201*年2月份醫(yī)療質(zhì)量考核評價通報

201*年2月份醫(yī)療質(zhì)量考核評價通報

為進一步加強全院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，針對存在的問題，我院于201*年2月20日對全院醫(yī)療質(zhì)量工作進行了考核，采取“查、看、聽、問”等形式，重點檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，以檢查病歷為主，輔以現(xiàn)場考核；以檢查問題為主，輔以全面講評等方式進行了全方位督查，現(xiàn)就考核結果通報如下：

總體上來看，在醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。醫(yī)務人員的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全意識明顯增強，醫(yī)療技術水平逐步提高，醫(yī)療服務能力不斷增強。但是，在檢查中也發(fā)現(xiàn)了許多問題。

一、存在的突出問題

（一）從病歷抽查情況看，普遍存在缺陷

本次共抽查病歷20份，其中歸檔病歷14份，在架病歷6份。從檢查情況來看，病歷缺陷主要表現(xiàn)為病歷書寫缺陷和診斷治療缺陷。

1、病歷書寫缺陷。從病歷首頁、入院記錄、病程記錄到護理記錄，普遍存在書寫缺陷。一是病歷首頁填寫缺項，不能嚴格按照衛(wèi)生部對病歷首頁的要求填寫。如上級醫(yī)師不簽字，患者地址不填，診斷排序顛倒，甚至連年齡、性別都填寫錯誤。更有甚者，石窩鄉(xiāng)衛(wèi)生院被抽查的5份病歷均無病歷首頁。二是入院記錄與首次病程記錄書寫簡單，概念不清，主訴過于簡單，與現(xiàn)病史脫節(jié)。如外科病人無外科�？魄闆r，心臟病人無心臟聽診的描述。三是重要的病歷不記錄。如已經(jīng)會診但無會診意見；四是護理記錄簡單，沒有體現(xiàn)患者病情的變化，缺少采取的護理措施和產(chǎn)生的護理效果。同時，不少護理記錄中生命體征監(jiān)測記錄與三測單不一致，執(zhí)行記錄時間與實際執(zhí)行時間不一致。六是無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員書寫的病歷普遍沒有帶教醫(yī)生的簽名。七是處方書寫不規(guī)范。從檢查的情況看，普遍存在沒有處方權的醫(yī)生開具處方，大處方現(xiàn)象嚴重，處方書寫欠規(guī)范。

2、診斷治療缺陷。從抽查的病歷來看，普遍存在診斷不清楚，治療不恰當，觀察不仔細，處理不及時，記錄不完善，診斷治療存在不少缺陷，隱患很多。一是診斷草率。有的診斷缺乏依據(jù)，無輔助檢查支持；有的診斷依據(jù)不足，僅根據(jù)病史或體查即給予確診。二是治療錯誤。如診斷為消化道出血病人，卻沒有給予止血藥物。三是對手術可能出現(xiàn)的問題和并發(fā)癥的預防考慮不夠細致。絕大部分醫(yī)生無醫(yī)患溝通意識，缺乏溝通技巧和記錄。

（二）從現(xiàn)場檢查和查房情況看，基礎工作差

檢查組根據(jù)病歷檢查的情況，對科室管理和醫(yī)護檢驗人員執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度、診療護理常規(guī)及檢驗的操作流程進行了現(xiàn)場抽查和考核，發(fā)現(xiàn)突出的問題是基礎工作差。主要表現(xiàn)在：1、交接班缺乏實質(zhì)性內(nèi)容。大部分醫(yī)護交接班流于形式，沒有實質(zhì)內(nèi)容，并且無醫(yī)護交接班記錄。

2、上級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不力。絕大部分未執(zhí)行上級醫(yī)師查訪制度，院長查房流于形式，缺乏指導作用，沒有制定并嚴格執(zhí)行業(yè)務、行政定期查房制度。

3、基本操作不規(guī)范。不少臨床醫(yī)師，甚至是高年資醫(yī)師，對新入院病人的查房內(nèi)容、程序不熟悉，詢問病史不完整，體查手法不到位。護理人員基本操作不規(guī)范、不熟悉。嚴重違反操作規(guī)程，原始資料潦草馬虎，隨意涂改；相當一部分輔助檢查均無報告單；檢測數(shù)據(jù)不準確，對臨床指導作用不大。

5、重點科室消毒隔離工作不到位。手術室既沒有消毒隔離工作制度、消毒記錄和搶救物品管理制度，也沒有確定專人管理，搶救物品及設備儀器沒有處于可用狀態(tài)。無菌手術包不放置消毒指示卡。

6、醫(yī)療垃圾處理不重視、不規(guī)范。普遍不重視醫(yī)療廢物和醫(yī)療垃圾的規(guī)范處理，醫(yī)療垃圾和生活垃圾沒有做到分類儲存、分類處理，均未建立醫(yī)療廢物處理臺帳。二、工作要求

（一）切實加強對醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的監(jiān)管隨時調(diào)查了解醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全中的實際情況，及時研究解決醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全中存在的問題，經(jīng)常督導檢查醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的各項質(zhì)控措施和管理規(guī)章制度的落實情況。真正做到醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全監(jiān)管“六有”：即有機構、有人員、有措施、有制度、有考核、有獎懲。

（二）醫(yī)務人員要牢固樹立依法執(zhí)業(yè)意識

要組織全體職工認真學習相關法律法規(guī)知識，牢固樹立依法執(zhí)業(yè)意識，只有依法執(zhí)業(yè)，才能促進執(zhí)業(yè)規(guī)范，才能提高醫(yī)療質(zhì)量，才能切實保障醫(yī)療安全。

（三）加強教育和培訓，提高醫(yī)務人員的整體素質(zhì)

要大力開展醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理的宣傳教育，不斷強化全院干部職工的質(zhì)量意識、責任意識和醫(yī)療安全意識，使全院干部職工牢固樹立“質(zhì)量第一”、“病人至上”的理念。要切實加強在職醫(yī)務人員繼續(xù)教育和“三基”訓練，建立在職醫(yī)務人員“三基”培訓、考核和淘汰制度，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質(zhì)。（四）明確職責，落實責任，加強責任追究（五）加強自查自糾，強化整改落實

擴展閱讀：201*年10月份醫(yī)護質(zhì)量考核評價通報

201*年10月份醫(yī)護質(zhì)量考核評價通報衛(wèi)生院各科室：

為進一步強化我院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，我院醫(yī)護質(zhì)量考核組對10月份全院醫(yī)護質(zhì)量工作進行了考核，現(xiàn)將結果通報如下：

一、基本情況

本次檢查采取現(xiàn)場隨機查看、問卷、抽檢資料分析等形式，對門急診情況；檢驗科室、醫(yī)學影像臨床診斷符合情況；病房管理重點抽查了病歷質(zhì)量、出院病歷和運行病歷的出入院診斷符合率及診治方案，三級醫(yī)師查房、危重病人搶救等制度的落實和住院費用“一日清單”、簡化服務流程，規(guī)范、優(yōu)化服務環(huán)境情況；特殊檢查和治療病人知情情況及診斷治療、鑒別診斷、藥事管理部分重點查了抗生素藥物的合理應用及藥品不良反應監(jiān)測和藥師參與臨床查房了解臨床用藥情況；醫(yī)院感染管理重點檢查了醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實、感染知識的培訓及一次性醫(yī)療用品的收集存放處理；護理部分重點檢查了護理管理體系、護理工作制度、護士行為規(guī)范、護理質(zhì)量、搶救藥品存放交接及崗位職責規(guī)程落實和健康宣教等工作；依法執(zhí)業(yè)重點檢查了執(zhí)業(yè)許可管理、衛(wèi)生技術人員的管理、傳染病、醫(yī)療廢棄物的管理以及醫(yī)療文書、藥品、放射設備的管理和母嬰保健等情況。在檢查中，對被查科室的醫(yī)療護理人員進行了隨機提問相關的業(yè)務專業(yè)知識和對急危重病人現(xiàn)場搶救操作，同時隨機抽查了住院科室的10份病歷及10份出院上檔病歷進行了病歷書寫質(zhì)量、診治、鑒別診斷等。二、檢查結果：

進一步完善了各項規(guī)章制度，著力解決群眾反映強烈的熱點問題，逐步降低病人就醫(yī)費用，促進了醫(yī)院和諧發(fā)展，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全得到了全面提升。主要表現(xiàn)在：

1、領導重視，醫(yī)療質(zhì)量管理的各項制度得到進一步落實。成立了醫(yī)療質(zhì)量管理領導小組和醫(yī)療糾紛協(xié)調(diào)小組，制定了工作制度，明確了職責，充實精干力量。建立健全和修訂更新了醫(yī)療質(zhì)量檢查和獎懲制度，2、醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高。一是重點抓了首診醫(yī)師負責制、三級醫(yī)師查房制的落實，二是加強制度化和規(guī)范化建設，力求在工作中，做到診斷規(guī)范、治療規(guī)范、病歷書寫規(guī)范、護理規(guī)范、各項檢查和診療技術操作規(guī)范，不斷提高了醫(yī)院的診療水平；三是加強了醫(yī)護人員的“三基三嚴”訓練，提高了基本技能；四是知情同意制、會診制、急危重癥疑難病例、死亡病例討論制等事關醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項操作規(guī)范，得到進一步落實。

3、醫(yī)療服務流程更加快捷方便。

4、護理工作得到進一步加強。建立健全了護理質(zhì)量管理小組。5、院內(nèi)感染工作越來越引起重視。6、藥事管理進一步規(guī)范。

7、院務公開、醫(yī)德醫(yī)風建設、規(guī)范服務、規(guī)范收費進一步實施，醫(yī)療安全，后勤管理進一步加強。但是檢查中也發(fā)現(xiàn)了不少問題。主要表現(xiàn)在：

1、部分科室規(guī)章制度落實不夠到位，尤其是首診醫(yī)師負責制、三級醫(yī)師負責制落實不到位。醫(yī)療質(zhì)量規(guī)章制度存在很多缺陷。

2、住院病歷和門診病歷書寫缺陷較多。門診病歷是病人初診記錄病人病情的主要依據(jù)，但是部分人員對門診病歷書寫要求不嚴，普遍存在記錄病情過于簡單，缺項多。

3、急救工作未得到足夠的重視，和其他學科相比發(fā)展明顯滯后。4、處方書寫不規(guī)范。不少處方一般項目填寫不全，處方藥物劑量、規(guī)格書寫不完整、不正確、不規(guī)范，醫(yī)師簽名潦草，藥師計價、發(fā)藥簽字潦草。門診處方書寫合格率差。

6、抗菌藥物合理應用管理工作亟需加強。7、服務意識仍需增強。三、今后工作意見

1、改善服務態(tài)度，強化“以人為本”的服務理念。2、強化依法行醫(yī)，進一步完善各項規(guī)章制度。3、加強醫(yī)療管理，保障醫(yī)療安全。

4、要進一步落實護理管理措施，提高護理服務質(zhì)量。5、加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系，減少醫(yī)療糾紛。

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