201*年醫(yī)院質控科工作計劃

201*年質控科工作計劃

醫(yī)院醫(yī)療質量管理是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心工作。201*年質控科要在院領導及醫(yī)務部主任的領導下，按照二級甲等醫(yī)院評審細則要求，對醫(yī)療質量進行有效管理。一建立、健全醫(yī)療質量控制體系

醫(yī)院醫(yī)療質量控制體系為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、質量管理職能部門、科室質控小組和各級醫(yī)務人員自我管理的四級管理體系。

（一）醫(yī)療質量管理委員會：醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由院長負責，成員由業(yè)務副院長、質量控制科、醫(yī)務科、護理部、門診及臨床、醫(yī)技、藥劑科等相關科室主任組成。

職責：主要是負責制定全院醫(yī)療質量控制目標、任務，并建立和不斷完善關于醫(yī)療質量控制的規(guī)章制度和醫(yī)療質量考核標準；組織、實施全院醫(yī)療質量檢查工作。（二）質量管理職能部門：質控科牽頭，組織醫(yī)務科、護理部、門診、醫(yī)院感染科等對各科室質控情況進行及時全面監(jiān)督管理；定期進行醫(yī)療質量的檢查評比并提出獎懲意見；并對醫(yī)療質量中存在的問題，提出改進要求及整改意見。（三）科室質控小組：各臨床、醫(yī)技科室設立質控小組，由科主任、護士長、質控醫(yī)師、護士、藥師等人組成�？浦魅问强剖裔t(yī)療質量的第一責任人，負責對質控小組的工作進行指導、監(jiān)督。

職責：制定切實可行的科室質量管理目標、任務、措施及評價方法，對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報；督促落實各項醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患及時糾正；完善科室質控工作的記錄及登記，對各種質量指標做好統(tǒng)計、分析、評價；結合本專業(yè)特點及技術水平，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、技術操作規(guī)范、急救預案。

（四）個人質量管理：臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等醫(yī)務人員是醫(yī)療行為的具體操作者，是質量管理的第一道關口，是質量管理的重要保證。

職責：規(guī)范執(zhí)行疾病診療常規(guī)和各項技術操作規(guī)范，認真規(guī)范填寫各種醫(yī)療文書，確�；�礎質量，環(huán)節(jié)質量和終末質量，并為此負責。二明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度

讓各類人員了解自己的工作內容、范圍、義務、權利、權限。將工作職責分發(fā)給各類工作人員手中，并組織進行學習，使每個醫(yī)務人員明白在自己的崗位上必須盡什么樣的義務，工作權限是什么，什么時候該請示、匯報等，準確定位,將責任明確到人。三建立、健全各項規(guī)章制度

建立、健全各項規(guī)章制度，特別是以保證醫(yī)療質量、醫(yī)療安全的“核心制度”落實，并根據質量管理要求完善其他相關制度。（一）首診負責制度。（二）三級醫(yī)師房制度。（三）疑難病例討論制度。（四）會診制度。（五）危重患者搶救制度。（六）手術分級管理制度。（七）術前討論制度。（八）死亡病例討論制度。（九）分級護理制度。（十）查對制度。

（十一）病歷基本書寫規(guī)范與病案管理制度。（十二）交接班制度。（十三）臨床用血審核制度。

（十四）新技術準人及醫(yī)療事故責任追究制度。四完善各種疾病診療常規(guī)技術操作規(guī)范及工作流程

將各種技術規(guī)范、工作流程整理成冊，發(fā)放給各個相關科室，診療活動都要按照具體規(guī)范進行，保證各個環(huán)節(jié)質量和效率，保證終末質量。五建立、健全考核體系

根據醫(yī)院實際，醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會將對全院醫(yī)療質量負責；醫(yī)務部對基礎質量進行檢查、考核；質控科對醫(yī)療質量的環(huán)節(jié)質量和終末質量進行檢查、考核；辦公室對服務質量進行檢查、考核。考核將采取定期集中檢查、考核和不定期的抽相結合。對考核結果和科室的績效工資掛鉤進行獎罰。

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**市中醫(yī)醫(yī)院

質控科201*年工作計劃

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。根據我院“十二五”發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院工作計劃、《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（201*年版）》，以及我院三甲復評整改工作方案等文件的要求，結合醫(yī)院實際，制定質控科201*年工作計劃如下：

一、醫(yī)療質量管理主要目標

加強我院醫(yī)療質量的控制與管理，逐步推行全面質量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質量與安全管理工作。根據《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（201*年版》等文件要求，制定全院醫(yī)療質量主要指標，強化醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理，確保高質量完成中醫(yī)疾病診斷準確率、辨證論治優(yōu)良率、中成藥辨證使用率、中醫(yī)治療率等各項醫(yī)療質量控制目標。

二、主要工作任務和措施

（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質量控制管理組織體系，定期召開醫(yī)療質量質控員會議，研究改進醫(yī)療質量措施，切實開展醫(yī)療質量控制工作。

（二）制定醫(yī)院質量與安全管理方案，以中醫(yī)十二項指標作為科室綜合考核目標中發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢重要指標，建立發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施，確保達標。

（三）依據我院《醫(yī)療質量綜合考核評分標準》，加強醫(yī)療服務質量檢查力度，每月開展對全院各科室醫(yī)療質量督查考核工作，加強環(huán)節(jié)質控，推進全程醫(yī)療質量監(jiān)督，根據質控檢查考核情況，匯總各質控系統(tǒng)的檢查結果，編輯醫(yī)療質量簡報，定期將醫(yī)療質量信息向院領導匯報，及時反饋，督促整改，持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全。

（四）修訂完善各科室質控記錄本，規(guī)范科室質控自查內容，加強臨床科室科內質控工作，各科質控員切實參與本科質量管理，每月對醫(yī)療護理工作進行檢查記錄，使各項質量管理工作落到實處。

（五）加強病歷書寫規(guī)范培訓，強化病案質量管理，充分利用電子病歷管理質控系統(tǒng)，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，對病歷全程質量進行監(jiān)控、評價、反饋，及時整改病歷書寫中存在問題，進一步規(guī)范我院病歷書

寫，不斷提高病歷書寫質量。

（六）配合醫(yī)務科加強對醫(yī)療質量核心制度執(zhí)行情況的督查，促進臨床科室認真落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度、手術安全核查制度、查對制度、交接班制度等核心制度。針對性開展患者安全管理、輸血管理、合理用藥管理等專項檢查，加強對中醫(yī)辨證論治、理法方藥應用水平的檢查、分析、評價，不斷提高中醫(yī)醫(yī)療質量，促進中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)揮。

（七）參與處方點評管理工作，著重對抗菌藥物的合理應用進行點評，規(guī)范醫(yī)師醫(yī)囑和處方，促進合理用藥，提高臨床藥物治療學水平。

（八）加強督查臨床科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案的優(yōu)化，并在臨床中落實；配合醫(yī)務科開展中醫(yī)臨床路徑管理，促進臨床路徑工作。

（九）協(xié)助科教科、醫(yī)務科做好醫(yī)務人員三基培訓、考核，加強基礎質量管理，加強急診能力建設，提高醫(yī)務人員急診急救能力。加強質控科人員自身管理能力和專業(yè)知識學習，參加培訓班學習，提高質控管理能力。

（十）加強門急診、醫(yī)技部門的質控工作。

質控科

二一二年十一月二日

附：201*年**市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質量管理控制目標

一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢相關指標。1、中醫(yī)入出院診斷符合率≥95%；2、中醫(yī)疾病診斷準確率≥95%；3、辨證論治優(yōu)良率≥90%；4、中成藥辨證使用率≥90%；5、病房中醫(yī)治療率≥70%；6、急診應用中醫(yī)診療技術≥3項；7、開展中醫(yī)診療技術項目數(shù)≥22種；

8、門診中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%；

9、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；10、采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例≥10%。二、其他質量管理指標1、出院者平均住院日≤21天；2、病床使用率≥90%；3、住院病人治愈好轉率≥90%；4、清潔手術切口感染率≤1.5%；5、清潔手術切口甲級愈合率≥97%；6、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%；7、醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96%；8、住院病人抗菌藥物使用率≤60%；9、門診患者抗菌藥物處方比例≤20%；

10、清潔手術（手術時間≤2小時）抗菌藥物使用率≤30%；11、藥品收入占業(yè)務收入比例≤45%；12、法定傳染病報告率100%；13、成份輸血率≥85%；14、輸血適應證合格率≥90%；15、甲級病歷率≥90%；16、處方合格率≥95%；

17、麻醉死亡率≤0.02%；18、急救物品完好率100%；19、院內急會診到位時間≤10分鐘；20、急診留觀時間≤48小時；21、大型X光機檢查陽性率≥70%；22、CT檢查陽性率≥70%；23、B超檢查陽性率≥30%；

24、細菌室間質評全年鑒定正確率≥80%。

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