201*年12月科室醫(yī)院質(zhì)量檢查總結(jié)

201*年12月科室醫(yī)院質(zhì)量檢查報(bào)告

院領(lǐng)導(dǎo)：

醫(yī)務(wù)科于201*年12月18日至28日，按照例行工作安排，對(duì)住院部?jī)?nèi)一、內(nèi)三、外一、外二、耳鼻咽喉、眼科、兒科、婦產(chǎn)科進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查。檢查主要是以查看在架病歷及科室管理記錄為主。結(jié)合日常掌握的工作情況，現(xiàn)作簡(jiǎn)要小結(jié)。以加強(qiáng)科室業(yè)務(wù)管理、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善服務(wù)水平，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生。檢查情況如下：

第一、在架病歷總的看來(lái)能及時(shí)書寫，但有個(gè)別科室，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員未能及時(shí)完成。

1）其中兒科尤其突出，經(jīng)查12月26日下午，兒科在床病兒76人，實(shí)際能查到書寫病歷計(jì)10份，其他病歷均為空白，住院時(shí)間有一天、兩天、三天的，同時(shí)大多數(shù)醫(yī)囑均為見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師下達(dá)，無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字。護(hù)士執(zhí)行的是輸液卡。

2）內(nèi)一科重危病人多，均未見(jiàn)病危通知單，在床病人49，大部分完成較好，但個(gè)別醫(yī)生仍不能及時(shí)完成入院記錄及病程記錄，階段小結(jié)。

3）內(nèi)三科12月18日在床34人，有少部分的病程記錄未及時(shí)書寫，有病危病人2人，告知病情作得不好。

4）外二科12月19日在院23人書寫較及時(shí)，有個(gè)別未完成病程記錄，無(wú)手術(shù)核準(zhǔn)書。

5）外一科12月19日在床28人，有一例入院4天記錄，有六例長(zhǎng)時(shí)間無(wú)病程記錄，有三例手術(shù)后無(wú)核準(zhǔn)書。

6）婦產(chǎn)科12月26日在床病人22人，部分檢查僅病歷書寫有兩份，24日入院的產(chǎn)婦已作剖宮產(chǎn)無(wú)病歷記錄。

7）耳、鼻、喉、眼科病區(qū)，201*年12月26日在院病人8人，兒科病兒17人，病歷書寫較及時(shí)。通過(guò)這些我們至少發(fā)現(xiàn)以下幾個(gè)問(wèn)題：

1、病歷書寫的及時(shí)性不夠，雖然有的科室病人多，工作量大、是辛苦，但這都不是理由，一旦糾紛發(fā)生，沒(méi)有過(guò)錯(cuò)亦應(yīng)負(fù)責(zé)。隱患是太大了。

2、醫(yī)患溝通太少，著重表現(xiàn)在重危病人的病情告知上，應(yīng)及時(shí)告知病情，內(nèi)一科在檢查發(fā)現(xiàn)7個(gè)病危的病人均無(wú)病危通知書，在12月30日就出現(xiàn)因無(wú)病危通知書死亡后家屬要說(shuō)法的。醫(yī)務(wù)人員在病情告知、治療方案的選擇、輔助檢查的確定使用、藥物的選擇、是否請(qǐng)會(huì)診、是否轉(zhuǎn)院均應(yīng)詳實(shí)告知。

3、三級(jí)醫(yī)師查房，手術(shù)分級(jí)管理有嚴(yán)重不足，通過(guò)查看病歷可以看到上級(jí)醫(yī)師查房是流于形式。病人入院后48小時(shí)上級(jí)醫(yī)師或科主任應(yīng)查看病人，檢查是否明確診斷，檢查項(xiàng)目是否合理、治療原則、方案是否正確等。同時(shí)手術(shù)科室主任嚴(yán)把分級(jí)手術(shù)關(guān)，杜絕越級(jí)或越科目手術(shù)。

第二、科室管理記錄本記錄較差，有的是沒(méi)有記錄。有的是記錄不全，還有的記錄不規(guī)范。

1、內(nèi)一科：業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)用圓周珠筆記錄。交接班記錄有缺。2、內(nèi)三科：危重病人記錄不全，交接班記錄有缺，查房記錄成流水帳，沒(méi)有一次查房作一次規(guī)范記錄，而是記一段了事。3、外一科：死亡討論記錄未記錄完。4、外二科：查房記錄每月一次，太簡(jiǎn)單了。5、婦產(chǎn)科：愛(ài)嬰醫(yī)院的有關(guān)資料較完善。

從這些情況可以看到部分臨床主任重視病人的收容、治療，輕視管理，忽視醫(yī)療質(zhì)量核心制度的落實(shí)，留下醫(yī)療安全隱患。存在這些問(wèn)題的原因可能很多很復(fù)雜，但可簡(jiǎn)化為：

1、領(lǐng)導(dǎo)重視不夠或者是口頭上提，落實(shí)下去，沉下去的工作少，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正少，或追蹤反饋的不夠。

2、職能科室的工作力度不夠，有客觀因素，更有主觀因素。缺少長(zhǎng)效的、短效的制約機(jī)制，定期與不定期的監(jiān)督不夠，管理蒼白無(wú)力。

3、臨床科室在落實(shí)和管理上是脫節(jié)的，按照醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度的要求，在三級(jí)醫(yī)生查房、手術(shù)分級(jí)管理上是該，也是可以把關(guān)的。我們現(xiàn)行的管理是各自為戰(zhàn)，分配制約，缺少和諧的協(xié)作，有的中層干部工作量大，風(fēng)險(xiǎn)大，但管理力度卻削弱了。

4、一線醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差，醫(yī)療安全這根弦沒(méi)有崩緊，在三級(jí)醫(yī)師查房，請(qǐng)會(huì)診，請(qǐng)示制度的落實(shí)上不主動(dòng)。出現(xiàn)具體的困難時(shí)不知道如何能真正解決問(wèn)題和歸避風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)別醫(yī)生有長(zhǎng)期的豐富的臨床救治能力，但在關(guān)鍵時(shí)缺少隨機(jī)應(yīng)變，有的做法太失水準(zhǔn)，不能自

圓其說(shuō)，再就是“三基”訓(xùn)練“三嚴(yán)”教育不夠。改進(jìn)措施可以考慮如下幾個(gè)方面：

1、繼續(xù)扎實(shí)推進(jìn)“醫(yī)院管理年”的各項(xiàng)工作，依法執(zhí)業(yè)，健全各項(xiàng)制度，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全制度，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練，提高服務(wù)質(zhì)量水平。

2、改進(jìn)管理模式，包括對(duì)病歷質(zhì)量的管理模式，在床病歷的管理和歸檔病歷的質(zhì)控，以我院規(guī)行的方式，看起來(lái)好，聽起來(lái)好，不易落實(shí)，不能兌現(xiàn)。可以考慮反聘退休專家對(duì)歸檔的病歷進(jìn)行質(zhì)控的方法�？紤]改進(jìn)分配方式，不能以收治病人，業(yè)務(wù)收入等為分配的硬指標(biāo)。而應(yīng)將加強(qiáng)質(zhì)控，以重點(diǎn)崗位、關(guān)鍵部門，高風(fēng)險(xiǎn)、高技術(shù)為分配側(cè)重點(diǎn)，將中層干部，高年資專家從繁雜的病歷書寫中解脫出來(lái)，抓查房、抓手術(shù)、抓傳、幫、帶，科內(nèi)也好協(xié)作。

3、以現(xiàn)實(shí)的教訓(xùn)教育醫(yī)務(wù)人員，加大處罰力度，引起高度的警覺(jué)，增強(qiáng)醫(yī)療安全的意識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)工作作風(fēng)，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。4、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室的工作作風(fēng)應(yīng)積極改觀，足踏實(shí)地，不能指手劃腳，不能相互推諉，深入臨床和一線醫(yī)務(wù)人員一道，認(rèn)真解決實(shí)際存在的問(wèn)題，為一線創(chuàng)造好的工作環(huán)境和氛圍。以上建議妥當(dāng)否，請(qǐng)批評(píng)指正。

醫(yī)務(wù)科

二OO七年十二月三十一日

擴(kuò)展閱讀：201*年12月份藥劑科質(zhì)量檢查小結(jié)

201*年12月份

藥劑科質(zhì)量檢查情況

檢查依據(jù)：藥劑科根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)制定的質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)制度、各項(xiàng)操作規(guī)程。

藥劑科質(zhì)量檢查小組于12月12日對(duì)門診西藥房、12月13日對(duì)門診部和急診藥房進(jìn)行質(zhì)量檢查，具體情況如下：

門診西藥房

1.門診藥房實(shí)行柜臺(tái)式發(fā)藥，有利于和患者進(jìn)行面對(duì)面交流及交待用藥注意事項(xiàng)等；處方調(diào)配流程合理，秩序井然。

2.藥房?jī)?nèi)部干凈、整潔，各排藥架上藥品標(biāo)識(shí)清楚、藥品擺放整齊，各品規(guī)周轉(zhuǎn)數(shù)量合理。

3.溫度、濕度每日兩次記錄完整，各冷藏柜運(yùn)轉(zhuǎn)正常，內(nèi)部?jī)?chǔ)存藥品無(wú)受潮、浸漬現(xiàn)象。

4．當(dāng)日麻醉藥品和一類精神藥品處方符合相關(guān)要求，專冊(cè)登記本記錄完整；麻醉藥品和一類精神藥品賬物相符。

5.各效期藥品管理記錄本上，有張紅霞對(duì)各效期藥品的處理、與其它部門溝通、調(diào)濟(jì)使用的記錄。

6.李**管理的藥品區(qū)域李*檢查發(fā)現(xiàn)32瓶地塞米松片中有2瓶到效期。決定扣李**績(jī)效獎(jiǎng)50元，獎(jiǎng)勵(lì)李*100元。

7.拆零藥品腎上腺色腙近效期（有效期：201*年12月），在效期藥品登記本（責(zé)任人許**）上有10月份檢查提示記錄，無(wú)11月份的檢查記錄，也無(wú)該藥品的近效期警示標(biāo)志。8.考核內(nèi)聘人員李**、李*、石*的處方調(diào)配（包括處方審核、劃價(jià)、配方、復(fù)核、發(fā)藥）情況和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》等法律法規(guī)的知曉情況。存在的問(wèn)題：⑴三人進(jìn)入醫(yī)院計(jì)算機(jī)藥品管理系統(tǒng)均未使用自己的工號(hào)（使用許*的工號(hào)），從患者手中接到處方未對(duì)處方進(jìn)行規(guī)范性、用藥適宜性審核直接劃價(jià)。⑵李**（配方）所配藥品與處方不符，李*（復(fù)核、發(fā)藥）發(fā)現(xiàn)告知糾正。⑶在發(fā)藥過(guò)程中三人對(duì)患者的用藥交待不夠。⑷三人均應(yīng)加強(qiáng)《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等的學(xué)習(xí)，如李*不清楚藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核的審核內(nèi)容，李**不清楚如何判定超常處方，石*、李**不清楚抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則等問(wèn)題。

門診部

檢查特殊管理藥品（麻醉藥品和一類精神藥品）的管理制度，門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品患者的專用病歷管理。

1.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的管理制度齊全，患者用藥流程合理，患者用藥情況登記完整。

2.門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的建立有相應(yīng)的病歷，簽署有《知情同意書》。病歷中留存有二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明、患者身份證復(fù)印件、為患者代辦人員身份證復(fù)印件。有患者用藥審核登記表，從表中可看出患者用藥情況。建議增加代辦人與患者的關(guān)系證明，如子女關(guān)系可提供戶籍簿復(fù)印件，其他親屬人員可由社區(qū)或派出所出據(jù)證明。

3.長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月要求復(fù)診或者隨診一次，審核人員根據(jù)患者用藥情況提醒醫(yī)師復(fù)診或者隨診。

4.急診患者臨時(shí)止痛使用麻醉藥品，門診部審核人員應(yīng)該詳細(xì)登記患者情況。

5.將現(xiàn)有患者目錄提供給門診藥房，以便藥房進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管。急診藥房

1.藥房?jī)?nèi)部環(huán)境衛(wèi)生大有好轉(zhuǎn)，但還需加強(qiáng)；特別要注意藥架上的清潔衛(wèi)生，各班應(yīng)保持干凈、整潔。

2.藥房溫濕度記錄完整；儲(chǔ)存冷藏藥品的一個(gè)冰箱溫度偏低（冰

箱內(nèi)溫度計(jì)顯示為1℃），要注意及時(shí)調(diào)整，要求高黔海每天上午上班時(shí)和下午下班時(shí)觀察溫度變化。

3.效期藥品有登記，有處理記錄；拆零藥品未見(jiàn)過(guò)期、受潮、發(fā)霉現(xiàn)象。

藥劑科質(zhì)量檢查小組王雪孔維娜鄭明貴陳妮

201*年12月13日

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