院感質(zhì)控管理工作安排

院感質(zhì)控工作安排

院感質(zhì)控工作流程

1、每日到檢驗(yàn)科了解、摘抄全院病原學(xué)、耐藥菌信息，核查院感發(fā)病情況和耐藥菌感染情況，指導(dǎo)相關(guān)科室對(duì)耐藥菌感染病人采取正確的隔離措施。2、指導(dǎo)臨床科室院感病例的診斷，減少遲、漏報(bào)（≤10%）。

3、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋科主任、分管院領(lǐng)導(dǎo)，并通知相關(guān)科室人員，做好感染控制，消除暴發(fā)流行隱患；

4、查看全院的院感監(jiān)測(cè)網(wǎng)，了解ICU、NICU病人的基本情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)院感隱患，指導(dǎo)采取干預(yù)措施。

5、上網(wǎng)查看上級(jí)部門的通知和相關(guān)相信，了解院感工作動(dòng)態(tài)，并按要求及時(shí)做好相關(guān)工作。

6、到病案室查閱歸檔病例（30-40%的出院病人），調(diào)查院感漏報(bào)情況及抗生素使用情況。

7、整理監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)資料，做好痕跡管理工作，相關(guān)資料歸檔存放。

8、每季度匯總、整理監(jiān)測(cè)、檢查資料，對(duì)院感質(zhì)控工作進(jìn)行綜合分析、評(píng)價(jià)，出刊院感通訊全院下發(fā)。

9、搜集院感新聞，摘抄應(yīng)該吸取的教訓(xùn)，在院感通訊中全院下發(fā)學(xué)習(xí)。10、制定全年院感工作規(guī)劃11、總結(jié)上年工作。

12、制定每月監(jiān)測(cè)時(shí)間表，下發(fā)各科室。13、制定全院院感培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)、考試，并存檔。14、制定考核標(biāo)準(zhǔn)，下發(fā)各科院感質(zhì)控小組

15、每季度到藥庫(kù)統(tǒng)計(jì)手消毒劑和洗手液的領(lǐng)取數(shù)據(jù)，作為科室考核。16、每季度會(huì)同醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)。17、每半年對(duì)消毒藥械及一次性用品審核一次。

18、年終召開院感質(zhì)控會(huì)，通報(bào)全年工作，表彰先進(jìn)和優(yōu)秀質(zhì)控員。

19、根據(jù)國(guó)家新出臺(tái)的院感規(guī)范政策，修改、制定我院的院感工作制度、流程。20、督促設(shè)備科對(duì)全院紫外線燈消毒效果半年進(jìn)行一次監(jiān)測(cè)，有記錄。

（一）院感監(jiān)測(cè)

1、每月按規(guī)定時(shí)間提前一天通知檢驗(yàn)科準(zhǔn)備監(jiān)測(cè)培養(yǎng)皿及無(wú)菌試管。2、通知各科室及時(shí)到檢驗(yàn)科拿取培養(yǎng)皿進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3、同時(shí)，感染保健科對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行抽查監(jiān)測(cè)。4、匯總監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的科室進(jìn)行反饋。

5、督導(dǎo)相關(guān)科室進(jìn)行整改，感染保健科跟蹤整改效果。

（二）院感控制

1、每月對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院各科進(jìn)行院感防控措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查。2、存在的問(wèn)題反饋科主任、護(hù)士長(zhǎng)。

3、匯總監(jiān)測(cè)、考核結(jié)果，并對(duì)監(jiān)測(cè)、考核結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)監(jiān)測(cè)、檢查存在問(wèn)題的科室通知整改，并進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，直至問(wèn)題解決

4、追蹤相關(guān)科室整改情況，同時(shí)按百分制列入科室月考核上報(bào)審計(jì)科。

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醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制部201*年工作計(jì)劃

一、制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳頒布的與醫(yī)院感染相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、文件等要求，結(jié)合我省醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀，制定切合我省實(shí)際可操作性強(qiáng)的醫(yī)院感染管理的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）。

本年度計(jì)劃完成以下10個(gè)SOP：

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）預(yù)防與控制的SOP；2、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CR-BSI）預(yù)防與控制SOP；3、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（UTI）預(yù)防與控制的SOP；4、手術(shù)部位感染（SSI）預(yù)防與控制的SOP；5、醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置的SOP；

6、多重感染耐藥菌感染預(yù)防與控制的SOP；7、血液透析中心醫(yī)院感染預(yù)防與控制的SOP；8、新生兒病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制的SOP；9、手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制的SOP；10、ICU醫(yī)院感染的預(yù)防與控制的SOP。二、全面開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與現(xiàn)患率調(diào)查

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》的要求，在全省二級(jí)以上醫(yī)院開展醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和現(xiàn)患率調(diào)查。各級(jí)醫(yī)院根據(jù)本院的實(shí)際情況開展手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。201*年9月份在全省三級(jí)以上醫(yī)院開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查。

三、加強(qiáng)重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制

按照省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心安排，對(duì)ICU、手術(shù)室、新生兒室、血液凈化中心、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的相關(guān)規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量控制。

四、加強(qiáng)重點(diǎn)部位醫(yī)院感染的預(yù)防和控制

按照省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心安排，加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系、手術(shù)部位感染等重要部位感染的質(zhì)量控制工作。

五、制定醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處置工作預(yù)案根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》和省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心安排，制定醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告及處置工作預(yù)案。

六、努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染質(zhì)控信息化管理1、建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)：

（1）201*年3月下旬，在全省三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)⒂冕t(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。7月份網(wǎng)上醫(yī)院開始試運(yùn)行醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)資料的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，每月將本院醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料上報(bào)給省院感質(zhì)控部，省院感質(zhì)控部定期匯總、分析上報(bào)省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心，爭(zhēng)取在年底全省醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)正式運(yùn)行。

（2）逐步擴(kuò)大網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控范圍，使更多的醫(yī)院納入監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。

2、在山西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理網(wǎng)建立醫(yī)院感染質(zhì)控部專欄。及時(shí)發(fā)布質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)、有關(guān)信息，開展在線教育，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與控制的水平。

七、開展醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)和檢查工作

按照省廳醫(yī)療質(zhì)量控制中心安排，根據(jù)實(shí)際需要開展專題培訓(xùn)班、研討會(huì)，開展專項(xiàng)檢查，提高醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務(wù)水平、管理水平與科研能力。八、定期召開醫(yī)院感染質(zhì)控部工作會(huì)議

討論醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，互相交流經(jīng)驗(yàn)、取長(zhǎng)補(bǔ)短，共同進(jìn)步。

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