(jiān)督檢查，按法規(guī)條例進(jìn)行處理。

七、對(duì)抗菌素使用情況進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，根據(jù)疾病的各類，病原學(xué)藥物的作用，毒性反應(yīng)選擇應(yīng)用，原則用藥。

八、加強(qiáng)傳染病的管理，執(zhí)行消毒隔離，對(duì)排泄物，污水經(jīng)消毒后進(jìn)行排放，正確處理生活垃圾，做好個(gè)人防護(hù)工作，同時(shí)向患者做好衛(wèi)生宣傳工作。

九、加強(qiáng)手衛(wèi)生，監(jiān)督檢查，監(jiān)測(cè)。

十、做好日常工作，各項(xiàng)數(shù)據(jù)的記錄，統(tǒng)計(jì)工作，定期、不定期到各科檢查工作，重點(diǎn)科室加強(qiáng)管理。

十一、一切工作按法規(guī)、條例、制度，無(wú)菌操作原則監(jiān)督管理，檢查及時(shí)改進(jìn)。

十二、完成全年工作計(jì)劃，進(jìn)行全年工作總結(jié)。

醫(yī)院感染綜合目標(biāo)管理工作規(guī)劃

與質(zhì)量安全管理目標(biāo)

醫(yī)院感染管理由法人代表第一院長(zhǎng)根據(jù)國(guó)家的法律、法規(guī)及相關(guān)文件對(duì)全院工作進(jìn)行總體規(guī)劃，并以醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全為第一重要目標(biāo)，制定了相關(guān)制度，管理措施及進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

一、總體規(guī)劃綱要1、組織管理：

配備以院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為第一負(fù)責(zé)人的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，有專門的管理科及專職人員及臨床科室感染管理小組三級(jí)管理體系，人員配備滿足臨床工作需要。

2、醫(yī)院感染管理人員，參與醫(yī)院重大房屋設(shè)施布局建設(shè)提出合理性建議，參與消毒滅菌設(shè)施、設(shè)備購(gòu)進(jìn)使用管理，監(jiān)督與指導(dǎo)。檢查與指導(dǎo)消毒器械的購(gòu)進(jìn)使用指導(dǎo)。

3、專職管理人員負(fù)責(zé)全院有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作。4、醫(yī)院感染臨床小組管理人員負(fù)責(zé)本科的醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工

作。

二、質(zhì)量安全管理目標(biāo)1、無(wú)重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。2、無(wú)重大醫(yī)院感染暴發(fā)責(zé)任事件。

3、抗菌素使用率低于50%，合理使用抗菌素率高于80%，應(yīng)用抗菌素細(xì)菌檢驗(yàn)藥敏試驗(yàn)率>40%，滅菌合格率達(dá)100%，一類手術(shù)切口感染率

日常工作

醫(yī)療廢物、一次性醫(yī)療用品、無(wú)菌器械、器

具

的使用與銷毀工作管理組織成員名單

組長(zhǎng)：苗雨云副院長(zhǎng)主任護(hù)師

李忠寶副院長(zhǎng)主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主任醫(yī)師馬宏明副院長(zhǎng)主管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主任醫(yī)師

副組長(zhǎng)：白雪峰副院長(zhǎng)主管行政院長(zhǎng)苑繼平副院長(zhǎng)主管行政院長(zhǎng)組員：梁秀杰護(hù)理部主任副主任護(hù)師金卉艷感染控制科負(fù)責(zé)人主治醫(yī)師孫麗萍護(hù)理部副主任副主任護(hù)師李景慧護(hù)理部副主任副主任護(hù)師溫亞麗供應(yīng)室護(hù)士長(zhǎng)副主任護(hù)師

王強(qiáng)感染控制科專職人員主管護(hù)師

王鐵民檢驗(yàn)科主任副主任醫(yī)師侯海波血庫(kù)主任檢驗(yàn)師畢繼春總務(wù)主任金英豪辦公室主任

孫艷門診手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)副主任護(hù)師談麗華急診科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師李靜兒科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師

翟明星婦科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師張敏分娩室護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師趙永艷傳染科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師王艷霞手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)副主任護(hù)師石英外一科護(hù)士長(zhǎng)副主任護(hù)師段秀芬外二科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師遲桂杰外三科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師于英杰內(nèi)一科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師許鳳華內(nèi)二科護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師戰(zhàn)春香五官科護(hù)士長(zhǎng)副主任護(hù)師李敏靜點(diǎn)室護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師王冬梅紅院護(hù)士長(zhǎng)主管護(hù)師方鵬婦科主任副主任醫(yī)師張景旭急診科主任主治醫(yī)師牛寶玉兒科主任副主任醫(yī)師姜文錄外一科主任副主任醫(yī)師郝炳富外二科主任主任醫(yī)師孫軍外三科主任副主任醫(yī)師管躬軍內(nèi)一科主任副主任醫(yī)師李愛民內(nèi)二科主任主任醫(yī)師楊付胃鏡室主任副主任醫(yī)師馬濤傳染科主任副主任醫(yī)師

黃奎五官科主任副主任醫(yī)師

李園園ICU護(hù)士長(zhǎng)護(hù)師趙鵬血液透析副主任醫(yī)師王奕峰口腔科副主任主治醫(yī)師

金玲眼科主任主治醫(yī)師郝志斌CT室主任主任醫(yī)師紀(jì)淑環(huán)病理科主任副主任醫(yī)師王曉輝理療科主任主治醫(yī)師李華義放射線科主任主治醫(yī)師趙永蘭物理診斷科主任主治醫(yī)師官冰天皮膚科主任主治醫(yī)師張?jiān)撇ㄡ樦税茨�科主任主治醫(yī)師李清蓮微波室主任主治醫(yī)師

綏棱縣人民醫(yī)院

醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單組長(zhǎng)：金卉艷感染科負(fù)責(zé)人副組長(zhǎng)：薛宏梅醫(yī)務(wù)科主任梁秀杰護(hù)理部主任侯海波檢驗(yàn)科副主任組員：鞏愛萍、王艷霞、王強(qiáng)、徐

鳳華

溫亞麗、方鵬、牛寶玉、石英

于英杰、張敏、趙鵬、趙永蘭

馬濤、黃奎、楊付、談

12

麗華

各臨床科室醫(yī)院感染兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士

內(nèi)一醫(yī)師：鄧國(guó)義護(hù)士：于英杰內(nèi)二醫(yī)師：焦佰春護(hù)士：許鳳華內(nèi)三醫(yī)師：王武玲護(hù)士：畢繼華外一醫(yī)師：石明晨護(hù)士：石英外二醫(yī)師：岳長(zhǎng)武護(hù)士：段秀芬外三醫(yī)師：閆萬(wàn)里護(hù)士：呂倩婦科醫(yī)師：劉波護(hù)士：翟明星五官科醫(yī)師：董慶龍護(hù)士：戰(zhàn)春香傳染科醫(yī)師：呂志文護(hù)士：趙永艷急診科醫(yī)師：李秋東護(hù)士：談麗華ICU醫(yī)師：徐世和護(hù)士：李園園口腔科醫(yī)師：王奕峰護(hù)士：孫艷

胃鏡室醫(yī)師：楊付護(hù)士：張蕊門診內(nèi)科醫(yī)師：雷占波門診外科醫(yī)師：馬德全皮膚科醫(yī)師：王楠檢驗(yàn)科醫(yī)師：王鐵民

血庫(kù)醫(yī)師：侯海波護(hù)士：王麗敏供應(yīng)室護(hù)士：溫亞麗手術(shù)室護(hù)士：王艷霞

醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員名單

主任委員

孫廷文副院長(zhǎng)主任醫(yī)師

副主任委員

苗雨云副院長(zhǎng)主任護(hù)師李忠寶副院長(zhǎng)主任醫(yī)師馬宏明副院長(zhǎng)主任醫(yī)師

白雪峰行政副院長(zhǎng)金卉艷感染科負(fù)責(zé)人委員

梁秀杰薛宏梅鞏愛萍王艷霞倩

李景慧孫麗萍馬濤溫亞麗

14

呂王

強(qiáng)

王鐵民高春力畢繼春李華義金英豪

黃奎張景旭楊付方鵬張敏

畢繼華趙永艷管躬軍李愛民姜文錄

郝炳富孫軍牛寶玉郝志斌紀(jì)淑環(huán)

王曉輝石英段秀芬遲桂杰于英杰

許鳳華翟明星李靜談麗華李園園

徐世和孫艷董洪珍戰(zhàn)春香張麗艷

王冬梅

各科感染控制小組成員

內(nèi)一科組長(zhǎng)：管躬軍

組員：于英杰、徐金榮、姜志輝、鄧國(guó)義

內(nèi)二科組長(zhǎng)：李愛民

組員：許鳳華、焦佰春內(nèi)三科組長(zhǎng)：楊付

組員：王武玲、畢繼華外一科組長(zhǎng)：姜文錄

外二科外三科婦科分娩室宮榮

兒科五官科

組員：汪海濤、石組長(zhǎng)：郝炳富組員：李組長(zhǎng)：孫組員：金延林、遲桂杰組長(zhǎng)：方組員：崔桂香、徐世忠、宮組長(zhǎng)：張組員：高春波、方組長(zhǎng)：牛寶玉組員：顧旭光、李組長(zhǎng)：黃組員：趙建寶、劉艷霞、董慶龍、戰(zhàn)春香

丹、王彥宇、段秀芬軍

鵬敏

崔桂香、李建榮、孫洪杰、孔慶華

奎、金英榮、翟明星鵬、劉麗、徐世忠、靜玲

供應(yīng)室組長(zhǎng)：溫亞麗

組員：黃鳳珍、徐長(zhǎng)霞、薄海紅門診手術(shù)室組長(zhǎng)：孫艷

組員：張志輝、黃奎、陳杰、任傳敏

口腔科ICU檢驗(yàn)科血庫(kù)傳染科急診科手術(shù)室麻醉科

組長(zhǎng)：黃組員：王奕峰、孫組長(zhǎng)：徐世和組員：李園園組長(zhǎng)：王鐵民組員：侯海波、李鳳英、郭洪杰組長(zhǎng)：侯海波組員：孫秀清、杜衛(wèi)清、王麗敏組長(zhǎng)：馬組員：趙永艷、畢燕萍組長(zhǎng)：張景旭組員：張廣俊、談麗華、齊玲玲組長(zhǎng)：王艷霞組員：謝組長(zhǎng)：王奎

濤

艷、張海霞剛

艷、陳17

杰、李雪菲

組員：李凱、畢繼忠、張海濤胃鏡室組長(zhǎng)：楊付組員：張蕊總務(wù)科組長(zhǎng)：畢繼春

組員：湯萬(wàn)才、馬立文、付大奎靜點(diǎn)室組長(zhǎng)：李敏

組員：王志雪、咸欽榮病理科組長(zhǎng)：紀(jì)淑環(huán)

組員：張淑榮、宋占芳CT室組長(zhǎng)：郝志斌

組員：劉榮榮、高娟放射線組長(zhǎng)：李華義

組員：于洪志、呂紅針炙理療科組長(zhǎng)：王曉輝組員：咸金峰、齊春艷防�？平M長(zhǎng)：董洪珍組員：金延萍紅院組長(zhǎng)：王冬梅組員:黃麗群、郭志勇推拿科組長(zhǎng)：張?jiān)撇?/p>

組員：王大鵬、王明艷功能科組長(zhǎng)：趙永蘭

組員：劉偉楠、孫玉華、劉微皮膚科組長(zhǎng)：官冰天組員：王楠微波室透析室

組長(zhǎng)：李青蓮組員：蘇麗組長(zhǎng)：趙鵬組員：佟麗麗醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露處理與報(bào)告工作流程圖

19

醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露銳器傷擠壓傷處致出血皮膚受污染粘膜受污染肥皂液及流動(dòng)水反復(fù)沖洗

生理鹽水反復(fù)沖洗科室主任或護(hù)士長(zhǎng)報(bào)感染科，職業(yè)暴露人員同時(shí)填寫職業(yè)暴露損傷登記表

感染科根據(jù)暴露類別及程度確定治療方法同時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)治療費(fèi)用個(gè)人墊付

感染科等登記每月5日前報(bào)感染科

資料歸檔按規(guī)定定期跟蹤隨訪院長(zhǎng)及感染科簽字報(bào)財(cái)務(wù)科報(bào)銷

201*年醫(yī)院感染管理與控制知識(shí)培訓(xùn)實(shí)施計(jì)劃

內(nèi)項(xiàng)目容時(shí)間學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)方式考核方式要求主講

一季度1、醫(yī)院感染管理辦法2、醫(yī)療廢物管理辦法3、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例4、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范5、手衛(wèi)生規(guī)范集中（院科）自學(xué)相結(jié)合實(shí)地查看文字考核掌握相關(guān)知識(shí)與技能殷霞二季度1、傳染病防治法2、手衛(wèi)生規(guī)范3、消毒隔離技術(shù)4、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范5、銳器傷處理、醫(yī)療廢物處理集中（院科）自學(xué)相結(jié)合實(shí)地查看文字考核掌握相關(guān)知識(shí)與技能殷霞三季度1、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)2、無(wú)菌技術(shù)3、手足口病預(yù)防知識(shí)4、醫(yī)療廢物管理5、抗菌素的合理使用集中（院科）自學(xué)相結(jié)合實(shí)地查看文字考核掌握相關(guān)知識(shí)與技能殷霞四季度1、手衛(wèi)生規(guī)范2、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范3、醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用4、艾滋病預(yù)防知識(shí)集中（院科）自學(xué)相結(jié)合實(shí)地查看文字考核掌握相關(guān)知識(shí)與技能殷霞備注1、新上崗的醫(yī)生、護(hù)士及護(hù)理員分別由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)講課2、感染科負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員培訓(xùn)（包括新上崗醫(yī)學(xué)生）3、請(qǐng)各科有經(jīng)驗(yàn)的主任、護(hù)士長(zhǎng)講課4、因某種原因可能培訓(xùn)內(nèi)容隨時(shí)有變動(dòng)

月日感染知識(shí)隨機(jī)抽查及成效評(píng)價(jià)

年科室姓名內(nèi)容成效評(píng)價(jià)：

|

時(shí)間：學(xué)習(xí)內(nèi)容：

一：醫(yī)院感染管理辦法

第一章總則第二章組織管理第三章預(yù)防與控制第四章人員培訓(xùn)第五章監(jiān)督管理

1、制度及落實(shí)

2、感染危險(xiǎn)因素，及控制措施

3、消毒滅菌、醫(yī)療廢物、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)4、醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測(cè)5、現(xiàn)場(chǎng)檢查

6、對(duì)隱患進(jìn)行整改7、醫(yī)療廢物材料第六章罰則

警告、批評(píng)、罰款

第七章附則

二：醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例

1、醫(yī)療廢物管理的一般規(guī)定2、醫(yī)療廢物登記內(nèi)容

3、醫(yī)療廢物登記資料的保存4、醫(yī)療廢物的管理

三：醫(yī)療廢物管理辦法

1、醫(yī)療廢物管理職責(zé)

2、醫(yī)療廢物分類收集運(yùn)送與暫時(shí)貯存3、人員培訓(xùn)和職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)4、監(jiān)督管理5、罰則

四：醫(yī)院感染管理學(xué)

1、醫(yī)療廢物的概念2、醫(yī)療廢物的分類

3、醫(yī)療廢物管理的基本原則4、醫(yī)療廢物管理的方法

五：醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、呼吸系統(tǒng)的感染2、手術(shù)部位的感染

主講人：

23

醫(yī)院感染知識(shí)在職教育培訓(xùn)綱要

（一季度）

地點(diǎn)：參加人員：

醫(yī)院感染知識(shí)在職教育培訓(xùn)綱要

（二季度）

時(shí)間：

學(xué)習(xí)內(nèi)容：

一：根據(jù)傳染病防治法管理傳染病二：麻疹的流行情況三：注意問(wèn)題四:消毒隔離五：記錄與報(bào)告;六:麻疹的概況

預(yù)防與控制

消毒隔離技術(shù)呼吸道隔離1)時(shí)間2)防護(hù)3)消毒

4)生活垃圾的處理

七：手足口病的預(yù)防，診斷治療及消毒標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防的概念

主講人：

地點(diǎn)：

參加人員：

醫(yī)院感染知識(shí)在職教育培訓(xùn)綱要

（三季度）

時(shí)間：

學(xué)習(xí)內(nèi)容：

供應(yīng)室培訓(xùn)管理

一、消毒員應(yīng)具備的職業(yè)條件1、專業(yè)水平，2、持證（循證醫(yī)學(xué)）

二、滅菌的方式消毒的方式1、壓力蒸汽滅菌的適用范圍，分類，監(jiān)測(cè)

2、環(huán)氧乙烷3、紫外線消毒

三、滅菌效果監(jiān)測(cè)1、物理監(jiān)測(cè)

2、化學(xué)監(jiān)測(cè)3、生物監(jiān)測(cè)

四、滅菌后的注意事項(xiàng)1、檢查包裝，指示卡，濕包2、污染不可作為無(wú)菌包3、標(biāo)識(shí)、鍋次等相關(guān)問(wèn)題五、醫(yī)療廢物的管理要求1、醫(yī)療廢物管理辦法2、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例3、醫(yī)療廢物管理分類目錄4、醫(yī)療廢物包裝，標(biāo)識(shí)

5、微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例6、固廢法六、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范1、術(shù)語(yǔ)定義

2、速干手消毒劑的特點(diǎn)3、外科手消毒遵循原則4、外科手消毒的方法5、外科手消毒的注意事項(xiàng)6、手衛(wèi)生效果監(jiān)測(cè)七、抗菌藥物的合理應(yīng)用1、使用原則

2、分級(jí)管理制度

3、耐藥菌醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)（呼吸道感染，手術(shù)部位感

染）

主講人：

地點(diǎn)：

參加人員：

醫(yī)院感染知識(shí)在職教育培訓(xùn)綱要

（四季度）

時(shí)間：

學(xué)習(xí)內(nèi)容：

抗菌藥物的管理

一、建立制度

二、加強(qiáng)藥物使用，監(jiān)督，與反饋三、加強(qiáng)培訓(xùn)

四、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理五、加強(qiáng)微生物檢測(cè)

六、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

七、嚴(yán)格控制Ⅰ類切口預(yù)防用藥為重點(diǎn)

消毒滅菌的管理方法一、消毒的概念二、滅菌的概念三、疫源地四、消毒劑五、滅菌劑

六、消毒的管理與監(jiān)督：制度、監(jiān)測(cè)、管理人員、執(zhí)行人員手衛(wèi)生規(guī)范一、監(jiān)測(cè)要求

二、手衛(wèi)生：洗手、手消毒、洗手七步、衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、洗手與手消毒后的注意事項(xiàng)

艾滋病的預(yù)防知識(shí)

一、概念二、傳播途徑三、臨床表現(xiàn)四、易感人群五、職業(yè)暴露六、四免一關(guān)懷

主講人：地點(diǎn)：參加人員：

月日感染知識(shí)培訓(xùn)考核成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)

年科室培訓(xùn)考試未參加人數(shù)姓名成績(jī)不合格人數(shù)姓名得分（100）

26

備注1、培訓(xùn)考試不參加人數(shù)，每人扣十分2、成績(jī)不合格人數(shù)，每人扣十分3、此表僅供績(jī)效考評(píng)參考

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)評(píng)估分析記錄年

月日職能科室參加人記錄人內(nèi)容分析

監(jiān)督整改總結(jié)反饋重點(diǎn)科室重點(diǎn)人員醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

口腔科評(píng)估：

一、醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素

1、診療環(huán)境布局不合理，區(qū)域劃分不明確。2、規(guī)章制度有待完善，操作規(guī)程不規(guī)范。3、器械清洗消毒滅菌不規(guī)范。4、無(wú)菌觀念不強(qiáng)。

5、一次性使用醫(yī)療用品需進(jìn)一步加強(qiáng)管理。6、醫(yī)療廢物處理需進(jìn)一步加強(qiáng)管理。

二、口腔科專業(yè)特點(diǎn)：1、口腔科診療環(huán)境的特征性：空間問(wèn)題患者流動(dòng)性大乙肝、丙肝、HIV。2、口腔科設(shè)備器械的特殊性。

3、口腔科材料和藥物的特殊性，使用中反復(fù)拿取。4、診療過(guò)程特殊

①診療操作在口腔內(nèi)進(jìn)行。②手機(jī)高速旋轉(zhuǎn)。

③無(wú)防回吸功能的手機(jī)。

三、口腔組織的易感性：1、細(xì)菌2、病毒

四、口腔科感染的傳播途徑：

1、直接和間接2、空氣傳播3、水傳播4、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露5、醫(yī)患之間的雙向傳播。

五、重點(diǎn)人群：1、口腔科醫(yī)務(wù)人員2、口腔科患者

因以上諸多因素導(dǎo)致口腔科醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)極高。我們必須對(duì)口腔科醫(yī)院感染各項(xiàng)工作進(jìn)行質(zhì)控干預(yù)，杜絕或減少醫(yī)院感染發(fā)病率。并減少因?yàn)獒t(yī)院感染而剛給患者帶來(lái)傷害。

口腔科醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施

一、落實(shí)規(guī)范，健全制度

1、《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科診療器械消毒技術(shù)規(guī)范》�？谇豢频墓ぷ髦贫�，消毒隔離制度，器械清洗標(biāo)準(zhǔn)操作流程。

2、強(qiáng)化培訓(xùn)，提高認(rèn)識(shí)。二、布局合理：

口腔科應(yīng)合理布局，分區(qū)明確�？谇辉\療區(qū)、口腔診療器械清洗區(qū)，口內(nèi)，口外診室分開。

三、改善口腔科診療環(huán)境，保持室內(nèi)空氣流通，環(huán)境整潔。四、器械清洗與滅菌符合規(guī)范要求。

五、引入無(wú)菌技術(shù)從預(yù)防出發(fā)，提高口腔科預(yù)防與控制醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)的重要性的認(rèn)識(shí)。

六、加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，提高手衛(wèi)生的依從性。七、做好一次性使用醫(yī)療器械的管理。

八、規(guī)范醫(yī)療廢物的管理。九、開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。

十、做好口腔科醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)。十一、衛(wèi)生行政部門要監(jiān)督管理。

重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群高危因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃

管理：

1、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。

2、加強(qiáng)對(duì)HBV、HCV、HIV等血液傳染性疾病的管理。

3、口腔科患者和口腔科醫(yī)務(wù)人員為醫(yī)院感染的高危人群。4、規(guī)范、制度約束。

5、以預(yù)防、干預(yù)為主要措施。監(jiān)測(cè)計(jì)劃：

1、進(jìn)行專項(xiàng)重點(diǎn)管理監(jiān)督。2、隨機(jī)抽查，定期檢查。

3、對(duì)環(huán)境、物體表面、手、消毒滅菌劑、滅菌器械每季

度、每月、每周、每日進(jìn)行化學(xué)，生物監(jiān)測(cè)。

4、醫(yī)院感染發(fā)病情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

5、對(duì)門診患者做HBV、HCV、HIV提出建議。

對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的制度與措施

（一）下呼吸道感染

1．建立控制下呼吸道感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實(shí)；

2．感染病人與非感染病人應(yīng)分開安置，同類感染病人相對(duì)集中，特殊感染病人

單獨(dú)安置，并根據(jù)病原體、疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施；3．保持病室環(huán)境清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，定期對(duì)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行清洗并達(dá)到相

應(yīng)的衛(wèi)生學(xué)要求，房屋改造時(shí)要預(yù)防軍團(tuán)菌和曲霉菌污染；

4．注意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入。病情許可時(shí)采取半臥位，控制進(jìn)食速度和量，盡量避免使用H2受體阻滯劑和制酸劑，及時(shí)清除聲門下分泌物；

5．保持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物，定時(shí)翻身拍背，以促進(jìn)排痰。手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)戒煙，術(shù)后鼓勵(lì)病人有效咳嗽排痰，盡早起床活動(dòng)，避免使用鎮(zhèn)靜劑；

6．積極治療基礎(chǔ)疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征，盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣，盡早拔除氣管插管，每日評(píng)估是否可以撤機(jī)或拔管。7．呼吸機(jī)螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1～2次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應(yīng)使用無(wú)菌用水，每天更換；

8．嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。器械、設(shè)備消毒滅菌應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》要求。

9．對(duì)從事呼吸機(jī)相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)教育，使他們掌握VAP流行病學(xué)特征和預(yù)防與控制方面的相關(guān)知識(shí)。

10．開展VAP的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，包括發(fā)病率、危險(xiǎn)因素和常見病原體等，定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋；

11．定期開展VAP預(yù)防與控制措施的依從性監(jiān)測(cè)，對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

12．不宜常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防肺部感染。（二）泌尿道感染

1．建立控制泌尿道感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實(shí)；

2．嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿的指征，只有在必須時(shí)才使用，并盡早拔除。術(shù)前導(dǎo)尿宜在手術(shù)室進(jìn)行；

3．選擇合適的導(dǎo)尿管，盡量選用管徑適宜、帶有壺腹的硅膠導(dǎo)尿管（盡可能避免用橡膠導(dǎo)尿管）。插管時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)管，避免滑動(dòng)或牽拉；4．維護(hù)連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)，導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開，

集尿袋應(yīng)低于膀胱水平，且不得觸及地面；保持引流通暢；

5．采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端接口處用無(wú)菌空針抽取尿液；6．加強(qiáng)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔和干燥，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。鼓勵(lì)病人多飲水，每日尿量保持1500ml以上；長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。建議更換頻率可為導(dǎo)尿管2周1次，普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。

（二）

7．不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染；

8．嚴(yán)格手衛(wèi)生管理，醫(yī)務(wù)人員接觸病人和操作前后應(yīng)洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。（三）手術(shù)部位感染

1．建立控制手術(shù)部位感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實(shí)；

2．手術(shù)室環(huán)境清潔，符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，傳染病人手術(shù)安置在隔離手術(shù)間進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離預(yù)防技術(shù)的規(guī)定；

3．出入手術(shù)室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手術(shù)室管理規(guī)定和工作流程，更換手術(shù)室專用工作衣、鞋、帽和口罩，認(rèn)真執(zhí)行外科手消毒程序，戴無(wú)菌手套，必要時(shí)戴雙層手套；手術(shù)過(guò)程中手套意外破損，應(yīng)立即更換；

4．手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到滅菌水平；接觸病人的麻醉用品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒。避免在手術(shù)者背后傳遞器械和物品，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械和物品應(yīng)當(dāng)視為污染；

5．進(jìn)入手術(shù)室潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理；

6．盡可能縮短術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)；

7．充分控制糖尿病手術(shù)患者的血糖水平，尤其避免術(shù)前高血糖；

8．若無(wú)禁忌癥，術(shù)前應(yīng)使用抗菌或液洗澡。避免不必要的備皮，確需備皮在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，盡量使用不損傷皮膚的方法。

9．手術(shù)部位皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長(zhǎng)切口、做新切口或放置引流時(shí)應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。

10．遵循《圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。

11．有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。

12．醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，提高手術(shù)技巧。必須進(jìn)行的傷口引流，應(yīng)首選閉式引流。手術(shù)過(guò)程中手術(shù)室的門應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員出入，避免不必要的走動(dòng)和交談；

13．注意術(shù)中病人的保溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)除外；手術(shù)野沖洗應(yīng)使用（37℃）的無(wú)菌生理鹽水。

14．嚴(yán)格遵守手術(shù)切口護(hù)理和引流操作規(guī)程，除非必要，盡早拔除引流管。換藥

操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床換藥感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。（四）導(dǎo)管相關(guān)血流感染

1．建立控制導(dǎo)管相關(guān)血流感染的規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程并落實(shí)；

2．嚴(yán)格掌握置管指征，并應(yīng)每天評(píng)估保留導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。3．置管人員和導(dǎo)管維護(hù)人員以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受導(dǎo)管相關(guān)操作和感染預(yù)防相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并熟練掌握相關(guān)操作技能。嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。

4．中央導(dǎo)管置管或經(jīng)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管應(yīng)使用最大無(wú)菌屏障，包括帽子、口罩，無(wú)菌手術(shù)衣、手套和大無(wú)菌巾。

5．觸摸置管部位前，以及置管、重置、使用導(dǎo)管、修復(fù)導(dǎo)管或更換敷料前后，均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生�？上词只蛐l(wèi)生手消毒。消毒后不應(yīng)觸摸置管部位，除非遵循無(wú)菌技術(shù)。

6．置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。7．嚴(yán)格消毒穿刺部位皮膚，置管前確保消毒劑已干燥。選擇合適的導(dǎo)管，盡量使用單腔導(dǎo)管和內(nèi)層含有抗菌成分的導(dǎo)管。成人中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈。外周靜脈插管應(yīng)盡量選用上肢靜脈。

8．盡量使用無(wú)菌透明專用貼膜覆蓋穿刺點(diǎn)，但多汗、滲血明顯患者宜選無(wú)菌紗布覆蓋。定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布為每2天1次，專用貼膜每周1~2次，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、沾污時(shí)應(yīng)立即更換。

9．三通鎖閉保持清潔，輸液管更換頻率不宜過(guò)勤，更換頻率應(yīng)不短于96h，但至少應(yīng)7日更換一次，輸注血液、血制品或脂肪乳劑(包括含氨基酸和葡萄糖的三合一溶液或單獨(dú)輸入)的管路應(yīng)在24h內(nèi)更換。輸注丙泊酚的管路應(yīng)每6h或12h更換，丙泊酚藥瓶的更換遵循生產(chǎn)廠家的建議。

10．導(dǎo)管及置管部位不要浸水。沒有嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)的緊急置管應(yīng)在48h內(nèi)更換導(dǎo)管。懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)導(dǎo)管故障時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。

11．選用無(wú)針系統(tǒng)時(shí)，首選分隔膜接頭而非機(jī)械閥接頭，后者會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。12．使用合適的消毒劑(氯己定、聚維酮碘或70％乙醇)擦拭消毒無(wú)針導(dǎo)管系統(tǒng)的端口。

13．置管前或留置期間，不要常規(guī)使用全身性抗菌藥物來(lái)預(yù)防導(dǎo)管定植或CLABSI。

14．對(duì)ICU患者進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。定期對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、總結(jié)和反饋；對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（五）皮膚軟組織感染預(yù)防控制措施

1．教育患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥無(wú)汗液；衣服和被服清潔干燥、無(wú)皺褶，被汗液、尿液等浸濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換；大小便失禁患者及時(shí)清潔局部皮膚，肛周可涂皮膚保護(hù)劑，減少皮膚摩擦和刺激。

2．積極治療或糾正可引起皮膚軟組織感染的疾病或危險(xiǎn)因素�；加衅つw病者應(yīng)積極治療，避免抓破損傷；注意皮膚出現(xiàn)的淺表傷口，及時(shí)處理體表軟組織的損傷，防止繼發(fā)感染；有效控制糖尿病患者的血糖水平，提高機(jī)體抵抗力。3．指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)皮膚抵抗力，預(yù)防褥瘡發(fā)生。

4．對(duì)昏迷、癱瘓、老年等患者定期檢查受壓部位皮膚，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓；協(xié)助定時(shí)變換體位，2～3小時(shí)一次，必要時(shí)縮短變換體位的時(shí)間。盡量避免潮濕、摩擦及排泄物刺激；因治療需要不允許過(guò)多翻身者，應(yīng)使用特殊床墊、器具防止褥瘡發(fā)生；根據(jù)天氣變化及時(shí)增減衣物，天氣寒冷時(shí)注意保暖，使用熱水袋等要防止?fàn)C傷。

5．新生兒護(hù)理應(yīng)手法輕柔，更換尿布、內(nèi)衣時(shí)要防止損傷皮膚。尿布應(yīng)柔軟，

勤于更換。保持嬰兒皮膚干燥，經(jīng)常更換體位，以防局部長(zhǎng)期受壓。做好產(chǎn)房、母嬰同室、嬰兒沐浴室的消毒隔離工作，控制感染源，預(yù)防臍炎、嬰兒膿皰病的發(fā)生。

6．產(chǎn)婦要預(yù)防乳腺膿腫或乳腺炎的發(fā)生，保持局部清潔衛(wèi)生，做好手衛(wèi)生，如發(fā)現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)及時(shí)做理療等治療。

7．認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。腰穿、骨髓穿刺、活檢、關(guān)節(jié)穿刺、靜脈輸液等必須嚴(yán)格皮膚消毒；給患者換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床換藥感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。

8．做好燒傷感染的預(yù)防與控制工作，做好環(huán)境、物表、醫(yī)務(wù)人員手的管理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，及時(shí)采集標(biāo)本送檢，合理使用抗菌藥物。必要時(shí)做好保護(hù)性隔離。

9．嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)部位感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。10．嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，努力提高手衛(wèi)生的依從性。

綏棱縣人民醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查表

一、一般情況

科室床號(hào)病歷號(hào)入院時(shí)間姓名性別（男女）年齡（歲月天）診斷基礎(chǔ)疾病免疫抑制劑（使用中）是（）否（），免疫抑制劑名稱手術(shù)是（）否（），切口類型Ⅰ類()Ⅱ類（）Ⅲ類（）Ⅳ類（）。調(diào)查前兩天至調(diào)查日是否存在：血管通路（CVC\\PICC\\血透）（插管日期月日）。呼吸機(jī)（氣管切開/插管）（插管日期月日）。留置導(dǎo)尿管（插管日期月日）。其他危險(xiǎn)因素：

二、感染情況

醫(yī)院感染存在（）不存在（）感染部位感染日期病原體1

三、多重耐藥菌感染

1、金黃色葡萄球菌（苯唑西林耐藥）部位感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）。2、鮑曼不動(dòng)桿菌（亞胺培南耐藥）部位感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）。3、銅綠假單胞菌（亞胺培南耐藥）部位感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）。4、糞/尿腸球菌（萬(wàn)古霉素耐藥）部位感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）。

34

病原體2病原體

5、大腸埃希菌（ESBLS+）部位感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）。6、肺炎克雷伯菌（ESBLS+）部位感染性質(zhì)（醫(yī)院，社區(qū)）。四、抗菌藥物使用情況（僅指調(diào)查日抗菌藥物的使用情況）抗菌藥物使用是（）否（）

抗菌藥物名稱（化學(xué)名）１、２、３、目的治療用藥（）預(yù)防用藥（）治療＋預(yù)防（）無(wú)指征（）治療用藥（包括治療＋預(yù)防）已送細(xì)菌培養(yǎng)是（）否（）

調(diào)查者簽名

調(diào)查日期年月日

信息科、住院病人、出院病人總數(shù)月報(bào)表

年月日科室內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科婦科兒科五官科傳染科急診科

住院人數(shù)35

出院人數(shù)報(bào)表人

ICU血液透析室合計(jì)

ICU相關(guān)感染季度報(bào)表

年月日季項(xiàng)月目導(dǎo)管相關(guān)血源感染數(shù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎數(shù)36留置導(dǎo)尿相關(guān)尿路感染數(shù)報(bào)表人

四類環(huán)境及衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

一、四類環(huán)境:

㈠I類環(huán)境：采用空氣潔凈技術(shù)的診療場(chǎng)所，分潔凈手術(shù)部和其他潔凈場(chǎng)所。㈡II類環(huán)境：非潔凈手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護(hù)性隔離病

區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、新生兒室等。

㈢III類環(huán)境：消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無(wú)菌物品存放區(qū)、血液透析中心（室），其他普通住院病區(qū)等。

㈣IV類環(huán)境：普通門診、急診、及其檢查室、治療室（注射、換藥等）室。感染性疾病的門診和病區(qū)。

二、衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

㈠空氣、物體表面見下表：

各類環(huán)境空氣、物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

環(huán)境類別空氣cfu/皿cfu/m3物體表面cfu/cm2一類潔凈手術(shù)部環(huán)境其他潔凈場(chǎng)所Ⅱ類環(huán)境Ⅲ類環(huán)境Ⅳ類環(huán)境符合GB50333要求≤4.0（30min）≤150≤4.0（15min）≤4.0（5min）≤4.0（5min）≤5.0≤5.0≤10.0≤10.0懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行目標(biāo)微生物檢測(cè)。

㈡衛(wèi)生手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。外科手消毒后醫(yī)務(wù)人員手表面的菌落數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。

三、各類環(huán)境細(xì)菌監(jiān)測(cè)：不得檢出乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌及其他致病微生物，母嬰同室、新生兒及兒科病房的物體表面和醫(yī)護(hù)人員不得檢出沙門氏菌。

201*-10-16

多重耐藥菌管理協(xié)作機(jī)制及落實(shí)方案

監(jiān)測(cè)、控制多重耐藥菌是醫(yī)院感染控制管理的重點(diǎn)與難點(diǎn)，需要臨床醫(yī)護(hù)人員、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科微生物室及醫(yī)院感染管理科人員共同協(xié)作完成。因此，經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)研究通過(guò)，決定建立我院多重耐藥菌管理的協(xié)作機(jī)制，具體方案如下：1、在醫(yī)院感染委員會(huì)下設(shè)立多重耐藥菌管理組：

2、由醫(yī)院感染管理科制定多重耐藥菌管理的定期聯(lián)席會(huì)議制度，上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)討論，并要求相關(guān)科室執(zhí)行。

3、多重耐藥菌的管理主要由醫(yī)院感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科及臨床科室協(xié)作進(jìn)行。

4、檢驗(yàn)科微生物室負(fù)責(zé)多重耐藥菌的診斷和監(jiān)測(cè)，在分離出多重耐藥菌后，在報(bào)告單上標(biāo)記“多重耐藥菌，請(qǐng)接觸隔離”的字樣，并同時(shí)告知醫(yī)院感染管理科和送檢的臨床科室。

5、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促醫(yī)生落實(shí)《多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施》。在檢驗(yàn)科報(bào)告多重耐藥菌后，主管醫(yī)師必須下“接觸隔離”的長(zhǎng)期醫(yī)囑并嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防和控制措施，直到解除隔離方能停此醫(yī)囑。

6、護(hù)理部主要督促護(hù)理人員落實(shí)《多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施》。在檢驗(yàn)科報(bào)告多重耐藥菌后，護(hù)理人員必須嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防和控制措施，直到解除隔離。7、藥劑科和醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理，定期公布各科室臨床抗菌藥物的使用情況。

8、臨床科室必須嚴(yán)格落實(shí)《多重耐藥菌管理制度及預(yù)防和控制措施》。

9、醫(yī)院感染管理科在接到多重耐藥菌的報(bào)告后，應(yīng)立即到相關(guān)科室督促落實(shí)相應(yīng)預(yù)防和控制措施并給予指導(dǎo)。對(duì)不執(zhí)行或者或未嚴(yán)格落實(shí)預(yù)防和控制措施的科室，院感科將給予嚴(yán)格的質(zhì)量考核扣分。

10、檢驗(yàn)科微生物室和醫(yī)院感染管理科至少每季度向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其耐藥情況。

多部門的協(xié)作機(jī)制將加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科與醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥劑科及臨床科室的聯(lián)系，避免院感科單槍匹馬，孤軍奮戰(zhàn)，缺乏合作意識(shí)，同時(shí)通過(guò)聯(lián)席會(huì)議提高臨床科室的執(zhí)行力，以期達(dá)到由于多部門對(duì)細(xì)菌耐藥聯(lián)合干預(yù)，取得成效。

發(fā)熱門診的工作制度

1、對(duì)前來(lái)就診的發(fā)熱病人詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)流感及其它傳染病接觸史，進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及體格檢查，以作出初步診斷。

2、對(duì)流感及流感樣病例要進(jìn)行認(rèn)真登記，同時(shí)報(bào)告專職疫情管理人員進(jìn)行標(biāo)本采集，將采集的標(biāo)本送市疾控中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病毒分離鑒定。

3、對(duì)禽流感等傳染病一旦確診，按照市疾控中心的規(guī)定，立即轉(zhuǎn)診至我市定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行隔離治療。在轉(zhuǎn)診過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施。對(duì)病人有可能污染的物品，按要求進(jìn)行消毒處理。4、值班醫(yī)師要認(rèn)真做好門診工作日志、傳染病登記本的登記工作，并每日進(jìn)行常規(guī)消毒，保持發(fā)熱門診各室內(nèi)清潔整齊。

5、樹立以對(duì)人民健康高度負(fù)責(zé)的精神，弘揚(yáng)救死扶傷、不怕犧牲的人道主義精神，以高尚的品德和優(yōu)良的技術(shù)，做好發(fā)熱門診工作。6、堅(jiān)持門診首診負(fù)責(zé)制，對(duì)每個(gè)發(fā)熱病人必須首先進(jìn)行詳細(xì)的流行病學(xué)資料收集及認(rèn)真

檢查，根據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和肺部影像學(xué)檢查綜合判斷進(jìn)行臨床診斷，避免漏診。

7、嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，一旦出現(xiàn)可疑病人，在第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行隔離觀察、治療（一人一室），并立即向醫(yī)務(wù)科和疾控中心報(bào)告。

8、遇有疑難病癥，及時(shí)會(huì)診，以免延誤病情。9、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。

10、診室每天進(jìn)行兩次紫外線消毒、兩次過(guò)氧乙酸消毒地面、物品表面。

11、醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格按消毒隔離制度著裝，避免感染。下班時(shí)，用“84”消毒液浸泡雙手，認(rèn)真清洗。

12、醫(yī)務(wù)人員必須準(zhǔn)時(shí)上崗，24小時(shí)均按出診表落實(shí)。中途不得擅自離崗，不得以任何理由延誤出診。

13、如確有特殊情況不能出診者，必須提前一天在向醫(yī)務(wù)部及門診部請(qǐng)假，由醫(yī)務(wù)部按排其他人員出診。

14、醫(yī)務(wù)人員在崗時(shí)必須穿隔離服、戴12層棉紗或其他有效防護(hù)口罩、帽子、眼鏡、手套等防護(hù)工具。

15、診室必須保證通風(fēng)良好，保持清潔，此項(xiàng)工作要有專人負(fù)責(zé)。16、醫(yī)務(wù)人員接觸病人（含疑似病人）后，要及時(shí)更換全套防護(hù)物品。

17、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)、設(shè)備消毒、污染物品處理等，按衛(wèi)生廳195號(hào)文件《非典型肺炎應(yīng)急處理預(yù)案（試行）》執(zhí)行。注：如有調(diào)整另行通知18、必須做好病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄。

19、要認(rèn)真填寫《非典型肺炎病例或疑似病例報(bào)告登記一覽表（試行）》。

20、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何理由推諉、拒收“非典”病人（含疑似病人）。21、確診或疑似病例，必須立即按程序上報(bào)，6小時(shí)內(nèi)報(bào)當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行�，并同時(shí)按甲類傳染病報(bào)卡，不得延誤或漏報(bào)。

22、出診醫(yī)師要認(rèn)真書寫門診醫(yī)療手冊(cè)。

23、對(duì)待患者要熱情、耐心、細(xì)致，一視同仁，不得輕視、蔑視“非典”患者。24、對(duì)所有病例要按衛(wèi)生廳195號(hào)文件認(rèn)真做好流行病學(xué)調(diào)查，詳細(xì)記錄。25、凡發(fā)熱病人（體溫38℃以上者）一律拍胸片、查血項(xiàng)。

院科兩級(jí)醫(yī)院管理組織工作及制度落實(shí)情況檢查記錄

年時(shí)間月日記錄者參加人員項(xiàng)目檢查內(nèi)容存在問(wèn)題整改措施處理意見

友情提示：本文中關(guān)于《中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查一級(jí)質(zhì)控記錄》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，中醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查一級(jí)質(zhì)控記錄：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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