201*年醫(yī)院質(zhì)控科工作計劃

201*年質(zhì)控科工作計劃

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心工作。201*年質(zhì)控科要在院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)務(wù)部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，按照二級甲等醫(yī)院評審細(xì)則要求，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行有效管理。一建立、健全醫(yī)療質(zhì)量控制體系

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、質(zhì)量管理職能部門、科室質(zhì)控小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的四級管理體系。

（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，由院長負(fù)責(zé)，成員由業(yè)務(wù)副院長、質(zhì)量控制科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診及臨床、醫(yī)技、藥劑科等相關(guān)科室主任組成。

職責(zé)：主要是負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)，并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制的規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；組織、實(shí)施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。（二）質(zhì)量管理職能部門：質(zhì)控科牽頭，組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診、醫(yī)院感染科等對各科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時全面監(jiān)督管理；定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評比并提出獎懲意見；并對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題，提出改進(jìn)要求及整改意見。（三）科室質(zhì)控小組：各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士、藥師等人組成�？浦魅问强剖裔t(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對質(zhì)控小組的工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督。

職責(zé)：制定切實(shí)可行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、任務(wù)、措施及評價方法，對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報；督促落實(shí)各項醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時糾正；完善科室質(zhì)控工作的記錄及登記，對各種質(zhì)量指標(biāo)做好統(tǒng)計、分析、評價；結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及技術(shù)水平，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、急救預(yù)案。

（四）個人質(zhì)量管理：臨床醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員等醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療行為的具體操作者，是質(zhì)量管理的第一道關(guān)口，是質(zhì)量管理的重要保證。

職責(zé)：規(guī)范執(zhí)行疾病診療常規(guī)和各項技術(shù)操作規(guī)范，認(rèn)真規(guī)范填寫各種醫(yī)療文書，確�；�礎(chǔ)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，并為此負(fù)責(zé)。二明確職責(zé)，切實(shí)負(fù)責(zé)，履行崗位職責(zé)及工作制度

讓各類人員了解自己的工作內(nèi)容、范圍、義務(wù)、權(quán)利、權(quán)限。將工作職責(zé)分發(fā)給各類工作人員手中，并組織進(jìn)行學(xué)習(xí)，使每個醫(yī)務(wù)人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務(wù)，工作權(quán)限是什么，什么時候該請示、匯報等，準(zhǔn)確定位,將責(zé)任明確到人。三建立、健全各項規(guī)章制度

建立、健全各項規(guī)章制度，特別是以保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的“核心制度”落實(shí)，并根據(jù)質(zhì)量管理要求完善其他相關(guān)制度。（一）首診負(fù)責(zé)制度。（二）三級醫(yī)師房制度。（三）疑難病例討論制度。（四）會診制度。（五）危重患者搶救制度。（六）手術(shù)分級管理制度。（七）術(shù)前討論制度。（八）死亡病例討論制度。（九）分級護(hù)理制度。（十）查對制度。

（十一）病歷基本書寫規(guī)范與病案管理制度。（十二）交接班制度。（十三）臨床用血審核制度。

（十四）新技術(shù)準(zhǔn)人及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。四完善各種疾病診療常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范及工作流程

將各種技術(shù)規(guī)范、工作流程整理成冊，發(fā)放給各個相關(guān)科室，診療活動都要按照具體規(guī)范進(jìn)行，保證各個環(huán)節(jié)質(zhì)量和效率，保證終末質(zhì)量。五建立、健全考核體系

根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將對全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)；醫(yī)務(wù)部對基礎(chǔ)質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核；質(zhì)控科對醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核；辦公室對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核�？己藢⒉扇《ㄆ诩�中檢查、考核和不定期的抽相結(jié)合。對考核結(jié)果和科室的績效工資掛鉤進(jìn)行獎罰。

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**市中醫(yī)醫(yī)院

質(zhì)控科201*年工作計劃

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。根據(jù)我院“十二五”發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院工作計劃、《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（201*年版）》，以及我院三甲復(fù)評整改工作方案等文件的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定質(zhì)控科201*年工作計劃如下：

一、醫(yī)療質(zhì)量管理主要目標(biāo)

加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量的控制與管理，逐步推行全面質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。根據(jù)《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（201*年版》等文件要求，制定全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，確保高質(zhì)量完成中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率、辨證論治優(yōu)良率、中成藥辨證使用率、中醫(yī)治療率等各項醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)。

二、主要工作任務(wù)和措施

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制管理組織體系，定期召開醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控員會議，研究改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量措施，切實(shí)開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。

（二）制定醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案，以中醫(yī)十二項指標(biāo)作為科室綜合考核目標(biāo)中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢重要指標(biāo)，建立發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施，確保達(dá)標(biāo)。

（三）依據(jù)我院《醫(yī)療質(zhì)量綜合考核評分標(biāo)準(zhǔn)》，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查力度，每月開展對全院各科室醫(yī)療質(zhì)量督查考核工作，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)控，推進(jìn)全程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，根據(jù)質(zhì)控檢查考核情況，匯總各質(zhì)控系統(tǒng)的檢查結(jié)果，編輯醫(yī)療質(zhì)量簡報，定期將醫(yī)療質(zhì)量信息向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，及時反饋，督促整改，持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全。

（四）修訂完善各科室質(zhì)控記錄本，規(guī)范科室質(zhì)控自查內(nèi)容，加強(qiáng)臨床科室科內(nèi)質(zhì)控工作，各科質(zhì)控員切實(shí)參與本科質(zhì)量管理，每月對醫(yī)療護(hù)理工作進(jìn)行檢查記錄，使各項質(zhì)量管理工作落到實(shí)處。

（五）加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)化病案質(zhì)量管理，充分利用電子病歷管理質(zhì)控系統(tǒng)，重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理，對病歷全程質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、評價、反饋，及時整改病歷書寫中存在問題，進(jìn)一步規(guī)范我院病歷書

寫，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。

（六）配合醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量核心制度執(zhí)行情況的督查，促進(jìn)臨床科室認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、手術(shù)安全核查制度、查對制度、交接班制度等核心制度。針對性開展患者安全管理、輸血管理、合理用藥管理等專項檢查，加強(qiáng)對中醫(yī)辨證論治、理法方藥應(yīng)用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。

（七）參與處方點(diǎn)評管理工作，著重對抗菌藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行點(diǎn)評，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)囑和處方，促進(jìn)合理用藥，提高臨床藥物治療學(xué)水平。

（八）加強(qiáng)督查臨床科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案的優(yōu)化，并在臨床中落實(shí)；配合醫(yī)務(wù)科開展中醫(yī)臨床路徑管理，促進(jìn)臨床路徑工作。

（九）協(xié)助科教科、醫(yī)務(wù)科做好醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)、考核，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，加強(qiáng)急診能力建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員急診急救能力。加強(qiáng)質(zhì)控科人員自身管理能力和專業(yè)知識學(xué)習(xí)，參加培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，提高質(zhì)控管理能力。

（十）加強(qiáng)門急診、醫(yī)技部門的質(zhì)控工作。

質(zhì)控科

二一二年十一月二日

附：201*年**市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理控制目標(biāo)

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢相關(guān)指標(biāo)。1、中醫(yī)入出院診斷符合率≥95%；2、中醫(yī)疾病診斷準(zhǔn)確率≥95%；3、辨證論治優(yōu)良率≥90%；4、中成藥辨證使用率≥90%；5、病房中醫(yī)治療率≥70%；6、急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)≥3項；7、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目數(shù)≥22種；

8、門診中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%；

9、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；10、采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤��?0%。二、其他質(zhì)量管理指標(biāo)1、出院者平均住院日≤21天；2、病床使用率≥90%；3、住院病人治愈好轉(zhuǎn)率≥90%；4、清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%；5、清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97%；6、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；7、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%；8、住院病人抗菌藥物使用率≤60%；9、門診患者抗菌藥物處方比例≤20%；

10、清潔手術(shù)（手術(shù)時間≤2小時）抗菌藥物使用率≤30%；11、藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例≤45%；12、法定傳染病報告率100%；13、成份輸血率≥85%；14、輸血適應(yīng)證合格率≥90%；15、甲級病歷率≥90%；16、處方合格率≥95%；

17、麻醉死亡率≤0.02%；18、急救物品完好率100%；19、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘；20、急診留觀時間≤48小時；21、大型X光機(jī)檢查陽性率≥70%；22、CT檢查陽性率≥70%；23、B超檢查陽性率≥30%；

24、細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%。

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